Расспрос и объективное исследование при заболеваниях печени

1. Расспрос и объективное исследование при заболеваниях печени

10.10.2023
1

2. 1.Жалобы и осмотр при болезнях печени. 2. Пальпация и перкуссия печени. 3. Лабораторные синдромы.

Вопросы лекции
1.Жалобы и осмотр при болезнях печени.
2. Пальпация и перкуссия печени.
3. Лабораторные синдромы.
10.10.2023
2

3. Жалобы

Боли при заболеваниях печени связаны с раздражением
брюшины, покрывающей печень или растяжением
глиссоновой капсулы (фиброзной оболочки) при
значительном увеличении печени
По характеру боли - длительные, ноющие, тупые,
иррадиация вправо вверх, кзади (гепатиты, ХСН)
Боли усиливаются глубоком дыхании, перемене
положения тела
10.10.2023
3

4.

Жалобы
Боли при заболеваниях
желчевыводящих путей связаны со
спастическим сокращением гладких мышц
желчных протоков или растяжением и
воспалением желчного пузыря
10.10.2023
4

5.

Жалобы
По характеру боли
– острые, приступообразные, выраженные
(при ЖКБ, гипермоторной дискинезии
желчных путей)
- умеренные длительные (при некалькулезном
холецистите и гипомоторной дискинезии
желчных путей)
10.10.2023
5

6.

Жалобы
Диспепсия
- Неприятный горький вкус во рту
- Отрыжка
- Тошнота
- Рвота
- Вздутие и урчание в животе
- Запоры или поносы
- Снижение аппетита
10.10.2023
6

7.

Жалобы
Кожный зуд носит упорный характер и
сильно беспокоит больных ночью,
лишая их сна
Причиной зуда является накопление в
крови желчных кислот и раздражение
находящихся в коже чувствительных
нервных окончаний
10.10.2023
7

8.

Жалобы
Увеличение размеров живота - следствие накопления
асцитической жидкости в брюшной полости
Лихорадка при:
- остром воспалительном процессе в желчном пузыре
и желчных путях
- абсцессе печени
- активном гепатите
- активном циррозе
10.10.2023
8

9.

Жалобы
Симптомы интоксикации
- утомляемость
- головные боли
- раздражительность
- нарушения сна (инверсия сна - ночная бессонница и
дневная сонливость)
10.10.2023
9

10.

Эпидемиологический анамнез
- контакты с больными вирусным гепатитом
- переливание крови
- стоматологические вмешательства
- операции
- хронический гемодиализ
Группы «повышенного риска»
- персонал станций переливания крови, хирургических
отделений, центров гемодиализа
- больные туберкулезных и венерологических
стационаров, наркоманы
- больные,
находящиеся на лечении в отделении
10.10.2023
10

11.

Анамнез жизни больного
Сведения о профессии - длительный контакт с
промышленными ядами
Употребление алкоголя
Применение лекарств (туберкулостатические,
психотропные, цитостатические и гормональные
препараты)
Семейный анамнез (наследственные заболевания доброкачественная гипербилирубинемия,
гемолитическая анемия)
10.10.2023
11

12. Осмотр

Общее состояние больных - развитие печеночной
недостаточности приводит к тяжелому состоянию
больного вследствие резко выраженной
интоксикации
Нарушения сознания наблюдаются при
печеночной энцефалопатии, полная потеря
сознания характерна для печеночной комы
10.10.2023
12

13. Осмотр

Желтуха — может быть
обнаружена при уровне
билирубина 34 мкмоль/л.
Раньше всего ее выявляют на
склерах и слизистой
оболочке мягкого неба.
10.10.2023
13

14. Осмотр

Бледность кожи, сопровождающая анемию
- при гемолизе эритроцитов
- при циррозе печени
- после кровотечения из варикозных вен
Бронзовый оттенок с окраской ладоней и
подмышечных впадин характерна для
гемохроматоза
10.10.2023
14

15. Осмотр

Выпадение волос
10.10.2023
15

16. Осмотр

Сосудистые звездочки (телеангиэктазии)
- состоят из пульсирующей центральной части и
лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих
ножки паука
- располагаются на шее, лице, плечах, груди
10.10.2023
16

17.

Осмотр
«Печеночные ладони»
(пальмарная эритема) —
симметричное пятнистое
покраснение ладоней и
подошв, пятна бледнеют при
надавливании и быстро
краснеют при прекращении
давления
10.10.2023
17

18.

Осмотр
Гинекомастия и
женский тип
оволосения,
атрофия яичек у мужчин
10.10.2023
18

19.

Осмотр
Ксантомы — внутрикожные бляшки на нижних и
верхних конечностях, в подмышечных областях
Ксантелазмы – бляшки на веках (повышенное
содержание липидов в крови, длительный холестаз)
Кожные кровоизлияния - низкое содержание
протромбина или тромбоцитопения
10.10.2023
19

20.

