Методы обследования больных при заболеваниях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы

1.

Методы обследования
больных и диагностика
основных клинических
синдромов при заболеваниях
печени, желчного пузыря и
поджелудочной железы

2.

Вопросы к лекции
❑ Основные заболевания печени, желчного пузыря и
поджелудочной железы.
❑ Методы обследования больных с заболеваниями
печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
❑ Диагностика основных клинических синдромов

3.

Основные заболевания печени, желчного
пузыря и поджелудочной железы
• печени: гепатиты и циррозы печени; абсцессы, эхинококкоз,
первичные
опухоли
локализации;
печени
болезнь
и
метастазы
опухолей
другой
Вильсона-Коновалова, наследственный
гемахроматоз, поражение печени при дефиците α1-антитрипсина;
• желчного
пузыря:
холециститы
(калькулезные
и
некалькулезные), холангиты и дискинезии желчевыводящих
путей;
• поджелудочной железы: панкреатиты, рак .

4.

Характерные жалобы
• боли в правом подреберье,
• желтуха,
• кожный зуд,
• диспепсические расстройства,
• увеличение размеров живота,
• повышение температуры.

5.

Болевой синдром
➢
локализация,
➢
характер,
➢
иррадиация,
➢
длительность,
➢
периодичность,
➢
связь с приемом пищи,
➢
чем купируется.

6.

Локализация боли
Боли в правом подреберье характерны
для заболеваний:
• печени,
желчного
пузыря,
головки
поджелудочной железы,
• 12-перстной
кишки
(постбульбарного
отдела),
• печеночного угла поперечноободочной
кишки,
• правой почки,
• правого купола диафрагмы.

7.

Характер боли
• длительными,
ноющими,
тупыми
-
при
хронических гепатитах, холециститах, панкреатитах,
циррозах печени, дискинезиях желчевыводящих путей
по гипокинетически-гипомоторному типу,
• острыми, приступообразными
- при желчной
колике,
• интенсивными - при раке поджелудочной железы,
метастазах рака и его прорастании в другие органы .

8.

Иррадиация и длительность боли
Иррадиация:
• при поражениях желчных путей - в правое плечо,
правую
лопатку, правую половину межлопаточной области.
• при патологии поджелудочной железы - опоясывающие боли.
Длительность:
• секунды или минуты - при спазме (дискинезия желчных путей),
• часы - при прохождении камня (ЖКБ),
• дни или месяцы - при воспалении (хронический гепатит).

9.

Ритмичность боли
Ритмичность боли - возникновение и прекращение боли в течение
дня, позволяющая судить о функциональной активности того или
иного органа:
• боли с правильным ритмом - желчная колика;
• боль, зависящая от приема пищи – хронический панкреатит,
• боль с определенным суточным ритмом: до обеда боли
беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляются) и
достигают наибольшей интенсивности к вечеру – хронический
панкреатит,
• боли с неправильным ритмом - дискинезия желчных путей.

10.

Периодичность боли
• Пароксизмальная
-
приступы
желчнокаменной
болезни,
калькулезного панкреатита (несколько часов или дней).
• Болевая атака
течение
года
- повторные обострения хронического процесса в
продолжительностью
несколько
недель
и
более
(рецидивирующий панкреатит).
• Волнообразная - постепенное появление симптомов, интенсивность
которых изменчива (функциональные расстройства).
• Постоянная
- присуща
злокачественным новообразованиям,
хроническим воспалительным процессам (болевая форма хронического
панкреатита).

11.

Связь боли с приемом пищи
• Появление боли на высоте пищеварения и стихание ее
натощак характерно для хронического холецистита и
гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей.
• При хроническом панкреатите боли часто появляются
натощак и через 3-4 часа
особенно после
после обильной еды,
жирной, жареной пищи, приема
алкоголя, шоколада.

12.

Связь болей с различными факторами
• Положением тела: при раке тела поджелудочной железы
боль усиливается в горизонтальном положении и ослабевает
при наклоне вперед и в коленно-локтевом положении.
• Резкими
движениями:
при
холецистите,
ЖКБ
боли
провоцируются сотрясением тела, движениями, подъемом
тяжестей.
• Чем купируются боли: спастические боли (желчная колика)
проходят после использования холино- и спазмолитических
средств.

13.

Диспепсические нарушения
• снижение аппетита при гепатитах, циррозах, панкреатитах,
раке поджелудочной железы;
• горечь во рту - при забросе желчи в желудок,
• энтеральные поносы - при хроническом панкреатите ,
• спастические запоры - при холецистите,
• атонические
–
соблюдении диеты.
при
злоупотреблении
холинолитиками,

14.

Диспепсические нарушения
• дегтеобразный
стул
-
при
кровотечении
из
варикозно- расширенных вен пищевода,
• алая кровь в каловых массах - при кровотечении
из геммороидальных вен,
• ахоличный
обесцвеченный
механической желтухе.
кал
-
при

15.

Желтуха
• Обнаруживается
при повышении содержания билирубина
(34,2 мкмоль/л) и становится явным при 120 мкмоль/л
• Причина - нарушение равновесия между образованием и
выделением билирубина.
• Острое
появление
-
при
острых
вирусных
гепатитах,
механической желтухе вследствие закупорки общего желчного
протока
камнем,
при
острых
токсических
(отравлении гепатотоксичными ядами).
гепатитах

16.

