42.07M

Category:

medicine

Ведение пациента с ишемическим инсультом

1.

Ведение пациента
с ишемическим
инсультом
Stroke management

Стационарный этап
01
02
Верификация диагноза
ОНМК
КТ или МРТ
Мониторирование ЭКГ
04
05
06
Оксигенация
Глюкоза
В/в растворы
Сатурация >94%,
ИВЛ при нарушении сознания и
бульбарной дисфункции
Избегать гипер- и гипогликемии в
первые 24 часа (хуже исход)
Целевой уровень Глю – 7.7 – 10
ммоль/л
В течение 24 часов
Частота нарушений ритма 5-10%, ИМ – 2-3%
03
Лабораторные исследования
ОАК, ОАМ, HСТ,Глю, электролиты,
креатинин, КФК, МВ-КФК, D-димеры,
фибриноген, АЧТВ, АВСК, КЩС
Физраствор со скоростью75-125
мл/ч
Не назначать глюкозу
Остерегаться гипергидратации

4.

Стационарный этап
07
Судороги
Профилактика судорог не
рекомендуется
10
Контроль температуры
тела
Лихорадка> 38 ° C: выявить и
лечить источник,
При необходимости использовать
жаропонижающие
08
Коррекция АД
09
Осмотическая терапия
Маннитол 50 – 100 мг в/в или 3%
солевой раствор при отеке
мозга. Противопоказан при
гипотонии
11
Антитромботическая
терапия

5.

Коррекция АД
Повышение
АД
может
быть
необходимо для поддержания МК в
ситуации возросшего АД
Показания для неотложного лечения
гипертонии:
ОЛЖН
Острое расслоение стенки аорты
Острая гипертоническая почечная
недостаточность
Неврологические осложнения при
гипертонии

6.

Алгоритм лечения гипертензии
САД > 230 или ДАД
120–140 ˣ 20 мин
САД 180–230 или
ДАД 105–120
САД < 180 или
ДАД < 105
Лабеталол
Начинают с 10 мг в/в болюсно в теч. 2 мин,
затем дозу удваивают каждые 10 минут до
стабилизации давления или общей дозы
300 мг.
Если лабеталол
Лабеталол
внутрь
противопоказан – нифедипин
10 210
мг внутрь
(если
При САД>
или ДАД>
110:АД
300мг п/о
сохраняется
через
1
ч
–
дают
2р/д
еще
20
мг)
При САД 180-210 или ДАД 100-110: 200мг
п/о 2р/д
Проведение
гипотензивной терапии
обычно не показано

7.

Антитромботическая терапия
Аспирин: рекомендуется в течение 24–48 часов после
начала инсульта. Доза: 160–300 мг/сут. Если
проводили ТЛТ, АСК откладывают на 24 часа (!)
пациенты
с
малым
инсультом:
двойная
антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрель) в
течение 21 дня, начиная с ≤ 24 часов, может снизить
риск вторичного инсульта на срок до 90 дней.
АСК не заменяет проведение ТЛТ или тромбэктомию у
подходящих пациентов

8.

Виды тромболизиса
Cистемный
Селективный
=внутривенный
Золотой стандарт
= внутриартериальный,
регионарный катетерный
Тромболизис
Механический
Тромбэкстракция,
тромбаспирация
Комбинированный
внутривенный +
внутриартериальный;
внутриартериальный +
механический

9.

Это время применимо к инсультам переднего кровообращения.
Окклюзии артерий задней циркуляции можно лечить более
агрессивно.
Американская ассоциация кардиологов рекомендует целевое
время «от двери к игле» ≤ 60 минут у пациентов с острым
ишемическим инсультом.

10.

Этапы реперфузионной
терапии
01
02
Выявление
Определение
и доставка пациента в
ближайший стационар,
где проводится РТ
показаний,
противопоказаний
и способа РТ
03
РТ
04
Наблюдение
пациента, профилактика и
лечение осложнений РТ

11.

01
Системный
тромболизис

12.

