Дурнова Е.С 05.05.2026

1. Актуальные вопросы антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП 05.05.2026 Дурнова Елена Сергеевна Заместитель главного врача по

организационно-методической работе ГУЗ «ТОККД»,
врач-кардиолог

2. Дисклеймер

• Доклад подготовлен при поддержке компании Pfizer
• Информация предоставлена в качестве информационной и образовательной поддержки врачей.
По некоторым аспектам мнение автора может отличаться от официальной позиции компании
Pfizer.
• Данные материалы соответствуют всем применимым стандартам. Компания Pfizer не несет
ответственности за правильность указания и корректное цитирование автором литературных
источников.
• Представленные клинические случаи из реальной клинической практики докладчика, вне рамок
клинических исследований компании Pfizer и не были опубликован в связи с этим.
• О всех нежелательных явлениях, возникших во время лечения, сообщено своевременно.
• Pfizer не рекомендует применять свои препараты способами, отличными от описываемых в
инструкции по применению.
• В связи с различиями в требованиях регулирующих инстанций в разных странах,
зарегистрированные показания и способы применения препаратов, упоминающийся в данной
презентации, могут различаться.
• Перед назначением любых препаратов, пожалуйста, ознакомьтесь с локальными инструкциями
по медицинскому применению, предоставляемыми компаниями-производителями.
Служба медицинской информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com
Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru
Возможен поиск научных документов по ключевым словам на русском языке

3. Фибрилляция предсердий – самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии1

1–2%
Частота встречаемости увеличивается
• от <0,5% в возрасте 40–50 лет
• до 5–15% в возрасте 80 лет
распространенность ФП
в общей популяции1
Риск развития ФП в течение жизни2*
2004 год
2014 год
у 1 из 4 человек
* В популяции 40+ для европеоидной расы.
ФП – фибрилляция предсердий, ИИ – ишемический инсульт, СЭ – системная эмболия.
1. Клинические рекомендации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. москва, 2020. – 185 с. 2. Kornej J. et al. Epidemiology of atrial fibrillation in the 21st century: novel methods and new insights // Circ Res. 2020 Jun 19; 127(1):4–20.
у 1 из 3 человек

4. Распространенность фибрилляции предсердий в различных возрастах

Анализ данных ≈ 40 500 человек / ≈ 700 пациентов с ФП (Гренландия)
25%
23,29%
Мужчины
20%
15%
10%
7,05%
5%
2,27%
9,31%
11,42%
13,40%
4,34%
2,21%
0%
0%
20...39
40...44
45...49
50...54
55...59
60...64
1,1%
1,8%
65...69
70...74
75...79
80...84
85+
1,22%
5%
2,8%
5,0%
10%
10,1%
15%
20%
14,2%
Женщины
18,4%
Nielsen MT, Hykkelbjerg Nielsen M, Andersen S, Riahi S, Geisler UW, Lynge Pedersen M, Albertsen N. Quality of care among patients diagnosed with atrial fibrillation
in Greenland. Int J Circumpolar Health. 2024 Dec;83(1):2311965. doi: 10.1080/22423982.2024.2311965. Epub 2024 Feb 8. PMID: 38332615; PMCID: PMC10860410.

5.

В настоящее время – оценка качества
лечения по рекомендациям от 2025
Клинические рекомендации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых" (утв.
Минздравом России), 2025 Доступны по ссылке: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/888 .
Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the
European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae176

6.

Мультидисциплинарный подход
к ведению пациента с ФП1
C
Лечение сопутствующих заболеваний и управление
факторами риска
Поддержка здорового
Терапия внутренних
образа жизни
болезней
Первичная помощь
Сестринский уход
Кардиология
и др.
Предотвращение инсульта и тромбоэмболии
A
6
Первичная помощь
Кардиология
Неврология
Сестринский уход
Антикоагулянтная
терапия
Электронное
здравоохранение
R
Уменьшение симптомов за счет контроля частоты
и ритма сердечных сокращений
Первичная помощь
Кардиохирургия
Электронное
Кардиология
Электрофизиология
здравоохранение
E
Обследование и динамическое наблюдение
Первичная помощь
Семья/опекуны
Электронное
Кардиология
Аптека
здравоохранение
Сестринский уход
ФП – фибрилляция предсердий.
1. Van Glder I.C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Euro Heart J. 2024: ehae176.

7. Согласно классической классификации аритмии, учитывающей течение и длительность нарушения ритма сердца, выделяют 5 типов ФП/ТП:

1. Впервые диагностированная — ФП/ТП, которая не была диагностироана ранее,
независимо от продолжительности аритмии, наличия или тяжести связанных с ней
симптомов.
2. Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в
течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток.
Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к
пароксизмальной форме ФП/ТП.
3. Персистирующая — ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды,
купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более.
4. Длительно персистирующая — длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при
условии выбора стратегии контроля ритма.
5. Постоянная ─ форма ФП/ТП, когда совместно пациентом и врачом принято
согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР.
Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на
контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение
пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует
классифицировать повторно в зависимости от длительности ФП/ТП.
Риск тромботических событий не отличается при коротких эпизодах и стойких формах ФП

