Осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Перкуссия и пальпация печени и селезенки

1. ФГБОУ ВО СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ _____________________________________________________________

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.
ПЕРКУССИЯ И ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И
СЕЛЕЗЕНКИ. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.

Жалобы:
При заболеваниях печени и желчных
путей наиболее часто наблюдаются
боли в животе, диспепсические явления,
кожный зуд, желтуха, увеличение
размеров живота, лихорадка.
Боли локализуются в области правого
подреберья, иногда в области надчревья
и в зависимости от вызывающих их
причин имеют различный характер. В
одних случаях это длительные, тупые
боли, в других — очень сильные,
приступообразные.

3.

Длительные боли чаще ноющие или носят
характер тяжести, давления, распирания
в области правого подреберья. Они могут
иррадиировать в правое плечо, лопатку и
межлопаточное пространство (при
хроническом холецистите, перигепатите
и перихолецистите, т. е. при переходе
воспалительного процесса на брюшину,
покрывающую печень и желчный пузырь,
а также при быстром и значительном
увеличении печени, ведущем к
растяжению фиброзной оболочки —
глиссоновой капсулы).

4.

Такая иррадиация болей, довольно
характерная для многих заболеваний
печени и желчного пузыря, объясняется
тем, что правый диафрагмальный нерв,
обеспечивающий чувствительную
иннервацию фиброзной оболочки
печени в области серповидной связки
(lig. falciforme), венечной связки (lig.
coronarium) и внепеченочных желчных
путей, берет начало в тех же сегментах
спинного мозга, что и чувствительные
нервы, иннервирующие шею, плечо. В
результате возможен переход
возбуждения на эти нервы.

5.

Боли обычно усиливаются при глубоком
дыхании, а при наличии спаек между
печенью или желчным пузырем с
соседними органами — при перемене
положения больного, иногда при
ходьбе.
Приступообразные боли (желчная или
печеночная колика) возникают внезапно
и быстро приобретают чрезвычайно
резкий характер. Вначале они
ограничены областью правого
подреберья, но постепенно
распространяются по всему животу,
иррадиируя вверх, вправо и кзади.

6.

Длительность приступа от нескольких
часов до нескольких дней, в течение
которых боли то прекращаются, то
усиливаются; приступ заканчивается так
же внезапно, как и начинается, или
постепенно. Приступообразные боли
чаще всего наблюдаются при
желчнокаменной болезни (провоцируются
тряской ездой, приемом жирной пищи),
гипермоторной дискинезии желчного
пузыря и желчных путей. Возникновение
болей обычно обусловлено внезапно
наступающими спастическими
сокращениями мышечного

7.

слоя желчного пузыря и крупных желчных
протоков в результате раздражения
камнем их слизистой оболочки, а также
вследствие сравнительно быстро
наступающего растяжения стенок
желчного пузыря при застое желчи
(например, вследствие закупорки
общего желчного протока камнем).
Тепло на область печени (если приступ
не сопровождается значительной
лихорадкой), введение холино- и
миоспазмолитических средств (атропина
сульфат, папаверина гидрохлорид и др.)
купируют болевые

8.

приступы, что является характерным
для колики. Приступ печеночной
колики может сопровождаться
субфебрильной температурой тела
(≪лихорадка приходит и уходит с
приступом болей≫), а затем
кратковременной легкой
субиктеричностью склер или
выраженной желтухой при закупорке общего
желчного протока камнем.

9.

Боли при дискинезии желчных путей
обусловлены нарушением координации
между сокращениями желчного пузыря и
расслаблением сфинктера печеночноподжелудочной ампулы (сфинктер Одди)
под влиянием повышенного тонуса
блуждающего нерва. В результате
возникает застой желчи в желчных путях и
нарушается опорожнение желчного пузыря,
что вызывает судорожное сокращение его
мускулатуры. Отличительным признаком
дискинетических болей является
отсутствие признаков воспаления
(лейкоцитоз, увеличение СОЭ и
др.).

10.

Диспепсические жалобы — понижение
аппетита, неприятный, часто горький
вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота,
вздутие и урчание в животе, запоры или
поносы. Эти жалобы характерны для
заболеваний не только печени и
желчных путей, но и других отделов
пищеварительной системы. Причинами
указанных явлений при заболеваниях
печени и желчных путей служат
расстройства секреции желчи
(следовательно, переваривания жиров в
кишечнике) и нарушения
обезвреживающей функции печени.

11.

Лихорадка наблюдается при остром
воспалительном процессе в желчном
пузыре и желчных путях, при абсцессе и
раке печени, гепатите, активном циррозе.
Кожный зуд чаще сопутствует печеночной
или подпеченочной желтухе, но иногда
может
встречаться и без нее, в отдельных случаях
являясь ранним предвестником
заболевания печени. Причиной зуда
является накопление в крови желчных
кислот, в норме выделяемых с желчью, и
раздражение находящихся в коже
чувствительных нервных окончаний.

12.

Зуд обычно носит упорный характер и
сильно беспокоит больных ночью, лишая
их сна. Сильный зуд может приводить к
расчесам кожи с последующим их
инфицированием.
Желтушное окрашивание кожи и видимых
слизистых оболочек (желтуха — icterus)
обусловлено накоплением желчных
пигментов в крови и тканях. В
некоторых случаях желтуха развивается
незаметно для больного, и только
окружающие обращают его внимание на
желтушность склер, а затем и кожи.

