Тромбоэмболия легочной артерии: клинические рекомендации и реальная практика

1.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России
Кафедра общей терапии ФДПО

2. Определение

ТЭЛА – это закупорка (окклюзия)
артериального русла легкого(ствола или
основных ветвей ЛА) тромботическими
массами различного калибра,
сформировавшимися в венах большого круга
кровообращения (тромбоз глубоких вен н/к и
илеокавального сегмента, таза, т.е. в
бассейне нижней полой вены, редко в
бассейне верхней полой вены), или (реже)
правых камерах сердца.

3.

Рекомендации по диагностике и лечению
тромбоэмболии легочной артерии 2014г.
Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике
и лечению тромбоэмболии легочной артерии

4.

ТЭЛА и ТГВ – два проявления
одной болезни, имеющие
одинаковые факторы риска

5.

6.

Эпидемиология
По данным Российской
ассоциации флебологов
ежегодно в нашей стране
происходит не менее 240
000 случаев ТГВ нижних
конечностей. Из которых 100
000 случаев осложняются
Около 80% ТГВ без
развитием ТЭЛА
клинических симптомов
Более 70% фатальной
ТЭЛА выявляются на
аутопсии

7.

8. Приобретенные факторы риска

Связанные с соматическим статусом
пациента
Связанные с внешним вмешательством
Хроническая сердечная или
дыхательная недостаточность
Перелом шейки бедра или конечности
Болезнь Крона
Протезирование бедренного или
коленного сустава
Злокачественная опухоль
Большая общая операция
Повышенная вязкость крови
(полицитемия, болезнь
Вальденстрема)
Большая травма
Инсульт с развитием паралича
Травма спинного мозга
Нефротический синдром
Артроскопия коленного сустава
Курение
Центральный венозный катетр
Пожилой возраст
Химиотерапия
Ожирение
Гормонозаместительная терапия
Беременность, послеродовый период
Постельный режим более 3 дней
Варикозные вены
Длительное пребывание в положении
сидя (машина, самолет)

9.

Наследственные факторы риска
Дефицит антитромбина
Врожденная гиперфибриногенемия
Мутация фактора V (Leiden) (у женщин мутация
фактора +прием КОК)
Гипергомоцистеинемия
Антитела к кардиолипину
Дефицит протеина С
Дефицит протеина S
Дефицит фактора XII
Мутация 20210А протромбина
Увеличение активности ингибитора активатора
плазминогена

10.

Патогенез
Increased RV afterload – Повышение
давления постнагрузки в ПЖ;
RV dilatation – дилатация ПЖ;
TV insufficiency – нарастание ТР;
RV wall tension - растяжение стенки
ПЖ;
Neurohormonal activation нейрогуморальная активация;
Myocardial inflammation - воспаление
в миокарде;
RV O2 demand - повышение
потребление О2 в ПЖ;
RV ischemia - ишемия ПЖ;
RV contractility - снижение
сократительной способности ПЖ;
RV output - снижение сердечного
выброса ПЖ;
LV pre-load – повышение
преднагрузки на ЛЖ;
Low CO – низки сердечный выброс;
Systemic BP – снижение системного
АД;
RV coronary perfusion – снижение
коронарной перфузии ПЖ

11.

Современный взгляд на классификацию
До 2008г
С 2008г
По объему поражения сосудистого
русла:
По степени риска ранней смерти
(в первые 30 дней):
Массивная – обструкция более
50% сосудистого русла легких с
клиникой шока или развитием
гипотонии
• >15% (при наличии всех
маркеров оценки риска)
• Субмассивная – окклюзия менее
50% сосудистого русла легких без
гипотонии, но
эхокардиографическими признаками
дисфункции ПЖ
• Немассивная – окклюзия менее
30% сосудистого русла легких со
стабильной гемодинамикой и
отсутствием признаков дисфункции
ПЖ по ЭхоКГ
• 3-15% (при наличии маркеров
дисфункции ПЖ/поражения
миокарда)
• <1% (при отсутствии всех
маркеров оценки риска)

12. Маркеры расчета риска ТЭЛА

Клинические показатели
Шок
Гипотония*
Маркеры дисфункции ПЖ
Дилатация ПЖ, гипокинезия. Перегрузка
давлением по данным ЭХО-КГ
Дилатация ПЖ по данным спиральной
КТ
Увеличение уровня BNP или NT-proBNP
Повышение давления в ПЖ по данным
катетеризации правых отделов сердца
Маркеры повреждения
миокарда
тропонин T или I
Перспективным маркером считают H-FABP
(сердечный белок, связывающий жирные кислоты)
BNP – мозговой натрийуретический гормон, NT-proBNP – N-терминальный предшественник BNP
* Систолическое АД<90 мм рт.ст. или снижение АД>40 мм рт.ст. в течение 15 минут
при отсутствии аритмии, гиповолемии или сепсиса

13.

Формулировка диагноза
При формулировании диагноза необходимо
отразить:
Локализацию и уровень поражения.
Форму ТЭЛА (степень риска).
Характер течения заболевания.
Синдром тромбоэмболической ситуации.
Осложнения.

14.

Пример диагноза
• Тромбоэмболия ствола лёгочной артерии (массивная форма, высокий риск),
молниеносное течение. Шок.
• Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, средний риск,
рецидивирующее течение. Инфаркт-пневмония S9,10 правого легкого,
экссудативный плеврит. Посттромбоэмболический плевро- и пневмофиброз в
нижней доле левого лёгкого. ДН II.
• Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии в нижней доле правого
лёгкого, острое течение, средний риск. ИБС: ПИКС передне-перегородочный
стенки (07.05.2005) . Постоянная форма фибрилляции предсердий.
Осложнения: НК IIA, острое лёгочное сердце.
• ТЭЛА, рецидивирующее течение (рецидивы от 15.07.2008, 10.08.2008),
средний риск. Множественные двусторонние инфаркты в нижних долях лёгких.
Инфаркт-пневмонии в S8,9,10 правого и в S10 левого лёгкого. Правосторонний
экссудативный плеврит. Периферический рак правого лёгкого с метастазами в
надпочечники и печень. Мигрирующий паранеопластический тромбофлебит
нижних конечностей.
• Тромбофлебит глубоких вен левой голени. Тромбоэмболия мелких ветвей
лёгочной артерии. Острое лёгочное сердце.

