Тромболитическая терапия острого ишемического инсульта в первичном сосудистом отделении

1.

Тромболитическая терапия острого ишемического
инсульта в первичном сосудистом отделении
2022
Презентация подготовлена на
основе клинических
рекомендаций 2021 года

2.

Основные нормативные документы
Критериями качества медицинской помощи являются:
Доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия, в
общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом, госпитализированных в первичные
сосудистые отделения или региональные сосудистые центры в первые 6 часов от начала заболевания;
Доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия, в
общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом, госпитализированных в первичные
сосудистые отделения или региональные сосудистые центры;

3.

Основные нормативные документы
Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми
нарушениями мозгового кровообращения (утв. приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 928н)
Клинические рекомендации ID 171*
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых
2021
Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1740н**
"Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи
при инфаркте мозга"
*Созданы новые клинические рекомендации 2022 года, более совершенные, но
действовать они будут после утверждения в МЗ РФ
** Стандарты будут утверждаться на основании новых клинических рекомендаций

4.

Ключевые индикаторы качества МП пациентам с ОНМК
Профильность госпитализации
Летальность от ОНМК
Доля пациентов госпитализированных в первые 4,5 часа
Доля ТЛТ у больных с ИИ (мин 7%)
Доля операций тромбоэкстракции у больных с ИИ (мин. 2%)
Доля больных с ГИ, которым выполнены н/х вмешательства (10%)

5.

Шкала моторного дефицита LAMS
Признаки
Выполнение действий пациентом
баллы
Асимметрия
лица
Нет асимметрии или минимальная
асимметрия лица
0
Частичный или полный паралич
мимической мускулатуры
Удержание
рук
Руки удерживаются под углом 90 или 45
градусов без малейшего опускания
Одна рука медленно опускается, но
производит некоторое сопротивление
силе тяжести
Рука быстро падает без сопротивления
силе тяжести
Сжимание
кисти
Единственный ПСО в
населенном пункте
Два и более РСЦ/ПСО в
населенном пункте
Предварительное
оповещение
стационара
1
0
1
2
Сжимает симметрично, сила не
снижена
0
С одной стороны сжимает слабее
1
Не сжимает
2
0-5 баллов
Все пациенты с
ОНМК
ПСО 1
Приоритетная
госпитализация в
первые 6 часов
с LAMS 4-5 баллов
ПСО
РСЦ с
рентгеноперационной
ПСО 2

6.

Алгоритм ведения пациента с ИИ
коррекция гемодинамики, коррекция гликемии)
Срочное оповещение стационара
Запрещено:
Катетеризация центральной вены
Установка желудочного зонда
Катетеризация мочевого пузыря
Да
Нет
Нет
Да
Признаки
кровоизлияния на КТ
Показания в ТЛТ
Да
ASPECTS<6
Нет
Да
ОКМА
Экстренная
нейровизуализация и
диагностика (40 мин.)
Госпитализация минуя приемное отделение
Осмотр неврологом, забор крови (АЧТВ, МНО,
глюкоза, тромбоциты – 20 мин от забора)
Транспортировка в стационар (регистрация ЭКГ,
КТ-ангиография
Нет
Диагноз подтвержден
Продолжение поиска
всевозможных
заболеваний
Да
Да
Консультация
нейрохирурга (60 мин)
Нет
ASPECTS>6
Нет
Старт ТЛТ
Нет
Показания к
хирургическому
лечению
Да
Тромбоэкстракция
БРИТ/ОРИТ ОНМК
РСЦ

7.

Алгоритм ведения пациента с окклюзией крупного сосуда
Острый ишемический инсульт
Старт ТЛТ
Окклюзия крупного сосуда
Нейровизуализация
КТ(+ ангиография/перфузия)
Инвазивная цифровая ангиография
КТ-ангиография
Да
ОКМА
Нет
Время мозг
Сохраните пенумбру
Тромбоэкстракция
БРИТ/ОРИТ ОНМК
ТЛТ
Внутривенный
тромболизис, или
ВСТЭ, если есть
противопоказания
Бриджинг
ВСТЭ
Стент-ретривер
аспирация
Окклюзия СМА
NIHSS > 6
ASPECT > 6
рекомендации
При значительной
пенумбре
ВСТЭ
Стент-ретривер
аспирация
Задняя циркуляции
NIHSS > 10

8.