Желтуха
• Постепенное начало
циррозах
печени,
- при хронических гепатитах и
прорастании
рака
головки
поджелудочной железы общего желчного протока.
• Быстро исчезающая - после купирования приступа
желчной колики.
• Длительно существующая - при хронических гепатитах
и циррозах.

17.

Кожный зуд
• Сопровождает холестаз и чаще связан с задержкой
желчных кислот и депонированием их в коже.
• Особой
интенсивности
достигает
у
пациентов
с
рецидивирующим внутрипечёночным
холестазом
и
рецидивирующей желтухой беременных,
а также часто
при закупорке общего желчного протока опухолью.
• При хроническом гепатите зуд внутрипечёночного генеза
наблюдается у 20% больных, при циррозе печени - у 10% и
первичном билиарном циррозе - у 75%.

18.

Лихорадка
• Обычно свойственна холециститу, холангиту, абсцессу
печени.
• Повышение температуры может быть ремитиррующим
или даже гектическим, с ознобом и потоотделением.
• Наблюдается при преджелтушной стадии вирусного
гепатита, токсических поражениях печени, хроническом
активном гепатите, циррозах печени, раке печени.

19.

Отеки
• Асцит
может
быть
следствием
любого
заболевания печени, однако чаще всего циррозов печени.
• Асцит возникает внезапно или развивается
постепенно в течение нескольких месяцев.
• Отеки
могут
конечностях.
наблюдаться
на
нижних

20.

Симптомы эндокринных нарушений
снижение потенции,
развитие гинекомастии,
аменорея,
нарушения менструального
цикла.

21.

Астено-невротический синдром
общая слабость,
раздражительность,
плохой сон,
изменение характера сна

22.

Сбор анамнеза – важнейший
метод в постановке диагноза
Цели:
• выявить субъективную картину болезни,
• установить существующие связи между
болезнью и причинами заболевания,
• познакомиться
с
условиями
быта,
профессией
и
другими
данными,
необходимыми
для
дальнейшей
верификации диагноза.

23.

Анамнез заболевания
• дебют – острое при холецистите, панкреатите или постепенное,
малозаметное при хроническом гепатите, циррозе печени;
• первые признаки заболевания, их связь с каким-либо
обстоятельством (нарушение диеты, злоупотребление алкоголем,
стресс и др.);
• характер течения заболевания;
• последовательность развития симптомов во времени;
• предшествующие исследования и их результаты;
• лечение и его эффективность.

24.

Анамнез жизни
• события и обстоятельства, начиная с рождения
и по настоящее время, имеющие определенное
значение в отношении здоровья,
• образ жизни, поведенческие привычки:
образа
жизни
и
эффективности
от
системы
здравоохранения здоровье человека зависит на 60%,
причём от образа жизни – в 4–5 раз больше, чем от
функционирования системы здравоохранения.

25.

Алкоголь - ведущий ФР общей
смертности и количества лет утраты
трудоспособности в РФ
Печень при алкогольной интоксикации

26.

Анамнез жизни
• перенесенные заболевания и операции на органах ЖКТ,
• болезни
других
органов:
гепатотоксическое
действие
медикаментов (противотуберкулезные, некоторые антибиотики),
• психологическая обстановка на работе и дома (дискинезии
желчного пузыря),
• профессиональные
вредности
(интоксикации
промышленными ядами, пестицидами, гербицидами, нитратами
ухудшают функциональное состояние печени),

27.

Анамнез жизни
• физическая
активность
(гипокинезия
может
быть
причиной дискинезий желчного пузыря),
• питание больного с раннего детства и по настоящее время,
• семейный анамнез: наследственные заболевания или
предрасположенность к последним (синдром Жильбера),
• аллергические реакции, переносимость продуктов
питания.

28.

Эпидемиологический анамнез
контакт с пациентом вирусным гепатитом,
переливание крови,
• стоматологические и оперативные вмешательства, другие манипуляции
с повреждением кожи и слизистых оболочек,
• гемодиализ,
• пребывание больного в очаге вирусного гепатита, лептоспироза, желтой
лихорадки, описторхоза и иных гепатотропных инфекций и инвазий,
• принадлежность
сывороточного
к
группам
гепатита:
«повышенного
сотрудники
риска»
переливания
в
отношении
крови,
отделений
гемодиализа, лица, страдающие наркоманией, туберкулезом и ИППП.

29.

Объективное обследование
общий осмотр,
осмотр полости рта,
осмотр живота,
перкуссию живота,
перкуссию и пальпацию печени,
пальпацию желчного пузыря,
селезенки и поджелудочной железы,
аускультацию живота.

30.

Общий осмотр
• общее
состояние:
удовлетворительное;
тяжелое
при
печеночной недостаточности;
• нарушения сознания - при печеночной энцефалопатии,
полная потеря сознания - при печеночной коме;
• вынужденное
положение:
поджелудочной железы;
на
животе
при
раке

31.

Общий осмотр
• конституциональный тип: у людей с гиперстеническим
телосложением, склонных к ожирению, чаще встречаются
болезни печени и желчных путей;
• изменение
массы
способствуют
развитию
тела:
ИМТ
заболеваний
или
ожирение
печени,
желчного
пузыря, поджелудочной железы; похудание характерно для
больных
хроническим
новообразованиях.
панкреатитом,
кахексия
-
при

32.