8. Стратегия AF-CARE

C
Коррекция коморбидных состояний и факторов риска.
Гипертония
Сердечная
недостаточность
Избыточный вес
или ожирение
Обструктивное апноэ
во сне
Алкоголь
Лечение, снижающее
артериальное давление
(Класс I)
Диуретики при застойных
явлениях
(Класс I)
Потеря веса (цель 10%) а
(Класс I)
Управление OSAa
(Класс Iib)
Уменьшите количество
напитков до ≤3 в неделю
(Класс I)
Сахарный диабет
Соответствующая
медикаментозная терапия
HFrEF (Класс I)
Бариатрическая хирургия
при контроле ритмаa
(Класс llb)
Способность к
физическим
упражнениям
Другие факторы
риска/сопутствующие
заболевания
Эффективный
гликемический контрольa
(Класс I)
Ингибиторы SGLT2
(Класс 1)
Индивидуальная
программа упражнений
(Класс I)
Выявляйте и агрессивно
управляйте (Класс I)
European Heart Journal, 2024;, ehae176, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176

9. Стратегия AF-CARE

A
Профилактика инсульта и тромбоэмболий
Риск
тромбоэмболии
→
Используйте локально
проверенную шкалу
риска или CHA2DS2-VA
Начать пероральную
антикоагулянтную
терапию (Класс I)
ОАК, если показатель
CHA2DS2-VA = 2 или
более (Класс I)
Временной характер ФП
не имеет значения
(Класс III)
ОАК, если показатель
CHA2DS2-VA = 1
(Класс lla)
Антиагрегантная терапия
не является
альтернативой (Класс III)
→
Выбор
антикоагулянта
Оцените риск
кровотечения
Используйте ПОАК,
за исключением
механического клапанного
или митрального стеноза
(Класс I)
Оценивать и
контролировать все
модифицируемые
факторы риска
кровотечений (Класс I)
Если АВК: целевой
уровень МНО 2,0–3,0;
(Класс I)
Не используйте оценки
риска для отказа от
антикоагулянтной терапии
(Класс III)
Диапазон МНО >70%;
(Класс IIa)
или перейти на DOAC
(Класс I)
European Heart Journal, 2024;, ehae176, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176
→
→
Предотвратить
кровотечение
Не комбинируйте
антиагреганты и ОАК для
профилактики инсульта
(Класс III)
Избегайте приема
антитромбоцитов в
течение 12 месяцев при
лечении CCS/PVD ПАК
(класс III)

10. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых (2025 год)

• ЕОК IA (УУР В, УДД 3)
• Пациентам с ФП (за исключением пациентов с
механическими протезами клапанов сердца или
митральным стенозом умеренной/тяжелой
степени), не получавшим ранее
антикоагулянтную терапию, в качестве
препаратов первой линии рекомендовано
назначение апиксабана**, или дабигатрана
этексилата**, или ривароксабана** (при
отсутствии противопоказаний к их назначению)

11. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых (2025 год)

-Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО
рекомендовано всем пациентам с гипертрофической кардиомиопатией
независимо от числа баллов по шкале CHA2DS2-VASc
-Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО
рекомендовано всем пациентам с амилоидозом независимо от числа баллов
по шкале CHA2DS2-VASc
-Пациентам с ФП рекомендовано назначать полную дозу апиксабана** (5 мг 2
раза в сутки), дабигатрана этексилата ** (150 мг 2 раза в сутки), ривароксабана**
(20 мг 1 раз в сутки) как обеспечивающую максимальную защиту от инсульта
(за исключением специальных показаний)
-Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота**,клопидогрел**)
не рекомендованы для профилактики инсульта и системных эмболий у
пациентов с ФП

12.

Клинические рекомендации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых" (утв. Минздравом
России), 2025

13.

Исследование ARISTOTLE*: сравнение апиксабана и варфарина по ключевым
конечным точкам эффективности и безопасности1
В общей популяции
4
на 21%
на 31%
на 11%
p=0,01
p<0,001
p=0,047
3,94%
Ча 3
ст
от 2
а,
%/
го 1
д
n=669
3,09%
3,52%
n=462
n=603
2,13%
n=327
1,60%
n=265
1,27%
n=212
0
Варфарин** Апиксабан
N = 9 081
N = 9 120
Варфарин** Апиксабан
N = 9 052
N = 9 088
Варфарин** Апиксабан
N = 9 081
N = 9 120
Первичная конечная
точка эффективности
Первичная конечная
точка безопасности
Ключевая вторичная
конечная точка
РИСК ИНСУЛЬТА/СИСТЕМНОЙ
ЭМБОЛИИ
РИСК БОЛЬШИХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
РИСК ОБЩЕЙ
СМЕРТНОСТИ
Медиана продолжительности наблюдения – 1,8 года
НФП – неклапанная фибрилляция предсердий.
13
* Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation. ** Целевое МНО 2,0–3,0.
У пациентов с НФП апиксабан применяется в дозе 5 мг 2 раза в день. Снижение дозы до 2,5 мг 2 раза в день при наличии сочетания двух или более факторов: возраст ≥80 лет, вес тела ≤60 кг или креатинин ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л), у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (с клиренсом креатинина 15–29
мл/мин)2.
1. Granger C.B. et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. 2011 Sep 15; 365 (11): 981–992. 2. Инструкция по медицинскому применению препарата Эликвис®. Рег. уд. №: ЛП-002007, ЛП-001475.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения

14.

