ТЭЛА - факторы риска

1.

Заголовок слайда
Основной текст или схема

2.

ТЭЛА - факторы риска
Рудольф
Вирхов
сосуды
кровоток
коагуляция
Предрасполагающие факторы;
Провоцирующие моменты;

3.

Смертность от ВТЭО в 6 европейских странах в течение года
27 472
Только небольшой процент пациентов имеет подтвержденный диагноз ТЭЛА до летального
исхода
Выбор оптимальной терапии может быть только после верификации диагноза
Из доклада проф. A.S.P. Sharp, Ireland, 05.02.2025

4.

Смертность при острой тромбоэмболии легочной артерии
%
n=1000
Адаптировано из Matetzky Sh, ESC congress, 27 Aug 2023

5.

Факторы высокого риска (ОШ >10)
Перелом нижних конечностей
Госпитализация по причине сердечной недостаточности или фибрилляции/трепетания предсердий (в течение предыдущих 3х месяцев)
Протезирование тазобедренных или коленных суставов
Обширная травма
Инфаркт миокарда (в течение предыдущих 3х месяцев)
Ранее перенесенные ВТЭ
Повреждение спинного мозга
Факторы умеренного риска (ОШ 2-9)
Артроскопические операции на коленных суставах
Аутоиммунные заболевания
Переливание крови
Наличие центрального венозного катетера
Наличие периферических венозных катетеров
Химиотерапия
Сердечная или дыхательная недостаточность
Стимуляторы эритропоэза
Гормональная заместительная терапия (зависит от состава препарата)
Экстракорпоральное оплодотворение
Прием оральных контрацептивов
Послеродовый период
Инфекция (особенно пневмония, инфекция мочевыводящих путей и ВИЧ)
Воспалительные заболевания кишечника
Рак (риск выше при наличии метастазов)
Инсульт
Тромбофлебит
Тромбофилия
Факторы низкого риска (ОШ < 2)
Иммобилизация в постели более 3 дней
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Иммобилизация в результате длительного нахождения в сидячем положении
Старший возраст
Лапароскопические операции (например, холецистэктомия)
Ожирение
Беременность
Варикозная болезнь

6.

Диагностический алгоритм обследования больных с
подозрением на ТЭЛА: the YEARS study
Алгоритм YEARS чувствительность 96% (95%
ДИ 93–98%),
специфичность 50% (95% ДИ 33–67%).
Отношение рисков использования методов
визуализации
составило 0,78 (95% ДИ: 67–90)*
van der Hulle T et al. Lancet 2017; 390: 289–97
*Te Haara SR, et al. Sultan Qaboos Univ Med J. 2024;24(4):491-500.

7.

Вероятность ТЭЛА по индексам Geneva и Wells.
Исключение ТЭЛА до визуализации.
В случаях низкой и средней вероятности ТЭЛА по шкалам рекомендуется измерение D-димера, при отрицательном результате ТЭЛА
исключается. Используя это правило, ТЭЛА можно исключить без дальнейшей визуализации, если отсутствует какой-либо из следующих
признаков:
Возраст ≥50, Частота сердечных сокращений ≥100, Насыщенность кислорода менее <95%, Отек ног, Кровохарканье,
Недавняя травма или операция, История ТЭЛА или ТГВ, Гормональная терапия
Вероятность ТЭЛА по клиническим данным:
Оценка вероятности ТЭЛА по клиническим данным:
модифицированный индекс Geneva
индекс Wells
Показатель
Количество баллов
полная
версия
упрощенная
версия
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе
ЧСС 75—94 уд. в 1 мин
ЧСС >95 уд. в 1 мин
Операция под общим наркозом или перелом
нижних конечностей в предшествующий месяц
3
3
5
2
1
1
2
1
Кровохарканье
Активное злокачественное новообразование (в
настоящее время или в предшествующий год)
2
2
1
1
Боль в одной ноге
Односторонний отек и болезненная пальпация по
ходу глубоких вен
3
4
1
1
Возраст более 65 лет
1
1
Вероятность ТЭЛА по клиническим данным
Трехуровневая шкала:
низкая
средняя
высокая
Двухуровневая шкала:
ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА вероятна
Показатель
Количество баллов
полная
версия
упрощенная
версия
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе
ЧСС >100 уд. в 1 мин
Иммобилизация больше 3 дней подряд или операция в
последние 4 нед
1,5
1,5
1,5
1
1
1
Кровохарканье
Активное злокачественное новообразование (в настоящее время или в предшествующий год)
1
1
1
1
Минимальный отек и болезненная пальпация по ходу
глубоких вен
3
1
Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА
3
1
Вероятность ТЭЛА по клиническим данным
Сумма баллов
Трехуровневая шкала:
0—3
0—1
4—10
2—4
>11
>5
Сумма баллов
0—5
0—2
>6
>3
низкая
средняя
высокая
Двухуровневая шкала:
ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА вероятна
Management of PE | Jan 27, 2020 | Alejandra Gutierrez Bernal, MD; Christina Fanola, MD; Jason Alan Bartos, MD, PhD,
Сумма баллов
0—1
Не оценивается
2—6
Не оценивается
>7
Не оценивается
Сумма баллов
0—4
0—1
>5
>2
ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