13.

В других случаях желтуха развивается
внезапно, вслед за приступом
печеночной колики (при закупорке
общего желчного протока камнем в
случае желчнокаменной болезни).
Желтуха может быть постоянной на
протяжении многих месяцев или
даже лет, лишь несколько меняясь в
своей интенсивности (хронические
гепатиты и циррозы печени,
доброкачественные
гипербилирубинемии).

14.

Увеличение размеров живота (иногда
быстрое) может быть следствием
накопления асцитической жидкости в
брюшной полости в результате
затруднения оттока крови от кишечника
по воротной вене, значительного
метеоризма (в результате нарушения
пищеварительных процессов в кишечнике
при нарушении желчеотделения) или
резкой гепато- и спленомегалии. Многие
хронические заболевания
сопровождаются общей слабостью,
немотивированной утомляемостью,
снижением работоспособности.

15. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Изменение печени наблюдается при
многих заболеваниях.
Важно выяснить перенесенные
инфекционные заболевания,
токсические воздействия (ядохимикаты),
фактор питания;
при холециститах и желчно-каменной
болезни – плохая переносимость жирной
пищи, связь приступов боли с приемом
жирной пищи, так как она требует
усиленной работы желчного пузыря,
предрасположенность к полноте.

16. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

При расспросе больных нужно пытаться
выявить наличие факторов, которые
могли играть роль в этиологии данного
заболевания печени или желчных путей: пристрастие к жирной мясной
пище, употребление химических,
лекарственных и растительных ядов
(алкоголь, четыреххлористый углерод,
соединения фосфора, меди, свинца,
мышьяка, аминазин, дихлорэтан и др.,
несъедобные грибы, которые содержат
сильные гепато-

17.

тропные яды — гельвелловую кислоту,
аманитотоксин и др.), наличие в
анамнезе некоторых инфекционных
заболеваний (болезнь Боткина,
лямблиоз, брюшной тиф, малярия,
сифилис и др.); заболеваний желудочнокишечного тракта (гастрит, колит),
сахарного диабета. В происхождении
некоторых заболеваний печени
(врожденные доброкачественные
гипербилирубинемии и др.) и желчного
пузыря (желчнокаменная болезнь)
имеет значение наследственное
предрасположение.

18. ОСМОТР

В первую очередь отмечают общее
состояние больного. При выраженной
функциональной недостаточности печени
различного происхождения (цирроз
печени, рак, длительная механическая
желтуха и др.) оно становится очень
тяжелым вследствие резко выраженной
интоксикации вплоть до печеночной
комы. Тяжелое состояние больного может
наблюдаться при острых воспалительных
заболеваниях печени (абсцесс), желчного
пузыря (острый холецистит), желчных
протоков (острый холангит).

19.

Однако при многих хронических
заболеваниях печени и желчных путей
общее состояние больного длительное
время может оставаться
удовлетворительным. При печеночной
колике больные беспокойны, мечутся в
постели, пытаясь (безрезультатно)
принять положение, при котором боли
были бы менее ощутимы. Нарушение
сознания в виде резкой эйфории или
его угнетения вплоть до полной
потери бывает
при печеночной коме.

20.

Общий вид больного (habitus) в большинстве
случаев не изменяется. Вместе с тем
гиперстенический тип телосложения со
склонностью к ожирению часто
характерен для больных с
желчнокаменной болезнью. Наоборот,
значительное похудание, вплоть до
развития кахексии, наблюдается при
циррозах печени или при злокачественной
опухоли печени и желчных путей. В случае
возникновения хронического заболевания
печени в детстве или ранней юности
больной может выглядеть инфантильным.

21.

Желтуха – icterus – желтое
окрашивание кожи, слизистых
оболочек и склер, возникающее
при многих заболеваниях,
главным образом, при поражении
печени и желчных путей.
Наиболее рано окрашиваются
склеры, язык, небо, ладони. Более
ярко окрашивается интима
сосудов, клапаны сердца, меньше
– нервная ткань; пот, слюна,
молоко – не содержат билирубин.

22.

Осмотр склер помогает дифференцировать
истинную (билирубиновую) желтуху от
экзогенной. Известно, что длительный
прием акрихина, этакридина лактата
(риванол), каротина (морковь),
употребление большого количества
мандаринов
могут вызвать незначительную
желтушность кожных покровов (≪ложная
желтуха≫), но окрашивания склер при
этом никогда не происходит. Печеночная
желтуха обычно сопровождается кожным
зудом и расчесыванием кожи.

23.

24.

Желтушная окраска кожи может быть
различных оттенков. Оранжево-желтый цвет
кожи (rubinicterus) вызван накоплением в
кожных покровах билирубина и обычно
наблюдается в ранние сроки заболевания.
Лимонно-желтый цвет кожи (flavinicterus)
характерен для гемолитической желтухи.
Зелено-желтый цвет (verdinicterus)
обусловлен накоплением в организме
биливердина (продукт постепенного
окисления билирубина) и наблюдается чаще
при механической желтухе; если же она
продолжается очень длительное время,
кожа приобретает черновато-бронзовую
окраску (melasicterus).

25.