Эликвис® – единственный ПОАК, который в полной дозе не увеличивал риск
ЖКК по сравнению с варфарином при профилактике инсульта у пациентов с НФП1
Результаты исследования
ARISTOTLE*
2,00
Частота большого ЖКК,
%/год**
1,50
1,0
0
0,8
6
0,5
0
0
0,7
6
n=119
n=105
Варфари
н
N = 9 052
Эликвис
®N=9
088
Эликвис® по сравнению с варфарином
у пациентов с НФП приводил к снижению:
риска инсульта/СЭ на 21%
риска большого кровотечения на
31%
общей смертности на 11%
ОР 0,89 (95% ДИ 0,70–1,15)
У пациентов с НФП апиксабан (Эликвис®) применяется в дозе 5 мг 2 раза в день. Снижение дозы до 2,5 мг 2
раза в день при наличии сочетания двух или более факторов: возраст ≥80 лет, вес тела ≤60 кг или креатинин
≥ 1,5 мг/дл
(133 мкмоль/л), у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (с клиренсом креатинина 15–29
мл/мин)2
3
ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение, НФП – неклапанная фибрилляция предсердий, СЭ – системная эмболия, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, ДИ – доверительный интервал, ОР –
отношение рисков.
* Apixaban for Reduction In Stroke and Other ThromboemboLic Events in Atrial Fibrillation. ** Большое ЖКК, включая верхние и нижние отделы желудочно-кишечного тракта, а также ректальное кровотечение.
1. Granger C.B. et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. 2011 Sep 15; 365 (11): 981–992. 2. Инструкция по медицинскому применению препарата Эликвис®. Рег. уд. №: ЛП002007, ЛП- 001475.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения
p=0,37

15.

Ретроспективный анализ эффективности и безопасности ОАК,
выполненный по запросу и при финансировании FDA1
448 944 пациента старше 65 лет
Сравнительная эффективность и безопасность пероральных антикоагулянтов у пациентов старше 65 лет с НФП,
принимавших варфарин или стандартную дозу ПОАК*
Большое внечерепное кровотечение
Варфарин
Дабигатран
Ривароксаба
н Апиксабан
Кумулятивная
скорректированная
частота событий, %
2,
5
Варфари
Д
н абигатран
Ривароксаб
ан
Апиксабан
0,
8
Кумулятивная
скорректированная
частота событий, %
3,
0
Тромбоэмболический инсульт
0,
6
2,
0
1,
5
0,
4
1,0
0,5
0,
2
0
0
0
60
120
180
240
300
Период наблюдения,
дни
У пациентов, принимавших апиксабан, наблюдалось
меньше больших внечерепных кровотечений (в том
числе больших ЖКК) по сравнению с дабигатраном и
ривароксабаном
0
60
120
180
240
300
Период наблюдения,
дни
У пациентов, принимавших апиксабан, наблюдалось
меньше больших тромбоэмболических инсультов по
сравнению с другими ОАК
Исследование имеет ограничения, свойственные изучениям реальной практики. Результаты сравнения ПОАК приведены в качестве гипотезы, их необходимо интерпретировать с осторожностью. Прямых сравнительных РКИ между ПОАК не проводилось.
НФП – неклапанная фибрилляция предсердий, ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение, ОАК – оральные антикоагулянты, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, РКИ – рандомизированные клинические исследования.
* Апиксабан – 5 мг 2 раза/день, ривароксабан – 20 мг 1 раз/день, дабигатран – 2 раза/день.
15
1. Graham D.J. et al. Comparative Stroke, Bleeding, and Mortality Risks in Older Medicare Patients Treated with Oral Anticoagulants for Nonvalvular Atrial Fibrillation // Am J Med. 2019 May; 132 (5): 596604.e11.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения

16.

Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых
(2025 год)
Апиксабан**, дабигатрана этексилат** в дозе 110 мг 2 раза в сутки снижали риск
больших кровотечений в сравнении с варфарином** [61, 62, 110, 176-177].
Прием ривароксабана**, дабигатрана этексилата** в дозе 150 мг 2 раза в сутки
ассоциировался с увеличением риска желудочно-кишечных кровотечений в
сравнении с варфарином**

17. Обновление рекомендаций

Антикоагулянтная терапия (6.1)
Оральные антикоагулянты рекомендуются пациентам с клинической ФП и повышенным риском
тромбоэмболии для профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболии.
I
A
Оценка по шкале CHA2DS2-VASc 2 или более баллов оценивается как показатель повышенного риска
тромбоэмболии для принятия решения о начале пероральной терапии.
I
C
1 балл по CHA2DS2-VASc следует считать показателем повышенного тромбоэмболического риска при
принятии решения о начале пероральной терапии.
IIa
C
Антикоагулянтная терапия ОАК рекомендуется всем пациентам с ФП и гипертрофической
кардиомиопатией или амилоидозом сердца, независимо от оценки по шкале CHA2DS2-VA для
профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболии.
I
B
Пациентам с ФП рекомендуется периодически проводить индивидуальную переоценку риска
тромбоэмболии, чтобы гарантировать начало антикоагулянтной терапии у соответствующих пациентов.
I
B
IIb
B
Сниженная доза ПОАК не рекомендуется, за исключением специфических критериев для ДОАК,
чтобы предотвратить недостаточную дозировку и предотвратимые тромбоэмболические
осложнения.
III
B
У пациентов ≥75 лет с полипрагмазией, получающих АВК и имеющих стабильный терапевтический
эффект, можно рассмотреть продолжение этой терапии, вместо перевода на ПОАК.
IIb
B
ОАК (6.2)
European Heart Journal, 2024;, ehae176, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176

18.