8.

Вероятность ТЭЛА
Высокая
Низкая и средняя
Положительный
результат
Визуализация
(Ангиопульмонография/
МСКТ с контрастом/Сцинтиографии)
Определение D-димера
Любой из признаков:
• Возраст ≥50,
• Частота сердечных сокращений ≥100,
• Насыщенность кислорода менее <95%,
• Отек ног,
• Кровохарканье,
• Недавняя травма или операция,
• История ТЭЛА или ТГВ,
• Гормональная терапия
Диагноз ТЭЛА подтвержден
Отрицательны
й
результат
Диагноз ТЭЛА исключен

9.

Визуализационная диагностика ТЭЛА
МСКТ с контрастированием:
Является информативным и наиболее распространенным методом
диагностики ТЭЛА.
Сцинтиография:
Высокая вероятность ТЭЛА по
результатам вентиляционноперфузионной сцинтиграфии
легких позволяет подтвердить
диагноз, отсутствие нарушений
легочной перфузии —
исключить ТЭЛА.
Ангиопульмонография:
Является информативным и наиболее распространенным методом
диагностики ТЭЛА. Объем эмболического поражения оценивают в
баллах по Miller. Критической, требующей безотлагательного
устранения обструкции легочных артерий, считают тромбоэмболию с
поражением обеих главных легочных артерий или легочного ствола с
индексом Миллера 27 баллов и более.
ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

10.

Визуализация
Визуализация легких
Паренхима,
инфильтрация
Камеры сердца
ПП, ПЖ
Соотношение ПЖ/ЛЖ
Патология малого круга
Уровень и объем
поражения

11.

СТ, CT-angio (пульмонография)
Нативное исследование
Контрастное усиление - МКК
Аксиальные проекции
Корональные (фронтальные) проекции
LP
A
RP
A

12.

СТ native, CT-angio
Ao
РТ
Ао
VCS
RP
A
РТ
VCS
LP
A
AoD
RP
A
LP
A
Аксиальные томограммы ОГК CT-натив (слева), CT-angio (справа)

13.

Рентгенология МКК
Шкалы оценки поражения малого круга
Альтернативные позиции
3D-реконструкции

14.

Оценка объема эмболического поражения в баллах по КТ
от 1 до 6 баллов — ТЭЛА мелких ветвей
от 7 до 10 баллов — субмассивная
от 11 до 17 баллов — массивная ТЭЛА
7
Определение баллов при оценке результатов КТ с
контрастированием легочных артерий при ТЭЛА
Область поражения
легочного русла
Одна сегментарная ветвь легочной артерии,
расположенная дистальнее эмбола, независимо от
степени окклюзии сосуда
Правая среднедолевая ветвь
Количество
баллов
1
2
Левая среднедолевая ветвь
2
Левая верхнедолевая ветвь
2
Правая верхнедолевая ветвь
3
Левая нижнедолевая ветвь
3
Правая нижнедолевая ветвь
4
Левая главная ветвь
7
Правая главная ветвь
9
Легочный ствол
17
ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

15.

Условное деление ТЭЛА
⮚Массивная
❑эмболическое поражение легочного ствола и/или главных
легочных артерий (окклюзия более половины сосудистого русла
легких)
⮚Субмассивную
❑локализации тромбоэмболов в нескольких долевых легочных
артериях либо многих сегментарных (окклюзия от 30 до 50%
артериального русла легких)
⮚ТЭЛА мелких ветвей
❑суммарное поражение менее 30% артериального русла легких
ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

16.

ПЖ недостаточность
W. Harvey 1616:
Функция ПЖ – «создан для передачи крови через легкие, не питая их…»

17.