Патогенез желтухи сложен.
Причины:
Чрезмерное разрушение
эритроцитов и повышенная
выработка билирубина;
Нарушение захвата клетками печени
непрямого билирубина;
Нарушение связывания билирубина
глюкуроновой кислотой;
Нарушение способности печени
экскретировать билирубин в
желчный пузырь.

26. Основные лабораторные признаки желтух различного происхождения

Лаборатор
ные
признаки
Виды желтух
Паренхима
т.
Механич.
Гемолитич.
Билирубин в
крови
Прямой и
непрямой
повышены
Прямой
повышен
Непрямой
повышен
Билирубин в
моче
Имеется
Имеется
Отсутствует
Уробилин в
моче
Имеется
Отсутствуе
Имеется
мезобилиног
т
стеркобилино
ен
ген
Стеркобили
н в кале
Имеется, но Отсутствуе
может быть
т
Имеется

27.

В ряде случаев можно отметить бледность
кожных покровов (вследствие
анемизации при кровотечениях из
варикозно-расширенных пищеводных или
геморроидальных вен при портальном
циррозе) или «грязный» оттенок цвета
кожи, который наблюдается у больных с
некоторыми заболеваниями печени. Серобурый или коричневый цвет кожи
характерен для гемохроматоза
(≪бронзовый диабет≫, или пигментный
цирроз печени) — заболевания,
связанного с первичным или вторичным
повышением всасывания железа в
кишечнике и накоплением

28.

гемосидерина в различных органах и тканях,
в первую очередь в печени и поджелудочной железе. Местная гиперпигментация
кожи в области правого подреберья может
быть следствием частого прикладывания
грелки, что свидетельствует о длительных
болях в этой области (при хронических
заболеваниях желчного пузыря).
При осмотре кожных покровов больного,
особенно с механической, реже с
паренхиматозной желтухой, можно
выявить следы расчесов на коже
вследствие интенсивного зуда; часто

29.

расчесы подвергаются инфицированию
и нагноению. При этих типах желтухи
могут наблюдаться проявления
геморрагического диатеза —
петехиалъная сыпь и кровоизлияния
в кожу
(синяки).

30. Ксантомы – нарушение липидного обмена

Сосудистые
звездочки –
телеангиэктазии
Ксантомы –
нарушение
липидного обмена

31.

При нарушении холестеринового обмена
у больных циррозами печени
происходит внутрикожное отложение
холестерина (ксантоматоз) в виде
желтых бляшек, которые
располагаются особенно часто на
веках (ксантелазмы), реже на кистях
рук, локтях и стопах (ксантомы);
ксантоматоз наблюдается также и при
других заболеваниях,
сопровождающихся нарушением
холестеринового обмена
(атеросклероз, сахарный диабет,
эссенциальные гиперлипемии и др.).

32.

Важным симптомом для диагностики
хронических заболеваний печени
являются так называемые сосудистые
звездочки. Они представляют собой
слегка возвышающиеся над
поверхностью кожи пульсирующие
ангиомы, от которых лучеобразно
разветвляются мелкие сосудистые
веточки (напоминающие ножки
паука). Размер их колеблется от
булавочной головки до 0,5— 1,0 см в
диаметре.

33.

Наиболее часто сосудистые звездочки
располагаются на шее, лице, плечах,
кистях и спине, реже на слизистых
оболочках носа, рта, туловища. При
улучшении функционального
состояния печени они могут исчезать.
В сочетании с сосудистыми
звездочками у больных с хроническим
поражением печени могут
наблюдаться так называемые
печеночные ладони — симметричное
покраснение ладоней и подошв,
особенно в
области тенара и гипотенара.

34.

При надавливании покрасневшие
места бледнеют, а по прекращении
давления снова быстро краснеют.
Механизм возникновения сосудистых
звездочек и ≪печеночных ладоней≫
в настоящее время связывают с
тяжелым нарушением функций
печени, которая недостаточно
разрушает эстрогены; они
действуют расширяюще на сосуды
кожи.

35.

С избытком эстрогенов в крови
связывают и другие симптомы,
выявляемые при осмотре.
Так, у больных с хроническими
заболеваниями печени язык имеет
гладкую поверхность и ярко-красную
окраску. У мужчин нередко встречается
одностороннее или двустороннее
увеличение молочных желез
(гинекомастия) и нарушение роста
волос на подбородке, груди и животе. У
женщин уменьшается рост волос в
подмышечных областях и на лобке.

36.

При улучшении функционального
состояния печени рост волос
восстанавливается. Пальцы в виде
барабанных палочек, иногда белые
ногти могут наблюдаться у больных
хроническими заболеваниями
печени. Полагают, что в их развитии
имеет значение избыток в крови не
только эстрогенов, но и серотонина.

37.

Наличие зеленовато-бурого кольца
Кайзера—Флейшнера по периферии
роговицы характерно для болезни
Коновалова—Вильсона (наследственное
заболевание характеризующееся
снижением синтеза в печени
церулоплазмина — транспортного
белка меди, и повышенным отложением
меди в тканях).
Осмотр полости рта может выявить
ангулярный стоматит (воспаление
слизистой оболочки и кожи в углах рта),
характерный для гиповитаминоза
группы

38.

В, встречающегося при
хронических заболеваниях печени.

39.