15. Диагностика и лечение ТЭЛА

Антикоагулянтная терапия начинается
сразу «при подозрении на ТЭЛА», т.е. до
верификации диагноза
НО!
необходимость объективно подтвердить
ТЭЛА не отменяется
Как заподозрить ТЭЛА?

16. Симптомы и признаки ТЭЛА

Жалобы
Присутствуют у %
Нарушение дыхание
80%
Боль плевральная
52%
Боль загрудинная
12%
Кашель
20 %
Синкопальное состояние
19%
Кровохарканье
11%
Симптомы
Тахипноэ ≥20/мин
70%
Тахикардия >100/мин
26%
Признаки тромбоза глубоких вен
15%
Цианоз
11%
Лихорадка (>38.5 С)
7%

17.

Клинические синдромы при ТЭЛА
Кардиальный синдром
Легочно-плевральный синдром
Церебральный синдром
Почечный синдром
Абдоминальный синдром
Аллергический синдром

18.

Клинические маски ТЭЛА
Повторные пневмонии, по типу плевропневмоний
Быстропроходящие «сухие» плевриты
Атипичные приступы стенокардии с последующим
повышением температуры
Повторные «немотивированные» обмороки
Появление беспричинной лихорадки, не регрессирующий на
фоне приема антибиотиков, НПВС
Дизурические явления, эритроцитурия, боли при дефекации
(флеботромбоз околопростатического венозного сплетения
или геморроидальных вен)
Невыраженные, преходящие боли в икроножных мышцах
(скрыто протекающий тромбоз глубоких вен)

19.

Физикальный осмотр
- Дыхательная система: диффузный цианоз;
выраженная одышка, без изменений в легких при
аускультации (в первые часы). В дальнейшем –
шум трения плевры, влажные звонкие хрипы,
возможны
сухие
хрипы,
как
проявление
бронхобструктивного
синдрома.
Отставание
половины грудной клетки при дыхании (при
вовлечении в процесс плевры);
- ССС: набухание и пульсация вен шеи;
расширение границ сердца вправо; увеличение
границ
абсолютной
сердечной
тупости;
систолический шум у мечевидного отростка;
акцент II тона на легочной артерии; тахикардия.

20. Расчет вероятности развития ТЭЛА (Шкала Wells и соав.)

Фактор
Баллы
Предшествующие факторы
ТЭЛА или глубокий венозный тромбоз ранее
+ 1,5
Недавняя операция или иммобилизация
+ 1,5
Рак
+ 1
Симптомы
Кровохарканье
+ 1
Клинические признаки
ЧСС>100/мин.
+ 1,5
Клиника глубокого венозного тромбоза
+ 3
Клиническая оценка
Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА
+ 3
Низкая
Средняя
Высокая
3 уровня
Клиническая вероят ност ь
0-1
2-6
≥7
2 уровня
ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА вероятна
0-4
>4

21. Расчет вероятности развития ТЭЛА (Женевский алгоритм)

Фактор
Баллы
Предшествующие факторы
Возраст >65 лет
ТЭЛА или глубокий венозный тромбоз ранее
Операция или перелом в течение 1 месяца
Активное онкологическое заболевание
Симптомы
Односторонняя боль в ноге
Кровохарканье
Клинические признаки
ЧСС 75-95/мин.
ЧСС>95/мин.
Болезненность одной ноги или односторонний отек
Вероят ност ь
Низкая
Промежуточная
Высокая
0-3
4-10
≥11
+
+
+
+
1
3
2
2
+ 3
+ 2
+ 3
+ 5
+ 4

22. Стратегии диагностики

Предполагаемая ТЭЛА высокого риска
(например, шок или гипотония)
Возможно немедленное проведение КТ
да
нет
Эхокардиография
Перегрузка ПЖ
нет
Возможна КТ
и стабилизация
состояния пациента
да
Другие тесты недоступны
или состояние нестабильно
Положительный
результат
КТ
Отрицательный
результат
Исключение др.
причин.
Целесообразно
Исключение др. причин.
ТЛТ/эмболэктомия Специфическое лечение ТЭЛА ТЛТ/эмболэктомия
неоправданны
Обсудить возможность ТЛТ
неоправданны
или эмболэктомии

23. Стратегии диагностики

Предполагаемая ТЭЛА невысокого риска
(нет шока или гипотонии)
Оценить клиническую вероятность ТЭЛА
(шкала Wells или Женевский алгоритм)
Низкая или промежуточная клиническая
вероятность или «диагноз ТЭЛА
маловероятен»
D-димер
Отрицательный
Лечение не
проводится
Положительный
Мультидетекторная КТ
Оценка прогноза
по индексу PESI
Нет ТЭЛА
Лечение не проводится
ТЭЛА
Лечение
Высокая клиническая
вероятность или
«диагноз ТЭЛА вероятен»
Мультидетекторная КТ
Нет ТЭЛА
Лечение или
обследование
не требуются
Оценка
прогноза по
индексу PESI
ТЭЛА
Лечение

24.

Индекс PESI: оценка прогноза
заболевания
Индекс PESI
Возраст
Упрощенный
индекс PESI
1 на каждый
год
Мужской пол
10
Рак в анамнезе
30
1
ХСН в анамнезе
10
1
ХОБЛ в анамнезе
10
ЧСС ≥110 уд./мин.
20
1
Систолическое АД
<100 мм рт.ст.
30
1
ЧДД≥ 30/мин.
20
Температура < 360С
20
Измененное
состояние психики
60
SaO2 артериальной
крови < 90%
20
PESI
• ≤65 баллов - класс I,
(риск смерти 0-1,6%);
• 66-85 баллов -класс II
(риск смерти 1,7-3,5%);
• 86-105 баллов - класс III
(риск смерти 3,2-7,1%);
• 106-125 баллов - класс IV
(риск смерти 4,9-11,4%);
• >125 баллов - класс V
(риск смерти 10,0-24,5%).
уPESI
0 баллов - риск смерти 1,0%
1 балл – риск смерти 10,9%
1

25.