Эликвис® имеет самый низкий уровень почечной экскреции среди ПОАК1–3
Режим дозирования у пациентов с нарушением функции почек
– почечный
клиренс
Степень нарушения функции почек
Коррекция дозы не требуется/требуется
27%
Легкая (КК 51–80 мл/мин)
Умеренная (КК 30–50 мл/мин)
Тяжелая (КК 15–29 мл/мин)
Эликвис® 2,5 мг 2 раза в сутки
КК <15 мл/мин
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОЗА ПРЕПАРАТА ЭЛИКВИС®
составляет
5 мг, принимается внутрь 2 раза в сутки, запивается водой, независимо от приема пищи
1
Снижение дозы до 2,5 мг 2 раза в сутки
Возраст ≥80 лет
Вес ≤60 кг
Креатинин сыворотки
≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л)
2
фактора
как минимум
Клиренс креатинина 15–29 мл/мин
8
КК – клиренс креатинина, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты.
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Эликвис®. Рег. уд. №: ЛП-002007, ЛП-001475. 2. Инструкция по применению лекарственного препарата Ксарелто®. 3. Инструкция по применению лекарственного препарата Прадакса®.
2,5 мг
2 раза в сутки
Материал предназначен для работников системы здравоохранения
Прием препарата Эликвис® не рекомендуется
Диализ

19.

Рекомендации Европейской ассоциации
сердечного ритма (EHRA 2021)1
Эликвис® (апиксабан) может назначаться в полной дозе пациентам с ХБП III стадии
(КК 30–49 мл/мин) с высоким риском кровотечений, если нет других противопоказаний
КК
Дабигатран
Ривароксабан
Апиксабан
90 мл/мин
50 мл/мин
40 мл/мин
(110 мг 2 раза в день
у пациентов с высоким
риском кровотечений)
15 мг
30 мл/мин
15 мг
15 мл/мин
(2,5 мг 2 раза в день
при соблюдении как минимум
2 из 3 критериев:
• возраст ≥80 лет
• масса тела ≤60 кг
• креатинин ≥1,5 мг/дл
(133 мкмоль/л))
2,5 мг
2 раза в день
Диализ
• Противопоказан в соответствии с инструкцией по применению
• Очень ограниченные опубликованные данные по исходам РКИ для АВК или ПОАК
• Индивидуализированный мультидисциплинарный подход
ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, КК – клиренс креатинина, ХБП – хроническая болезнь почек, РКИ – рандомизированные клинические исследования, АВК – антагонисты витамина K.
7
1. Steffel J. et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation // Europace. 2021 Oct 9; 23 (10): 1612–1676.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения
5 мг 2 раза в день
150 мг 2 раза в день /
110 мг 2 раза в день

20.

Высокие значения артериального давления могут почти двукратно повышать
риски тромбоэмболических событий и кровотечений1
Инсульт
или системная
эмболия
CHA2DS2-VASc
3,9 ± 1,6
2,5 ± 1,6
HAS-BLED
2,1 ± 1,0
1,4 ± 0,9
Большие
кровотечения
+101%
+74%
ОР (95% ДИ):
1,74 (1,08–2,72)
P = 0,049
8
12
Пациенты, %
Пациенты, %
12
4
ОР (95% ДИ):
2,01 (1,21–3,23)
P = 0,009
8
4
слабый контроль АГ
без АГ
0
0
1
2
3
Время наблюдения, годы
20
слабый контроль АГ
без АГ
0
4
0
1
2
Время наблюдения, годы
ОР – отношение рисков, ОАК – оральные антикоагулянты, АГ – артериальная гипертензия, ДИ – доверительный интервал.
1. Ishii M. et al. Relationship of Hypertension and Systolic Blood Pressure With the Risk of Stroke or Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation: The Fushimi AF Registry // Am J Hypertens. 2017; 30 (11): 1073–1082.
3
4

21.

Неоптимальный контроль артериальной гипертензии дополнительно повышает
риски неблагоприятных исходов у пациентов с ФП и АГ1
Анализ n≈300 000 пациентов с НФП не на терапии ОАК
(из них n≈160 000 пациентов с анамнезом леченой АГ)
Связь рисков неблагоприятных клинических исходов и уровня АД
Скорректированное отношение
рисков (95% ДИ)
1,20
1,15
1,05
1,10
1,05
1,13
1,05
1,06
1,02
1,00
0,95
мм рт. ст.
Контроль
21
1,16
Ишемический инсульт
MACE
Смерть по любой причине
120–129 /
<80
Оптимальный
130–139 /
80–89
Субоптимальный
≥140 /
90
Слабый
НФП – неклапанная фибрилляция предсердий, ОАК – оральные антикоагулянты, ФП – фибрилляция предсердий, АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, MACE – cерьезное неблагоприятное сердечно-сосудистое событие, ДИ – доверительный интервал.
1. Kim D. et al. Ideal Blood Pressure in Patients With Atrial Fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2018; 72 (11): 1233–1245.

22.