Эффективность ТЛТ: мета-анализ n=6 887
Тромболизис
СПАСАЕТ
жизни
7,2%
Подгруппы
ТЛТ
Контроль
OR (95% Cl)
0-3 часа
259/787
176/762
1.75 (1.35, 2.27)
3-4,5 часа
485/1375
433/1437
1.26 (1.05, 1.51)
Общее (i-squared=75,8%, p=0,042)
Процент тромболизиса в РФ
за 2023
1.46 (1.06, 2.02)
5
1
2
3
Тромболизис значительно
увеличивает шансы на
отличный результат
(отсутствие симптомов
или отсутствие
инвалидизирующих
симптомов, оценка по
шкале mRS 0–1) через три
месяца, при этом более
раннее лечение привело к
большему преимуществу
(р = 0,016).
Предпочтительнее контроль Предпочтительнее тромболизис
Guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke
doi.org/10.1177/2396987321989865 February 19, 2021
50%
Цель: более 50%, поступивших в терапевтическое
окно должны получать реперфузионную терапию

9.

Показания для тромболитической терапии
Дополнительное показание
(Клинические рекомендациями 2021)
До 15% случаев инсульта – это ночной
инсульт после пробуждения
Время от начала симптомов
не более 4,5 час
Тромболизис при
инсульте с неизвестным
временем начала*
Возраст более 18 лет
NIHSS менее 25 баллов
В
соответствии
с
порядком
оказания
помощи пациентам с
ОНМК №928 пункт 6 отделению необходимо
внедрять в клиническую
практику
современные
методы лечения ОНМК и
предотвращать развитие
осложнений
Инсульт после сна с неизвестным
временем начала при выявлении
DWI/FLAIR несоответствия на
МРТ*
DWI/FLAIR
несоответствие.
Выявление
очага на МРТ в
режиме DWI и
его отсутствие
на
МРТ
в
режиме FLAIR

10.

11.

12.

Факторы, которые влияют на функциональный исход
Госпитализация Тромболитическая терапия Тромбоэкстракция
Задержки на
этапе
госпитализации
Время от начала симптомов
Возраст пациента
Тип инсульта по шкале TOAST
Наличие окклюзии и коллатералей
Балл по шкале ASPECTS, NIHSS
Масса тела пациента
Температуры тела пациента
Уровень АД
Уровень сахара в крови
Уровень фибриногена
Соотношение нейтрофилов к лимфоцитам
Введение тромболитика перед ВСТЭ
Количество операций ВСТЭ, проводимых
оператором в год
Полнота реперфузии по mTICI
Базисная терапия и реабилитация
Контроль осложнений
Питание пациента
Мобилизация пациента в
первые 24 часа

13.

ВРЕМЯ=МОЗГ
Экономите минуту
Сохраняете неделю
Каждые 15 минут задержки реканализации связаны со снижением
вероятности отличного функционального результата на 16%
doi.org/10.1177/1756286421997368
Экономия минуты до реперфузии увеличивает на 1 неделю
здоровую жизнь у пациента в возрасте < 55 лет с NIHSS> 10
Meretoja A, et al. Neurology. 2017;88:2123-2127.
Критерии оценки качества медицинской помощи в РФ 2021
10 минут
Выполнить осмотр врачомневрологом от поступления в
стационар
20 минут
Выполнить исследование уровня
глюкозы, уровня тромбоцитов, МНО,
АЧТВ от момента поступления в
стационар*
40 минут
Выполнить КТ/МРТ от
момента поступления
в стационар
*Рекомендуется не задерживать начало
тромболизиса, ради ожидания результатов
общего анализа крови или анализов
свертывания крови, в случае достоверного
отсутствия причин для ожиданий
40 минут
Выполнить
тромболизис
после КТ/МРТ

14.

Нейровизуализационные критерии (КТ) для проведения ТЛТ
Alberta Stroke Program
Early CT score
(ASPECTS)
На основании данной шкалы зона васкуляризации СМА делится на 10 регионов
3 глубинные: С – хвостатое ядро; L- ограда и бледный шар; IC – колено и заднее бедро
внутренней капсулы
7 поверхностных: I – островок; М1-М6 зоны кровоснабжения СМА
При количестве
баллов по шкале
ASPECTS менее 7
– ТЛТ проводить
нецелесообразно
M4
M4
M1
C
L
IC
I
M2
M2
M3
M3
M5
M6
1 – присваивается при отсутствии признаков ишемического повреждения
0 – присваивается при наличии признаков ишемического поражения

15.

