Бор 29.04.26

1.

ТЛТ ОСТРОГО
ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА В ПСО
Елеманов Улукпан Амантаевич,
ГВС невролог, зав.отд ОНМК КОКБ 2026 год

2. ОСНОВНЫЕ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми
нарушениями мозгового кровообращения (утв. приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября
2012 г. № 928н)
Клинические рекомендации ID 814-1 Ишемический инсульт и
транзиторная ишемическая атака 2024
Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1740н "Об утверждении
стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте
мозга"

3.

Шкала моторного дефицита LAMS для определения
приоритетности маршрутизации
Признаки
Асимметрия
лица
Удержание
рук
Сжимание
кисти
Выполнение действий
пациентом
Баллы
Нет асимметрии или минимальная
асимметрия лица
0
Частичный или полный паралич
мимической мускулатуры
1
Руки удерживаются под углом 90
или 45 градусов без малейшего
опускания
0
Одна рука медленно опускается,
но производит некоторое
сопротивление силе тяжести
1
Рука быстро падает без
сопротивления силе тяжести
2
Сжимает симметрично, сила не
снижена
0
С одной стороны сжимает слабее
1
Не сжимает
2
0 - 5 БАЛЛОВ
Два и более РСЦ/ПСО в
населенном пункте
Единственный ПСО в
населенном пункте
Предварительное
оповещение
стационара
Все пациенты с
ОНМК
ПСО 1
ПСО
Приоритетная
госпитализация в
первые 6 часов
с LAMS 4-5 баллов
ПСО 2
РСЦ с
рентген-операционной

4. ВРЕМЯ = МОЗГ

ЭКОНОМИТЕ
МИНУТУ
СОХРАНЯЕТЕ
НЕДЕЛЮ
Каждые 15 минут задержки реканализации связаны со
снижением вероятности отличного функционального
результата на 16%
doi.org/10.1177/1756286421997368
Экономия минуты до реперфузии увеличивает на 1 неделю
здоровую жизнь у пациента в возрасте < 55 лет с NIHSS> 10
Meretoja A, et al. Neurology. 2017;88:2123-2127.
10 минут
Выполнить осмотр врачомневрологом от поступления в
стационар
20 минут
Выполнить исследование уровня
глюкозы, уровня тромбоцитов, МНО,
АЧТВ от момента поступления в
стационар*
40 минут
Выполнить КТ/МРТ от
момента поступления
в стационар
*Рекомендуется не задерживать начало
тромболизиса, ради ожидания результатов
общего анализа крови или анализов
свертывания крови, в случае достоверного
отсутствия причин для ожиданий
40 минут
Выполнить
тромболизис
после КТ/МРТ

5. Целевые показатели по терапии ишемического инсульта

50%
Цель: более 50%, поступивших в
терапевтическое окно должны получать
реперфузионную терапию
15%
Цель: 15% пациентов с ишемическим инсультом
должны получить тромболитическую терапию

6. Медицинские организации, оказывающие помощь больным с ОНМК и неврологическими заболеваниями

Наименование медицинской
организации
ПСО/ РСЦ
Число коек
ОРИТ/ПИТ
ОНМК
Число коек
НО ОНМК
Количество
КТ/МРТ/анг
иографы
Число коек отделения
общей неврологии
1. Калужская областная
клиническая больница
РСЦ
12
48
1 КТ, 1 МРТ,
1 ангиограф
30,
2 дневной стационар
2. Городская больница №2
«Сосновая роща»
ПСО
12
48
1 КТ, 1 МРТ,
1 ангиограф
10,
11 дневной стационар
3. ЦРБ Боровского района
ПСО
6
24
1 КТ,
1 МРТ
(Балабаново
)
4
4. ЦМБ№1
ПСО
6
24
1 КТ
9
Итого по региону
4
36
144
53,
12 дневной стационар

7. Количество пролеченных пациентов с ОНМК (I60-I63)

2025 год
Количество пролеченных пациентов с ОНМК
(I60-I63)
Всего по
региону
4313
Ряд 1
5000
4500
4313
4000
3500
3000
2500
Ряд 1
2000
1500
1000
638
500
0
2025
2 мес 2026
2 месяца
2026 года
638

8. Структура ОНМК в регионе, % ГДЕ ТИА

5000
%
4313
4500
4000
3816
3500
ИИ
3000
ИИ летальные
2500
ГИ
ГИ летальные
2000
ОНМК
1500
1000
500
ОНМК летальные
595495
227
0
2025
822
638
572
108 61 29
2 мес 2026
137

9. Показатели в разрезе мед.организаций 2024г.