Алтеплаза
Тканевой активатор плазминогена
Флакон Актилизы содержит
50 мг Альтеплазы
При разведении препарата в 50
мл
раствора
для
инфузии
получаем 1 мг Альтеплазы в 1 мл
раствора
Общая доза 0,9 мг/кг (но не
более 90 мг!) вводится в два
приема:
https://www.youtube.com/watch?v=MWsYLPMAu-k
10% вводится болюсом,
далее
оставшиеся
90%
вводятся
внутривенно
дозатором в течение часа

13.

Показания
ОНМК по ишемическому типу
Возраст от 18 лет и старше (после 80 лет с осторожностью)
Время от начала возникновения симптомов ОНМК до проведения тромболизиса менее 4,5
часов
NB!
В/в ТЛТ при окклюзии ОА является
допустимой альтернативой даже за
пределами «терапевтического окна»,
если прогноз при отказе от лечения
однозначно неблагоприятен, и
вероятная польза превышает риск
проведения в/в ТЛТ.

14.

Противопоказания
Нейровизуализационные (КТ, МРТ) признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли
мозга
Геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе
Признаки тяжелого инсульта: клинические (балл по шкале инсульта NIH > 25),
нейровизуализационные (по данным КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в
режиме ДВИ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА)
Судороги в начале инсульта
Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев
Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние
Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в анамнезе
Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий или вен
Опухоли с высоким риском кровотечения
Артериальная гипертензия свыше 185/110 мм рт. ст. или необходимость интенсивного
снижения менее этих цифр
Бактериальный эндокардит, перикардит
Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за
последние 3 недели. Подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 месяцев.

15.

Противопоказания
Печеночная недостаточность (цирроз, активный гепатит, портальная гипертензия)
Острый панкреатит
Настоящее кровотечение или обширное кровотечение за последние полгода
Обширное хирургическое вмешательство, травма, роды, пункция некомпремируемых сосудов,
сердечно-легочная реанимация в течение последних 10 дней
Недавний инфаркт миокарда
Беременность
Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра
Приём антагонистов витаминов К (варфарин) антикоагулянтов и МНО > 1.3
Применение гепарина в течение 48 часов с повышенным АЧТВ
При предшествующем приёме новых оральных антикоагулянтов (НОАК – дабигатран, ривароксабан,
апиксабан) показатели АЧТВ, МНО, количество тромбоцитов, тромбиновое время или активность Ха
фактора должны быть в пределах нормальных значений. При отсутствии возможности определения
данных показателей последний приём препарата из группы НОАК должен быть >2 дней до развития
инсульта (при условии нормальной функции почек)
Тромбоцитопения менее 100000/мм3
Гликемия менее 2,8 и более 22,5 ммоль/л

16.

Артериальная гипертензия
Перед началом проведения ТЛТ систолическое АД не
должно превышать 185 мм рт. ст., а диастолическое –
110 мм рт. ст.
При повышении систолического АД выше 185 мм рт.
ст. и/или диастолического выше 110 мм рт. ст. во
время
проведения
системного
тромболизиса
необходимо прекратить процедуру и снизить уровень
АД ниже этих пределов, при возможности
продолжить ТЛТ

17.

Наблюдение
Неврологический статус,
NIHSS:
● ТЛТ: каждые 15 минут
● Первые 24 часа: каждый
час
КТ-контроль:
● Планово: через 24 часа
после ТЛТ
● Неотложное: любое
ухудшение на фоне или
после ТЛТ
Контроль АД:
● ТЛТ и 2 часа после: каждые
15 минут
● 6 часов от ТЛТ: каждые 30
минут
● До суток: каждые 60 минут
АД удерживать до 185/105

18.

Критерии эффективности ТЛТ
Полная стабилизация жизненно-важных функций
Отсутствие неврологических осложнений (отек ГМ,
судорожный с-м, окклюзионная ГЦ, кровоизлияние)
Минимизация неврологического дефицита
Восстановление
кровотока
окклюзированного
/стенозированного сосуда
Отсутствие соматических осложнений
Нормализация АД

19.

Ведение после ТЛТ
Никаких назогастральных зондов, уретральных катетеров,
внутриартериальных или внутривенных катетеров без
крайней необходимости
Ограничить перекладывания и транспортировку
Запрещены антикоагулянты и дезагреганты в течение 24
часов
При отсутствии геморрагических осложнений – пациент
ведется как больной без ТЛТ

20.