Уровень глюкозы крови пациента
ТЛТ противопоказана:
При повторном инсульте
у пациента с сахарным
диабетом.
Рекомендуется всем
пациентам кандидатам на
реперфузионную
терапию экстренное
исследование уровня
глюкозы в крови
Тромболизис при инсульте у больных с
сахарным диабетом возможен согласно
клиническим рекомендациям РФ 2021 и
порядку №928н*
*В соответствии с порядком оказания помощи пациентам с ОНМК
№928 пункт 6 - отделению необходимо внедрять в клиническую
практику современные методы лечения ОНМК и предотвращать
развитие осложнений
** Врачебная комиссия создается в медицинской организации в
целях совершенствования организации оказания медицинской
помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных
случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и
медицинской реабилитации (ст. 48 Федеральный закон от 21.11.2011
N 323-ФЗ (ред. от 26.03.2022) "Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 10.04.2022))
• Рекомендуется устранение гипергликемии, а также проведение тщательного
мониторинга для предотвращения возникновения гипогликемии у пациентов с ИИ.
Предпочтительный подход к лечению гипергликемии заключается в использовании
инсулинотерапии для достижения целевого уровня глюкозы между 7,8 и 10,0 ммоль/л,
избегая более интенсивного снижения уровня гликемии, которое может привести к
более высокому риску гипогликемии
• Рекомендуется проводить коррекцию гипогликемии (уровень глюкозы в крови менее
3,7 ммоль/л), у пациентов с ИИ

16.

Антикоагулянты
• Собрать информацию о антикоагулянтной терапии (препарат и
время приема последней дозы препарата).
Тромболизис при инсульте
у больных с ОАК возможен
согласно клиническим
рекомендациям РФ 2021 и
порядку №928н*
• Определить гемостаз: для варфарина – МНО (проводим ТЛТ при
МНО менее 1,3), дабигатран – тромбиновое время,
ривароксабан, апиксабан и эдоксабан – анти-Xa-активность
плазмы.
Тромболизис у больных на ОАК противопоказан,
согласно инструкции по применению к
тромболитическим препаратам, необходимо
заполнять ВК для выполнения клин. рекомендаций
• Определить функцию почек (ТЛТ возможна при клиренсе
креатинина >80 мл/мин по Кокрофту-Голту) в случае, если есть
убедительные данные о том, что последняя доза препарата
принята >48 часов назад.
Время от последнего
приема
Коагуляционные
тесты
Дабигатран
Ингибиторы Xа фактора
Более 12 часов
Нет гипокагуляции
ТЛТ возможна при нормальном значении ТВ
или после введения селективного антагониста
ТЛТ возможна при нормальном значении
анти Xа активности плазмы
Гипокоагуляция
ТЛТ возможна только после введения
селективного антагониста
ТЛТ противопоказана
Любые
ТЛТ возможна только после введения
селективного антагониста
ТЛТ противопоказана
Менее 12 часов

17.

Уровень артериального давления при ТЛТ
До
старта
ТЛТ
Артериальное давление выше 185 мм рт. ст. является
противопоказанием к проведению тромболитической терапии
Рекомендуется обеспечить понижение уровня АД, пациентам
с повышенным АД, для проведения системной
тромболитической терапии, до следующих показателей:
систолическое АД < 185 мм рт.ст.,
диастолическое АД < 110 мм рт. ст.
После
ТЛТ
Успешный тромболизис рекомендуется поддержание АД на
уровне < 140/80 мм рт. ст. в течение первых 24 часов после
тромболизиса
Ухудшение рекомендуется поддерживать АД < 160/90 мм рт. ст.

18.

Уровень артериального давления при терапии инсульта
Фаза 2: Реперфузия
Ангиография
Фаза 1: Первоначальная оценка
Реанимация
Фаза 3: Пост-интервенция
Нейрореанимация
Не полная реперфузия (TICI
0-2a):
Не кандидат для ТЛТ:
Систолическое АД (мм.рт.ст.)
АД до 220/120 разрешено для
обеспечения максимальной
перфузии, если нет других
противопоказаний
Поддержание АД менее 180/105 по
меньшей мере 24 часа
Рассмотреть поддержание
гипертензии у пациента с
продолжающейся окклюзией при
неврологическом обследовании в
ответ на изменения в АД
Кандидат на ТЛТ:
АД ниже 185/110 перед
проведением тромболизиса или
подготовкой к ангиографии
Во время ТЛТ:
Успешная реперфузия (TICI 2b/3):
Поддержание САД 140-180 во время
ТЛТ
Избегать падения АД ниже 70
ммртст или более 40% от исходного
уровня
Рассмотреть нижний порог такой как САД менее
140/160
Внимательно следить за изменением
неврологического статуса
Гипотония в начальной стадии:
хотя формальных рекомендаций по нижнему
пределу артериального давления не существует,
гипотензия связана с худшим исходом. Убедитесь,
что гипотензия не связана с уменьшением объема
жидкости, сердечными аномалиями или шоком.
Гипотензия после реперфузии:
Относительная гипотензия после реперфузии может
предотвратить вторичное повреждение
Рассмотреть увеличение АД только если присутствуют признаки
гипоперфузии органа-мишени или изменения в неврологическом
статусе
Doi:10.3389/fneur.2019.00138

19.