Обязательные методы обследования
при ТЭЛА
Рентгенография ОГК
ЭКГ
ЭхоКГ
МСКТ с контрастированием
Диагностика ТГВ
Лабораторные показатели

26.

Рентгенологические признаки ТЭЛА
(специфичность 40%)
• Симптом Вестермарка - одностороннее повышение прозрачности
части
легочного
поля,
обусловленное
уменьшением
кровенаполнения сосудов соответствующей части легкого.
• Высокое стояние купола диафрагмы
• Инфильтрация легочной ткани
• Выбухание конуса легочной артерии
• Дисковидные ателектазы
• Инфаркт легкого, инфарктная пневмония (симптом Хэмптона –
субплевральная клиновидная тень над диафрагмой)
• Признаки острого легочного сердца

27. ЭКГ признаки ТЭЛА (специфичность 20%)

- SIQIIITIII
- Неполная или полная блокада правой ножки
пучка Гиса
- Нарушение ритма (НЖЭ, ЖЭ, ФП)
- Подъем сегмента ST в III, aVF, V1,2 и
дискордантое снижение ST в I, aVL, V5,6
- Отрицательные зубцы Т в III, aVF, V1,2.
- Появление признаков перегрузки ПП (P-pulmonale)
в II, III, aVF.
Быстрая положительная динамика указанных
изменений при стабилизации состояния пациента

28.

ЭКГ больного 44 л, с массивной ТЭЛА. Синусовая тахикардия.
Синдром SIQIIITIII. Сглаженность Т во всех грудных
отведениях

29.

ЭКГ больного с
массивной ТЭЛА.
Признаки перегрузки
ПЖ: симметричная
инверсия зубцов Т
отведениях V1-V4.

30.

ЭКГ больной
60 л., с
массивной
ТЭЛА.
ЭКГ той же
больной на фоне
лечения

31.

ЭКГ больной 42 лет

32. ЭХО-КГ признаки ТЭЛА

Признаки перегрузки ПЖ:
тромбы в правых отделах сердца
дилатация ПЖ (КДД ПЖ>30 мм или КДР ПЖ/КДР ЛЖ>1 в
четырехкамерной позиции)
парадоксальное движение МЖП
легочная гипертензия (время ускорения кровотока в стволе ЛА
<90 мс, или градиент давления ПЖ/ПП >30 мм рт.ст.)
симптом McConnell (гипокинезия стенки ПЖ с
вовлечением верхушки)
Трикуспидальная регургитация
Симптом
60-60 (время ускорения кровотока в стволе
лёгочной артерии ≤ 60 мс при градиенте
трикуспидальном клапане ≤ 60 мм рт. ст)
давления
на

33.

Трансторакальная ЭхоКГ
при массивной ТЭЛА,
четырёхкамерная позиция.
Выраженная дилатация правого предсердия
(RA) и правого желудочка (RV). LA
обозначает левое предсердие, LV – левый
желудочек

34. Компьютерная томография

КТ – лучший мет од диагност ики для рут инной практ ике
Высокий риск: достаточно использование обычного
(однодетекторного) КТ, чтобы подтвердить или исключить
ТЭЛА (IC)
Не высокий риск: рекомендовано использование
мультидетекторную КТ – она позволяет более четко
визуализировать сегментарные и субсегментарные ветви
легочной артерии и достоверно подтвердить или исключить
ТЭЛА (IA).

35.

Признаки ТЭЛА при КТ- ангиографии
Прямые:
дефект наполнения (просвет артерии дистальнее эмбола не
контрастируется; возможно расширение артерии по сравнению
с соседними проходимыми сосудами);
частичный
дефект
наполнения:
в
просвете
сосуда
определяется очаг пониженной плотности, окруженный
контрастом. На поперечном срезе сосуда такая картина
обозначается как симптом «polo mint» – по названию
кольцевидной конфеты, на продольно срезе – «симптом
железнодорожного пути»;
пристеночный дефект наполнения,
сосудистой стенкой острый угол
который
образует
с

36.

Признаки ТЭЛА при КТ-ангиографии
Непрямые:
признаки инфаркта легкого или кровоизлияния в
альвеолы;
Обеднение кровотока в пораженном сегменте;
Ателектазы;
Умеренный плевральный выпот

37.

Наблюдается
крупный эмбол в
области ствола ЛА
(«седловидный»эм
бол). Массивная
ТЭЛА
КТ-ангиография грудной клетки больного 44 л, поступившего в
полуобморочном состоянии с жалобами на выраженную одышку.

38.

Тот же случай. Эмболы, извлеченные при успешной
эмболэктомии из легочных артерий. Больной выжил. Vобразный эмбол извлечен из бифуркации легочного ствола.

39.

Определяется
полностью
окклюзирующий
эмбол в артерии
задне-базального
сегмента нижней доли
правого легкого
(стрелка). Обращает
на себя внимание
расширение
пораженной артерии
по сравнению с
контрастированными
соседними.
КТ-ангиограмма грудной клетки; женщина 32 лет,
поступившая с жалобами на боли в грудной клетки.

40.

КТангиограмма
женщины 27
лет.
Центрально расположенный эмбол в артерии задне-базального
сегмента нижней доли правого легкого с четким краем,
полностью окруженный контрастным веществом (симптом «polo
mint») . Тромбы также определяются в субсегментарных
артериях латерально-базального сегмента н/д правого легкого
и задне-базального сегмента н/д левого легкого .

41.