Инструментальная и лабораторная диагностика ТЭЛА
ЭКГ:
Признаки неспецифичны, и у
многих больных изменения
отсутствуют.
Необходима для
дифференциальной
диагностики, выявления
сопутствующей патологии и
уточнения тяжести проявлений
заболевания.
Эхокардиография (ЭхоКГ):
Используется в основном для
стратификации риска смерти у
больных с ТЭЛА. Она необходима
также для дифференциальной
диагностики и выявления состояния
сердца и сосудов.
При артериальной гипотензии или шоке отсутствие
перегрузки или дисфункции правого желудочка
позволяет практически исключить ТЭЛА, а выявление
указанных изменений является основанием для ТЛТ.
D-димер: позволяет с большой надежностью исключить ТЭЛА. При выявлении высокого
содержания D-димера необходимо использовать визуализирующие методы диагностики
ТЭЛА.
NT-proBNP: свидетельствует о повышенной нагрузке на правый желудочек.
Увеличение сердечного тропонина (Т или I): свидетельствует о повреждении миокарда.
ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

18.

ТЭЛА высокого риска и промежуточно высокого риска. Классификации ESC
Оригинальная и упрощенная шкалы (PESI и sPESI
Pulmonary Embolism Severity Index)
⮚ ТЭЛА высокого риска смерти
Определение гемодинамической нестабильности, характеризующей
острую легочную эмболию высокого риска смерти:
Необходимость сердечно легочной реанимации
Обструктивный шок: систолическое АД < 90 мм рт. ст. или
необходимость применения вазопрессоров для достижения АД >
90 мм рт. ст., а также гипоперфузия органов-мишеней (изменение
психического статуса; холодная, липкая кожа; олигурия/анурия;
повышение уровня лактата в сыворотке).
Систолическое АД < 90 мм рт. ст. или падение систолического АД
> 40 мм рт. ст., продолжающееся более 15 мин и не вызванное
впервые возникшей аритмией, гиповолемией или сепсисом.
⮚ ТЭЛА промежуточно высокого риска смерти
Клинические параметры тяжести ТЭЛА и/или сопутствующей
патологии: класс III–V по PESI или sPESI ≥1.
+
Повышенный уровень сердечного тропонина. Повышение других
лабораторных биомаркеров, таких как NT-proBNP >_600 нг/л или
копептин >_24 пмоль/л, может предоставить дополнительную
прогностическую информацию.
+
Дисфункция правого желудочка (ЭхоКГ или результаты КТ с
контрастом)
doi:10.1093/eurheartj/ehz405
Показатель
PESI
sPESI
Возраст
Возраст в годах
1 балл (если возраст >80 лет)
Мужской пол
+ 10 баллов
-
Рак
+ 30 баллов
1 балл
ХСН
+ 10 баллов
Хроническое заболевание
легких
+ 10 баллов
1 балл
Частота пульса > 110 уд в
мин
+ 20 баллов
1 балл
Систолическое АД <100 мм
рт ст
+ 30 баллов
1 балл
ЧДД >30 в мин
+ 20 баллов
-
Температура менее 36 С
+ 20 баллов
-
Изменение сознания
+ 60 баллов
Насыщение артериальной
крови O2 <90%
+ 20 баллов
1 балл
Определение риска
Класс I: < 65 баллов очень низкий
риск 30 дн. смерти (0-1,6%)
Класс II: 66-85 баллов низкий риск
смерти (1,7-3,5%)
Класс III: 86-105 баллов средний риск
смерти (3,2-7,1%)
Класс IV: 106 -125 баллов высокий
риск смерти (4,0-11,4%)
Класс V: более 125 баллов очень
высокий риск смерти (10-24,5%)
0 баллов = 30 дн. Риск
смерти 1,0% (95% ДИ 0,02,1%)
Более 1 балла = 30 дн.
Риск смерти 10,9% (95%
ДИ 8,5-13,2%)

19.

Показания к тромболитической терапии ТЭЛА в рекомендациях.
Нет единого мнения!
2015
год
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
ВТЭО, (не зарегистрированы в рубрикаторе МЗ РФ https://cr.minzdrav.gov.ru)
Абсолютными показаниями для проведения тромболизиса является массивная ТЭЛА с выраженными
нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия).
Решение о проведении ТЛТ может быть также принято у больных с нормальным артериальным
давлением и промежуточным высоким риском смерти: значительная сумма баллов по шкале PESI
в сочетании с признаками дисфункции правого желудочка (по данным ЭхоКГ или результатам КТ) и
повышенным уровнем хотя бы одного из сердечных биомаркеров в крови.
2019 год
European Society of Cardiology (ESC), 2019:
Тромболизис должен быть рекомендован пациентам с ТЭЛА высокого
риска смерти(1А)
2020 год
American College of Cardiology (ACC), Pulmonary
Embolism Response Team (PERT) Consortium 2020:
Фибринолиз обоснован у пациентов с острой массивной и субмассивной
ТЭЛА
doi:10.1093/eurheartj/ehz405
Management of PE | Jan 27, 2020 | Alejandra Gutierrez Bernal, MD; Christina Fanola, MD; Jason Alan Bartos, MD, PhD,

20.