Падение давление после ТЛТ при инсульте
У молодых пациентов с ишемическим инсультом в системе задней
циркуляции, после быстрой успешной реперфузии возможно резкое
падение давления.
DOI: 10.1097/MD.0000000000001132
Для купирования шока применяются гормоны в дозе согласно
инструкции по применению к назначенному препарату (преднизолон
разовая доза составляет 50-150 мг, обычно 60 мг)
Применение прессоров при ишемическом инсульте не доказано и может
ухудшить состояние пациента.
DOI: 10.1161/01.STR.0000222002.57530.05
DOI: 10.1177/23969873221078136.

20.

Быстрое падение давление после ТЛТ препаратом Фортелизин при инсульте
Стафилокиназа
Алтеплаза
Проникновение Алтеплазы в тромб
ингибируется на дистанции 0.5 мм, при
этом Стафилокиназа
беспрепятственно проникает в тромб и
быстро его разрушает.
В нечастых случаях (0,1-0,2%) при применении Фортелизина
возможно быстрое падение давления (через 1-2 минуты)
Это связано с моментальным разрушением тромба и возможной
активацией хеморецепторов и барорецепторов сосудодвигательного
центра, что и приводит к резкому падению давления
Не применять прессоры,
эффект не доказан и не
приведет к улучшению.
Тромб
Computational and Structural Biotechnology Journal 17 (2019) 917–938
Stroke 2015;46:1:314-320
Instructions for medical use for the drug Fortelyzin
doi: 10.1016/j.csbj.2022.03.004
Для купирования данного эффекта
необходимо введение жидкости или
гормонов

21.

Возраст пациента
Дозировка тромболитиков
не зависит от возраста, согласно
инструкции по применению к
тромболитическим препаратам.
Рекомендуется рассмотреть вопрос
об использование сниженной дозы
алтеплазы** (0,6 мг/кг) у пациентов
старше 80 лет:
у лиц азиатской расы,
у пациентов, получающих антагонисты витамина K и
прямые ингибиторы фактора Xa (за исключением
пациентов, получавших дабигатрана этексилат**, у которых
выполнена нейтрализация антикоагулянтного эффекта
путем введения идаруцизумаба), ингибиторы агрегации
тромбоцитов,
у пациентов с высоким риском геморрагической
трансформации, но не имеющих противопоказаний для
выполнения ВВ ТЛТ.
У пациентов,
получающих
Фортелизин,
коррекция дозы не
требуется!
При снижении
дозы
алтеплазы
Оформляем ВК

22.

Противопоказания для тромболитической терапии
Полный перечень
противопоказаний содержится
в протоколе проведения
тромболитической терапии
• Обширные хир. вмешательства или травмы за последние 4
недели
• Заболевания печени и активный гепатит
• Пункции яремной вены, подключичной недавно
проведённой
• Септический эндокардит, перикардит
• Аневризмы сосудов
• Кровотечения
• Предшествующий инсульт любого генеза у пациентов с
сахарным диабетом

23.

Противопоказания для тромболитической терапии
Протокол проведения
тромболитической терапии
• Нейрохирургические вмешательства
• Острый панкреатит или язвенная болезнь
желудка (3 мес после обострения)
• Новообразования с повышенным риском
кровотечений
• Признаки ВЧК, опухоли мозга, артериовенозные
мальформации
• Глюкоза менее 2,7 ммоль и более 22 ммоль
• Тромбоциты менее 100 тыс.
• Гем. инсульт или ЧМТ в предшествующие 3 мес
• СЛР более 2 минут
Рекомендуется
не
задерживать
начало
тромболизиса,
ради
ожидания результатов
общего анализа крови
или
анализов
свертывания крови, в
случае
достоверного
отсутствия причин для
ожиданий

24.

Ведение пациента до реперфузии
трансфер
10 минут
Первый медицинский контакт
АД
Катетеризация
вены
ЭКГ
Коррекция
гликемии
Баллы по
шкале LAMS
Кислород при
Sat<90%
Звонок
в ЧКВ-центр
Коррекция
гемодинамики
Госпитализация
КТ/МРТ
диагностика
Определение
баллов по
NIHSS
Определение
баллов по
ASPECTS
Заполнение карты противопоказаний к
тромболитической терапии
Фибринолитик
Болюсно
тромбоэкстракция

25.