Осмотр
Печеночный запах — сладковатый, ароматический,
ощущаемый при дыхании больных (обусловлен
нарушением метаболизма аминокислот и ароматических
соединений)
Осмотр полости рта
- ангулярный стоматит, характерный для гиповитаминоза
группы В
- Красный лакированный язык – гиповитаминоз В12
10.10.2023
20

21.

Осмотр живота
Асцит — (проявление
портальной гипертензии и
поражения паренхимы печени).
10.10.2023
21

22.

Осмотр живота
Расширенные вены анастомозы между
системами воротной вены
(«голова Медузы») и нижней
и верхней полых вен (на
боковых поверхностях)
10.10.2023
22

23.

Пальпация печени
Контуры
- Консистенция
- Болезненность края печени
-
10.10.2023
23

24.

Пальпация печени
Гепатомегалия
- Острый и хронический гепатит
- Цирроз печени
- Рак печени
- Заболевания системы крови (лейкозы)
- Застойная сердечная недостаточность
10.10.2023
24

25.

Пальпация печени
Бугристость
- Рак печени
- Эхинококкоз печени
Уплотнение
- Цирроз печени
- Рак печени
Болезненность
- Хронический гепатит
- ХСН
- Холестаз
- Перигепатит, абсцесс
10.10.2023
25

26.

Пальпация желчного пузыря
Пальпация его производится около наружного края
правой прямой мышцы живота.
Желчный пузырь в норме не пальпируется.
10.10.2023
26

27.

Перкуссия
Размеры печени, определяемые перкуторно по Курлову,
соответствуют по правой среднеключичной линии 9 см, по
срединной линии 8 см, по левому краю реберной дуги 7 см.
10.10.2023
27

28.

Перкуссия селезенки
Перкутируют по средней
подмышечной линии –
поперечник 4-6 см
Длинник на уровне 10 ребра 6-8 см
10.10.2023
28

29.

Пальпация селезенки
Спленомегалия
- Цирроз печени
- Лейкозы
- Малярия
10.10.2023
29

30.

Лабораторные и
инструментальные методы
10.10.2023
30

31. Исследование пигментного обмена

Печень участвует в обмене билирубина, выполняя
следующие функции:
1) образование билирубина в звездчатых
ретикулоэндотелиоцитах в селезенке и печени
2) улавливание свободного билирубина из крови
3) образование соединения билирубина с
глюкуроновой кислотой
4) секреция в желчь билирубинглюкоронида
(связанный билирубин)
10.10.2023
31

32.

Исследование пигментного обмена
1 этап - свободный
билирубин в
печени после
связывания с
глюкуроновой
кислотой
становится
водорастворимым
и поступает в
желчные пути.
10.10.2023
32

33.

Исследование пигментного обмена
2 этап - в тонком
кишечнике уробилиноген
реабсорбируется и с
кровью воротной вены
попадает в печень.
Здоровая печень почти
полностью улавливает
его и окисляет
10.10.2023
33

34.

Исследование пигментного обмена
3 этап - большая часть
билирубина в кишечнике
восстанавливается вплоть до
стеркобилиногена (выделяется
с калом).
Небольшая часть
стеркобилиногена, всасываясь
в нижних отделах толстой
кишки, минуя печень, попадает
в общий круг кровообращения
и выделяется почками
(стеркобилинурия).
10.10.2023
34

35.

Исследование пигментного обмена
Общий билирубин - 8,5—20,5 мкмоль/л
Прямой билирубин – до 7 мкмоль/л
Непрямой (свободный) билирубин – до 13
мкмоль/л
10.10.2023
35

36.

Паренхиматозная желтуха
10.10.2023
36

37.

Механическая желтуха
10.10.2023
37

38.

Гемолитическая желтуха
10.10.2023
38

39.

Исследование пигментного обмена
Признак
Гемолитическая
Паренхиматозная
Механическая
Лимонно-желтый
С оранжевым
оттенком
Зеленоватый
Желчные кислоты
-
++
+++
Свободный
билирубин
↑↑↑
↑
↑
Связанный
билирубин
↑
↑↑
↑↑↑
Уробилин в моче (-)
+++
++
-+
Стеркобилин в
моче (+)
++++
+-
-
-
+
+++
Цвет кожи
Билирубин
в моче
10.10.2023
(-)
39

40.

Исследование белкового обмена
Общий белок – 60-80 г/л
Альбумины – 55-65 г/л
Глобулины – 20-35 г/л
Фибриноген – 2-4 г/л
10.10.2023
40

41.

Диспротеинемические тесты
Тимоловая проба – 0-5 ЕД
Проба с сулемой – менее 1,8 мл
Лента Вельтмана – 0,4 мл
10.10.2023
41

42.