Осмотр живота
Живот осматривают в вертикальном и
горизонтальном положениях
больного, используя как прямое, так
и боковое освещение. Обращают
внимание на форму и размеры
живота, симметричность его
половин, наличие грыжевых
выпячиваний, видимой
перистальтики и расширения
подкожных вен.
Равномерное увеличение живота
наблюдается при ожирении,
метеоризме, асците или

40.

гидроперитонеуме, а также при
беременности. Живот может быть
значительно увеличен вследствие
скопления в брюшной полости
свободной жидкости (асцит) при
циррозе печени с портальной
гипертонией, а также в результате
значительной гепато- и спленомегалии.
При осмотре в вертикальном положении
больного живот при асците выглядит
отвисшим, т.к. жидкость стекает вниз; в
горизонтальном положении живот
распластан, а боковые отделы выбухают
(«лягушачий живот»).

41.

Во время осмотра больного с асцитом
в вертикальном положении нередко
можно увидеть выпяченный пупок
вследствие повышения
внутрибрюшного давления. Этот
признак отличает увеличение
живота при асците и наличии
крупных внутрибрюшных опухолей
от такового при значительном
ожирении, при котором пупок
западает.

42.

Осмотр живота может выявить и еще
один важный признак портальной
гипертензии — наличие расширенной
венозной сети на передней брюшной
стенке. Расширенная венозная сеть
представляет собой анастомозы
между системами воротной, верхней
и нижней полых вен. Выше пупка
располагаются анастомозы системы
воротной и верхней полой вен, ниже
пупка — анастомозы воротной и
нижней полой вен, в боковых отделах
живота располагаются кавокавальные венозные анастомозы.

43.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ
Перкуссия печени позволяет составить
представление о размерах этого
органа и его верхнец и нижней
границах. При перкуссии той части
печени, которая прикрыта нижним
краем правого легкого, определяется
притупление перкуторного звука.
Это так называемая относительная
тупость печени, верхняя граница
которой соответствует истинной
границе органа и уровню купола
диафрагмы.

44.

При нанесении перкуторных ударов
над областью печени, не прикрытой
правым легким, получается
абсолютно тупой (бедренный) звук.
Это абсолютная тупость печени,
верхняя граница которой совпадает с
нижними границами правого легкого.

45.

Определение размеров
печени по М.Г.Курлову:
1 - правая срединно-ключичная
линия;
2 — передняя срединная линия;
3 — левая реберная дуга
Запомните:
1) При перкуссии
печени принято
определять верхнюю и
нижнюю границы
абсолютной тупости
печени, размеры
которой несколько
меньше истинных
размеров этого органа.
2) При определении
границ абсолютной
тупости печени
следует наносить
тихие перкуторные
удары.

46.

Запомните:
Верхнюю границу абсолютной
тупости печени по методу М.Г.
Курлова перкуторно определяют
только по правой срединно ключичной линии. Условно
считают,
что верхняя граница печени по
передней срединной линии
располагается на том же уровне
(в
норме — VI ребро).
Определение размеров
печени по
М.Г.Курлову:
1 - правая срединноключичная линия;
2 — передняя срединная
линия;
3 — левая реберная дуга.
Нижнюю границу печени
определяют по трем названным
линиям, перкутируя снизу вверх
до появления тупого звука, как
это показано на рис.

47.

Нижняя граница печени по правой
срединно-ключичной линии в норме
располагается на уровне реберной
дуги, по передней срединной линии –
на границе верхней и средней трети
расстояния от пупка до мечевидного
отростка и по левой реберной дуге –
на уровне левой парастернальной
линии.

48.

В норме определяют следующие
размеры печени по М.Г. Курлову:
1) По правой срединно-ключичной
линии 9±1см
2) По передней срединной линии 8±1см
3) По левой реберной дуге 7±1см

49.

Схема определения
границ абсолютной
тупости печени
По В.П. Образцову:
1-абсолютная тупость печени
2- передняя подмышечная
линия
3-правая срединно-ключичная
линия
4- правая парастернальная
линия
5-передняя срединная линия
6- левая парастернальная
линия
7-левая реберная дуга

50.

По методу В.П.Образцова –
Верхняя граница печени по
правой парастернальной и
правой срединно-ключичной
линиям находится на уровне VI
ребра, по передней
подмышечной линии – VII
ребра.
Нижняя граница
по парастернальной линии
располагается примерно на 2 см
ниже края реберной дуги,
по правой срединно-ключичной
линии — по краю реберной дуги,
по передней подмышечной линии
— по X ребру,
по передней срединной линии —
на границе верхней и средней
трети расстояния от пупка до
мечевидного отростка и
по левой реберной дуге – на
уровне левой парастернальной
линии.

51.

В норме определяют следующие
размеры печени по В.П. Образцову:
1) По правой парастернальной линии 811см
2) По правой срединно-ключичной
линии 9-11см
3) По правой передней подмышечной
линии 10-12см

52.

Нижние границы печени смещены вниз :
1. Увеличение печени (гепатит, цирроз,
рак печени, застойная печень)
2. Опущение легких при: а) низком
стоянии диафрагмы, б) эмфиземе
легких
Нижние границы смещены вверх:
1) Уменьшение размеров печени (острая
дистрофия печени, конечные стадии
цирроза)
2) Высокое стояние диафрагмы (асцит,
метеоризм, беременность)

53.