Цвет кожных покровов
• Бледность - при анемии вследствие гемолиза, цирроза печени, при
кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода.
• Желтуха – при нарушении билирубиного обмена (при гепатитах, циррозах) вначале на склерах и слизистой оболочке мягкого нёба; иногда парциальное
в области носогубного треугольника, лба, ладоней:
➢
лимонно-желтый цвет при гемолитических процессах,
➢
шафраново-желтый при паренхиматозной,
➢
зеленый и темно-оливковый - при подпеченочной (механической)
желтухе.

33.

«Сосудистые звездочки»
(телеангиоэктазии)
• состоят из пульсирующей центральной
части и лучеобразных разветвлений
сосудов, размером от 1 мм до 1-2 см;
• обнаруживаются на лице, шее, плечах, кистях, спине, весьма часто
на слизистой оболочке полости рта, реже носа;
• пульсация крупных звездочек заметна на глаз, а у мелких звездочек
ее позволяет выявить надавливание на кожу.

34.

«Сосудистые звездочки»
(телеангиоэктазии)
• определяются при активных
поражениях печени: остром и
хроническом активном гепатитах,
циррозе печени, циррозе-раке.
• единичные сосудистые звездочки иногда регистрируются у
здоровых людей, часто в первой половине беременности
(после родов исчезают).

35.

Печеночные ладони (пальмарная
эритема)
• симметричное
пятнистое
покраснение
ладоней
и
подошв,
выраженное в области тенара и гипотенара, иногда сгибательных
поверхностей пальцев;
• характерны для хронических диффузных болезней печени;
• могут
обнаруживаться
при
беременности,
эндокардите, диффузном токсическом зобе;
инфекционном

36.

Печеночные ладони (пальмарная
эритема)
• связаны с повышением
количества эстрогенов и
функционированием артериовенозных анастомозов;
• избытком эстрогенов обусловлены и другие визуальные
признаки: гинекомастия, женский тип оволосения,
атрофия
яичек
у
мужчин,
выпадение
подмышечных областях у женщин.
волос
в

37.

Ксантоматоз
• Ксантомы
–
внутрикожные
бляшки
желтые
на
веках
(ксантелазмы), кистях рук.
локтях, коленях, стопах,
ягодицах
,
подмышечных ямках.
в

38.

Ксантоматоз
• Ксантоматоз
наблюдается
при длительном холестазе,
атеросклерозе,
диабете,
сахарном
гипотиреозе,
эссенциальных
гиперлипидемиях.

39.

Общий осмотр
• при
кожном
зуде
-
следы
расчесов;
• пальцы
в
виде
«барабанных
палочек»;
• белые ногти ;
• кожные
кровоизлияния
и
точечные геморрагии;
• симптом «красных капелек» наличие
красных
пятнышек
коже живота, груди, спины.
на

40.

«Алкогольные стигмы»
• расширение сосудов носа и склер,
• увеличение околоушных желез,
• атрофия мышц плечевого пояса,
• яркие сосудистые звездочки,
• гинекомастия,

41.

Осмотр полости рта
Запах в выдыхаемом изо рта воздухе:
• «печеночный запах» - сладковатый, ароматический
вследствие
нарушения
обмена
аминокислот
и
ароматических соединений;
• при эндогенной коме - запах сырой печени,
• при экзогенной – запах серы или переспелых
фруктов;

42.

Осмотр полости рта
• состояние
слизистой
поверхности губ,
щек,
оболочки
твердого
и
внутренней
мягкого неба:
ангулярный стоматит при хронических заболеваниях
печени вследствие гиповитаминоза группы В;
• состояние зубов, десен, языка: малиновый язык при циррозе печени
• зева, миндалин, задней стенки глотки.

43.

«Малые» печеночные
знаки
• сосудистые звездочки,
• желтуха,
• пальмарная эритема,
• портальная гипертензия,
• лакированный язык,
• печеночная
• гинекомастия,
• нарушение роста волос у мужчин,
• ксантомные бляшки на коже,
• пальцы
палочек.
в
виде
«Большие»
печеночные знаки
барабанных
недостаточность,
• гепатолиенальный
синдром.

44.

Осмотр живота
Форма живота:
➢ симметричное увеличение живота при ожирении, метеоризме,
асците, беременности;
➢ асимметричное - при увеличении некоторых органов брюшной
полости, больших кистах
поджелудочной
железы, опухолях,
кишечной непроходимости;
➢ уменьшение живота при
общем
исхудании на фоне тяжелых
заболеваний и истощающих поносах;
➢ отвислый живот у
лиц
со слабым развитием мышц брюшного
пресса, особенно при спланхноптозе.

45.

Визуальные признаки асцита
• увеличение живота,
• выпячивание пупка,
• расширение подкожных вен на брюшной
стенке,
• изменение формы живота при перемене
положения больного:

46.

Осмотр живота
• измерение
окружности
живота
на
уровне
пупка,
проведенное в динамике, позволяет оценить эффективность
диуретической терапии у больных с асцитом, а также выявить
абдоминальное ожирение (ОТ>94 см у мужчин и ОТ>80 см у
женщин);
• кожные покровы живота: окраска, наличие высыпаний,
послеоперационных рубцов, стрий, состояние венозной сети;
• участие живота в акте дыхания.