35
%
30,84
30
25
25,95
21,84 22,34
19,04
20
17,46
19,79
18,2
21,75
лет.ОНМК
15
10,47
10
5
0
7,76
5,07
1,9
0
2,3 1,7
0
0
% ТЛТ
6,72
0,62
ВСТЭ
первые 4.5ч

10. Показатели в разрезе мед.организаций 2025г. Ночное МРТ в РСЦ, 91 встэ в РСЦ, ТЛТ в РСЦ 14,6% начата ВСТЭ в ПСО1 «Сосновая роща»

30
%
25
24,97
22,9
22,29
20
15
17,45
6,17
3,75
0,55
0
18,2 19,06
18,21
14,6
10
5
21,18
11,15 12,15
8,59
5,66
лет.ОНМК
8,88
ВСТЭ
2,56
0
0
% ТЛТ
первые 4.5ч

11.

12. Показатели в разрезе мед.организаций 2 мес. 2026г. ВРЕМЯ 4.5 ???

25
%
23,64 23,08
22,65
20,45
20
15
14,57
14,29
9,89
5
9,21
10,14
лет.ОНМК
% ТЛТ
6,31
ВСТЭ
0,5
0
21
17,44
10
5
21,47
20,93
20,41
1,92
0
0
первые 4.5ч

13.

14. Алгоритм решения вопроса о проведении в/в ТЛТ в зависимости от времени

Клинические рекомендации 2024
Пациент с подозрением на ИИ
Время от начала симптомов
до 4,5 час
Время от начала симптомов
4,5-9 часов,
Wake-up инсульт
КТ+КТА
КТ+КТА+КТП* или МРТ
DWI/FLAIR несоответствие+МРА
МРП/DWI + МРА.
Окклюзия крупной артерии
НЕТ
НЕТ
ДА
в/в ТЛТ + ТЭ
Окклюзия крупной артерии
ДА
в/в ТЛТ
ТЭ
Wake-up инсульт (DWI-FLAIR
несоответствие)
КТ Перфузия* – автоматизированная
оценка несоответствия; объем ядра
инфаркта (rCBF < 30 % (КТП) или ADC < 620
mm2/s (DWI)) < 70 мл; отношение объема
зоны критической гипоперфузии (Tmax > 6 с
(перфузионная КТ или МРТ)) к объему ядра
> 1,2; объем зоны несоответствия >10 мл
ИИ - ишемический инсульт, КТА – компьютераная томография с
ангиографией, ТЭ - тромбоэкстракция, ТЛТ тромболитическая терапия, МРА- магниторезонансная
ангиография, МРП – магнтиторезонансная перфузия, КТП компьютераная томография с перфузией

15. Нейровизуализационные критерии (КТ) в системе передней циркуляции для проведения ТЛТ (шкала ASPECTS)

Клинические рекомендации 2024
Оценка передней циркуляции по шкале ASPECTS – обязательна. При количестве баллов по шкале
ASPECTS 6 и менее проведение реперфузионной терапии увеличивает риск симптомной ГТ
Уровень базальных ядер
-1
-1
-1-1
-1 -1
-1
Хвостатое ядро
Бледный шар
Внутренняя капсула
Островковая кора
Передняя кора бассейна
СМА (лобная доля)
Латеральная кора
бассейна СМА
(латеральнее островкой
ленты – передняя
височная доля)
Задняя кора бассейна
СМА (задняя височная
доля)
Уровень лучистого венца
Передне-верхняя зона
СМА (непосредственно над
сегментом М1)
-1
-1
-1
Латерально-верхняя зона
СМА (непосредственно над
сегментом М2)
Задне-верхняя зона СМА
(непосредственно над
сегментом М3)

