Клинический случай ишемического инсульта в среднем возрасте

1.

Клинический случай
ишемического инсульта в
среднем возрасте: в чем
причина?
Мазеева Мария Андреевна, врач-стажер
I неврологического отделения

2.

Мужчина, 55 лет
Доставлен в приемное
отделение МО Новая
больница 20.09.2024.
При поступлении – жалоб
не предъявлял из-за
афатических нарушений.

3.

При осмотре БСМП:
Анамнез заболевания собран со
слов БСМП:
пациент проживает в области,
приехал в автосалон г. Екатеринбург
20 сентября утром. Сотрудниками
салона был обнаружен в автомобиле.
На момент осмотра – не
разговаривал, не двигал правыми
конечностями.
В сознании, контакт
затруднен
АД: 150/90 мм рт.ст.
Ps 65 уд/мин
ЧДД 18 в мин
SpO2 94%
Сбор анамнеза жизни невозможен
из-за тяжести состояния.
Глюкоза крови 6,8 ммоль/л

4.

Общий осмотр
Состояние – тяжелое.
Неврологический статус
В сознании, контакт затруднен.
Кожа и видимые слизистые –без особенностей.
ЧДД 16, дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧМН: парез взора вправо, центральный парез
VII n справа.
Дисфония, дисфагия, язык отклоняется вправо.
Тоны сердца ясные, ритм правильный.
ЧСС 67 уд/мин
АД : 150 / 80 мм рт. ст.
Правосторонняя гемиплегия.
Сухожильные рефлексы с акцентом справа,
симптом Бабинского справа.
SpO2 95.
Тотальная афазия.
ЭКГ Синусовый ритм 67 в мин.
Renkin 5. LAMS 5
Шкала инсульта NIHSS 23.
Индекс мобильности Ривермид 1.

5.

Предварительный диагноз:
ЦВБ. ОНМК в ЛВСА с речевыми нарушениями по типу
тотальной афазии, правосторонним грубым 0-1б.
гемипарезом. Гипертоническая болезнь III стадии 3
степени риск 4.
ТЛТ - не показана. Неизвестно точное время начала
заболевания.

6.

ОАК от 20.09.2024
Электролиты
Лейкоциты - 10.48*10*9/л
↑
Калий
4,1 ммоль/л
Нейтрофилы 8,33
↑
Натрий
134 ммоль/л ↓
Хлор
104 ммоль/л
Эритроциты 4.41*10*12/л
Гемоглобин 137
г/л
Тромбоциты – 216*10*9 /л
СОЭ 6 мм/час
ОАМ – показатели в пределах нормы.
Исследование
гемостаза
АЧТВ
28,7 сек
МНО
1,0
Биохимия крови
Креатинин
87,5 мкмоль/л
Билирубин общий
14,4 мкмоль/л
Глюкоза
6,64 ммоль/л ↑
Общий холестерин
4,83 ммоль/л
ЛПНП
3,3 ммоль/л
АЛТ
24,8 ЕД
СРБ
53 мг/л ↑
Кардиолипиновая
проба
Отрицательная

7.

КТ-признаки острого
ишемического инфаркта в
бассейне левой средней
мозговой артерии
(ASPECTS 7).
Тромбоз ВСА-СМА слева?
Патологии костей свода и
основания черепа не
определяется.

8.

КТ АГ: Вероятнее, окклюзия левой ВСА на
уровне С3-4.
Больному показано проведение ВСТЭ.
Ангиографический диагноз: острая
окклюзия ЛВСА слева.

9.

10.

11.

Карта церебральной ангиографии:
Комбинированная техника ВСТЭ:
Тип техники SAVE; Аспирационный катетер АСЕ 68; Стент-ретривер Soliteir X 6*40.
Целевой сосуд ЛВСА, лСМА.
Кровоток AOL исх. 0 (полная окклюзия целевой артерии)
Кровоток AOL кон. 2 (неполная окклюзия или частичная локальная реканализация
целевой артерии с наличием кровотока дистальнее поражения)
Количество попыток – 3, удалены крупные фрагменты тромба.
Комментарий выраженная извитость ЛВСА, крайне затрудняющая проведение
инструментария;
Результат ВСТЭ: удовлетворительный.
Восстановление перфузии (mTICI) 2а.
Тип процедуры ЦАГ +ТА +ТЭ.
Гемостаз ProGlide 6F.

12.

Динамика
Переведен в ОРИТ (седация в течение 2 дней)
Контроль КТ ГМ через сутки – геморрагическая трансформация
очага.
Оценка неврологического статуса: парез справа в руке 2б, в ноге
3б. Речь с элементами моторной афазии.
На 6 сутки – переведен в неврологическое отделение.
Парез справа в руке 3б, в ноге 4б.