47.

Перкуссия живота
• Цели: выявить наличие жидкости в
брюшной
полости (≥ 1 л)
и
определить
границы
и
печени
селезенки.
• На
большей
части
брюшной
тимпанический
низкий
над
поверхности
стенки
-
звук,
более
желудком
и
более
высокий над кишечником,
при
асците – тупой.

48.

Перкуссия живота
Причины притупления перкуторного звука:
• матка во время беременности,
• опухоль кишечника, яичника,
• переполненный мочевой пузырь,
• увеличенная печень, селезенка.

49.

Перкуссия печени
• верхней
границы
абсолютной
печеночной
границы
абсолютной
печеночной
тупости,
• нижней
тупости,
• высоты печеночной тупости по Образцову В.П.,
• размеров печени по Курлову М.Г.

50.

Перкуссия печени
Верхняя граница печеночной тупости совпадает
с границей нижнего края правого легкого и
определяется по 3 линиям:
➢ правой окологрудинной (в норме пятое
межреберье),
➢ правой срединно-ключичной (VI ребро),
➢ правой передней подмышечной (VII ребро).

51.

Перкуссия печени
Определение нижней границы печеночной тупости
проводят методом тихой перкуссии по 5 линиям:
➢ правой передней подмышечной (X ребро),
➢ правой
срединно-ключичной
(нижний
край
реберной дуги),
➢ правой окологрудинной (на 2 см ниже реберной
дуги),
➢ передней срединной (граница верхней и средней

52.

Высота печеночной тупости по
Образцову В.П.
определяется расстоянием между
верхней и нижней границами по
каждой из трех линий:
➢
правой передней
подмышечной (10-12 см),
➢
правой срединно-
ключичной (9-11 см),
➢
правой окологрудинной
(8-11 см).

53.

Определение размеров печени
по Курлову М.Г.
• 1 точка - верхняя граница печени по
правой
срединно-ключичной
линии(VI ребро).
• 2 точка - нижняя граница печени по
правой срединно-ключичной
линии
1
(нижний край реберной дуги).
• Первый размер печени - расстояние
между 1 и 2 точками (9±1-2 см).
Первый
размер
размер
2

54.

Определение размеров печени
по Курлову М.Г.
• 3
точка
-
из
1-й
точки
проводят
горизонтальную линию до пересечения
ее с l. mediana anterior.
• 4
точка
перкуссией
–
по
снизу
l.
mediana
вверх
anterior
фиксируют
появление тупости (граница верхней и
3
средней трети расстояния от нижнего
Второй
размер
края мечевидного отростка до пупка).
• Второй размер - расстояние между 3 и 4
точками (8±1-2 см).
4

55.

Определение размеров печени
по Курлову М.Г.
• 5 точка - по l.costalis sinister .
• третий размер – расстояние
между 3 и 5 точками (7±1-2
см).
3
Третий
размер
5

56.

Диагностическое значение
перкуссии
• Увеличение
размеров
печеночной
тупости: гепатиты, жировая инфильтрация
печени,
сердечная
недостаточность,
рак
печени.
• Смещение
увеличения
печеночной
тупости
без
размеров:
выпот
в
плевральную полость или уплотнение легочной

57.

Пальпация печени
чувствительность,
консистенцию,
состояние поверхности,
форму нижнего края,
симптом
льдинки».
«плавающей

58.

Пальпация печени
Край печени в норме - мягкий, острый, гладкий, безболезненный и легко
подворачивающийся:
➢
плотный (каменный при раке),
➢
закругленный (гепатит, гепатоз),
➢
острый, неровный (цирроз печени, хронический агрессивный гепатит),
➢
бугристый (рак),
➢
болезненный (диффузных поражениях печени),
➢
резко болезненный (гнойные процессы).

59.

Пальпация печени
Поверхность печени характеризуется при увеличении или значительном
опущении:
➢
крупная бугристость поверхности печени при раке печени, эхинококкозе,
сифилитическом поражении печени;
➢
резкая болезненность при значительном и быстром растяжении капсулы
печени
(при
сердечной
недостаточности,
заболеваниях
внутрипеченочных желчных протоков с затруднением оттока желчи из
печени), а также при переходе активного воспаления печени на серозный
покров органа (острые
явлениями перигепатита).
или обострения хронического гепатита с

60.

Симптом флюктуации

61.

Пальпация желчного пузыря
• проводится
в
точке
Маккензи
-
пересечение
наружного края прямой мышцы живота с реберной
дугой.
• В
норме
желчный
пузырь
не
прощупывается;
увеличение - при калькулезном холецистите, водянке
желчного пузыря, при раке головки поджелудочной
железы, опухоли желчного пузыря.

62.

Пальпация желчного пузыря
• Увеличенный желчный пузырь пальпируется в виде
округлого
(яйцевидного
или
грушевидного)
тела,
подвижного при дыхании и пассивно смещаемого
вправо и влево: напряженный, эластичный и слегка
флюктуирующий желчный пузырь прощупывается при
эмпиеме, плотный
- при холецистите, бугристый и
плотный – при опухоли, перихолецистите.

63.