Выбор тромболитического препарата в РФ
Актилизе (МНН Алтеплаза)
Ревелиза (МНН Алтеплаза)
Фортелизин (МНН
Рекомбинантный белок
содержащий аминокислотную
последовательность
стафилокиназы)
Единственный в мире
болюсный тромболитический
препарат с фиксированной
дозировкой вне зависимости от
массы тела пациента

26.

Дозировка тромболитических препаратов
Алтеплаза
точный подбор
дозы
• Внутривенное введение алтеплазы в дозе 0,9 мг/кг (максимальная
доза 90 мг) в течение 60 минут, при этом первые 10% дозы вводят
струйно в течение 1 минуты*
• Низкие дозы 0,5-0,7 мг/кг алтеплазы не влияют на безопасность
терапии, при этом эффективность снижается
• Передозировка алтеплазы более 0,9 мг/кг связана со значимым
увеличением геморрагической трансформации
Stroke. 2010;41:2867-2871.
doi: 10.1080/01616412.2019.1580454.
Cerebrovasc Dis 2017;44:241–247
Фортелизин
• 10 мг (2 флакона по 5 мг)
• Струйно, быстро за 10 секунд
• Не требуется коррекция дозы

27.

Уникальный механизм действия Фортелизина
Фибринспецифичность
Фортелизина
Фортелизин не
взаимодействует с
альфа-плазминогеном
в кровотоке
Альфаплазминоген
Плазмин
Разрушение
фибриногена в
системном
кровотоке
I Фибриноген
Фортелизин® взаимодействует с γплазминогеном только в тромбе,
ферментативная активность не
зависит от объема крови человека, в
отличии от других тромболитиков.
1
Фиксированная
дозировка
Фортелизин
Фортелизин
образует комплекс,
который разрушает
фибрин тромба
Плазмин
γ-плазминоген
Фортелизин
I Фибриноген
IIa Тромбин
Ia Фибрин
Продукты
расщепления
Фибрина
2
Низкий риск
кровотечений
Рис.1 Факторы свертывающей и противосвертывающей системы организма, участвующие в лизисе тромба
Плазмин – активируется плазминогеном и разрушает фибрин, Альфа-плазминоген белок в системном кровотоке, γплазминоген белок, который работает в тромбе и разрушает фибрин тромба, Ia Фибрин не растворимый белок связывает
тромбоциты и эритроциты, образуя сгусток, I Фибриноген растворимый белок в системном кровотоке, IIa Тромбин основная
функция превращение фибриногена в фибрин, Комплекс Ф-П-ГП комплекс Фортелизин-гамма плазминоген -плазмин
разрушающий фибрин
Computational and Structural Biotechnology
Journal 17 (2019) 917–938

28.

Различия тромболитических препаратов
Свойства
r-SAK
(Фортелизин®)
r-tPA
(Актилизе®)
Курсовая доза при ИИ
10 мг
до 90 мг (масса
тела)
Снижение
фибриногена в %
10%
37%
Однократное болюсное
введение
Да
Нет
Отсутствие дозировки по
массе тела
Да
Нет
Симптомные гем.
трансформации
3%
7,7%
Инструкция по медицинскому применению препарата Фортелизин от 21.10.2020.
Инструкция по медицинскому применению препарата Актилизе от 05.03.2019.
doi: 10.1016/S1474-4422(21)00210-6.
Высокий процент снижения
фибриногена может быть
причиной кровотечений
doi: 10.1016/j.wneu.2017.01.091
doi: 10.1093/qjmed/hcy292
doi: 10.1212/WNL.0000000000004982
Высокую частоту геморрагической
трансформации связывают с
нейротоксическим действием
Алтеплазы на ткани мозга.
Stroke 2015;46:1:314-320

29.

Фибринспецифичность тромболитических препаратов
Фортелизин vs Актилизе на влияние фибриногена
крови.
Актилизе®
Фортелизин®
Фортелизин в исследовании
показал достоверно более
низкое влияние (p<0,001) на
уровень фибриногена крови
Lancet Neurol 2021; 20: 721–28
4.0
Низкий уровень фибриногена
является независимым
предиктором симптомной
геморрагической трансформации
перед ВСТЭ (p=0,002)
3.5
3.0
2.5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
48
(7)
(выписка)
Количество часов (дней) после начала ТЛТ
Среднее с 95% ДИ
Lin, C., Pan, H., Qiao, Y., Huang, P., Su, J., & Liu, J.
(2021). Fibrinogen Level Combined With Platelet Count
for Predicting Hemorrhagic Transformation in Acute
Ischemic Stroke Patients Treated With Mechanical
Thrombectomy. Frontiers in Neurology, 12.
doi: 10.1016/j.wneu.2017.01.091
doi: 10.1093/qjmed/hcy292
doi: 10.1212/WNL.0000000000004982

30.