КТ-ангиограмма
грудной клетки:
мужчина 66 лет,
поступивший в
стационар с
жалобами на
одышку и боль в
грудной клетке.
Стрелка – продольный срез сосуда, частичный дефект
наполнения, окружённый контрастным веществом (“railway
track” sign - «симптом железнодорожного пути»).
Короткая стрелка – эмбол в левой главной лёгочной
артерии

42.

КТ-ангиограмма
грудной клетки;
женщина 58 лет,
поступившая с
жалобами на боль в
грудной клетке и
одышку
В просвете артерии определяется эксцентрично
расположенный дефект наполнения, образующий со
стенкой сосуда острый угол и окружённый
контрастным препаратом. Острая ТЭЛА

43.

Дополнительные КТангиографические
признаки ТЭЛА у
больной 58 лет
Участки повышенной плотности клиновидной
(стрелка) и линейной (короткая стрелка) формы,
которые могут соответствовать инфаркту лёгкого

44.

Селективная ангиография легочной
артерии
Селективная ангиопульмонография — это
рентгенологический метод исследования сосудов
легких и легочного кровотока, при котором
контрастный препарат (уротраст, верографин,
урографин и др.) вводится с помощью катетеров
непосредственно в сосудистое русло лёгких.

45.

Селективное ангиопульмонографическое и КТ-исследование
мужчины 33 лет, который поступил в стационар с
жалобами на внезапно появившуюся неделю назад и
прогрессивно нарастающую одышку.
Селективная ангиопульмонография. Множественные двусторонние
дефекты перфузии (красные стрелки). Дефекты наполнения в
крупных ветвях лёгочной артерии (зеленые стрелки)

46.

КТ-ангиография грудной клетки, тот
же случай . Тромбы в главных ветвях
лёгочной артерии

47.

Ангиопульмонограмма: Крупные дефект наполнения
в правой лёгочной артерии

48. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

вентиляция
перфузия
ТЭЛА

49.

Диагностика тромбоза глубоких вен
Золотой стандарт –венография (контрастная
флебография, илеокаваграфия)
УЗДС вен н/к с компрессионными пробами
(в ежедневной рутинной практике)

50.

Ультразвуковая допплерография вен левой н/к

51.

Лабораторные показатели
• D- димер - в зависимости от чувствительности теста: «-»
результат высокочувствительного теста надежно исключает
ТЭЛА у больных с низкой и промежуточной вероятностью
ТЭЛА (IА), в то время как тест со средней чувствительностью
- только у больных с низкой вероятностью (IA)
• Лейкоцитоз, повышенное СОЭ
• Умеренная гипербилирубинемия; повышение ЛДГ при
нормальных значениях АСТ, АЛТ, КФК
• Протеинурия, микрогематурия
• Анализ газового состава крови

52.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить
прежде всего с:
инфарктом миокарда
расслаивающей аневризмой аорты
спонтанным пневмотораксом
бронхиальной астмой и обострением ХОБЛ
пневмонией и плевритом
хроническим лёгочным тромбозом
нетромботическими эмболиями лёгочной артерии

53.

Дифференциальная диагностика ТЭЛА и
нетромботических эмболий ЛА
Рентгенограмма грудной клетки. Септическая
эмболия у 28-летнего инъекционного
наркомана, страдающего ВИЧ
В повторных посевах крови рост Nocardia.
Множество полостных образований в обоих
лёгких
КТ грудной клетки (толщина среза 10 мм) того
же больного
Сосуды впадают непосредственно в абсцессы

54.

Фрагмент рентгенограммы грудной клетки
женщины 60 лет.
Эмболия катетера в лёгочную артерию. В
нижней доле левого лёгкого определяется
катетер (стрелка)
Тот же случай (см. рис. 53). КТ грудной
клетки (толщина среза 10 мм).
Фрагмент центрального венозного катетера в
нижней доле левого лёгкого

55.

Рентгенограмма и КТ грудной клетки 58-летней
женщины, которой за несколько дней до
поступления была сделана внутримышечная
инъекция (в ягодицу) жировой эмульсии
Рентгенограмма грудной клетки. Изменения на
рентгенограмме связаны с жировой эмболией
лёгочной артерии. С обеих сторон обширные
зоны пониженной прозрачности по типу
матового стекла
КТ грудной клетки той же больной.
Множественные очаги пониженной прозрачности
по типу матового стекла, уплотнения. Через 10
дней все изменения редуцировались

56.

КТ грудной клетки с контрастным усилением
(толщина среза 5 мм). Мужчина 55 лет.
Пациент не предъявлял жалоб
Случайной находкой явились два пузырька
воздуха в стволе лёгочной артерии (стрелка)

57.

Рентгенограммы грудной клетки женщины 40 лет. Вскоре после
кесарева сечения развился острый респираторный дистресссиндром взрослых
Рентгенография грудной клетки.
Распространённая двусторонняя инфильтрация,
больная интубирована (эмболия лёгочной
артерии околоплодными водами)
Рентгенограмма грудной клетки. Тот же
случай (см. рис. 58) 3 дня спустя.
Выраженность инфильтрации уменьшилась.
В правой плевральной полости дренаж

58.

Рентгенограммы и КТ грудной клетки женщина 26 лет с
4-летним анамнезом внутривенного употребления
героина и метадона.
Фрагмент рентгенограммы грудной клетки.
Эмболия тальком. Множественные мелкие очаги
уплотнения
Тот же случай. КТ
грудной клетки.
Множественные
билатеральные очаги
повышенной плотности
Тот же случай. Рентгенограмма грудной клетки
6 лет спустя. Сливные участки повышенной
плотности (прогрессирующий фиброз) в
средних отделах лёгочных полей (стрелки).
Эмфизематозные изменения верхушки правого
лёгкого
Тот же случай. КТ грудной клетки, толщина
среза 1.5 мм. В задних отделах с обеих сторон
определяются сливные очаги повышенной
плотности (фиброз), содержащие включения
ещё большей плотности (стрелка) – тальк

59.