16. Нейровизуализационные критерии (КТ) в системе задней циркуляции для проведения ТЛТ (шкала ASPECTS)

Оценка задней циркуляции по шкале ASPECTS
Уровень таламуса
-1
Уровень среднего
мозга
Уровень моста
-2
-2
-1
-1
Таламус
Затылочная доля
Средний мозг
Мост
Полушария головного мозга

17. Субанализ данных FRIDA stroke по пациентам 60+

Фортелизин
(n=124)
Алтеплаза
(n=123)
p
Пациенты с 0-2 балла
mRS на 90-й день
82 (66%)
76 (62%)
0,509
Все случаи смерти на 90й день
12(10%)
21(17%)
0,096
ВЧК
24 (19%)
22 (18%)
0,87
Симптомные ГТ
(критерии ECASS III)
2 (2%)
11 (9%)
0,021
Фортелизин более
безопасен чем
Алтеплаза у пациентов
старше 60 лет, т.к.
симптомных ГТ в
группе Фортелизина
было достоверно
меньше (p=0,021).
Проведенный подгрупповой анализ данных исследования FRIDA в
группе 60+ пациентов показал высокую безопасность и эффективность
применения тромболитического препарата Фортелизин
Статья №2
DOI: 10.1007/s11239-025-03212-0

18. Алгоритм коррекции АД при ИИ.

Клинические рекомендации 2024
Пациент с ИИ
Нет показаний к
реперфузионной терапии
Нет
АД менее 220/110
мм.рт.ст.
Снижение САД
на 15% в
первые 24 часа
Показан
тромболизис
Показана
тромбоэкстракция
AД менее 185/110
мм.рт.ст до
болюса, менее
180/105 мм.рт.ст
Нет окклюзии
после болюса
в
крупной артерии,
естьчасов
течение 24
несоответствие*
после ВТ
АД менее 180/105
мм.рт.ст. во время
процедуры и в
течение 24 часов
после нее
Да
Рутинное
снижение в
первые 24 часа не
показано*
* – за исключением ситуации,
когда это необходимо исходя из сопутствующей патологии
(например, диссекция аорты, отек легких, преэклампсия или эклампсия)

19. Уровень артериального после ТЛТ

После ТЛТ
Успешный тромболизис рекомендуется поддержание АД
на уровне < 140/80 мм рт. ст. в течение первых 24 часов
после тромболизиса
После ТЛТ
Ухудшение рекомендуется поддерживать АД < 160/90 мм рт. ст.

20. Ведение пациента до реперфузии

трансфер
10 минут
Первый медицинский контакт
АД
ЭКГ
Катетеризация
вены
Коррекция
гликемии
Баллы по
шкале LAMS
Кислород при
Sat<90%
Звонок
в ЧКВ-центр
Коррекция
гемодинамики
Госпитализация
КТ/МРТ
диагностика
Определение
баллов по NIHSS
Определение
баллов по
ASPECTS
Заполнение карты противопоказаний к тромболитической
терапии
Фибринолитик
Болюсно
тромбоэкстракция

21. Выбор тромболитического препарата в РФ

Актилизе (МНН Алтеплаза)
Ревелиза (МНН Алтеплаза)
Фортелизин (МНН Рекомбинантный
белок содержащий аминокислотную
последовательность стафилокиназы)
МНН Тенектеплазе
(биоаналог оригинального препарата)
Единственный в мире болюсный
тромболитический препарат с
фиксированной дозировкой вне
зависимости от массы тела пациента

22. Отличие свойств тромболитиков

Наиболее применяемые тромболитики в РФ
Свойства фибринолитических препаратов
Алтеплаза
Тенектеплаза
Фортелизин
Дозировка не зависит от массы тела
нет
нет
да
Быстрый период полувыведения
да
нет
да
Быстрое разрушение тромба
нет
нет
да
Отсутствие биоаналогов
нет
нет
да
Фортелизин является оптимальным тромболитиком, по которому доказана безопасность и
эффективность применения как у пациентов с ОИМпST так и у пациентов с ишемическим инсультом и
ТЭЛА.