Различия тромболитических препаратов
PDGFF-CC
NF-kB
MMP-3
MMP-9
Астроциты
Эндотелиальные
клетки
tPA
PDGFF-C
LRP
NF-kB
Akt
MMP-9
?
Разрушение гематоэнцефалического
барьера
Гематоэнцефалический барьер
Механизм действия тканевого активатора
плазминогена (алтеплазы) на разрушение
гематоэнцефалического барьера
NF-kB Akt – активация сигнального пути
нуклеарного фактора
MMP-3 - матриксная металлопротеиназа 3
MMP-9 - матриксная металлопротеиназа 9
PDGF-CC – сигнальный путь
тромбоцитарного фактора роста-СС в
периваскулярных астроцитах
Фортелизин в отличие от Актилизе не имеет петлевого домена К2,
которым Актилизе взаимодействует с рецептором N-метил-d-аспартат
(NMDAR обусловленная нейротоксичность алтеплазы).
У Фортелизина отсутствует пальцевой домен F, Актилизе этот домен
обеспечивает проницаемость гематоэнцефалического барьера
3
Отсутствие нейротоксичности
Stroke 2015;46:1:314-320

31.

FRIDA STROKE
Сравнительное исследование Фортелизина и Актилизе
Авторы публикации: Гусев Е. И.,
Мартынов М. Ю., Шамалов Н. А., FRIDA
Study Group
Impact Factor журнала The Lancet
Neurology - 44.182.
Первый тромболитический препарат
при ОИИ с фиксированной дозировкой
FRIDA Study Group
Sergey B Aksentiev MD, Denis S Yunevich MD (Regional Clinical Hospital, Ryazan, Russia); Andrey M Alasheev MD (Regional Clinical Hospital number 1, Yekaterinburg, Russia); Olga V Androfagina MD (Regional Clinical Hospital, Samara,
Russia); Vladimir V Bobkov MD, Ksenia V Choroshavina MD (Regional Clinical Hospital, Tver, Russia); Prof Janna Yu Chefranova MD, Yuriy A Lykov MD (St Iosaf’s Belgorod Regional Clinical Hospital, Belgorod, Russia); Svetlana E Chuprina
MD, Andrey A Vorobev MD (Regional Clinical Hospital number 1, Voronezh, Russia); Alexey V Dobrovolskiy MD (Effective Physical Education and Sports research centre, Moscow, Russia); Ulukpan A Elemanov MD (Regional Clinical
Hospital, Kaluga, Russia); Sergey A Fedaynin MD (Regional Clinical Hospital, Barnaul, Russia); Prof Vladimir I Gorbachev MD, Ivan V Korobeinikov MD (Regional Clinical Hospital, Irkutsk, Russia); Irina V Greshnova MD (Regional Clinical
Hospital, Ulyanovsk, Russia); Prof Larisa L Korsunskaya MD, Anastasiya A Nikonova MD (Department of Neurology, NI Pirogov Russian National Research Medical University of the Russian Ministry of Health, Moscow, Russia); Vasily A
Kudinov PhD, Rafael I Artyushev (Institute of Biomedical Chemistry, Moscow, Russia); Vladimir A Kutsenko (National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, Russian Ministry of Health, Moscow, Russia); Valentina N
Nesterova MD (Regional Clinical Hospital, Nizhny Novgorod, Russia); Prof Alexey A Nizov MD, Alexey I Girivenko MD (City Clinical Hospital number 11, Ryazan, Russia); Alexey A Orlovsky (National Medical Research Center of Cardiology,
Russian Ministry of Health, Moscow, Russia); Prof Eduard A Ponomarev MD (City Clinical Hospital of Emergency number 25, Volgograd, Russia); Dmitriy V Popov MD (City Clinical Hospital number 3, Chelyabinsk, Russia); Prof Sergey A
Pribylov MD (Regional Clinical Hospital, Kursk, Russia); Alexander S Semikhin PhD (Federal State Budget Educational Institution of Higher Education, MIREA—Russian Technological University, Moscow, Russia); Ludmila V Timchenko MD,
Olga N Jadan MD (Ochapowski Regional Hospital number 1, Krasnodar, Russia); Sergey A Zakharov MD, Alexander N Chirkov MD (Regional Clinical Hospital, Orenburg, Russia); Natalya V Zhukovskaya MD (Regional Clinical Hospital of the
Leningrad Region, St Petersburg, Russia).
Lancet Neurol 2021; 20: 721–28

32.