Опухолевая эмболия лёгочной артерии
при холангиокарциноме у мужчины 62
лет.
КТ грудной клетки (толщина среза 1.5
мм). Клиновидный очаг повышенной
плотности, основанием обращённый к
плевре (широкие стрелки) и множество
мелких очагов (тонкие стрелки)
Микрофотография биоптата, полученного при
торакоскопии (окраска гематоксилин-эозин).
Внутрисосудистые опухолевые эмболы (тонкая
стрелка), окружённые инфарцированной тканью
лёгкого (толстые стрелки)

60.

61.

Лечение ТЭЛА
- Гемодинамическая поддержка
- Респираторная поддержка
- Реперфузия (тромболизис или хирургическое
удаление эмбола из легочной артерии)
- Антикоагулянтная терапия
Стратегия лечения существенно зависит от
степени риска

62.

Классы рекомендаций
Класс I
Польза и эффективность диагностического или лечебного
воздействия доказаны и/или общепризнанны.
Класс II
Противоречивые данные и/или расхождение мнений.
Класс II а
Преимущества пользы/эффективности.
Класс
убедительны.
IIb
Польза/эффективность
менее
Класс III*
Данные или общее мнение экспертов, что лечение
бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может
быть вредным.
* ЕОК не рекомендует применение

63.

Уровни доказательств
А (наивысший) – результаты многочисленных
рандомизированных клинических
исследований или метаанализов.
В (промежуточный) – результаты одного
рандомизированного исследования или
крупных нерандомизированных
исследований.
С (низкий) – рекомендация основана в
основном на соглашении экспертов.

64.

Ведение пациентов с ТЭЛА высокого риска
Клинические рекомендации Европейского общества
кардиологов по диагностике и лечению ТЭЛА 2014
Рекомендации
Класс
УД
ТЭЛА, сопровождающаяся шоком или гипотонией (ТЭЛА
высокого риска)
У пациентов с ТЭЛА высокого риска рекомендуется
незамедлительное начало внутривенного введения НФГ
I
С
Рекомендуется проведение тромболитической терапии
I
B
У пациентов с неудачным тромболизисом или с
противопоказаниями с тромболизису рекомендуется
выполнение хирургической эмболэктомии
I
C
Чрескожная катетерная процедура рекомендуется как
альтернатива хирургической эмболэктомии у пациентов с
противопоказаниями к ведению тромболитиков в полной
дозе или в случае неудачи тромболизиса
II
А

65.

Тромболизис при ТЭЛА
До тромболизиса
После тромболизиса
Atlas of Vascular Disease, 3rd ed. Lancet 1993;341:507

66.

Тромболизис при ТЭЛА
До тромболизиса
После тромболизиса

67.

Показания к тромболитикам
Массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями
гемодинамики (шок или гипотония)
Нормальное АД при ЛГ≥50 мм рт.ст. и признаками
дисфункции ПЖ по КТ, ЭхоКГ
Оптимальные сроки введения до 72 часов.
Сроки целесообразности проведения тромболизиса до
14 дней

68.

Противопоказания к ТЛТ
Абсолютные:
• Геморрагическое ОНМК или ОНМК неясного генеза в
прошлом
• Ишемическое ОНМК в последние 6 месяцев
• Недавние большие травма/операция/повреждение головы (3
недели)
• ЖКТ-кровотечение в последний месяц
• Известное кровотечение
Относительные:
Преходящее ОНМК в последние 6 месяцев
Оральные антикоагулянты
Беременность или 1-я неделя послеродового периода
Пункция не компрессируемого сосуда
Травматическая реанимация
Рефрактерная гипертензия (САД>180)
Сопутствующее заболевание печени
Инфекционный эндокардит
Активная пептическая язва

69.

Рекомендованные режимы тромболизиса
Тромболитик
Стрептокиназа
Урокиназа
Альтеплаза
Режим
250 000Ед за 30 мин.
далее 100 000/час 12-24 часа
Ускоренный режим:
1 500 000 Ед за 2 часа
4400 Ед/кг за 10 мин.
далее 4400 Ед/кг/час 12-24 часа
Ускоренный режим:
3 000 000 Ед за 2 часа
100 мг за 2 часа
0,6 мг/кг за 15 мин. (макс. доза – 50 мг)

70.

Побочные эффекты тромболитиков
• Геморрагические осложнения
Введение прекращают, гемостаз нормализуют
введением ингибиторов фибринолиза
• Аллергические реакции
Введение прекращают, назначают ГКС,
антигистаминные препараты
• Репефузионные аритмии
• Снижение артериального давления
• Феномен «оглушенного» миокарда
(преходящее
постишемическое нарушение локальной сократимости ЛЖ, после
восстановление исходного коронарного кровообращения и
прекращения действия ишемии)

71.

Методы контроля при введении
тромболитиков
• Тромбиновое время - ↑ в 1,5-2 раза по сравнению с
исходным
• АЧТВ – в 1,5-2 раза от нормы
• Фибриноген - ↓ в 1,5-2 раза от исходного уровня, но
ниже 1 г\л
• Гемоглобин - ≥ 100 г/л
• Гематокрит - ≥30%
• Тромбоциты - ≥ 100х 109 /л
• Уровень плазминогена

72. Методы лечения ТЭЛА при наличии противопоказания к ТЛТ

• Легочная эмболэктомия
• Чрескожная катетерная эмболэктомия
и фрагментация тромба
Эмбол извлеченный из легочной артерии
(эмбоэктомический катетр Гринфилда)

73.

Тромбы извлеченные интраоперационно
у женщины 53 лет
с рассеянным склерозом

74.

Ведение пациентов с ТЭЛА низкого
и промежуточного риска
Клинические рекомендации Европейского общества
кардиологов по диагностике и лечению ТЭЛА 2014
Рекомендации
Класс
УД
ТЭЛА, не сопровождающаяся шоком или гипотонией
(промежуточный или низкий риск)
Комбинирование парентеральных антикоагулянтов и АВК
Пациентам с высокой и умеренной вероятностью ТЭЛА
рекомендуется незамедлительное начало терапии
парентеральными антикоагулянтами до завершения
процесса диагностики
I
С
Для большинства пациентов рекомендованными
препаратами для парентеральной терапии в острой фазе
лечения являются НМГ или фондапаринукс
I
А
Параллельно с парентеральными антикоагулянтами
рекомендовано лечение АВК с целевым МНО 2,5 (2,03,0)
I
В

75.

