Методика диагностики заболеваний кишечника, печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы

1. Севастопольское государственное бюджетное образовательное учреждение профессионального образования «СЕВАСТОПОЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ ЖЕНИ
ДЕРЮГИНОЙ»
Материал лекции по дисциплине « Пропедевтика внутренних болезней»
Тема:
Методика диагностики заболеваний
кишечника, печени, желчевыводящих
путей и поджелудочной железы
Преподаватель:
Чуйкова Людмила Владимировна
Севастополь
2024

2.

3. Основные жалобы при заболеваниях кишечника

Боли в животе
Расстройства
опорожнения кишечника
Вздутие живота
Урчание

4. Боль при заболеваниях кишечника

Боль
Спастическая
(спазм мускулатуры)
- Энтерит
- Колит
- Опухоль
- Вегетоневроз
- Отравления (свинец,
мышьяк)
Кишечная
непроходимость
- Имеют одну и туже
локализацию
- Усиливаются в связи с
перистальтикой
кишечника
Дистенсионная
(растяжение кишечника
газами)
- Отсутствие
периодичности
- Точная локализация
Необходимо установить локализацию, иррадиацию, интенсивность,
характер, длительность и условия, которые приводят к ослаблению
болей.

5.

Метеоризм возникает в результате усиленного
газообразования:
- употребление продуктов (клетчатка, крахмал)
- чрезмерное заглатывание воздуха (аэрофагия)
- нарушение выделения газов (атония, непроходимость)
- ферментативная недостаточность
- дизбактериоз
Вздутие чаще равномерное. Для кишечной непроходимости
характерно боковое вздутие, присоединение урчания, усиленная
перестальтика выше места вздутия.
Тенезмы — режущие, тянущие, жгущие боли в
области прямой кишки, без выделения кала. Симптом
проявляется субъективным ощущением необходимости
опорожнить кишечник, при этом самого акта дефекации не
происходит.
Ложные позывы к дефекации могут быть безболезненными
или причинять человеку мучительную боль.

6.

Нарушение моторной
функции кишечника
Диарея
Запор
функциональный
осмотическая
секреторная
моторная
смешенная
органический

7. Клинические особенности диареи

При ахилии:
– частота стула до 4–6 раз в 1 сут;
– частота стула до 4–6 раз в 1 сут;
– испражнения темного цвета с
–обильные испражнения с остатками остатками непереваренных мышечных
непереваренной пищи;
волокон;
– боли вокруг пупка
– гнилостный запах испражнений;
– чувство переполнения и тупые
распирающие боли дистензионного
При колитах:
характера в эпигастрии.
При энтеритах:
– частота стула до 10–15 раз в 1 сут;
– тенезмы;
– скудные испражнения;
– примесь слизи и крови
Панкреатическая диарея:
– частота стула до 4–6 раз в 1 сут;
– обильные испражнения;
– стеаторея;
– гнилостный запах испражнений;
– боли в верхней половине живота,
иногда опоясывающего характера;
– метеоризм;
– снижение массы тела

8.

Острая диарея (внезапное учащение стула более 3
раз в 1 сут с изменением его консистенции):
– острые кишечные инфекции или паразитарные инвазии;
– пищевые токсикоинфекции;
– отравления ядами (ртуть, мышьяк) или лекарственными
препаратами;
– нервно-психические нарушения («медвежья болезнь»);
Хроническая диарея (учащение стула более 3 раз в 1
сут на протяжении более 1 мес);
– воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный
колит, болезнь Крона);
– злоупотребление слабительными;
– злокачественные опухоли ЖКТ;
– системные заболевания (СПИД, гипертиреоз и др.);
– энзимопатии (глютеновая, лактазная недостаточность);
– функциональные нарушения моторики (синдром раздраженного
кишечника)

9. Клинические особенности запоров

Спастические запоры:
– приступообразные спастические
боли, четко локализованные,
интенсивного характера;
– испражнения типа «овечьего кала»;
– пальпаторно определяются
спастически сокращенные и
болезненные отделы толстой кишки
Атонические запоры:
- тупые длительные распирающие
боли дистензионного характера по
ходу толстого кишечника;
- метеоризм;
- кал имеет цилиндрическую форму,
очень плотную консистенцию (при
длительной задержке стула –
формирование «каловых камней»)
– пальпаторно определяется
увеличение размеров ободочной
кишки, плотные каловые массы

10. Правила пальпации

Больной занимает положение на спине с вытянутыми
ногами и расположенными вдоль туловища руками.
Голова пациента должна лежать низко, высокое изголовье
вызывает значительное напряжение мышц брюшной
стенки, препятствующее пальпации.
Пациент должен глубоко дышать открытым ртом, по
возможности в дыхании должна принимать участие
мускулатура живота — этим также достигается
расслабление передней брюшной стенки.
Фельдшер должен располагаться справа от больного.
Руки должны быть теплыми, так как прикосновение
холодных рук вызывает рефлекторное сокращение мышц
брюшной стенки.