Инсульт или системная эмболия
Основной
анализ
Эликвис® показывал преимущество как
по эффективности, так и по безопасности
независимо от статуса гипертензии. Эффект
был однородным и однонаправленным1
Ривароксабан показывал нейтральность
по эффективности и нейтральность по безопасности.
Эффект от статуса гипертензии был однородным
и однонаправленным с основным анализом2
Эликвис® (АRISTOTLE)
n=18 201
Ривароксабан
(ROCKET AF)
n=14 264
ОР (95% ДИ)
Превосходство
-21%
0,79 (0,66–0,95)
ОР (95% ДИ)
Нет значимого
преимущества
0,88 (0,74–1,03)
р=0,01
p=0,12
Подгрупповой анализ
Без артериальной
гипертензии
-40%
0,5
0,82 (0,68–1,00)
0,87 (0,74–1,03)
Соответствует
преимуществу
в основном
анализе
Соответствует
нейтральности
основного
анализа
0,60 (0,35–1,02)
1,0
Апиксабан лучше
p=0,76
-18%
p=0,27
C артериальной
гипертензией
0,95 (0,54–1,67)
1,5
Варфарин лучше
0,5
1,0
Ривароксабан лучше
1,5
Варфарин лучше
Косвенная оценка
данных подгрупп
22
ОР – отношение рисков, ДИ – доверительный интервал.
1. Rao M.P. et al. Blood Pressure Control and Risk of Stroke or Systemic Embolism in Patients With Atrial Fibrillation: Results From the Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) Trial // J Am Heart Assoc. 2015; 4 (12): e002015.
2. Patel M.R. et al Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation // NEJM. 2011; 365 (10): 883–891.

23.

Большие кровотечения
Основной
анализ
Эликвис® показывал преимущество как
по эффективности, так и по безопасности
независимо от статуса гипертензии. Эффект
был однородным и однонаправленным1
Ривароксабан показывал нейтральность
по эффективности и нейтральность по безопасности.
Эффект от статуса гипертензии был однородным
и однонаправленным с основным анализом2
Эликвис® (АRISTOTLE)
n=18 201
ОР (95% ДИ)
ОР (95% ДИ)
-31%
0,69 (0,60–0,80)
C артериальной
гипертензией
-31%
0,69 (0,59–0,80)
Без артериальной
гипертензии
-30%
Ривароксабан
(ROCKET AF)
n=14 264
Нет значимого
преимущества
1,04 (0,90–1,20)
р<0,001
p=0,58
0,5
Соответствует
преимуществу
в основном
анализе
1,5
Варфарин лучше
Соответствует
нейтральности
основного
анализа
1,04 (0,67–1,64)
0,70 (0,48–1,00)
1,0
Апиксабан лучше
1,08 (0,93–1,25)
p=0,69
p=0,96
Подгрупповой анализ
0,5
1,0
Ривароксабан лучше
1,5
Варфарин лучше
Косвенная оценка
данных подгрупп
23
ОР – отношение рисков, ДИ – доверительный интервал.
1. Rao M.P. et al. Blood Pressure Control and Risk of Stroke or Systemic Embolism in Patients With Atrial Fibrillation: Results From the Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) Trial // J Am Heart Assoc. 2015; 4 (12): e002015.
2. Patel M.R. et al Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation // NEJM. 2011; 365 (10): 883–891.

24.

Механизмы развития ФП при ожирении
Увеличение
предсердий
Повышение давления
в левом предсердии
и желудочке
Сокращение
рефрактерного периода
Ожирение
Активация СНС
Нарушение проводимости
Жировая инфильтрация
миокарда
Активация РААС
Фиброз предсердий
Воспаление
Фибрилляция
предсердий
24
СНС,симпатическая нервная система, РААС, ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Heart, Lung and Circulation (2025) 34, 1021–1032 1443-9506/25/$36.00 https://doi.org/10.1016/j.hlc.2025.08.003

25.

Ожирение способствует развитию ФП
Распространённость ожирения является существенным
фактором роста числа случаев ФП в обществе
Каждое увеличение ИМТ на 5 единиц
повышает риск развития ФП на 29%
Ожирение занимает 2-е место после
гипертонии по вкладу в риск развития ФП
25
ФП, фибрилляция предсердий;ИМТ, индекс массы тела
Heart, Lung and Circulation (2025) 34, 1021–1032 1443-9506/25/$36.00 https://doi.org/10.1016/j.hlc.2025.08.003

26.

Масса тела у пациентов, принимающих ПОАК
Oбъем распределения
лекарственных средств
• Эффекты ПОАК тесно связаны
с концентрацией в плазме,
на которую влияет объем
распределения в организме1
• Теоретически объем
распределения лекарственных
средств может увеличиваться
с увеличением ИМТ,
что может привести
к относительно недостаточной
дозе2
26
НПОАК = пероральный антикоагулянт, не являющийся антагонистом витамина К.
1. Lee SR et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73:919-931. 2. Tittl L et al. Int J Cardiol. 2018;262:85-91.

27.

Эликвис® исследован у пациентов с различным ИМТ: данные
клинических исследований1-4
Исследование [показание]
(ИМТ только в когортах апиксабана)
Минимальный ИМТ
(кг/м2)
Максимальный ИМТ
(кг/м2)
Средний ИМТ
(кг/м2)
ARISTOTLE1 [НКФП]
13,1
66,9
29,3
AVERROES2 [НКФП]
НД
НД
28,4
AMPLIFY3 [ВТЭ]
12,51
64,92
28,808
AMPLIFY-EXT4 [ВТЭ]
15,43
15,82
67,44
60,59
29,299
29,225
a апиксабан 2,5 мг 2 р/сут; b апиксабан 5 мг 2 р/сут.
27
2 р/сут = два раза в сутки; ИМТ = индекс массы тела; НД = нет данных; НКФП = неклапанная фибрилляция предсердий; ТЭТС = тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; ТЭКС = тотальное эндопротезирование коленного сустава; ВТЭ = венозная тромбоэмболия.
1. Jamieson MJ et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2022; 22, 615–631 2. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365:981-992; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2011;364:806-817; 4. Agnelli G et al. N Engl J Med. 2013;369:799-808.