Клинические рекомендации Европейского общества
кардиологов по диагностике и лечению ТЭЛА 2014 (для
НОАК)
Рекомендации
Класс
УД
ТЭЛА, не сопровождающаяся шоком или гипотонией (промежуточный
или низкий риск)
Антикоагулянтая терапия ривароксабаном (15мг 2р/сут. в течение
3 недель, потом 20 мг 1р/сут.) рекомендована в качестве
альтернативы комбинации парентеральных антикоагулянтов с АВК
I
B
Антикоагулянтая терапия апиксабаном (10мг 2р/сут. в течение 7
дней, потом 5 мг 2р/сут.) рекомендована в качестве альтернативы
комбинации парентеральных антикоагулянтов с АВК
I
В
Терапия дабигатраном рекомендована в качестве альтернативы
АВК после парентерального курса антикоагулянтов в остром
периоде
I
В
Терапия эндоксабаном рекомендована в качестве альтернативы
АВК после парентерального курса антикоагулянтов в остром
периоде
I
В
III
A
Новые оральные антикоагулянты не рекомендованы пациентам с
тяжелыми нарушениями функции почек (КК<30 мл/мин для
дабигатрана, ривараксабана и эндоксабана; КК<25 мл/мин для
апиксабана)

76.

3 фазы антикоагулянтной терапии
при ВТЭ
Острый период (0-7 дней):
НФГ, НМГ, фондапиринукс
НОАК: ривараксабан, апиксабан
Длительность терапии (7 дней- 3месяца):
НМГ, АВК (МНО 2,0-3,0)
НОАК: Дабигатран, Ривараксабан, Апиксабан
Продленная терапия (3 месяца –
неопределенный срок с периодической
оценкой риска/пользы:
НМГ, АВК (МНО 2,0-3,0)
НОАК: Дабигатран, Ривараксабан, Апиксабан
Рекомендации АССР (American College of Chest Physicians) 2012

77.

Рекомендованные режимы подкожного
введения гепаринов
Препарат
Дозы
Режимы
Эноксапарин
(Клексан)
1,0 мг/кг
Или
1,5 мг/кг*
Каждые 12 часов
Тинзапирин
(Логипарин)
175 Ед/кг
1 раз в сутки
Фондапаринукс
(Арикстра)
5 мг (вес<50 кг)
1 раз в сутки
1 раз в сутки*
7,5 мг (вес 50-100 кг)
10 мг (вес>100 кг)
* - Одобрено в США, но не во всех странах Европы

78.

Методы контроля гепаринотерапии
АЧТВ – оптимальное увеличение в 1,5-2,5 раза
Определение гемоглобина
Определение гематокрита
Контроль тромбоцитов – ежедневно (не ниже 100 х
109/л
Общий анализ мочи

79.

Побочные эффекты НФГ
Гематомы в местах инъекций
Феномен Артюса (местная
некрозом
тканей,
гиперергическая воспалительная реакция с
вызываемая преципитацией комплекса аллерген —
антитело в сосудистой стенке и тканях).
Повышение АСТ и АЛТ на 5-6 день лечения
Гиперкалиемия
Гепарининдуцированная тромбоцитопения
Феномен отмены – «рикошетные тромбозы»
Аллергические реакции (крапивница, ринит) - редко

80.

Противопоказания к гепаринотерапии
Кровотечение давностью до 2-х недель
Исходная гипокоагуляци
Неконтролируемая артериальная гипертензия
Подозрение на расслаивающуюся аневризму
аорты
Геморрагический инсульт в анамнезе
Острый панкреатит, перикардит, тяжелые
нарушения функции печени, почек
Язвенная болезнь желудка и 12 п.к.

81.

Антикоагулянты непрямого действия
Механизм действия:
Ингибирование в печени витамин К –
зависимых факторов свертывания
крови (II,VII, IX, X), а также
витамин К-зависимых естественных
антикоагулянтов – протеинов C и S

82.

Антикоагулянты непрямого действия
Варфарин – «золотой стандарт» среди АНД
Обладает самым стабильным
воздействием на коагуляцию
Прием per os
Для индукции гипокоагуляции не
нуждается во взаимодействии с АТ III

83.

С целью выявления противопоказаний варфарину и
факторов риска кровотечения (анемия,
тромбоцитопения, ХПН) перед началом приема
необходимо обследования:
Общий анализ крови (включая тромбоциты)
АЧТВ, МНО
Общий анализ мочи
Оценка функционального состояния печени, почек
При рецидивировании венозных тромбозов –
диагностика дефицита протеинов C и S

84.

Противопоказания к применения НА
Язвенная болезнь желудка и ДПК
Эрозивный гастрит, язвенный колит
Цирроз печени
Геморрагический диатез
Недавно перенесенный травмы и операции
Хронический алкоголизм
Невозможность лабораторного контроля
Беременность
ИЭ, перикардит

85.

Факторы, влияющие на чувствительность к
непрямым антикоагулянтам
1. Факт оры, усиливающие дейст вие НА
А. Эндогенные факторы
- Лихорадка
- Гипертиреоз
- злокачественные опухоли
- Дефицит витамина К
- синдром нарушенного всасывания
- Заболевания печени
- ХНК

86.

Б. Экзогенные факторы
- Амиодарон
- Аспирин, НПВП
- Гепарин и гепариноиды
- дипиридамол (курантил)
- Пропафенон (ритмонорм)
- Пероральные сахароснижающие препараты
- Антибиотики
- Витамин Е
- Гиполипидемические препараты
- Пентоксифиллин
- Тиклопидин, клопидогрель

87.