11. Пальпация живота

1. Поверхностная пальпация:
болезненность;
напряжение мышц брюшной стенки;
расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и
пупочного кольца;
увеличение внутренних органов;
опухолевые образования
2. Глубокая пальпация:
размеры;
консистенция;
болезненность органов брюшной полости
При наличии жалоб на боли в животе, пальпацию
начинают с противоположной стороны

12. Поверхностная пальпация живота

Фельдшер кладет ладонь правой руки на живот больного и без
давления на него ощупывает подушечками пальцев стенку живота,
передвигая ладонь в строго определенной последовательности:
Левая подвздошная область;
Правая подвздошная область;
Левая боковая область (левый фланк);
Правая боковая область (правый
фланк);
Левое подреберье;
Правое подреберье;
Эпигастрий;
Околопупочная область;
Надлобковая область.

13. Глубокая пальпация живота

ПРАВИЛА
Необходимо научить больного дышать животом, чтобы
максимально исключить напряжение мышц брюшного
пресса
Положение рук перпендикулярно пальпируемому органу
Образование кожной складки по направлению к пупку
Постепенное погружение рук в брюшную полость во
время выдоха
Скольжение пальцев в направлении, поперечном оси
исследуемого органа

14. Глубокая пальпация живота

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ
Сигмовидная кишка
Слепая кишка
Восходящий отдел ободочной кишки
Нисходящий отдел ободочной кишки
Поперечный отдел ободочной кишки
Определение нижней границы желудка
Печень

15. Перкуссия живота

При перкуссии отмечается тимпанический звук с
различными оттенками.
Изменения звука отмечаются при скоплении жидкости в
свободной брюшной полости, при метеоризме.
Для выявления асцита используют метод флюктуации.
Положив ладонь левой руки на боковую поверхность
живота, пальцами другой руки наносят толчкообразные
движения по противоположной боковой поверхности. При
скоплении в брюшной полости свободной жидкости
возникнут волны, которые будут ощущаться ладонью
левой руки.

16. Аускультация живота

Аускультацию следует проводить до глубокой пальпации.
Выслушивание кишечных шумов провидится в положении
больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над
желудком, над толстой и тонкой кишкой.
В норме выслушиваются кишечные шумы, связанные с
перистальтикой кишечника. Выраженная перистальтика
(урчание) – при энтерите, дискинезиях, неврозах.
Исчезновение
перистальтики
–
при
паралитической
непроходимости.
При аускультации желудка можно выслушать шум плеска, что
говорит о наличии в желудке газа и жидкости.
Выявление шума плеска справа от средней линии живота
свидетельствует о расширении препилорического отдела
желудка и является возможным признаком стеноза
привратника.

17. Симптом раздражения брюшины

Симптом Щёткина — Блюмберга — резкое усиление боли в животе при
быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после
надавливания.
Положительный симптом Щёткина — Блюмберга обусловлен раздражением
брюшины и наиболее ярко выражен при перитоните.
При ограниченном перитоните симптом
имеет местный характер, например у
больных с аппендицитом определяется в
правой
подвздошной
области.
При
перфорации полого органа и попадании в
свободную брюшную полость содержимого
ЖКТ симптом определяется во всех
отделах живота, что свидетельствует о
разлитом перитоните.

18. Жалобы больных при заболеваниях печени

боли в правом подреберье,
желтуха,
кожный зуд,
увеличение размеров живота,
желудочно-кишечный
дискомфорт,
истощение,
повышение
тела
температуры

19.

При
нарушении
функции печени во время
осмотра можно выявить так называемые
печеночные знаки, причиной которых является
увеличение содержания в крови эстрогенов и
некоторых биологически активных веществ, не
обезвреживающихся в печени.
печеночные ладони
телеангиоэктазии
портальная
гипертензия
гинекомастия

20. Желтуха – дисфункция выделения пигментов желчи, в частности, выделения билирубина. Данное заболевание возникает при избыточном

выделении этого пигмента,
который
в
результате
откладывается
в
тканях
организма. Характерным проявлением данной болезни
является чрезмерно желтый оттенок кожи, слизистых
оболочек разных органов.
Развитие желтухи является первым свидетельством нарушений
работы желчных путей, печени.
В некоторых случаях желтуха показывает наличие заболеваний,
течение которых сопровождается гемолизом массивного
характера.

21. Виды желтух

Надпеченочная (гемолитическая желтуха), вызванная повышенной
продукцией билирубина, главным образом в связи с усилением распада
эритроцитов и реже при нарушении плазменного транспорта билирубина;
Печеночная желтуха (паренхиматозная), обусловлена нарушением
захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами вследствие их
повреждения при различных патологических процессах (инфекция,
токсические вещества, внутрипеченочный холестаз), а также в результате
приобретенных и наследственных дефектах структуры гепатоцитов и
ферментов, участвующих в метаболизме и транспорте билирубина в
клетках печени;
Подпеченочная желтуха (механическая), возникающая при затруднении
оттока желчи по внепеченочным желчевыводящим путям.
Ложная желтуха (каротиновая желтуха) — желтушное окрашивание
кожи (но не слизистых оболочек) вследствие накопления в ней каротинов
при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы,
апельсинов, тыквы, а также возникающая при приёме некоторых
препаратов.