Женщина 85 лет, острая правостороняя
гемиплегия. Лечение: системный тромболизис с
полный исчезновением симптомов

21.

Побочные действия / осложнения
Кровотечения (экстра- и интрацеребральные)
Аллергические реакции
Жировая эмболия

22.

Мужчина 70 лет, острая левостороняя
гемиплегия. Лечение: системный тромболизис.
Заметное усиление гемиплегии и снижение
сознания примерно через 6 часов.

23.

Действия при ВМК после ТЛТ
Прекращение введения фибринолитика.
Немедленное повторное выполнение КТ
Лабораторные анализы: ПВ, АЧТВ, количество
тромбоцитов, фибриноген
Подготовиться к введению 6-8 единиц криопреципитата,
содержащего фактор VIII.
Подготовиться к введению 6–8 единиц тромбоцитов
Консультация нейрохирурга

24.

Механическая
тромбэктомия

25.

Механическая
тромбэктомия
Тромбэкстракция
Тромбаспирация
с использованием стентретриверов:
MERCI, Catch, Trevo, Solitaire
с помощью системы
«Penumbra» с техникой
ADAPT
Перед процедурой: КТ используется для исключения кровотечения и КТангиография для определения окклюзии крупных сосудов.

26.

Зачем механическая
тромбэктомия?..
…если есть системный тромболизис?

27.

При окклюзии крупных внутричерепных артерий частота
реканализации после внутривенного тромболизиса крайне
низка.
Чем проксимальнее место окклюзии, тем ниже шансы успешного
тромболизиса.
Частота реканализации при ТЛТ:
ВСА – 6%
M1 – 30%
M2 – 44%
У 80% пациентов с дистальными окклюзиями СМА после
внутривенной ТЛТ отмечался благоприятный исход в виде
восстановления неврологического дефицита через 3 месяца,
а у пациентов с проксимальными окклюзиями - лишь у 22%.

28.

Механическая тромбэктомия со стент-ретривером
рекомендуется при соблюдении всех критериев (уровень
д-ти I): (уровень I1):

29.

Механическая тромбэктомия с
использованием стент-ретривера также
может быть применена:
• Для пациентов с окклюзией М2- или М3-сегмента СМА
• Для пациентов с окклюзией ПМА, ПА, ОА или ЗМА
• Для пациентов со значением mRS >1, результатом ASPECTS
<6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и
патологической окклюзией ВСА или проксимального М1сегмента СМА
при условии, что они соответствуют прочим
критериям, НО преимущества этого подхода
не определены (уровень д-ти II)

30.

Randomized controlled trials
doi:10.1161/str.0000000000000158

31.

Целью тромбэктомии
Является реперфузия до результата
ангиографии mTICI 2b / 3

32.

Тромбэкстракция с использованием
стент-ретривера
Стент-ретриверы стали методом выбора для удаления сгустков при
эмболическом инсульте. Процент успешной реканализации составляет
70–85%.
https://www.youtube.com/watch?v=92J4Wm1nQVI

33.

34.

Тромбаспирация
Первичная аспирация стала более быстрой и дешевой альтернативой
первичной тромбэктомии с использованием стент-ретривера.
https://www.youtube.com/watch?v=92J4Wm1nQVI

35.

Интраартериальный тромболизис
не рекомендуется в качестве первичной терапии, учитывая
широкое использование механической тромбэктомии и данные,
подтверждающие ее высокую безопасность и эффективность
Используется в качестве дополнительного лечения после
механической тромбэктомии для более дистальных сгустков
Первичное эндоваскулярное лечение очень дистальных
сгустков или для использования в течение первых 6 часов после
большого ишемического инсульта из-за окклюзии СМА.
https://highimpact.com/exhibits/intra-arterial-tpa

36.

И всё-таки…
…какой метод лечения
выбрать?

37.

В любой клинической ситуации у пациентов,
соответствующим критериям проведения
системного тромболизиса, необходимо
выполнение именно его, даже в случае, если
в последующем планируется выполнение
эндоваскулярных реперфузионных методов
лечения.
Именно комбинация системного
тромболизиса с механической
тромбэктомией эффективнее
эндоваскулярной реперфузии без
предшествующего тромболизиса, что
проявляется улучшением
функционального исхода и большей
частотой развития реканализации.