Наиболее современные рекомендации ТЭЛА. Американское общество гематологов 2020.
American Society of
Hematology 2020:
Рекомендация
Рекомендация
Рекомендация
Для пациентов с ТЭЛА и
гемодинамическими
нарушениями
рекомендуется
использовать тромболитическую
терапию
с
последующей
антикоагулянтной терапией (strong
Для пациентов с ТЭЛА с
эхокардиографией
и/или
биомаркерами, совместимыми с
дисфункцией правого желудочка,
но
без
гемодинамических
нарушений (субмассивная ТЭЛА),
предлагается использовать только
антикоагулянты терапию (conditional
recommendation despite low certainty in the
evidence of effects + +
).
Примечания:
Настоятельные рекомендации, основанные на
низкой достоверности доказательств
воздействия, являются исключительными. В
этом случае высокая смертность пациентов с
ТЭЛА и гемодинамическими нарушениями, а
также потенциальный спасительный эффект
тромболитиков оправдывают настоятельную
рекомендацию. Это исключение соответствует
исключительным обстоятельствам, которые
позволяют давать сильные рекомендации,
основанные на доказательствах низкой
достоверности
recommendation based on low certainty in the
evidence of effects + +
).
Примечания:
Тромболизис целесообразно рассмотреть у
более молодых пациентов с субмассивной
ТЭЛА с низким риском кровотечения.
Пациентов с субмассивной ТЭЛА следует
тщательно наблюдать на предмет развития
гемодинамических нарушений.
Для пациентов с ТЭЛА, у которых
тромболизис
считается
целесообразным,
предлагается
использовать
системный
тромболизис вместо катетернаправленного
тромболизиса
(conditional recommendation based on low
certainty in the evidence of effects +
).
Примечания:
В центрах с соответствующей
инфраструктурой, клиническим персоналом и
процедурным опытом катетер-направленный
тромболизис может быть альтернативой
системному тромболизису, особенно для
пациентов с промежуточным риском
кровотечения, поскольку общая доза
тромболитических препаратов ниже при
введении катетер. Однако оценки частоты
кровотечений, связанных с катетерным
тромболизисом, очень неточны из-за
недостаточности качественных исследований и
разнообразия используемых методов.
Единственное опубликованное
рандомизированное исследование, в котором
оценивалась эффективность, было небольшим
и не продемонстрировало улучшения
клинических результатов за пределами
параметров сердечной гемодинамики.
DOI 10.1182/bloodadvances.2020001830.

21.

22.

Подтверждение
ТЭЛА
САД <90 мм рт. ст
Падение САД >40 мм рт. ст.
Старт АКТ
Потребность в вазопрессорах
Гемодинамическая
нестабильность
или механической поддержке
Брадикардия
Остановка сердца
1. Высокие дозы
вазопрессоров
2. Эскалация доз
вазопрессоров
3. Остановка сердца
Нет
Да
Катастрофическая
ТЭЛА ?
Да
Риск
стратификация
Нет
ТЭЛА высокого
риска
Катастрофическая
ТЭЛА
Нет
О2, инфузионная терапия,
вазопрессоры, инотропы
ЭКМО
Оба норма
sPESI ≥1
Хотя бы один повышен
Оба высокие
ЭКМО?
Да
Размеры ПЖ по ЭхоКГ и КТ
тропонин NT-proBNP
Экстренная репефузия
Доступны ли инвазивные вмешательства?
Может ли пациент быть доставлен в РЭХ?
Да
Нет
Промежуточнонизкий риск
Промежуточновысокий риск
Мониторинг 24-48 ч
Низкий риск
Мониторинг АКТ
после 24-48ч
Чрескожная тромбэктомия
или селективный
тромболизис
Выбор стратегии:
Командное решение
Морфология тромба
Особенности пациента
Нет
Да
Выписка
ОАК
Нет улучшения?
Перевод в РЭХ
Да
Противопоказания
к тромболизису?
Противопоказания
к тромболизису?
Да
Да
Нет
Проксимальный
тромб ?
чрескожная
тромбэктомия
Да
Хирургическая
тромбэктомия IC
Нет
Нет
Системный тромболизис
Нет
Селективный
тромболизис
Faggioni M, et al. Annu Rev Med. 2025;76(1):327337.