2. Факт оры, ослабляющие дейст вие НА
А. Эндогенные факторы
- гипотиреоз
- гиперлипидемия
- Отечный синдром
- синдром нарушенного всасывания НА
Б. Экзогенные факторы
- Витамин С
- Антациды
- Барбитураты
- Кортикостероиды
- Рифампицин
- Сукральфат (вентер)

88.

Дозировка варфарина
Стартовая доза 2,5-5 мг 1р/сут в строго
фиксированное время (с 17.00- до 19.00)
Контроль МНО в 9.00-11.00 ч.
В начале лечения через день или ежедневно
При
установившемся
еженедельно
Далее 1-2 р/месяц
МНО
в
пределах
2-3
-

89.

Варфарин
Уровни гипокоагуляции
Высокий – МНО 2,5-3,5
Средний – МНО 2,0-3,
Низкий - МНО 1,6-2,0
Периоды гипокоагуляции:
Нестабильный – до 6 недель
Стабильный – после 6 недель
Типы реакции на НА:
Чрезмерная – ранняя гипокоагуляци на 2-3 день
Терапевтическая – на 4-5 день
Недостаточная (отсроченная) – на 7-8 день

90.

Показания для более частого
определения МНО
Нестабильные результаты
Изменение дозы НА
Изменение сопутствующей терапии
Появление симптомов геморрагического
синдрома (петехии, гематомы, кровоточивость
десен, гематурия, кровотечения)
Присоединение другой патологии (острая
пневмония, пиелонефрит или др.)

91.

92.

93. Сравнение фармакологических характеристик НОАК

Показатель
Дабигатран
Ривароксабан
Апиксабан
Тромбин
Фактор Xa
Фактор Xa
6.5%
80–100%*
~66%
Связывание с
белками плазмы
34–35%
92–95%
87%
Дозировка для
профилактики
инсульта при ФП
2 р/д
1 р/д
2 р/д
Да
Нет
Нет
12–14
5–9 (молодые
здоровые)
8–13
Точка приложения
Биодоступность
Пролекарство
Период
полувыведения (ч)
Tmax (ч)
Мониторинг
свертывания
11–13 (пожилые)
~6
2–4
1–3
Нет (АЧТВ)
Нет (ПВ)
Нет (?)
Eriksson BI et al, 2011; Frost et al, 2007; Kubitza D et al, 2005; Kubitza D et al, 2005; Ogata K et al, 2010; Stangier et al, 2005; Raghavan N et
al, 2009; Xarelto SmPC 2011; Xarelto PI 2011; Pradaxa SmPC 2011; Eliquis SmPC 2011;
Дабигатран PI; ROCKET AF Investigators 2010; Lopes et al, 2010; Ruff et al, 2010.

94. Значимые лекарственные взаимодействия НОАК

Дабигатран
Апиксабан
Ривароксабан
+18%
Еще нет
данных
Не влияет
Не влияет
Еще нет
данных
Не влияет
Аторвастатин
P-gp/ CYP3A4
Дигоксин
P-gp
Верапамил
P-gp/ сл. CYP3A4
+12–180%
(уменьшение дозы)
Еще нет
данных
Незначительное
влияние
Дилтиазем
P-gp/ сл. CYP3A4
Не влияет
+40%
Незначительное
влияние
Хинидин
P-gp
+50%
Еще нет
данных
+50%
Амиодарон
P-gp
+12–60%
Еще нет
данных
Незначительное
влияние
Дронедарон
P-gp/CYP3A4
+70–100%
Еще нет
данных
запрещен
Кетоконазол;
итраконазол;
вориконазол;
позаконазол
P-gp и BCRP/
CYP3A4
+140–150%
+100%
До +160%
Ингибиторы ВИЧ-протеазы, рифампицин;
зверобой; карбамазепин; фенитоин; фенобарбитал

95.

96.

97.

98. Незначительные кровотечения: не следует рассматривать отмену препарата или снижение дозы, если только эти кровотечения не

НОАК: тактика при кровотечениях
Кровотечение
Кровотечение
средней тяжести
Легкое кровотечение
•Задержите или отмените
прием следующей дозы
•Пересмотрите
сопутствующую терапию
• Механическая компрессия
• Хирургический гемостаз
• Восполнение жидкости
(коллоиды при
необходимости)
• Свежезамороженная плазма (в
качестве плазмозаменителя)
• Замещение тромбоцитов ≤ 60
х 109/л, эрмасса
• адекватный диурез
• гемодиализ
Жизнеугрожающее
кровотечение
• Протромплекс 25 Е/кг; 1 или 2
раза
• Feiba® 50 МЕ/кг; мах
200 МЕ/кг/сутки
• NovoSeven® 90 мкг/кг, нет
данных о дополнительной
пользе)
Незначительные кровотечения: не следует рассматривать отмену препарата
или снижение дозы, если только эти кровотечения не частые и не влияют
на КЖ пациента
Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51

99. Отсроченные рецидивы венозного тромбоэмболизма (ВТЭ)

Частота рецидивов ВТЭ в течение первого года 7,7% для
общей популяции и 7,8% для больных с
идиопатическим ВТЭ; у больных с онкологическим
заболеванием частота рецидивов 14% в год [3]
У больных без преходящих факторов риска совокупная
частота рецидивов ВТЭ составила 17,5% через 2 года,
24,6% через 5 лет и 30,3% через 8 лет [1]
1. Prandoni P et al. Ann Intern Med 1996;125:1–7
2. Kearon C. Chest 2008;133;454–545
3. Cushman M et al. Am J Med 2004;117:19–25

100.

101. Длительное ведение больных после ТЭЛА

Рекомендации недавнего времени допускали
отмену антикоагулянта (варфарина или его
аналога) через несколько месяцев от начала
лечения
Что происходит с этими больными и нужно
ли что-то делать?

102.