Верхние границы смещены вверх:
1) Низкое стояние диафрагмы
2) Поддиафрагмальный абсцесс
3) Правосторонний пневмоторакс
4) Правосторонний гидроторакс
Верхние границы смещены вверх:
1) Рак печени
2) Эхинококк печени
3) Высокое стояние диафрагмы (асцит,
метеоризм, беременность)

54.

55.

Пальпация печени позволяет уточнить
нижние границы этого органа, его
консистенцию, болезненность,
характер поверхности печени и ее
нижнего края. Пальпация печени
производится после перкуторного
определения ее границ, по общим
правилам пальпации органов
брюшной полости.

56.

Пальпация печени:
а — установка руки врача и
создание кожной складки
(I и II моменты пальпации);
б - погружение руки в
правое подреберье и
пальпация печени (III и IV
моменты пальпации).
Больной занимает
положение на спине с
низким изголовьем и
вытянутыми ногами.
Плечи должны быть
плотно прижаты к
туловищу, а руки
положены на грудь.
Этим
достигается некоторое
ограничение реберного
дыхания и,
соответственно,
увеличение экскурсии
диафрагмы во время
вдоха и выдоха (рис.).

57.

Левой рукой врач
охватывает область правой
реберной дуги и сдавливает
ее. При этом II и III пальцы
левой руки располагаются на
задней поверхности IX и X
ребер, IV и V пальцы – в
поясничной области, сразу
под реберной дугой, а
большой (I палец) — на
правой реберной дуге
спереди. Сдавление левой
рукой правой реберной дуги
помогает ограничить
Пальпация печени:
реберное
а — установка руки врача и
дыхание, увеличить
создание кожной складки
дыхательную экскурсию
(I и II моменты пальпации);
диафрагмы и несколько
б - погружение руки в правое
подреберье и пальпация
подать вперед заднюю
печени (III и IV моменты
брюшную стенку.
пальпации).

58.

I момент пальпации
(рис.а): правую руку
кладут плашмя в правом
подреберье латеральнее
наружного края прямых
мышц живота на уровне
найденной ранее нижней
границы печени. Четыре
пальца руки, сложенные
вместе, располагают так,
чтобы их кончики
находились на одной
линии.
Методика пальпации
печени:
а — установка рук врача:
б — создание погружение руки в
глубь живота (на выдохе) и
создание кармана из брюшной
пальпация (на вдохе).
II момент пальпации
(рис. б): во время вдоха
кожу смещают несколько
вниз.

59.

III момент пальпации (рис. в):
во время выдоха руку
постепенно погружают в
правое подреберье, создавая
своеобразный карман из
брюшной стенки.
IV момент пальпации (рис. г):
больного просят сделать
глубокий вдох, во время
которого печень опускается
вниз под действием
сокращающейся диафрагмы.
При этом правая рука
выталкивается кверху, а
кончики пальцев, сделав
небольшое движение вперед
(распрямляясь в полусогнутых
фалангах), встречаются с
Методика пальпации печени: опускающимся краем печени.
а — установка рук врача:
Последний упирается в мякоть
б — создание погружение руки в концевых фаланг пальцев,заглубь живота (на выдохе) и тем выскальзывает, обходя их.
создание кармана из брюшной
пальпация (на вдохе).

60.

Таким образом,
прощупывают по
возможности весь нижний
край печени, хотя следует
иметь в виду, что прямые
мышцы живота часто
затрудняют пальпацию
левой доли печени.

61.

При пальпации печени необходимо оценить
состояние нижнего края печени:
1) локализацию,
2) форму (острый, закругленный),
3) консистенцию (мягкий, уплотненный,
плотный),
4) наличие неровности, бугристости края,
5) болезненность при пальпации.
Кроме того, при увеличении или
значительном опущении печени следует
охарактеризовать также поверхность
печени (гладкая или неровная, бугристая,
плотная или мягкая, болезненная или нет
и т.п.).

62.

Увеличение печени:
1) Гепатиты, циррозы, рак печени
2) «Застойная печень» при
правожелудочковой сердечной
недостаточности
3) Заболевания системы крови (лейкозы,
анемии, лимфогранулематоз)
4) Некоторые острые и хронические
инфекционные заболевания

63.

Выраженное уплотнение печени:
1) Рак печени
2) Цирроз печени
3) Хронические гепатиты
Крупная бугристость поверхности и
края: печени:
1) Рак печени
2) Эхинококк печени
3) Сифилитическое поражение печени

64.

Резкая болезненость печени при
пальпации:
1) Значительное и быстрое растяжение
капсулы печени (сердечная
недостаточность, заболевания
внутрипеченочных желчных путей с
затруднением отттока желчи из
печени)
2) Переход активного воспалительного
процесса в печени на серозный
покров органа (острые или
обострения хронических гепатитов с
явлениями перигепатита)

65.

ЗАПОМНИТЕ:
1) При циррозах печени без
сопутствующего активного
воспалительного процесса в паренхиме
печени (гепатита) болезненность при
пальпации печени не определяется.
Край ее заострен, плотный,
безболезненный
2) При застойной сердечной
недостаточности или заболеваниях
внутрипеченочных желчных путей с
нарушением оттока желчи край печени
закруглен, резко болезненный, мягкой
консистенции.

66.

Пальпация желчного пузыря
проводится по той же методике, что
и пальпация печени. Обычно он
локализуется в области пересечения
наружного края прямой мышцы
живота и правой реберной дуги или,
точнее, с найденным ранее нижним
краем печени (точка Кера).