Исследование продуктов
расщепления белка
Аминокислоты – азот аминокислот 1,4-3 ммоль/л
(↑ при тяжелой печеночной недостаточности)
Мочевина – 3,3-6,6 ммоль/л (↑ при ХПН или ↓ при
печеночной недостаточности)
Остаточный азот – 14-28 г/л (↑ при печеночной
недостаточности и ХПН)
Аммиак – до 60 мкмоль/л (↑ при печеночной
недостаточности – предвестник печеночной комы)
10.10.2023
42

43.

Исследование липидного обмена
Общий ХС < 5 ммоль/л
ХС ЛПВП > 1,1 ммоль/л
ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л
ТГ < 1,7 ммоль/л
ХС↓ - у больных с тяжелыми формами острых и
хронических гепатитов и циррозов печени
ХС↑ при холестатической желтухе
10.10.2023
43

44. Определение активности ферментов

5-40 ЕД - нарастает в
активной фазе
Аспарагиновая трансаминаза (ACT)
острых и
Аланиновоя трансаминаза (АЛТ)
хронических
заболеваний печени
γ-глутамил-транспептидаза (γ - ГТП) – чувствительный
индикатор, повышение характерно для холестаза,
алкогольных поражений печени
10.10.2023
44

45. Определение активности ферментов

Щелочная фосфатаза (ЩФ) – в норме выделяется
с желчью (экскреторный), повышена при
холестазе
Холинэстераза (ХЭ) - расщепляет БАВ
(секреторный), снижение свидетельствует о
тяжелом поражении гепатоцитов
10.10.2023
45

46.

Иммунологические методы
Иммуноглобулины разных классов – антитела к
вирусам
ЦИК – 80-120 ЕД
α-фетопротеина— индикатор опухолевого роста
ИФА и ПЦР для выявления маркеров
репликации вирусов гепатита А, В, С, D, Е
10.10.2023
46

47.

Лабораторные синдромы
• Синдром цитолиза
- повышение уровня АЛТ, АСТ
- повышение уровня γ – ГТП
- повышение уровня сыв. Железа
- повышение уровня витамина В12
10.10.2023
47

48.

Лабораторные синдромы
• Синдром малой печеночной клеточной
недостаточности:
- снижение альбумина, факторов свертывания
крови (ПТИ, фибриногена), холестерина,
мочевины, холинэстеразы
- повышение общего билирубина за счет обеих
фракций
- повышение концентрации аммиака в крови
10.10.2023
48

49.

Лабораторные синдромы
Синдром мезенхимального воспаления:
- повышение тимоловой пробы и др.
- повышение γ-глобулинов
- повышение уровня Ig, ЦИК,
- ускорение СОЭ, повышение сиаловых кислот,
появление СРБ
10.10.2023
49

50.

Лабораторные синдромы
Синдром холестаза:
- повышение ЩФ, γ - ГТП
- повышение билирубина, общего XC, ХС ЛПНП,
желчных кислот, меди
- билирубинурия (желчные пигменты в моче)
10.10.2023
50

51.

Дуоденальное зондирование
Параметры
Этапы
I, желчь А,
дуоденальна
я желчь
Объем (мл)
20-40
Время (мин)
20-30
Цвет
10.10.2023
Светложелтый
II, фаза
закрытия
сф. Одди
3-5
Ш,
латентный
период
пузырного
рефлюкса,
желчь
IV, желчь В, V, желчь
пузырная
С,
желчь
печеночна
я желчь
1-5
20-50
20-60
1-4
20-30
20-30
Оливковый Желтый
51

52.

Порции А
Прозрачность
Порция В
Порция С
Прозрачная
Ул. вес
1007-1015
1016-1035
1007-1011
Реакция
Слабо щелочная
Щелочная
Щелочная
Кристаллы
(-)
(-)
10.10.2023
(-)
52

53.

Порции А
Порция В
Порция С
Эп. клетки
Единичные
Единичные
Единичные
Лейкоциты
1-2 в п/зр
1-2 в п/зр
2-3 в п/зр
Паразиты
Отсутствуют
Бак. исследование
Посевы стерильны
Альбуминохолия
Отсутствует
СРБ
(-)
(-)
(-)
билирубин (мкмл/л)
10-12
35-40
12-15
Холестерин
17-25
90-100
27-35
10.10.2023
53

54.

Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатикография
(ЭРХПГ)
В ампулу фатерова соска или непосредственно в
устья общего желчного и панкреатического
протоков устанавливают катетер, через который
ретроградно вводят контрастное вещество
Этот метод играет важную роль при диагностике
обструкции желчных или панкреатических
протоков, особенно - при подготовке
последующей эндоскопической операции.
10.10.2023
54