13.

В чем причина инсульта?

14.

Классификация TOAST
Атеротромботический
Кардиоэмболический
Лакунарный
Другой установленной
этиологии
Инсульт неустановленной
этиологии

15.

ЭКГ: Синусовый ритм,
ЧСС 65 в мин,
электрическая ось не
отклонена, PQ = 0.14.
ЭХО-КГ: Заключение:
Концентрическое
ремоделирование
миокарда левого
желудочка.
УЗДГ вен н/к: Глубокие
и поверхностные вены
нижних конечностей
проходимы, признаков
тромбоза нет.
УЗИ почек: Единичная парапельвикальная киста левой
почки. Достоверных признаков конкрементов не
получено.
Ультразвуковое исследование брюшной полости:
Диффузные изменения паренхимы поджелудочной
железы. Умеренная дилатация селезеночной вены. УЗданных за очаговые изменения ОБП не получено.
Обзорный снимок грудной клетки: патологических
изменений органов грудной клетки не выявлено.
Осмотр кардиолога: Гипертоническая болезнь III ст,
контролируемая артериальная гипертензия 2ст, риск
ССО 4 (очень высокий). Целевой уровень АД менее
140/90 мм рт.ст. Дислипидемия.

16.

Скрининг - тест анти тела ВИЧ 1/2
отрицательный
Антитела к Treponema palidum
положительный
Серологические тесты
крови
Микрореакция качественная
Микрореакция количественная
ИФА IgM
ИФА IgG
ИФА суммарные АТ
РПГА качественная
Отр
Отр
Отр
Отр
Положит КП 4,0
4+
РПГА количественная
РИФ
Титр 1:80
2+

17.

Анализ ликвора
Показатель
Цвет
бесцветный
в норме бесцветная
Ксанохромия
отсутствует
в норме отсутствует
Глюкоза
3,1
в норме 2,8 - 3,9 ммоль/л
Белок
0,8 ↑
в норме 0,22 - 0,33 г/л
Хлориды
116
в норме 120 - 130 ммоль/л
Цитоз
всего 74 (н-13 л-61) ↑
В норме 1-5 клеток

18.

Серологические тесты ликвора
Микрореакция качественная
Отр
Микрореакция количественная
Отр
ИФА IgM
Отр
ИФА IgG
Отр
ИФА суммарные АТ
Отр
РПГА качественная
Отр
РПГА количественная
Отр
РИФ
Отр

19.

ДИАГНОЗ: Поздний менинговаскулярный нейросифилис
Нейросифилис – симптомокомплексы,
возникающие при поражении нервной системы
бледной трепонемой, которые по мере
прогрессирования заболевания трансформируются
один в другой или сосуществуют в виде
динамического состояния; данные поражения
различны по патоморфологической картине,
патогенезу, клинике, течению, прогнозу и связаны
только единством этиологии.

20.

Окончательный диагноз:
Основное заболевание: ЦВБ. Ишемический инсульт другой установленной
этиологии в ЛВСА с вторичной реперфузионной геморрагической
трансформацией с речевыми нарушениями по типу тотальной афазии,
правосторонним грубым гемипарезом 0-1б от 20.09.2024. NIHSS 23/4 Ренкин
5/2 Ривермид 1/13.
Мед.манипуляции: ИВЛ с 20.09.2024г. ВСТЭ 20.09.2024г: ЦАГ+ТА+ТЭ,
финальный кровоток TICI 2а.
Фоновое заболевние: Окклюзия ЛВСА, М1-сегмента ЛСМА. Гипертоническая
болезнь III стадии 3 степени риск 4. Дислипидемия. Поздний
менинговаскулярный нейросифилис.

21.

Динамика
Выписан на 10 сутки
Оценка неврологического статуса: парез справа в руке 4б, в ноге
5б.
Был направлен на лечение в Ур.НИИ дерматовенерологии и
иммунопатологии (цефтриаксон 21 день, выписан).

22.

Список литературы
1. Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и
транзиторная ишемическая атака, 2024 г.
2. Клинические рекомендации. Сифилис, 2020 г.
3. Ликвородиагностика нейросифилиса: пособие для врачей / Н. В.
Кунгуров, Н. К. Левчик, М. В. Пономарева, Н. В. Зильберберг, В.
И. Сурганова, Н. А. Герасимова; ГБУ СО «УрНИИДВиИ». Екатеринбург : СВ-96, 2018.
4. Потекаев Н.Н., Фриго Н.В., Алмазова А.А., Лебедева Г.А.
Эпидемиология сифилиса в современных
условиях. Клиническая дерматология и венерология. 2015.