23.

24.

Субксифоидальный
доступ
Флотирующая
МЖП
Парастернальный
доступ
по короткой оси
VTI ВОПЖ
ВОПЖ
ПЖ
ПП
ЛП
ЛА
9.5см
ЛЖ
ВОПЖ
ПП
Диаметр НПВ
Печеночные вены
Среднесистолическая
выемка
ЛА
ЛП
Признак “60/60”
АСТ<60мсек
Vmax TR
НПВ
Печень
1см
ПЖ
ПП
3,5 м/сек
ЛЖ
ПП ЛП
Флотирующий
тромб
Признак
МакКоннелла
ПЖ
ЛЖ
ЛЖ
ПП
ЛП
Открытое
овальное
окно
VTI ВОЛЖ
лп
ПП
ПЖ
ЛЖ
ПЖ
ЛЖ
ПП
ЛП
15см
ПЖ ЛЖ
ПП
ПП
ЛЖ
ПП ЛП
ПЖ/ЛЖ
ПЖ
ПЖ
ЛП
ЛП
М-режим
Апикальная четырехкамерная позиция

25.

Мультидисциплинарная команда ТЭЛА (PERT)
первый опыт одного центра в Германии
• Время от постановки диагноза ТЭЛА до реперфузии было немного меньше в
эпоху PERT по сравнению с эпохой до PERT: в среднем 100 минут против
120; (p = 0,121)
• Реперфузионная терапии проводились у пациентов с низким и
промежуточно-низким риском с ТЭЛА значительно чаще в эпоху до PERT,
чем в эпоху PERT. Команда PERT совместно взвешивает преимущества и
недостатки и выбирает оптимальный вариант лечения в
соответствии со стратификацией риска.
• Более высокая частота пневмонии и сепсиса у пациентов с острой ТЭЛА в
эпоху до PERT, чем у пациентов, проходивших лечение в эпоху PERТ
• Управление ТЭЛА в эпоху PERT было связано с более низким риском
смертности от всех причин (OR,0,35 [95% ДИ 0,15–0,84]; p = 0,018).
• Выявлена тенденция к снижению смертности, связанной с ТЭЛА​​, в эпоху
PERT (OR, 0,57 [95% ДИ0,22–1,146; p = 0,241)

26.

Мультидисциплинарная команда ТЭЛА (PERT)
первый опыт одного центра в Германии
Выводы:
• Внедрение PERT было связано с менее инвазивными терапевтическими
стратегиями, что предположительно сопровождалось снижением таких
осложнений как кровотечения и привело к снижению смертности от всех
причин у пациентов с ТЭЛА.
• В эпоху PERT меньше использовался системный тромболизис и
хирургическая эмболэктомия (особенно у пациентов с низким и
промежуточно-низким римком ТЭЛА) по сравнению с периодом до PERT
• C помощью командной работы PERT активно применялись методы
катетерно-направленного лечения (CDT) – катетерная тромбэктомия или
катетерно-направленный низкодозный тромболизис.

27.

ТЭЛА высокого риска смерти
Определение гемодинамической нестабильности, характеризующей острую легочную эмболию
высокого риска смерти:
• Необходимость сердечно легочной реанимации
• Обструктивный шок: систолическое АД < 90 мм рт. ст. или необходимость применения
вазопрессоров для достижения АД > 90 мм рт. ст., а также гипоперфузия органов-мишеней
(изменение психического статуса; холодная, липкая кожа; олигурия/анурия; повышение
уровня лактата в сыворотке).
• Систолическое АД < 90 мм рт. ст. или падение систолического АД > 40 мм рт. ст.,
продолжающееся более 15 мин и не вызванное впервые возникшей аритмией, гиповолемией
или сепсисом.
Необходим тромболизис
doi:10.1093/eurheartj/ehz405

28.

ТЭЛА промежуточного риска смерти
Клинические параметры тяжести ТЭЛА и/или сопутствующей патологии: класс III–V по PESI или
sPESI ≥1.
+
Повышенный уровень сердечного тропонина. Повышение других лабораторных биомаркеров,
таких как NT-proBNP >_600 нг/л или копептин >_24 пмоль/л, может предоставить
дополнительную прогностическую информацию.
+
Дисфункция правого желудочка (ЭхоКГ или результаты КТ с контрастом)
Рассмотреть тромболизис
doi:10.1093/eurheartj/ehz405

29.