FRIDA STROKE
СФО Барнаул, Иркутск
УФО Екатеринбург, Челябинск
ПФО Нижний Новгород,
Оренбург, Самара, Ульяновск
ЦФО Белгород, Воронеж, Калуга,
Курск, Рязань, Тверь
ЮФО Волгоград, Краснодар,
Симферополь
СЗФО Санкт Петербург
336
137
18
2
Пациентов приняли участие в РКИ (по 168
пациентов в каждой группе Актилизе и
Фортелизин)
Врачей исследователей принимало участие
Городов РФ
Года (период проведения с 18 марта 2017 по 23
марта 2019)

33.

FRIDA STROKE результаты
Эффективность терапии по данным рандомизированного исследования FRIDA
% пациентов
0,6%
Актилизе
(n=168)
20,2%
Фортелизин
(n=168)
21,4%
20,2%
22,0%
28,6%
18,5%
14,9% 7,7% 14,3%
Фортелизин в исследовании Фрида
показал высокую эффективность, через
три месяца хорошая функциональная
активность была достигнута у 68,5%
пациентов (модифицированная шкала
Рэнкин на 90-й день mRS – 0-2 балла)
13,7% 6,5% 10,1%
1,2%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
0 бал
1 бал
2 бал
4 бал
5 бал
6 бал
80,0%
100,0%
3 бал
Lancet Neurol 2021; 20: 721–28

34.

FRIDA STROKE
Эффективность и безопасность в зависимости от массы тела
Фортелизин
Фортелизин
Актилизе
Летальность на 90-й день (%)
МШР 0-1 балл на 90-й день (%)
55,6 57,1
49,1
МШР 0-1, %
50,0
25,0
55,6
48,9
42,7
36,0
40,0
31,8
30,0
20,0
10,0
0,0
Летальность, %
60,0
Актилизе
18,2
20,0
15,9
14,3
15,0
11,1
10,0
10,0
11,4
11,1
7,5
5,0
0,0
Менее 65 кг
65-80 кг
80-100 кг
Масса тела
Более 100 кг
Менее 65 кг
65-80 кг
80-100 кг
Более 100 кг
Масса тела
Фортелизин в фиксированной дозировке 10 мг продемонстрировал равнозначную эффективность у пациентов с
различной массой тела, в группе актилизе, которая дозируется по массе тела, такой равномерности в
эффективности не наблюдается.
Lancet Neurol 2021; 20: 721–28

35.

FRIDA STROKE
Критерии безопасности в FRIDA STROKE
Фортелизин® (n = 168) %
16,0
Критерии оценки
безопасности:
P = 0.32
14,3
14,0
12,0
Актилизе® (n = 168) %
P = 1.0
P = 0.09
10,1
10,0
7,7
8,0
7,7
8,3
P = 0.17
6,0
6,0
4,0
3,0
В группе Фортелизина была
достигнута низкая
летальность – 10,1% и очень
низкий риск симптомных
геморрагических
трансформаций – 3%
2,4
2,0
0,0
летальность
на 90-й день
симптомная
геморрагическая
трансформация
Смертность
в стационаре
Смертность
вне стационара
Фортелизин показал низкую летальность на 90-й день -10,1% и низкий риск симптомной
геморрагической трансформации sICH – 3,0% , что говорит о высокой безопасности препарата
Lancet Neurol 2021; 20: 721–28
*по критериям исследования ECASS III

36.

FRIDA STROKE
Выводы клинического исследования FRIDA STROKE
1. Препарат Фортелизин является безопасным по количеству смертельных исходов (к
90 дню) от всех причин – 10,1% и симптомной геморрагической трансформации –
3%.
Применение препарата Фортелизин не требует
взвешивания, подключение инфузомата и вводится
однократным болюсом в течении 10 сек в дозе 10 мг
вне зависимости от массы тела.

37.

Серьезные нежелательные явления (СНЯ) в FRIDA
Достоверно более низкий
риск СНЯ* в FRIDA
Безопасная терапия
*СНЯ:
P = 0.04
летальный исход от всех причин, отек головного мозга с
дислокацией,
СГТ,
оперативное
вмешательство,
ТЭЛА,
нейрохирургическое вмешательство, острый инфаркт миокарда,
язвенная болезнь желудка, повторный ишемический инсульт,
кардиомиопатия Такацубо.
25,0
Фортелизин® (n = 168) %
22,0
20,0
15,0
Актилизе® (n = 168) %
14,3
13,1
4
10,1
10,0
8,3
Низкий риск кровотечений
4,2
5,0
0,6
1,8
0,0
Количество
пациентов с СНЯ
Летальный
исход от всех причин
Отек
головного мозга
с дислокацией
ТЭЛА
5
Терапия без ошибок

38.