23. Дозировка тромболитических препаратов

Фортелизин
• 10 мг (2 флакона по 5 мг)
• Струйно, быстро за 10 секунд
• Не требуется коррекция дозы
Алтеплаза
Тенектеплаза
точный подбор
дозы
• В/в введение алтеплазы в дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза 90 мг) в
течение 60 минут, при этом первые 10% дозы вводят струйно в течение
1 минуты*
• В/в тенектеплазы в дозе 0,25 мг/кг
• Низкие дозы 0,5-0,7 мг/кг алтеплазы и тенектеплазы не влияют на
безопасность терапии, при этом эффективность снижается
• Передозировка алтеплазы и тенектеплазы связана со значимым
увеличением геморрагической трансформации
Stroke. 2010;41:2867-2871.
doi: 10.1080/01616412.2019.1580454.
Cerebrovasc Dis 2017;44:241–247

24. Различия тромболитических препаратов

Свойства
r-SAK
(Фортелизин®)
r-tPA
(Метализе®)
r-tPA
(Актилизе®)
Курсовая доза при ИИ
10 мг
до 25 мг (масса
тела)
до 90 мг (масса
тела)
Снижение
фибриногена в %
10%
15%
37%
Однократное болюсное
введение
Да
Да
Нет
Отсутствие дозировки
по массе тела
Да
Нет
Нет
Симптомные гем.
трансформации
3%
Сопоставимо с
алтеплазой
7,7%
Высокий процент снижения
фибриногена может быть причиной
кровотечений
Высокую частоту геморрагической
трансформации связывают с
нейротоксическим действием
тканевого активатор плазминогена на
ткани мозга.
Stroke 2015;46:1:314-320
doi: 10.1016/j.wneu.2017.01.091
doi: 10.1093/qjmed/hcy292
doi: 10.1212/WNL.0000000000004982
Инструкция по медицинскому применению препарата Фортелизин от 21.10.2020.
Инструкция по медицинскому применению препарата Актилизе от 05.03.2019.
doi: 10.1016/S1474-4422(21)00210-6.

25. FRIDA STROKE

Сравнительное исследование Фортелизина и Актилизе
Авторы публикации: Гусев Е. И.,
Мартынов М. Ю., Шамалов Н. А., FRIDA
Study Group
Impact Factor журнала The Lancet
Neurology - 44.182.
Первый тромболитический препарат
при ОИИ с фиксированной дозировкой
FRIDA Study Group
Sergey B Aksentiev MD, Denis S Yunevich MD (Regional Clinical Hospital, Ryazan, Russia); Andrey M Alasheev MD (Regional Clinical Hospital number 1, Yekaterinburg, Russia); Olga V Androfagina MD (Regional Clinical Hospital, Samara,
Russia); Vladimir V Bobkov MD, Ksenia V Choroshavina MD (Regional Clinical Hospital, Tver, Russia); Prof Janna Yu Chefranova MD, Yuriy A Lykov MD (St Iosaf’s Belgorod Regional Clinical Hospital, Belgorod, Russia); Svetlana E Chuprina
MD, Andrey A Vorobev MD (Regional Clinical Hospital number 1, Voronezh, Russia); Alexey V Dobrovolskiy MD (Effective Physical Education and Sports research centre, Moscow, Russia); Ulukpan A Elemanov MD (Regional Clinical
Hospital, Kaluga, Russia); Sergey A Fedaynin MD (Regional Clinical Hospital, Barnaul, Russia); Prof Vladimir I Gorbachev MD, Ivan V Korobeinikov MD (Regional Clinical Hospital, Irkutsk, Russia); Irina V Greshnova MD (Regional Clinical
Hospital, Ulyanovsk, Russia); Prof Larisa L Korsunskaya MD, Anastasiya A Nikonova MD (Department of Neurology, NI Pirogov Russian National Research Medical University of the Russian Ministry of Health, Moscow, Russia); Vasily A
Kudinov PhD, Rafael I Artyushev (Institute of Biomedical Chemistry, Moscow, Russia); Vladimir A Kutsenko (National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Russian Ministry of Health, Moscow, Russia); Valentina N
Nesterova MD (Regional Clinical Hospital, Nizhny Novgorod, Russia); Prof Alexey A Nizov MD, Alexey I Girivenko MD (City Clinical Hospital number 11, Ryazan, Russia); Alexey A Orlovsky (National Medical Research Center of Cardiology,
Russian Ministry of Health, Moscow, Russia); Prof Eduard A Ponomarev MD (City Clinical Hospital of Emergency number 25, Volgograd, Russia); Dmitriy V Popov MD (City Clinical Hospital number 3, Chelyabinsk, Russia); Prof Sergey A
Pribylov MD (Regional Clinical Hospital, Kursk, Russia); Alexander S Semikhin PhD (Federal State Budget Educational Institution of Higher Education, MIREA—Russian Technological University, Moscow, Russia); Ludmila V Timchenko MD,
Olga N Jadan MD (Ochapowski Regional Hospital number 1, Krasnodar, Russia); Sergey A Zakharov MD, Alexander N Chirkov MD (Regional Clinical Hospital, Orenburg, Russia); Natalya V Zhukovskaya MD (Regional Clinical Hospital of the
Leningrad Region, St Petersburg, Russia).
Lancet Neurol 2021; 20: 721–28