Вторичная профилактика
У больных с ВТЭ вторичным по отношению к обратимому
фактору риска антикоагулянтная терапия рекомендована в
течении 3-х мес.
I
В
У больных с идиопатической ТЭЛА антикоагулянтная
терапия рекомендована в течении 3-х мес.
I
A
У больных с первым эпизодом идиопатической ТЭЛА и
низким риском кровотечений может быть рассмотрена
длительная антикоагуляция
IIа
В
У больных со вторым эпизодом «неспровоцированной «
ТЭЛА рекомендуется длительная антикоагуляция
I
В
У больных получающих длительную коагуляцию
соотношение риск/польза должно оцениваться регулярно
через равные промежутки времени
I
C
IIa
B
IIa
C
У больных с ТЭЛА и раком должна быть рассмотрена
возможность применения НМГ в течение первых 3-6 мес.
Длительное лечение антикогаулянтами (после 3-6 мес. НМГ)
продолжается неопределенно долго или до того момента,
когда рак будет считаться излеченным

103.

Место НОАК во вторичной профилактике
Клинические рекомендации Европейского общества
кардиологов по диагностике и лечению ТЭЛА 2014
Рекомендации
В случае необходимости проведения продленной
антикоагулянтной терапии в качестве альтернативы АВК
следует рассмотреть возможность назначения
ривароксабана, дибагатрана или апиксабана (за
исключением пациентов с тяжелыми нарушениями
функции почек)
Класс
УД
IIA
B
У пациентов, получающих продленную антикоагулянтную
терапию, следует регулярно проводить переоценку
соотношения риск\польза в отношении длительности
терапии
I
С
Для пациентов, которые отказываются или не могут
применять пероральные антикоагулянты, для продленной
профилактики рецидивов ВТЭ можно рассмотреть
назначение аспирина
IIb
В

104.

105.

106.

107. Заключение

Современная позиция лечения ТЭЛА: ранняя
диагностика; стратификации риска
Новые подходы к антикоагулянтной терапии
НОАК – один из вариантов подобного лечения
(Сопоставимая эффективность, лучшая чем у
варфарина безопасность в остром периоде)

108.

109. Стоимость лечения НОАК

Фармакоэкономический анализ
Проблемы лекарственного
обеспечения
Различие взглядов

110.

Клинический случай №1

111.

Больной Р., 24 лет, поступил 30 ноября с диагнозом:
обострение хронического аппендицита, 1 декабря –
аппендэктомия.
В первые дни после операции состояние больного вполне
удовлетворительное, однако температура по вечерам
субфебрильная. В ночь на 6 декабря он проснулся от резких
болей (до крика) в левой половине грудной клетки,
сопровождавшихся цианозом, одышкой, тахикардией.
При осмотре: Кожные покровы слизистые обычной окраски,
чистые. Кашель с мокротой тёмно-вишнёвого цвета.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание
везикулярное, ослаблено в нижних отделах слева, там же
выслушиваются единичные влажные хрипы. Слева по задней
подмышечной линии шум трения плевры. ЧДД 30-32 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не
выслушиваются. ЧСС 124 удара в минуту, артериальное
давление 100/80 мм рт. ст.Живот мягкий, б/болезненный.

112.

На другой день и в последующие дни температура повысилась до
38,7-39ºС.
На рентгенограмме: затемнение слева в нижнем лёгочном поле.
Данные ЭКГ: синусовая тахикардия, отчётливый зубец S 3 ,
имеется Q 3 и Q aVF , слабо отрицательные зубцы T 3 , T V1 и T V2
.
Общий анализ - умеренный лейкоцитоз до 10,6 тыс., анализ
мочи без отклонений от нормы. При биохимическом повышение
общего билирубина до 28 мкмоль\л, ЛДГ до 620 Ед/л.
Вопросы:
1. Ваш диагноз
2. Лечебная тактика

113.

Клинический случай №2

114.

Больной К., 54 лет, в апреле поступил в стационар с жалобами
на боли в левой половине грудной клетки, субфебрильную
температуры в течение нескольких дней.
В стационаре при аускультации выслушивался шум трения
плевры по левой задней подмышечной линии. На основании
клинико-инструментальных данных диагностирован
левосторонний фибринозный плеврит. Этиология плеврита была
не установлена. После лечения состояние больного быстро
улучшилось, и он был выписан.
Через месяц, в мае пациент проснулся ночью от острых болей в
левой половине грудной клетки, сопровождавшихся чувством
нехватки воздуха и усиливавшихся при дыхании, развилось
коллаптоидное состояние, и больной после введения
наркотических и вазотонических средств был доставлен машиной
скорой помощи в госпиталь с диагнозом: «левосторонний
спонтанный пневмоторакс».

115.

При пост уплении: Состояние тяжелое. Пациент избыточного
питания. Кожные покровы бледные, цианоз губ, шеи и груди.
Температура 37º. Аускультатитвно - слева в подмышечной
области и под левой лопаткой дыхание ослаблено, сухие
хрипы с обеих сторон. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца
приглушенные, ритм правильный, шумы не выслушиваются.
ЧСС 106 уд./мин., АД 115/85 мм рт. ст. Живот мягкий,
б/болезненный. Отеков нет.
Rg ОГК: левый купол диафрагмы ограниченно подвижен,
костодиафрагмальный угол слева затемнён.
Анализ крови: лейкоцитов 8,5х10 9 /л, СОЭ 17 мм/ч.

116.

В последующие дни слева по задней подмышечной линии
начал выслушиваться шум трения плевры, появился акцент
II тона на лёгочной артерии. В дальнейшем состояние
больного резко ухудшилось, появилось чувство стеснения за
грудиной, усилилась одышка вплоть до удушья, усилился
цианоз. Пульс 120 ударов в минуту, малый, ритм галопа
слева в IV межреберье у края грудины. Несмотря на
проводимую терапию пациент при явлениях нарастающего
сердечно-сосудистого коллапса больной скончался.
На ЭКГ отмечались изменения, характерные для эмболии
лёгочной артерии.
Вопросы:
1.Ваш диагноз?
2. Тактика ведения пациента
3. Предполагаемая терапия

117.

Спасибо за внимание!