Абсолютные противопоказания к ТЛТ при ТЭЛА
Абсолютные* противопоказания к ТЛТ:
⮚геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в
анамнезе;
⮚ишемический инсульт в предшествующие 6 мес.;
⮚повреждение или новообразование ЦНС;
⮚крупная травма или повреждение головы в предшествующие 3 нед.;
⮚операция в предшествующие 10—14 дней;
⮚желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;
⮚известный риск кровотечения
* У больных с ТЭЛА, представляющей непосредственную угрозу жизни, абсолютные
противопоказания можно рассматривать как относительные.
ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

30.

Тромболизис при ТЭЛА в ЛПУ с доступной визуализацией
Вероятность ТЭЛА высокая или вероятна (шкалы Geneva или Wells)
D-димер повышен
Тромбоэмболия легочных артерий
АД < 90 мм рт. ст.
Сатурация <90%
ЧСС > 100 уд
ЧДД > 22 в мин
Массивная ТЭЛА при визуализации
(Ангиопульмонография/
МСКТ с контрастом/Сцинтиографии)
Отсутствуют абсолютные*
противопоказания к ТЛТ:
Принятие решения о тромболитической терапии ТЭЛА
* У больных с ТЭЛА, представляющей непосредственную угрозу жизни, абсолютные противопоказания можно рассматривать
как относительные.
ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

31.

Тромболизис ТЭЛА по показателям перегрузки ПЖ по
ЭхоКГ
Вероятность ТЭЛА высокая или вероятна (шкалы Geneva или Wells)
D-димер повышен
Тромбоэмболия легочных артерий
АД < 90 мм рт. ст.
Сатурация <90%
ЧСС > 100 уд
ЧДД > 22 в мин
Показатели ЭхоКГ,
оценивающие перегрузку
давлением ПЖ
Отсутствуют абсолютные*
противопоказания к ТЛТ:
Принятие решения о тромболитической терапии ТЭЛА
* У больных с ТЭЛА, представляющей непосредственную угрозу жизни,
абсолютные противопоказания можно рассматривать как относительные.
DOI:10.1093/eurheartj/ehz405
ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

32.

Дозировки тромболитиков для ТЛТ ТЭЛА
Алтеплаза
100 мг
(подбор дозы у
пациентов менее 65 кг)
Фортелизин
15 мг
• Суммарная доза, составляющая 100 мг, должна быть введена в
течение 2 часов: 10 мг в/в струйно в течение 1 - 2 минут, 90 мг в/в
капельно в течение 2 часов.
• У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарная доза не должна
превышать 1.5 мг/кг
• 15 мг (3 флакона по 5 мг)
• Струйно, быстро за 10 секунд
• Не требуется коррекция дозы

33.

Фортелизин (неиммуногенная стафилокиназа)
препарат 3-го поколения
Быстрый эффект
✔ Высокой фибринселективностью
✔ Болюсной дозировкой
✔ Быстрой реперфузией
Показатель реканализации (%)
Третье поколение
фибринолитических препаратов
характеризуется:
Third-Generation Thrombolytic Drugs, Marc Verstraete, MD, PhD, THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE 2000;109: е58.

34.

Фортелизин уникальный механизм действия
Фортелизин® взаимодействует
с γ-плазминогеном только в
тромбе, ферментативная
активность не зависит от
объема крови человека, в
отличии от других
тромболитиков.
Фибринспецифичность
Фортелизина
Фортелизин не
взаимодействует с
альфа-плазминогеном
в кровотоке
Альфаплазминоген
Плазмин
Разрушение
фибриногена в
системном
кровотоке
I Фибриноген
1
Фиксированная
дозировка
Фортелизин
Фортелизин
образует комплекс,
который разрушает
фибрин тромба
Плазмин
γ-плазминоген
Фортелизин
I Фибриноген
IIa Тромбин
Ia Фибрин
Продукты
расщепления
Фибрина
2
Низкий риск
кровотечений
Рис.1 Факторы свертывающей и противосвертывающей системы организма, участвующие в лизисе тромба
Плазмин – активируется плазминогеном и разрушает фибрин, Альфа-плазминоген белок в системном кровотоке, γплазминоген белок, который работает в тромбе и разрушает фибрин тромба, Ia Фибрин не растворимый белок связывает
тромбоциты и эритроциты, образуя сгусток, I Фибриноген растворимый белок в системном кровотоке, IIa Тромбин основная
функция превращение фибриногена в фибрин, Комплекс Ф-П-ГП комплекс Фортелизин-гамма плазминоген -плазмин
разрушающий фибрин
Computational and Structural
Biotechnology Journal 17 (2019) 917–938

35.