28.

В когорте пациентов с ИМТ> 30 кг/м2 Эликвис®
сохранял преимущества по основным конечным точкам
по сравнению с варфарином
Инсульт/СЭ
Ишемический
Геморрагический
Большое кровотечение
ЖК кровотечение
ВЧК
Инсульт/СЭ
Ишемический
Геморрагический
Большое кровотечение
ЖК кровотечение
ВЧК
Инсульт/СЭ
Ишемический
Геморрагический
Большое кровотечение
ЖК кровотечение
ВЧК
Эликвис®
Варфарин (эталон)
(n = 18 181)
(n = 18 181)
1,3
1,0
0,2
Данные реальной
клинической практики:
Исследование ARISTOPHANES —
эффективность и безопасность ПОАК
ОР (95% ДИ)
P
1,8
0,63 (0,49–0,82)
0,001
1,2
0,6
0,78 (0,63–0,96)
0,37 (0,18–0,77)
0,017
0,007
4,1
6,8
0,54 (0,49–0,61)
< 0,001
2,0
0,4
3,2
1,0
0,54 (0,46–0,63)
0,38 (0,25–0,56)
< 0,001
< 0,001
Ривароксабан
Варфарин (эталон)
(n = 22 053)
(n = 22 053)
1,4
1,6
0,84 (0,72–0,98)
0,029
1,1
0,2
1,1
0,5
0,93 (0,78–1,11)
0,53 (0,37–0,78)
0,418
0,001
6,7
6,5
1,02 (0,90–1,17)
0,750
3,9
0,4
3,1
0,8
1,25 (1,11–1,41)
0,49 (0,34–0,70)
< 0,001
< 0,001
Дабигатран
Варфарин (эталон)
(n = 6 646)
(n = 6 646)
1,6
1,3
1,23 (0,90–1,67)
0,194
1,3
0,2
0,9
0,4
1,53 (1,03–2,26)
0,47 (0,21–1,06)
0,035
0,070
4,2
5,5
0,75 (0,63–0,91)
0,003
2,6
0,4
2,7
0,5
0,97 (0,76–1,25)
0,75 (0,40–1,41)
0,810
0,368
0
0,5
В пользу ПОАК
28
1,0
1,5
В пользу варфарина
ДИ = доверительный интервал; ЖК = желудочно-кишечный; ОР = отношение рисков; ВЧК = внутричерепное кровоизлияние; ПОАК = пероральный антикоагулянт, не являющийся антагонистом витамина К; ПОАК = пероральный антикоагулянт;
РКИ = рандомизированное контролируемое исследование; ДРКП = данные реальной клинической практики; СЭ = системная эмболия.
Deitelzweig S et al. J Clin Med. 2020;9:E1633.
2,0

29.

Путь пациента в рамках концепции AF-CARE1
AF
Равенство в предоставлении медицинской помощи (гендерное, этническое, социально-экономическое) (Класс I)
Обучение пациентов, членов их семей и медицинских работников (Класс I)
C
A
C
A
R
Лечение ФП, ориентированное на пациента, с использованием мультидисциплинарного подхода (Класс IIa)
E
Лечение сопутствующих заболеваний и управление факторами риска
Артериальная
гипертензия
Сердечная
недостаточность
Избыточная масса тела
или ожирение
Синдром обструктивного
апноэ сна
Алкоголь
Лечение для снижения
артериального
давления (Класс I)
Диуретики
при застойных
явлениях (Класс I)
Снижение массы тела
(цель – 10%)*
(Класс I)
Управление
СОАС*
(Класс IIb)
Уменьшение
количества порций
до ≤3 в неделю (Класс I)
Сахарный
диабет
Соответствующая
медикаментозная
терапия СНнФВ(Класс I)
Бариатрическая
хирургия при контроле
ритма (Класс IIb)
Способность
к физической
нагрузке
Другие факторы риска
и сопутствующие
заболевания
Эффективный
контроль гликемии*
(Класс I)
Ингибиторы
SGLT2
(Класс I)
Индивидуальная
программа упражнений
(Класс I)
Выявление и активное
управление
(Класс I)
Предотвращение инсульта и тромбоэмболии
Риск
тромбоэмболии
Используйте локально
подтвержденную
шкалу оценки риска
или CHA2DS2-VA
Выбор
антикоагулянта
Оцените риск
кровотечения
Предотвращение
кровотечения
Начать лечение
ОАК
(Класс I)
ОАК,
если CHA2DS2-VA = 2
или больше
(Класс I)
Используйте ПОАК
(за исключением
пациентов с механическим протезом клапанов
сердца или с митральным
стенозом) (Класс I)
Оцените все
модифицируемые
факторы риска развития
кровотечений
и управляйте ими
(Класс I)
Не следует сочетать
антиагрегантыи ОАК для
профилактики инсульта
(Класс III)
Не используйте шкалы
оценки риска для отказа
от антикоагулянтов
(Класс III)
Избегайте назначения
антитромбоцитарных
препаратов в течение
12 месяцев после
лечения ОАК ХКС/ЗПА
(Класс III)
Временной паттерн ФП
не имеет значения
(Класс III)
Антитромбоцитарная
терапия не является
альтернативой (Класс III)
ОАК,
если CHA2DS2-VA = 1
или больше
(Класс IIa)
Если АВК:
Целевое МНО 2,0–3,0
(Класс I)
>70% в целевом
диапазоне МНО
(Класс IIa)
R
Уменьшение симптомов за счет контроля частоты и ритма
сердечных сокращений
Оцените траекторию пациента для:
Впервые
выявленной ФП
Персистирующей
ФП
Пароксизмальной
ФП
Перманентной
ФП
Рассмотрите:
Препараты
для контроля
частоты сердечных
сокращений
E
Кардиоверсию
Антиаритмические
препараты
Катетерную
абляцию
Эндоскопическую/
гибридную
абляцию
Абляцию АВ-узла
и имплантацию
водителя ритма
Хирургическую
абляцию
Обследование и динамическая переоценка
Повторная оценка при появлении эпизодов ФП или при поступлении без ФП
Регулярная повторная оценка: через 6 месяцев после визита, а затем по крайней мере ежегодно
или в зависимости от клинической необходимости
ЭКГ, анализы крови,
визуализация сердца,
амбулаторная ЭКГ,
другие виды
визуализации по мере
необходимости
Оценка новых
и существующих
факторов риска
и сопутствующих
заболеваний
(Класс I)
Стратификация риска
развития инсульта
и тромбоэмболии
(Класс I)
Проверка влияния
симптомов ФП
до и после лечения
(Класс I)
Оценка изменяемых
факторов риска
кровотечений
и управление ими
(Класс I)
Продолжайте ОАК,
несмотря на контроль
ритма, при риске
тромбоэмболии
(Класс I)
Или переключите
на ПОАК (Класс I)
* Как часть комплексного лечения кардиометаболических факторов риска.
29
ФП – фибрилляция предсердий, ХКС – хронический коронарный синдром, ПОАК – прямой оральный антикоагулянт, ЭКГ – электрокардиограмма, СНнФВ – сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, МНО – международное
нормализованное отношение, ОАК – оральный антикоагулянт, СОАС – синдром обструктивного апноэ сна, ЗПА – заболевание периферических артерий, SGLT2 – натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа, АВК – антагонист витамина К.
1. Van Glder I.C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Euro Heart J. 2024: ehae176.