67.

Желчный пузырь в норме не
прощупывается.
Он пальпируется при его
увеличении:
1) при холецистите, в том числе
калькулезном
2) при водянке желчного пузыря,
развивающейся у больных с
закупоркой пузырного протока
камнем
3) при раке головки поджелудочной
железы
4) при опухоли желчного пузыря
(редко).

68.

Определение
симптома Кера.
Симптом Кера –
значительное
усиление болевой
чувствительности на
вдохе при пальпации
желчного пузыря
большим пальцем
правой руки. Палец
располагают в
области проекции
желчного пузыря (I
момент пальпации),
во время вдоха
сдвигают кожу вниз
(II момент), на

69.

выдохе его глубоко погружают в
брюшную полость (III момент), а во
время глубокого выдоха,
сопротивляясь выталкиванию пальца
из брюшной полости, получают
усиление болезненности желчного
пузыря, который в этой фазе
дыхания опускается вместе с
печенью вниз, встречаясь с большим
пальцем. Положительный симптом
Кера выявляется обычно при
воспалении желчного пузыря
(холецистите).

70. Определение симптома Мерфи.

Симптом Мерфи —
Определение
симптома
Мерфи.
значительное усиление боли
на вдохе при глубоком
погружении пальцев правой
руки врача в области
желчного пузыря. При этом
больной находится в
положении сидя, а
исследующий сзади от
пациента.
Симптом Мерфи аналогичен
симптому Кера и чаще всего
выявляется при холециститах

71. Определение симптома Ортнера.

Симптом Ортнера — болезненность
при поколачивании локтевой частью
кисти по правой реберной дуге при
задержке дыхания больного на вдохе
Такая болезненность при сотрясении
области печени и желчного пузыря
(положительный симптом Ортнера)
может выявляться как при поражении
желчного пузыря (холециститах,
желчнокаменной болезни), так и при
различных заболеваниях печени,
сопровождающихся увеличением
этого органа и растяжением капсулы
печени (например, при гепатитах,
циррозах).

72. Симптом Лепене

—
болезненность при легком
поколачивании ребром
ладони в области правого
подреберья.
Диагностическое значение
этого симптома то же, что
и симптома Ортнера.
Симптом
Лепене

73. Симптом Мюсси

Симптом
Мюсси
(правосторонний
френикус-симптом) —
болезненность при
надавливании между ножками
правой грудинно-ключичнососцевидный мышцы
у верхнего края ключицы, при
этом боль иногда иррадиирует в
правое плечо, правую руку и
область правого подреберья.
Положительный симптом
Мюсси выявляется при различных
заболеваниях желчного пузыря и
печени
в тех случаях, когда в
патологический процесс
вовлечена область диафрагмы и
диафрагмального нерва
.

74.

75.

Нередко удается определить болевые точки и
участки кожной гиперестезии соответственно зонам Захарьина—Геда: 1) в области
проекции желчного пузыря; 2) в эпига
стральной области; 3) в поджелудочножелчно-пузырной точке; 4) в плечевой зоне;
5) в точке лопаточного угла; 6) в
паравертебральных точках справа от VIII до
XI грудного позвонка; 7) в точке
диафрагмального нерва — болезненность
при надавливании между
передниминожками правой грудиноключично-сосцевидной мышцы
(положительный френикус-симптом,
симптом Мюсси—Георгиевского).

76.

Функциональные методы
исследования.
Лабораторные методы исследования
Среди проб, с помощью которых исследуют
функции печени, одни отражают
специфическую деятельность этого органа,
например пигментную, обезвреживающую,
белковообразовательную функции; другие
пробы лишь частично выявляют функцию
печени, так как участие ее в данном виде
обмена не обособлено, а связано с ролью
других органов. К ним относятся,
например, пробы, исследующие
углеводный, водный, жировой обмен.

77.

Исследование пигментного обмена.
Отражением пигментного обмена в
печени является содержание в крови (а
также в кале и моче) билирубина и
продуктов его восстановления.
Определение нарушений пигментного
обмена дает представление о
функциональном состоянии гепатоцитов,
а также помогает дифференцировать
различные типы желтух.
Образование билирубина происходит в
ретикулоэндотелиальных клетках
костного мозга, лимфатических узлов, но
в

78.

основном селезенки, а также в
звездчатых ретикулоэндотелиоцитах
печени. Билирубин образуется из
гемоглобина, освобождающегося при
физиологическом распаде эритроцитов;
при этом гемоглобин распадается на
белковое тело глобин и гем,
содержащий железо. В клетках
ретикулоэндотелиальной системы из
освободившегося гема образуется
свободный билирубин, который
циркулирует в крови в непрочной связи с
белком альбумином. Содержание
свободного билирубина в крови
составляет 8,55—20,52 мкмоль/л.

79.

Исследование углеводного обмена.
В клетках печени при участии энзимных систем
происходят синтез гликогена, его
депонирование и гликогенолиз, а также
гликонеогенез.
Поддержание уровня глюкозы в крови
обеспечивается, помимо печени,
деятельностью других органов и систем —
поджелудочной железы, гипофизарнонадпочечниковой системы и др. В связи с этим
содержание глюкозы в крови натощак
меняется лишь при крайне тяжелых
поражениях печени, и выявление
недостаточного участия ее в углеводном
обмене возможно
лишь с помощью функциональных проб.