ФЗ №323 Об основах охраны здоровья граждан в РФ
Статья 80 пункт 2 федерального закона РФ от
21 ноября 2011 г. №323 Об основах охраны
здоровья граждан в РФ:
Оказание медицинской помощи осуществляется
лекарственными препаратами, включенными в
перечень ЖНВЛП.
Фортелизин (МНН Рекомбинантный белок
содержащий аминокислотную последовательность
стафилокиназы) включен в список ЖНВЛП
Основной закон в
РФ в сфере
здравоохранения

39.

Протокол тромболитической терапии 2023
Фортелизин входит в протокол
тромболитической терапии 2023 года
Клинические рекомендации ID 171*
Ишемический инсульт и транзиторная
ишемическая атака у взрослых
2021
Выдержка из клинических рекомендаций 2021:

40.

Мнение по тромболитикам при инсульте. STROKE окт 2022.
Скрытый потенциал высокоэффективной и
широкодоступной тромболитической
стафилокиназы
В статье отражены основные
преимущества применения препарата
Фортелизин в клинической практике
перед препаратом Актилизе
doi: 10.1161/STROKEAHA.122.040219

41.

Преимущества тромболизиса препаратом Фортелизин
Фортелизин в сравнении с тканевым активатором плазминогена
достоверно сокращает:
1 Число серьёзных нежелательных явлений
2 Длительность госпитализации
3 Время дверь – игла
4 Расходы на терапию ишемического инсульта
1. Lancet Neurol 2021; 20: 721–28
2. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry, 2023, vol. 123, no. 7
3. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry, 2023, vol. 123, no. 6, pp. 1–6
4. https://grls.rosminzdrav.ru

42.

Ранняя мобилизация пациента
• Рекомендуется начинать мобилизацию не ранее 24 ч от начала
инсульта, с целью увеличения вероятности благоприятного
исхода через 3 месяца
Ранняя реабилитация
входит в критерии оценки
качества мед. помощи
• Минимальная, но самостоятельная мышечная активность
предупреждает развитие атрофии мышц, как раннего признака
иммобилизационного синдрома.
• Рекомендуется для профилактики повреждений кожи,
развития контрактур и подготовки к вертикализации в течение
острейшего периода ИИ (1 - 5 сутки ИИ) менять не реже, чем
каждые 2 часа положение конечностей и туловища пациентов
по отношению к горизонтальной плоскости в зависимости от
статуса вертикализированности пациентов

43.

Питание пациента
• Рекомендуется устанавливать назогастральные
зонды при дисфагии в острейшей фазе инсульта (в
течение первых 7 дней) для кормления, а у
пациентов с ожидаемой длительной дисфагией (>
2 – 3 нед) — чрескожную гастростому
Нутритивная поддержка
входит в критерии оценки
качества мед. помощи
• Голодание или недостаточное питание приводит
к активизации катаболических процессов и
ухудшает течение инсульта, является
предиктором плохого функционального
восстановления и высокой смертности
• Рекомендуется применение добавок с
кальцием/витамином D пациентам с
ишемическим инсультом с риском падения
Определение потребности в
калорийности
питания
проводится
на
основании
ориентировочного расчета 30
ккал/кг
массы
тела.
Используют сбалансированные
питательные
смеси
при
зондовом питании, или общий
больничный стол с суточным
калоражем около 2000 ккал.

44.

Критерии оценки качества медицинской помощи
• Выполнена оценка исходной функции глотания для выявления ранних признаков
дисфагии при помощи теста оценки глотания («трехложечная проба» с использованием
пульсоксиметра) в течение первых 24 часов пребывания пациента в стационаре
• Выполнена оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго и
неврологического статуса по шкале NIH не позднее 3 часов момента поступления в
стационар
Критерии оценки качества
медицинской помощи не
указанные в предыдущих
слайдах
• Выполнено мониторирование жизненно важных функций (артериального давления,
пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза)
• Выполнено определение патогенетического варианта ишемического инсульта по
критериям TOAST
• Выполнена оценка по шкале Рэнкин в первые 24 часа от момента поступления в стационар
и на момент выписки из стационара
• Выполнена профилактика повторных сосудистых нарушений лекарственными
препаратами группы ингибиторы агрегации тромбоцитов при некардиоэмболическом
варианте транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта или лекарственными
препаратами групп: антагонисты витамина K, прямые ингибиторы тромбина, прямые
ингибиторы фактора Xa при кардиоэмболическом варианте транзиторной ишемической
атаки и ишемического инсульта