26. FRIDA STROKE результаты

Эффективность терапии по данным рандомизированного исследования FRIDA
% пациентов
0,60%
Актилизе
(n=168)
20,20%
Фортелизин
(n=168)
21,40%
20,20%
22,00%
28,60%
14,90%
18,50%
7,70%
13,70%
Фортелизин в исследовании Фрида показал
высокую эффективность, через три месяца
хорошая функциональная активность была
достигнута у 68,5% пациентов (модифицированная
шкала Рэнкин на 90-й день mRS – 0-2 балла)
14,30%
6,50% 10,10%
1,20%
0
0,1
0 бал
0,2
1 бал
0,3
0,4
2 бал
0,5
3 бал
0,6
0,7
4 бал
0,8
5 бал
0,9
1
6 бал
Lancet Neurol 2021; 20: 721–28

27. Выводы клинического исследования FRIDA STROKE

Применение препарата Фортелизин не требует
взвешивания, подключение инфузомата и вводится
однократным болюсом в течении 10 сек в дозе 10 мг
вне зависимости от массы тела.
Препарат Фортелизин является безопасным по
количеству смертельных исходов (к 90 дню) от всех
причин – 10,1% и симптомной геморрагической
трансформации – 3%.

28. Фортелизин 2023. Бридж терапия Алтеплаза vs Фортелизин.

ВРЕМЯ - МОЗГ
Время
Дверь-ТЛТ-ОРХМДиЛ
Фортелизин
N=36
Актилизе
N=36
84,5
118,4
(±53,8)
(±38,5)
мин
мин
p-value 0,002
Время от момента госпитализации до поступления
пациента в рентгеноперационную достоверно
было ниже в группе Фортелизина (Р=0.002)
Также достоверно меньше времени было
затрачено на время Дверь-ТЛТ в группе
Фортелизина в среднем 27 мин (p-value 0,0001)
В клиническом исследовании ФОРТЕЛИЗИН vs АКТИЛИЗЕ
при этапной терапии ФОРТА-РФ было
продемонстрировано значимое сокращение времени до
начала реперфузии
DOI: 10.17116/jnevro20231230611

29. Преимущества тромболизиса препаратом Фортелизин

Фортелизин в сравнении с тканевым активатором
плазминогена достоверно сокращает:
Число серьёзных нежелательных явлений
Кол-во СГТ у пациентов старше 60
Время дверь – игла
Расходы на терапию ишемического инсульта
Длительность госпитализации
1. Lancet Neurol 2021; 20: 721–28
2. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry, 2023, vol. 123, no. 7
3. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry, 2023, vol. 123, no. 6, pp. 1–6
4. https://grls.rosminzdrav.ru

30. Региональный регламент по маршрутизации пациентов с ОНМК и патологией БЦА

• Введен в работу.
• Имеющиеся проблемы: кадровый дефицит;
отсутствие круглосуточного поста
невролога ПСО3;
отсутствие реаниматолога в БИТ в ПСО2,
ПСО3;
отсутствие реабилитации и ОРР в ПСО2,
ПСО3.
• Пути решения проблем