30. Антиагреганты не рекомендуются для профилактики инсульта

30
Антиагреганты не рекомендуются для
профилактики
инсульта
Рекомендации
Класс*
Уровень**
III
В
III
В
Монотерапия антиагрегантами не рекомендуется для профилактики
инсульта у пациентов с ФП вне зависимости от риска инсульта
III
А
НОАК не рекомендуются у пациентов с механическими протезами
клапанов сердца (уровень доказательств В) или умеренным/тяжелым
митральным стенозом
III
Комбинация OAK и антиагрегантов увеличивает риск кровотечений
и ее необходимо избегать у пациентов с ФП при отсутствии на то других
показаний
У мужчин и женщин с ФП не имеющих дополнительных факторов риска
инсульта, терапия антиагрегантами и антикоагулянтами для
профилактики инсульта не рекомендуется
В
С
* - Класс рекомендаций; ** - Уровень доказательств; ФП - фибрилляция предсердий; HOAК - новые пероральные антикоагулянты; АВK антагонисты витамина К; ОАК - пероральные антикоагулянты
KirchhofP Benuasi S KotechaDetal 2016 ESC

31. Клинические последствия переключения или продолжения приема Эликвиса® или ривароксабана у пациентов с НФП

Ретроспективное наблюдательное исследование
База данных
Группы пациентов
Переключение терапии
Продолжение терапии
Optum Clinformatics Data Mart
(США) 01.01.2012–30.06.2022
Критерии включения
Данные
исследования
Взрослые пациенты
с нФП, которым назначены ПОАК
Число пациентов
Эликвис® (МНН апиксабан) –
167 868 пациентов,
ривароксабан – 65 888 пациентов
Конечные точки
Инсульт/СЭ
БК
НФП – неклапанная фибрилляция предсердий, ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты, СЭ – системная эмболия, БК – большие кровотечения
Deitelzweig S, et al. European Society of Cardiology Congress, 25–28 August 2023, Amsterdam, Netherlands.
PP-ELI-RUS-2393 21.11.2023
1

32.

Клинические исходы при смене ПОАК
у пациентов с НФП: выводы
Эликвис®
14 500
Эликвис®
Ривароксабан
14 365
Ривароксабан
Эликвис®
2 900
Ривароксабан
Ривароксабан
2 873
Эликвис®
×2
ОР 1,99
(95% ДИ 1,38–2,88)
ОР 0,74
(95% ДИ 0,45–1,22)
×2
×2
ОР 1,80
(95% ДИ 1,46–2,23)
ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты, НФП – неклапанная фибрилляция предсердий, ОР – отношение рисков, ДИ – доверительный интервал
Deitelzweig S, et al. European Society of Cardiology Congress, 25–28 August 2023, Amsterdam, Netherlands.
PP-ELI-RUS-2393 21.11.2023
ОР 0,49
(95% ДИ 0,38–0,65)
3

33. Клинические последствия переключения или продолжения приема Эликвиса® или ривароксабана у пациентов с НФП