Клиническое исследование FORPE
Неиммуногенная стафилокиназа в сравнении с алтеплазой у пациентов с массивной ТЭЛА: протокол
многоцентрового открытого рандомизированного сравнительного клинического исследования ФОРПЕ
Популяция:
Материалы и
методы:
Первичная
конечная
точка:
Вторичная
конечная точка
эффективности:
Критериями
безопасности
являлись:
310 человек, по 155 человек в группах Фортелизин® или Актилизе®
исследование “не меньшей эффективности” (non-inferiority study), с оценкой основных результатов
по “намерению лечить” (intention to treat).
смерть от всех причин в течение 7 дней
1) показатели СДЛА (V1, V2, V4, V5),
2) гемодинамический коллапс* в течение 7 дней,
3) повторная ТЭЛА в течение 7 дней,
4) смерть от ТЭЛА в течение 30 дней,
5) смерть от всех причин в течение 30 дней.
Вторичная
комбинированная
конечная точка
эффективности:
гемодинамический коллапс в
течение 7 дней + повторная ТЭЛА
в течение 7 дней + смерть от всех
причин в течение 30 дней.
1. Ишемический и геморрагический инсульты в течение 7 дней
2. Кровотечения по критериям BARC типы 3 и 5
3. Количество и выраженность СНЯ и НЯ по органам и системам
clinicaltrials.gov (№NCT04688320, FORPE).
https://doi.org/10.17116/flebo202216021114

36.

Различия в наборе групп в исследовании FORPE
В группе Фортелизина было достоверно больше (p=0,02) пациентов с очень
высоким риск смерти (10-24,5%) (PESI V класс)
p=0,02
Наименование
показателя
Фортелизин® (n = 155)
Актилизе® (n = 155)
p
n (%)
95% ДИ
n (%)
95% ДИ
PESI I класс
0 (0,0%)
0,00-0,02
0 (0,0%)
0,00-0,02
1,00
PESI II класс
3 (1,9%)
0,00-0,06
5 (3,2%)
0,01-0,07
0,72
PESI III класс
16 (10,3%)
0,06-0,16
18 (11,6%)
0,07-0,18
0,86
PESI IV класс
33 (21,3%)
0,15-0,29
50 (32,3%)
0,25-0,40
0,04
PESI V класс
103 (66,5%)
0,58-0,74
82 (52,9%)
0,45-0,61
0,02

37.

Различия в наборе групп в исследовании FORPE
Критерии включения позволяли включать пациентов с давностью
симптомов до 14 суток.
В группу Фортелизина были включены пациенты с достоверно
большим временем от начала симптомов
Фортелизин® (n = 155)
Актилизе® (n = 155)
Наименование показателя
p
Med [IQR]
Время от начала симптомов
до ТЛТ, ч
min-max
27,00
[11,75; 80,50]
1–347
Количество дней
в стационаре, сут.
min-max
8,00
[7,00; 11,00]
1–27
Количество часов в ОРИТ, ч
min-max
48,00
[32,00; 72,00]
1–216
95% ДИ
Med [IQR]
95% ДИ
20-47,5
17,05
[8,46; 68,54]
1–339
13,07-27
0,02
8-9
8,00
[7,00; 11,00]
1–29
8-9
0,39
45-54
50,00
[36,00; 72,00]
1–456
48-62
0,22
DOI: 10.1016/j.jtha.2024.09.035

38.

ФОРПЕ данные эффективности
DOI: 10.1016/j.jtha.2024.09.035

39.

Фортелизин не снижает уровень
фибриногена
Фортелизин исследование ФОРПЕ данные безопасности
Фортелизин® (n=155)
Актилизе® (n=155)
-34%
P<0,001
DOI: 10.1016/j.jtha.2024.09.035

40.

Экстракорпоральная помощь

41.

Реперфузионная стратегия
ТЛТ
ВА-ЭКМО
хир.тактика
эмболэктомия

42.

Эндоваскулярные возможности
ангиопульмонография
Катетер-управляемые техники
LA
ultrasound-assisted thrombolysis (USAT)
Механическая
тромбэктомия
Системная эмболия
Эмболия МКК
RA

43.

Республиканская больница
НО ОНМК
РХМДи
Л
ОАР
2
Кардиология
2008
СС
Х
Приказ МЗ и СР РК от 28 мая 2008 года №321а.
в
рамках реализации мероприятий по
совершенствованию оказания медицинской помощи
больным с сосудистыми заболеваниями
НХ
О
Региональный сосудистый центр
43

44.