Пальпаторные и перкуторные симптомы при заболеваниях
желчевыводящих путей (Циммерман Я. С.)
I группа. Сегментарные рефлекторные
симптомы.
▫ Висцеро-кутанные болевые точки и зоны:
точка Маккензи – пересечение наружного края
прямой мышцы живота с правой реберной дугой;
точка Боаса – локализуется по паравертебральной
линии справа на уровне X-XI грудных позвонков;
зоны Захарьина-Геда-зоны гиперчувствительности
и болезненности вокруг точек Боаса и Маккензи.

64.

Пальпаторные и перкуторные симптомы при
заболеваниях желчевыводящих путей (Циммерман Я. С.)
I группа. Сегментарные рефлекторные
симптомы.
▫ Кожно (кутанно) – висцеральные симптомы.
симптом Алиева – боль при надавливании на точки
Маккензи и Боаса;
симптом Айзенберга I – короткий удар ребром
ладони ниже угла правой лопатки вызывает боль в
правом подреберье.

65.

Пальпаторные и перкуторные симптомы при
заболеваниях желчевыводящих путей (Циммерман Я. С.)
II
группа.
Рефлекторные
болевые
зоны
и
точки,
расположенные в правой половине тела вне сегментов
иннервации билиарной системы:
▫ точка Бергмана (орбитальная точка) – у верхневнутреннего
края орбиты;
▫ точка Йонаша (затылочная точка) – в месте прикрепления
трапециевидной мышцы к затылку;
▫ точка Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – между
ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

66.

Пальпаторные и перкуторные симптомы при
заболеваниях желчевыводящих путей (Циммерман Я. С.)
II
группа.
Рефлекторные
болевые
зоны
и
точки,
расположенные в правой половине тела вне сегментов
иннервации билиарной системы:
• точка Харитонова (межлопаточная точка) – на средине
горизонтальной линии, проведенной через средину внутреннего края
правой лопатки;
• точка Лапинского (бедренная точка) – на средине внутреннего края
правого бедра;
• точка правой подколенной ямки;
• плантарная точка – на тыле стопы.

67.

Пальпаторные и перкуторные симптомы при
заболеваниях желчевыводящих путей (Циммерман Я. С.)
III группа. Симптомы, связанные с раздражением
желчного пузыря (ирритативные симптомы):
• симптом Кера – боль в правом подреберье в точке
Маккензи при глубокой пальпации;
• симптом Мерфи – прерывание вдоха во время глубокой
пальпации желчного пузыря;
• симптом Лепене-Василенко – боль при нанесении
отрывистых ударов кончиками пальцев ниже правой
реберной дуги во время вдоха;

68.

Пальпаторные и перкуторные симптомы при
заболеваниях желчевыводящих путей (Циммерман Я. С.)
III
группа.
раздражением
Симптомы,
связанные
желчного
с
пузыря
(ирритативные симптомы):
• симптом Ортнера – Грекова – боль при нанесении
коротких ударов ребром ладони по правой реберной
дуге;
• симптом Айзенберга II – в положении стоя больной
поднимается на носки, а затем быстро опускается на
пятки; при этом возникает боль в правом
подреберье.

69.

Пальпация селезенки
• осуществляется в положении
больного лежа на спине и на
правом боку с согнутыми в
тазобедренных и коленных суставах ногами.
• селезенка прощупывается при ее увеличении или значительном
опущении-смещении; одна или несколько вырезок на переднем крае
отличают селезенку от других органов брюшной полости.
• гепатолиенальный синдром примерно в 90% случаев обусловлен
патологией печени.

70.

Пальпация поджелудочной железы
• Возможна при значительном исхудании больного, выраженной дряблости брюшной
стенки, при увеличении и уплотнении поджелудочной железы.
• Для прицельной пальпации используют:
➢
точку Дежардена (на 5-7 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с верхушкой
правой подмышечной впадины),
➢
точку Мейо-Робсона (лежащей на границе средней и наружной трети линии,
соединяющей пупок и середину левой реберной дуги),
➢
зону
Шоффара
проведенной от
(треугольник,
образованный
срединной
пупка вправо вверх под углом 45 градусов,
линией, проведенной на 6 см выше пупка).
линией,
линией,
и горизонтальной

71.

Пальпация поджелудочной железы
Точка
Дежардена
Зона
Шоффара
Точка
Мейо-Робсона

72.

Дополнительные методы
исследования
рациональным,
комплексным и
систематическим, отвечающим принципам:
- от простого к сложному,
- при минимуме затрат – максимум информации.
Важно знать и помнить:
риск дообследования не должен
болезни.
превышать риска самой

73.

Значение дополнительных
методов
• диагностическое,
• обеспечение
рационального
выбора
метода
заболевания
и/или
лечения,
• оценка
динамики
эффективности проводимой терапии,
• использование в качестве лечебного фактора.

74.

Лабораторные методы
исследования
• общий анализ крови (анемия, ускоренное СОЭ),
• пигментный обмен (билирубин в крови фракционно, уробилиноген и
желчные пигменты в моче, стеркобилин в кале),
• протеинограмма,
• коагулограмма,
• липидограмма,
• щелочная фосфатаза,
• печеночно-специфические ферменты,

75.