80.

Исследование белкового обмена.
Роль печени в белковом обмене очень велика:
в ней синтезируются и депонируются
белки, в нее поступают с кровью
аминокислоты, полипептиды пищи и продукты распада тканевых
белков. Нарушение
белковообразовательной функции печени
выявляют, исследуя белки кровяной
плазмы или сыворотки. Это нарушение
сказывается не столько на общем
количестве белков, сколько на соотношении
их фракций, изменение которого —
диспротеинемия — наблюдается при
большинстве поражений печени.

81.

При заболеваниях печени наиболее часто
встречается уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента (А/Г), главным образом за
счет снижения содержания альбуминов
(нарушение их синтеза). При остром
воспалении печени (острый гепатит)
наблюдается увеличение содержания в
плазме крови α2-глобулинов, при хроническом
— преимущественно у-глобулинов; при этом
общее количество белка сыворотки нередко
также увеличивается. При циррозе печени
общее содержание белка сыворотки
значительно падает преимущественно за счет
альбуминов; однако заметно нарастает
содержание у-глобулинов.

82.

Жировой обмен
Велико значение печени в жировом
обмене: она играет основную роль в
синтезе и расщеплении жиров,
фосфолипидов и холестерина, в
этерификации и выделении последнего из
них, в поддержании постоянства его
уровня в крови. Содержание липидов в
крови изменяется при поражении печени.
В норме в сыворотке содержится 3,9—5,2
ммоль/л (150—200 мг%) холестерина. У
больных с тяжелыми формами острых и
хронических гепатитов и циррозов
вследствие печеночной недостаточности
содержание холестерина крови снижается.

83.

Исследование ферментов печени.
Печеночные клетки содержат
многочисленные ферменты,
регулирующие происходящие в печени
обменные процессы. Поражение
гепатоцитов приводит к увеличению
поступления в кровь одних ферментов и к
уменьшению выработки других.
Изменение активности ферментов в
сыворотке крови, являющееся
чувствительным и быстро
обнаруживаемым показателем поражений
печени, присуще не только печени, но и
многим другим органам.

84.

Однако изменения содержания
некоторых ферментов при
поражении печени бывают настолько
постоянными, что определение их
приобретает практическую ценность.
Таковы трансаминазы, альдолаза,
щелочная фосфатаза, холинэстераза,
дегидрогеназа молочной кислоты
(ЛДГ) и др.

85. Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени и желчного пузыря

№ Синдром
Патогенез
Характерные
лабораторные
признаки синдрома
1 Синдром
цитолиза
Поражение
гепатоцитов и
поступление
печеночных
ферментов в
кровь
Повышение
содержания
аспартатами-нотрансферазы
(ACT),
аланинамино-трансферазы (АЛТ), 5-й
фракции
лак-татдегидрогеназы
(ЛДГ5),
гаммаглутамилтранспептидазы
(ГГТП)
в
сыворотке крови.
2 Мезенхималь
новоспалитель
ный синдром
Воспалительно Положительная
тимоловая
и
е поражение
сулемовая
пробы,
повышение
печени
содержания
гамма-глобулинов,
иммуноглобулинов в сыворотке крови
3 Холестатичес Нарушение
кий синдром оттока желчи
Увеличение содержания холестерина,
прямого билирубина, щелочной фосфатазы.
4 Синдром
печеночноклеточной
недостаточно
Уменьшение содержания альбуминов,
холестерина,
протромбина,
в
сыворотке
крови,
снижение
показателей
бром-сульфалеиновой
Поражение
паренхимы
печени с
нарушением

86.

Исследование дуоденального
содержимого
Исследование содержимого
двенадцатиперстной кишки проводят с
целью изучения состава желчи для
выявления поражения желчных путей и
желчного пузыря, а также для суждения о
работе поджелудочной железы.
Дуоденальное содержимое получают с
помощью зонда, который представляет собой
трубку диаметром 3—5 мм из эластичной
резины. К концу зонда прикреплена
овальная металлическая или пластмассовая
олива с отверстиями, сообщающимися с
просветом зонда. Длина зонда около 1,5 м.

87.

Обзорная рентгеноскопия и
рентгенография печени и желчного
пузыря не имеют
большого диагностического значения, так как
затемнение, обусловленное плотной тканью
печени, трудно отграничить от теней других
органов живота. Исходя из этого, лишь
редко, в
основном у худых и истощенных лиц, можно
при обычном рентгенологическом
исследовании определить нижнюю границу
печени и получить представление о
положении, конфигурации, величине печени и селезенки

88.

Спленопортография —
контрастирование селезеночной и
воротной вены с ее внутрипеченочными разветвлениями с
последующей серийной рентгенографией.
Для этого под местной анестезией
производят пункцию селезенки в восьмом
—девятом межреберье по левой средней
подмышечной линии и вводят 40—50 мл
контрастного вещества (60% раствор
триомбраста). Через 2, 5, 10, 20, 35 и 45 с
после этого делают серию рентгеновских
снимков с целью комбинированного
исследования

89.