Пациентка Т., 41 года, беременность срок 6 неделе
18.09.2023 – ЭКО;
05.10.2023 – БСМП, угроза;
11.10.2023 – выписана из БСМП;
13.10.2023 – ЦПМУ (эндокринолог), в РБ;
13.10.2023 – РСЦ РБ;
Жалобы (с 10.10.2023):
боли в грудной клетке !!!, невозможность
сделать вдох;
Слабость, утомляемость, сердцебиение;
Вынужденное положение (сидя);
90/50, ЧСС – 140, ЧД – 20 (?)
D-димер – 16 (N-до 0,5), тропонин < 0,01
St II;
ЭКО, донорская я/клетка
ОГА, рубец на матке;

45.

Пациентка Т., 41 года, срок 6 нед (2)
ЭХО-КС
Правое предсердие – 44/47 мм
Правый желудочек – 44 мм
Левое предсердие – 30/38 мм
КДР ЛЖ – 35 мм
КСР ЛЖ – 20 мм
MP
A
Парадоксальное движение МЖП (D-LV)
Визуализация тромбов в бифуркации ЛА
RV
ТР -2;
СДЛА - 60-65 мм.рт.ст.
НПВ – 15 мм
ТАРSЕ - 12
L
V

46.

Тактика реперфузии
ТЛТ?
Достаточно ли
данных ЭХО-КС?
Необходимость СКТ
доп.визуализации?
Торакалгии?

47.

Оценка легочной ткани
инфильтративные изменения:
- в средней доле правого
легкого, перибронхиально;
- слева в S9, S10,
субплеврально,
размером до 90х40х65мм.
- лёгочный рисунок усилен за
счёт интерстициального
компонента.

48.

Камеры сердца при КТ
Аксиальные томограммы ОГК с
контрастным усилением
CT, CT-angio;
RV
L
V
Фокус на правые камеры сердца;
Правые предсердие и желудочек,
МЖП;
APEX
RV
L
V
RV
L
V

49.

CTPA - Патология малого круга
RP
A
RP
A
LP
A
RP
A
LP
A
RP
A
LP
A
MP
A
LP
A

50.

Пациентка Т., 41 год. 14.10.2023
Дефекты контрастирования за счет тромботических масс обеих ЛА (тромб «наездник»), с обеих сторон в долевых,
сегментарных и более мелких ветвях (больше слева); тромботические массы наибольшей толщиной до 15мм. КТ картина массивной ТЭЛА. Инфильтративные изменения (пневмония) в средней доле правого легкого и слева в S9, S10.
Локальный участок консолидации легочной ткани в S5 cлева.

51.

Пациентка Т., 41 год
• По результатам обследования сложилось представление о массивной ТЭЛА с
тромбом «наездником» в бифуркации ствола легочной артерии, обоих
главных ветвей, осложненной инфаркт пневмонией (инфаркт пневмония
нижней доли левого легкого, средней доли правого легкого), высокого риска
(sPESI IV, дисфункция ПЖ). ДН 0. Беременность 6-7 недель.
Сопутствующий: АИТ. Гипотиреоз компенсированный медикаментозно. Миома
матки. Рубец на матке.

52.

Пациентка Т., 41 год. 14.10.2023
• Проведен консилиум: учитывая массивную ТЭЛА высокого риска по жизненным
показаниям, на основании клинических рекомендаций показана тромболитическая
терапия, без реперфузии, прогноз неблагоприятный.
• Консультирована гинекологом: Пациентка не осмотрена в связи с выраженным болевым
синдромом и экстренностью основной патологии, консультация по результатам УЗИ.
Диагноз: Беременность 6,1 недель. ОГА. ЭКО(донорская яйцеклетка). StII. Рубец на матке.
Миома матки небольших размеров. Массивная ТЭЛА.
Рекомендации: В настоящий момент показаний для прерывания беременности нет. Отмена
Прогиновы, продолжить сохраняющую беременность терапию Утрожестаном 200 мг*3 раза в
день вагинально. При развитии кровотечения из половых путей на фоне тромболизиса
(высокий риск) вызов дежурного гинеколога для прерывания беременности.
• Переведена в ОАР 2
• Выполнена тромболитическая терапия альтеплазой 100 мг

53.

Всероссийская научно-практическая конференция
«Ганелинские чтения»
Санкт-Петербург
24.04.2025
Спасибо за внимание!
Везикова Наталья Николаевна
доктор медицинских наук,профессор , заведующая кафедрой госпитальной терапии
Петрозаводского государственного университета
Главный внештатный специалист- терапевт МЗ РК