Лабораторные методы
исследования
• маркеры вирусных гепатитов,
• сывороточное железо, медь,
• осадочные пробы,
• сахар крови,
• исследование дуоденального содержимого на микрофлору,
• лямблии, глисты,
• копрограмма,
• анализ кала на скрытую кровь.

76.

Биохимические синдромы в
гепатологии

77.

Синдром цитолиза
• развивается при повреждении гепатоцитов вирусом, токсичным
веществом;
• характерен для активного хронического гепатита и цирроза печени;
• характерно
повышение
глутаматдегидрогеназы,
концентрации
АЛТ,
АСТ,
альдолазы,
орнитин-карбамилтрансферазы,
ЛДГ5,
сывороточного железа, витамина В12, свободного и связанного
билирубина
-
веществ,
концентрация
которых
в
гепатоцитах
значительно выше, чем в крови, желчи, тканях, поэтому при
разрушении печеных клеток эти вещества поступают в кровь.

78.

Синдром холестаза
• возникает вследствие нарушения экскреции желчи в
желчных капиллярах;
• различают
внутрипеченочный
(цирроз
печени)
и
внепеченочный (механическая желтуха, склерозирующий
холангит) холестазы.
• характерно повышение уровней щелочной фосфатазы, 5нуклеотидазы,
ГГТП,
холестерина,
билирубина, желчных кислот.
связанного

79.

Синдром гепатоцеллюлярной
недостаточности
• снижение синтетической функции печени при уменьшении числа
функционально полноценных гепатоцитов;
• развивается при длительно протекающем циррозе печени или
значительном фиброзе печени.
• характерно снижение уровня холинэстеразы, церулоплазмина,
холестерина, протромбина, фибриногена, общего белка (в большей
степени альбуминов, чем глобулинов); патологические результаты
нагрузочных проб: тимоловая проба, сулемовая проба.

80.

Иммунновоспалительный синдром
• развивается при аутоиммунном поражении печени
вследствие резкого увеличение образования антител к
различным элементам гепатоцита.
• характерно повышение уровней общего белка, гамма-
глобулинов, иммуноглобулинов G, A, M, появление
ревматоидного фактора,
антител к митохондриям,
ложноположительная реакция Вассермана.

81.

Методы исследования
дуоденального содержимого
1) способ Мельтцера-Лайона получения 3 порций
А, В, С,
2) пятифракционное дуоденальное зондирование,
при котором учитывается
время отделения
каждой порции и ее количество.

82.

Фракционное дуоденальное
зондирование
• позволяет выявить различные нарушения сократимости и тонуса
желчного пузыря, протоков, сфинктера Одди;
• включает осмотр,
микроскопирование, определение
некоторых
биохимических показателей и бактериологический анализ.
• Противопоказания:
приступ желчекаменной болезни, язвенная
болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, острый
холецистит,
пищевода.
сужение
пищевода,
варикозное
расширение
вен

83.

Рентгенологические методы
• пероральная
холецистография
и
внутривенная
холангиография.
• эндоскопическая
ретроградная
холангиопанкреатография;
• рентгеновская
компьютерная
томография;
ангиография.
• Противопоказания:
наличие
аллергии
к
йоду
и
выраженная желтуха (повышение уровня билирубина более
42,7-51,3 мкмоль/л);

84.

ЭРХПГ
сочетание
рентгеновского
эндоскопического
и
методов
исследования, позволяющих
выявить поражения фатерова соска,
поджелудочной
железы,
внутрипеченочных
протоков,
желчного
вне-
и
желчных
пузыря
некоторых поражений печени.
и

85.

Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография

86.

Ультразвуковые методы
• применяются
для
выявления
аномалий
диагностики различных заболеваний
развития,
печени, желчного
пузыря и поджелудочной железы, определения контура и
размеров
печени, изменений макро- и в определенной
мере микроструктуры, сосудов органа, косвенных признаков
диффузных
поражений
печени
(увеличение
размеров
селезенки и её эхоплотности, асцит, расширение воротной и
селезеночной вен).

87.

Нормальные ультразвуковые
показатели печени и желчного пузыря
Показатель
Норма для взрослого
человека
Передне-задний размер правой доли До 12,5 см
Передне-задний размер левой доли До 7 см
Диаметр портальной вены
До 13 мм
Общий желчный проток
До 6-8 мм
Структура печени
Однородная
Края печени
Ровные
Длина (расстояние от наиболее
узкой части до дна желчного
пузыря)
Ширина желчного пузыря
От 6 до 10 см
От 3 до 5 см

88.

Дополнительные методы
• Компьютерная томография - для определения формы и
величины, структурных изменений печени, желчного пузыря,
поджелудочной железы (опухоли, кисты), ЖКБ.
• Радиоизотопные методы исследования (радиоизотопная
гепатография,
гепатоспленосцинтиграфия)
-
выявления
поражения печени по характеру распределения меченых
соединений в печеночной паренхиме.
• Биопсия печени – для постановки морфологического, а в
ряде случаев и этиологического диагноза,
определения
активности воспалительного процесса при гепатитах.

89.

Основные клинические
синдромы
в гепатологии

90.

Желтушный синдром
• патологическое
состояние,
характеризующееся желтой
окраской кожи и слизистых
оболочек,
обусловленное
повышением
содержания
билирубина в крови более
34, 2 мкмоль/л.

91.