22. Паренхиматозная желтуха

Для паренхиматозной желтухи характерен
цвет кожи — шафраново-жёлтый,
красноватый («красная желтуха»).
Вначале желтушная окраска проявляется на
склерах и мягком нёбе, затем окрашивается
кожа.
Паренхиматозная желтуха сопровождается
зудом кожи.
Моча приобретает тёмную окраску (цвета
пива) за счёт появления в ней связанного
билирубина и уробилина. Кал
обесцвечивается за счёт уменьшения
содержания в нём стеркобилина.

23. Механическая желтуха (подпеченочная)

Кожа желтоватого, потом зеленоватого
цвета. При хроническом выраженном
холестазе – зеленовато-коричневого
цвета.
Моча темная, коричневатая
Кал бледный, сероватый или полностью
обесцвеченный
(уменьшение
или
отсутствие стеркобилина)

24. Гемолитическая желтуха

Кожа бледно-желтого лимонного
цвета
Кал темный
Моча пигментирована, темножелтая. При массивном гемолизе
моча коричневая

25. Перкуссия печени по методу М. Г. Курлова

Границы печени определяют по трем линиям:
правой срединноключичной.
передней срединной.
по левой реберной дуге.
Верхнюю границу абсолютной тупости печени по методу М. Г. Курлова
перкуторно определяют только по правой срединно-ключичной линии.
Условно считают, что верхняя граница печени по передней срединной
линии располагается на том же уровне (в норме VI ребро).
Нижнюю границу печени определяют по трем названным линиям,
перкутируя снизу вверх до появления тупого звука

26. Расспрос больного с желтухой

Когда появилась желтуха и как быстро она развивалась.
Отмечал ли человек боли в животе, анорексию, тошноту,
рвоту?
Есть ли у больного лихорадка, озноб, зуд кожи, не отмечает
снижение массы тела?
Переливали ли больному кровь, имеются ли у больного
татуировки?
Какие лекарственные препараты принимает больной и с
какой целью?
Какой цвет мочи и кала?
Не было ли желтухи у родственников больного и лиц
проживающих вместе с ним, как давно?
Употреблял ли больной алкоголь? В каком количестве, с
какой частотой?

27. В норме размеры печени по Курлову:

правая срединно -
ключичная линия -9 см
передняя срединная - 8см
левая реберная дуга - 7см

28.

Изменения
границ печени
Нижние границы
смещены вниз
Причины
1.
2.
Нижние границы
смещены вверх
1.
2.
Верхние границы,
смещены вниз
1.
2.
3.
4.
Верхние границы смещены 1.
вверх
2.
3.
Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак печени,
застойная печень).
Опущение печени при:
а) низком стоянии диафрагмы;
6) эмфиземе легких.
Уменьшение размеров печени (острая дистрофия
печени, конечные стадии цирроза);
Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм,
беременность).
Низкое стояние диафрагмы.
Поддиафрагмальный абсцесс.
Правосторонний пневмоторакс.
Правосторонний гидроторакс.
Рак печени.
Эхинококк печени.
Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм,
беременность).

29. Пальпация желчного пузыря

Пальпация желчного пузыря проводится по той же методике, что
и пальпация печени. Обычно он локализуется в области
пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой
реберной дуги или, точнее, с найденным ранее нижним краем
печени (точка Кера).
Желчный пузырь в норме не прощупывается. Он может быть
пропальпирован лишь при его увеличении:
при холецистите, в том числе калькулезном;
при водянке желчного пузыря, развивающейся у больных с
закупоркой пузырного протока камнем;
при раке головки поджелудочной железы;
при опухоли желчного пузыря (редко).

30. Дополнительные симптомы

Симптом Кера – значительное усиление
болевой чувствительности на вдохе при
пальпации желчного пузыря большим
пальцем правой руки (положительный при
воспалении
желчного
пузыря
–
холицистите).

31.

Дополнительные симптомы
Симптом Мерфи – значительное
усиление боли на вдохе при глубоком
погружении пальцев правой руки врача в
области желчного пузыря. При этом
больной находится в сидячем положении,
а исследующий – сзади от пациента
(положительный при холицистите).

32. Дополнительные симптомы

Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании
локтевой частью кисти по правой реберной дуге при
задержке дыхания больного на вдохе (положительный при
поражении желчного пузыря и различных заболеваниях
печени, сопровождающихся увеличением ее и растяжением
капсулы – гепатитах, циррозах) .

33. Дополнительные симптомы

Симптом Мюсси – (правосторонний френикуссимптом) –
болезненность при надавливании между ножками правой
грудинно-ключично-сосковой мышцы у верхнего края
ключицы (положительный при заболеваниях желчного
пузыря и печени, когда в патологический процесс
вовлечена область диафрагмы и диафрагмального нерва).

34. Спасибо за внимание!