• Риски кровотечений, ассоциированные с переключением или
продолжением приема Эликвиса® или ривароксабана у пациентов с
НФП, соответствовали имеющимся данным
• и подтвердили более благоприятный профиль безопасности Эликвиса®
по сравнению с ривароксабаном
НФП – неклапанная фибрилляция предсердий
Deitelzweig S, et al. European Society of Cardiology Congress,
25–28 August 2023, Amsterdam, Netherlands.
PP-ELI-RUS-2393 21.11.2023
Copyright 2023 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только
для специалистов здравоохранения Российской Федерации.
OOO «Пфайзер Инновации»:
123112, г. Москва, Пресненская наб., д. 10, БЦ
«Башня на Набережной» (блок С).
Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00.
Служба медицинской информации:
Medinfo.Russia@Pfizer.com
Доступ к информации о рецептурных
препаратах Pfizer в России:
www.pfizermedinfo.ru
3

34. Приверженность к антикоагулянтной терапии при приеме апиксабана

и ривароксабана в реальной практике1
По материалам конгресса ESC 2015, Лондон
Проспективное когортное исследование с использованием базы данных шведской клиники, в которой наблюдались
593 пациента с ФП (50% женщин, средний возраст 73 года); 245 получали апиксабан, 248 – ривароксабан
97% пациентов, получавших апиксабан, и 96% – ривароксабан достигли приверженности к лечению более 80%
100
Количество пациентов
с приверженностью
к лечению >80%, %
Приверженность
к лечению ПОАК
80
60
40
20
0
97%
96%
Апиксабан
Ривароксабан
Приверженность к приему апиксабана и ривароксабана в реальной практике является высокой, и
различия при приеме апиксабана 2 раза в день и ривароксабана 1 раз в день отсутствуют14
ФП – фибрилляция предсердий, ПОАК – прямые оралные антикоагулянты.
1. Al-Khalili F. et al. Adherence to anticoagulant treatment with apixaban and rivaroxaban in a real-world setting // Eu Heart J. 2015; 36 (Abstract Suppl.): 544–545. Abstract: 3279.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения
34

35.

Обследования пожилого пациента для выявления потенциальных источников кровотечения и факторов риска
Обследование
Комментарий
Уточнение типа ПОАК, его дозы и кратности применения (оценка корректной дозы ПОАК)
Опрос
Структурированное интервью пациента пожилого/старческого возраста, принимающего ЛС, и/или его
родственника/опекуна
Дневник домашнего мониторинга артериального давления
Опрос пациента о фактах употребления алкоголя и его количества
Опрос пациента о наличии кровотечений из разных анатомических зон (включая малые и КЗНК)
Опрос пациента о падениях в анамнезе и/или наличие страха падения
Опросник «Возраст не помеха» (для выявления старческой астении)
Шкала Мини-Ког (для выявления когнитивных расстройств)
Лабораторные методы
обследования
Инструментальные методы
обследования
Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, тромбоциты)
Биохимический анализ крови (креатинин с расчетом клиренса креатинина и СКФ, ACT, АЛТ, ЩФ, билирубин, общий белок)
Коагулограмма (протромбин с расчётом МНО, АЧТВ)
Анализ кала на скрытую кровь (скрининг кровопотери через ЖКТ)
Общий анализ мочи (эритроцитурия)
Эзофагогастродуоденоскопия / колоноскопия (при положительном анализе кала на скрытую кровь или совместный прием
ЛС, повреждающих слизистую ЖКТ)
УЗИ почек и малого таза (при выявлении эритроцитурии)
КТ или МРТ головного мозга (у пациентов, недавно перенесших ОНМК, а также при выраженном неврологическом
дефиците)
Консультации узких специалистов Осмотр гинекологом (для женщин)
Осмотр окулистом (геморрагические осложнения на сетчатке глаза)
Консультация врача-гериатра

36.

Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты
Модифицируемые факторы риска:
Артериальная гипертония (особенно если САД >160 мм рт.ст.)
Лабильное МНО или время пребывания МНО в целевом диапазоне менее 60% (для принимающих антагонисты витамина К (АВК)
Сопутствующий прием препаратов, повышающих риск кровотечения (ингибиторы агрегации тромбоцитов или НПВП)
Злоупотребление алкоголем (>8 порций в неделю)
Низкая приверженность к ПОАК
Травмоопасное хобби/вид деятельности
Мост-терапия гепарином с контролем МНО (целевой 2,0-3,0), целевое ВТД >70%
Неправильный выбор ПОАК или его дозировки
Частично модифицируемые факторы риска
Анемия
Нарушенная функция почек (клиренс креатинина <60 мл/мин)
Нарушенная функция печени
Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции
«Хрупкий» пациент и/или высокий риск падения
Стратегия ведения АВК (тщательный мониторинг МНО)
Немодифицируемые факторы риска
Возраст (>65 лет), (>75 лет)
Большое кровотечение в анамнезе
Почечная патология, требующая диализа, либо трансплантация почки
Цирроз печени
Злокачественное новообразование
Генетические факторы (например, полиморфизм CYP 2С9)
Инсульт в анамнезе, заболевания мелких сосудов и др.
Сахарный диабет
Когнитивная дисфункция/деменция
Биомаркеры - факторы риска кровотечений
Цистатин С/Скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI
Ростовой фактор дифференцировки 15 (РФД-15)
Высокочувствительный тропонин
Фактор Виллебранда (^другие маркеры коагуляции)

37. Тактика назначения НОАК

38.

Стратегия ведения пациентов с фибрилляцией предсердий
Антитромботическая
терапия в 100%
случаев
При любом типе ФП
≥