Гемолитическая желтуха
• обусловлена повышенным распадом эритроцитов или их
незрелых предшественников и повышенным образованием
билирубина, экскретировать который полностью печень не
способна;
• является врожденным или приобретенным самостоятельным
заболеванием: микросфероцитарная наследственная анемия,
гемоглобинопатия,
первичная
гипербилирубинемия,
эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная
анемия и др.

92.

Гемолитическая желтуха
• может
быть
симптомом
ряда
заболеваний:
крупозная пневмония, подострый инфекционный
эндокардит, болезнь Аддисона–Бирмера, малярия,
инфаркт
легкого,
злокачественные
опухоли,
некоторые поражения печени, а также следствием
токсических
и
лекарственных
мышьяк, сероводород,
сульфаниламиды.
фосфор,
повреждений:
тринитротолуол,

93.

Гемолитическая желтуха
• Жалобы: умеренная желтушность, слабость.
• Анамнез:
состояния, которые могут быть причиной желтухи,
поездки в тропические страны, профессиональный анамнез
(интоксикации), переливания крови.
• Осмотр: желтушность и бледность склер и кожи.
• Пальпация и перкуссия: увеличение печени незначительное
или отсутствует, чаще всего при увеличенной селезенке.
• Аускультация: признаки анемии.

94.

Гемолитическая желтуха
• ОАК: анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, снижение
резистентности эритроцитов, при аутоиммунной гемолитической
желтухе - резко увеличение СОЭ, положительная реакция Кумбса.
• БАК:
гипербилирубинемия за счет накопления свободного
(непрямого) пигмента в крови.
• Анализ мочи: желчные пигменты не обнаруживаются, но при
кризах появляется уробилиноген.
• Анализ кала: содержание стеркобилина резко повышено.

95.

Гемолитическая желтуха
Неотложная помощь:
• при
корпускулярных
биохимическим
формах,
дефектом
в
обусловленных
эритроцитах,
-
спленэктомия;
• при аутоиммунных формах - глюкокортикоидные
гормоны.

96.

Механическая желтуха
• обтурация печеночного и общего желчного протоков камнями,
опухолью, паразитами;
• опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря, большого
дуоденального соска;
• кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы;
• лимфогранулематоз,
• послеоперационное сужение общего желчного протока;
• атрезия (гипоплазия) желчных путей.

97.

Подпеченочная желтуха
• Жалобы: боли, локализующиеся в правом верхнем
квадранте
живота,
диспепсические
расстройства,
похудание, лихорадка, кожный зуд, стеаторея, темнооливковая или зеленоватая пигментация кожи.
• Анамнез: кожный зуд при опухолях поджелудочной
железы, желчного пузыря, большого дуоденального соска
часто возникает задолго до появления желтухи, носит
чрезвычайно упорный характер, не поддается терапии.

98.

Подпеченочная желтуха
Пальпация:
• увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье);
• гепатомегалия, печень эластической или плотной
консистенции,
бугристая
-
при
злокачественном
процессе;
• изредка
спленомегалия
поджелудочной
железы
селезеночной вены).
(при
карциномах
вследствие
закупорки

99.

Механическая желтуха
• Анализ
крови:
высокие
уровни
гипербилирубинемии
(конъюгированный билирубин), щелочной фосфатазы, ГГТП, при
длительном течении механической желтухи - глютамино-аланиновой и
глютамино-аспарагиновой аминотрансфераз, диспротеинемия.
• Анализ
мочи:
билирубинурия.
выделение
уробилиновых
тел
понижено или отсутствует,
• Анализ
кала:
выделение
уробилиновых
тел
понижено
отсутствует.
• Чрескожная холеграфия и дуоденоскопия с последующей ЭРХПГ.
или

100.

Печеночная желтуха
• обусловлена
повышением
повреждением
печеночных
в
крови
сыворотке
клеток
и
конъюгированного
билирубина.
• может наблюдаться при остром вирусном гепатите,
инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических
лекарственных,
алкогольных
поражениях
хроническом
агрессивном
гепатите,
гепатоцеллюлярном раке.
печени,
циррозах,

101.

Печеночная желтуха
• Жалобы:
желтушная окраска кожи, боли в области
печени.
• Анамнез:
контакт
проведение
с
больным
инвазивных
вирусным
методов
гепатитом,
обследования
или
лечение у стоматолога, медикаментозные, алкогольные
интоксикации.
• Осмотр:
«шафрановый»
звездочки»,
«печеночные
цвет
кожи,
ладони»,
«сосудистые
гинекомастия,
геморрагии;
• Пальпация
спленомегалия.
и
перкуссия:
гепатомегалия,

102.

Печеночная желтуха
• Анализ крови: повышение общего билирубина с преобладанием прямой
фракции, снижение холестерина, а также повышение активности АЛТ и
АСТ, урокиназы, ЛДГ,
5-сорбитдегидрогеназы, глютаматдегидрогеназы,
диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией, повышение показателей
тимоловой пробы, снижение протромбина, макроцитарная анемия, лейко
- и тромбоцитопения.
• Анализ мочи: повышенное количество уробилина.
• Анализ
кала:
стеркобилина.
нормальное
или
слегка
повышенное
выделение

103.