портальной циркуляции и состояния
желчевыделительной системы. На
полученных спленопортограммах
можно отчетливо видеть изображение
разветвлений вен, а по их сечению и
рисунку судить о наличии
внепеченочных и внутрипеченочных
причин портальной гипертензии,
степени развития коллатерального
кровообращения, характера
распространенности и выраженности
патологического процесса в печени
(цирроз, первичные и метастатические
опухоли, кисты).

90.

Целиакография — метод
исследования артериальной
системы печени, основанный на
введении контрастного вещества в
чревную артерию через катетер.
Последний обычно проводится в нее через бедренную
артерию и затем брюшную часть
аорты. Это исследование
позволяет выявить очаговые
поражения печени (первичные и
метастатические опухоли, кисты,
абсцессы).

91.

Пероральная
холецистография
основана на
пероральном
введении
йодсодержащего
контрастного
вещества —
билитраста в дозе 3
—3,5 г или
йопаноевой кислоты
(холевида) в
дозе 3—6 г на
исследование.

92.

Контрастное вещество больному дают
накануне вечером после легкого раннего
ужина. На следующий день утром
натощак больному производят
рентгенографию желчного пузыря. В
норме спустя 10—15 ч после приема
одного из указанных препаратов на
рентгенограммах выявляется отчетливая
тень желчного пузыря, что
свидетельствует о сохранении его
концентрационной функции. При
нарушении концентрационной
способности желчного пузыря или
непроходимости пузырного протока тень
желчного пузыря на снимке отсутствует.

93.

При наличии камней тень желчного
пузыря выглядит неоднородной, в
ней определяются
участки просветления соответственно
числу и величине камней. Если
выявляется тень желчного пузыря и
камни в нем отсутствуют, переходят
ко второму этапу исследования:
больному дают холецистокинетик
(обычно 10 мл сырого яичного
желтка), вызывающий
сокращение и опорожнение желчного
пузыря.

94.

Эндоскопическая (ретроградная)
холангиопанкреатография — метод,
разработанный на основе развития
эндоскопической техники, при котором
йодированное контрастное вещество
вводят в общий желчный и
панкреатический протоки посредством
катетеризации большого дуоденального
сосочка при дуоденофиброскопии, а
затем производят рентгенографию. Этот
метод позволяет определить наличие
стриктуры (сужение) общего желчного
протока, его сдавление извне,
обнаружить задержавшиеся в нем
желчные камни.

95.

Сканирование
представляет собой
графическую
регистрацию
распределения меченых
соединений в печени
(гепатосканограмма). Для
получения
гепатосканограммы
больному внутривенно
вводят краску
бенгальского розового,
меченную 131I из расчета
3 мкКи/кг, в
объеме 0,8—1 мл
изотонического раствора
хлорида натрия или
198Аu. Через 30 мин
производят сканирование.

96.

Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
широко применяется в гепатологии. С
его помощью
можно определить состояние печеночной
ткани, выявить кисты (почти в 90%
случаев), абсцессы, опухоли печени
(почти в 80% случаев).
Последовательное применение
радиоизотопного сканирования печени
и УЗИ еще более повышает точность
диагностики, облегчает
дифференциальную диагностику
очаговых поражений печени.

97.

Под контролем ультразвука можно
проводить прицельную биопсию
печени. При диффузных поражениях
печени УЗИ позволяет различить
цирроз, гепатит, жировую
дистрофию, определить расширенную
и извитую воротную вену.
УЗИ селезенки позволяет установить ее
расположение, выявить увеличение
(что может
быть одним из косвенных признаков
цирроза печени), изучить структуру
этого органа.

98.

Еще шире УЗИ применяется в
диагностике заболеваний желчного
пузыря, где позволяет
установить расположение желчного
пузыря, выявить наличие в нем
камней, оценить состояние его
стенок. Следует иметь в виду, что
холелитиаз выявляется с помощью
УЗИ несколько реже, чем методом
холецистографии, зато преимущество
этого метода особенно наглядно в тех
случаях, когда проведение
холецистографии или внутривенной
холеграфии невозможно.

99.

100.

С помощью УЗИ можно исследовать
общий желчный проток, в ряде
случаев установить причину его
закупорки (камень, опухоль). УЗИ
позволяет диагностировать так
называемый
отключенный желчный пузырь при
закупорке пузырного протока
камнем, водянку или эмпиему
желчного пузыря, возникающие в
этом случае, а также выявить рак
желчного пузыря, встречающийся
сравнительно редко.

101.

Пункционная биопсия печени
позволяет прижизненно изучить
гистологию печени, произвести
гистохимическое изучение пунктатов и
исследование их с помощью
электронного микроскопа, а также
исследование ферментов печеночной
ткани. Пункционная биопсия
применяется в диагностически
трудных случаях диффузных
заболеваний печени, строго по
показаниям. Используют два способа
биопсии: ≪слепой≫ и прицельный
(под контролем лапароскопа).

102.

Лапароскопией
(перитонеоскопией)
называется
эндоскопический
осмотр брюшной
поло-сти с помощью
оптического прибора
лапароскопа.
Современная
лапароскопия позволяет
произвести не только
осмотр органов
брюшной полости, но и
прицельную биопсию
печени,
цветное
фотографирование и
холангиографию

103.

(введение в желчный пузырь и
протоки
контрастного вещества с последующей
рентгенографией). Лапароскопию
проводят в стационарных условиях
после предварительного тщательного
обследования больного.

104. Спасибо за внимание!