Гепатолиенальный синдром
• Гепатолиенальный синдром – патологическое состояние, при
котором имеется сочетанное увеличение печени и селезенки при
первичном поражении одного из этих органов.
• Причины:
гепатиты
различного
генеза,
чаще
инфекционного,
врожденные и приобретенные дефекты сосудов портальной системы,
патология эндокринной, сердечно-сосудистой, кроветворной систем.
• Жалобы: тяжесть в подреберьях, слабость, недомогание.
• Анамнез:
отягощенный
профессиональный анамнезы.
эпидемиологический,
наркологический,

104.

Гепатолиенальный синдром
• Осмотр: выбухание подреберий при значительной гепато-,
спленомегалии.
• Перкуссия: гепатомегалия, спленомегалия.
• Пальпация: болезненность и плотная консистенция печени и
селезенки.
• Анализ крови: анемия, лейкопения и тромбоцитопения.
• УЗИ,
компьютерная
томография,
магнитно-резонансной
томография выявляют гепато- и спленомегалию.

105.

Синдром портальной гипертензии
• Синдром
портальной
гипертензии – повышение давления в
системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного
происхождения и локализации.
• Механизм ее возникновения:
сдавление воротной вены извне
опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, метастазами рака и
др.);
облитерация части ее внутри печеночных разветвлений при
хронических поражениях паренхимы печени (при циррозе); тромбоз
воротной вены. В результате - усиливается транссудация жидкости из
сосудистого русла в брюшную полость и образуется асцит.

106.

Синдром портальной гипертензии
• Жалобы: метеоризм, чувство переполнения кишечника,
тошнота, боли по всему животу, снижение аппетита,
увеличение живота, одышка, отеки на нижних конечностях,
ректальные кровотечения.
• Осмотр: минимально выраженная подкожная клетчатка,
сухая кожа, атрофия мускулатуры, увеличение живота,
расширение вен брюшной стенки, выпяченный пупок,
изменение формы живота при изменении положения тела.

107.

Синдром портальной гипертензии
• Перкуссия: гепатомегалия, спленомегалия, выявление зоны тупости
во фланках.
• Пальпация: край печени острый, плотный, болезненный, печень
бугристая,
увеличение
селезенки,
положительный
симптом
флюктуации.
• Анализ крови: панцитопения.
• УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография,
венография,
транспеченочная
портография:
асцит,
расширение
портальной и селезеночной вен, признаки гепатоспленомегалии.

108.

Синдром портальной гипертензии
• Рентгенография пищевода: варикозно расширенные
вены пищевода.
• Ректороманоскопия: внутренний геморрой.
• Исследование
асцитической
жидкости:
стерильный транссудат, удельный вес < 1015, белка < 2030 г/л, лейкоцитов < 0,25 х 109/л (около 15% из них
нейтрофилы), проба Ривальта отрицательна.

109.

Синдром печеночной
недостаточности
• Синдром
печеночной
недостаточности
-
патологическое
состояние, в основе которого лежит нарушение деятельности ЦНС,
обусловленное скоплением в организме токсических веществ вследствие
патологии гепатобилиарной системы.
• Жалобы: немотивированная слабость, инверсия сна, раздражительность,
диспепсические жалобы, лихорадка.
• Осмотр: энцефалопатия вплоть до комы, "печеночный запах" изо рта,
желтуха, отеки, геморрагические высыпания, «сосудистые звездочки»,
«печеночные ладони», асцит.
• Пальпация, перкуссия: гепатоспленомегалия.

110.

Синдром печеночной
недостаточности
• Анализ крови: лейкоцитоз, гиперазотемия,
высокий
уровень
желчных
кислот,
билирубина, низкий уровень общего белка и
альбуминов,
высокое
содержание
γ-
глобулинов, значительно сниженный уровень
факторов свертывания, холестерина, эфиров
холестерина, калия в сыворотке и эритроцитах.

111.

Синдром желчной колики
• Синдром
желчной
колики
патологическое
состояние,
проявляющееся интенсивной болью с характерной иррадиацией,
обусловленное закупоркой билиарной системы.
• Причины: ЖКБ, опухоли билиарной системы, паразиты; опухоли
поджелудочной
дуоденального
железы,
соска;
желчного
кисты
и
пузыря,
большого
хроническое
воспаление
поджелудочной железы; лимфогранулематоз, послеоперационное
сужение общего желчного протока; атрезия (гипоплазия) желчных
путей.

112.

Синдром желчной колики
• Жалобы: внезапно возникающая и многократно рецидивирующая
интенсивная боль в области проекции желчного пузыря с иррадиацией
вверх и вправо, сопровождающаяся тошнотой и рвотой.
• Осмотр: желтуха, лихорадка, вздутие живота, сухой язык.
• Пальпация: болезненность в зонах Захарьина-Геда, положительные
симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси, напряжение мышц и
болезненность в правом подреберье.
• Чрескожная
холеграфия
и
дуоденоскопия
ретроградной холангиопанкреатографией.
с
последующей

113.

Синдром желчной колики
Неотложная помощь:
• Спазмолитики: 2 мл 2% но-шпы, 2 мл 2% папаверина
гидрохлорида подкожно.
• Ненаркотические
анальгетики:
2
мл
50%
раствора
анальгина внутримышечно.
• Наркотические анальгетики: 2 мл 2% раствора промедола
внутримышечно при неэффективности других препаратов.