Инсульты и преходящие НМК

1.

Кафедра неврологии и нейрохирургии КГМУ
Д.м.н., доцент кафедры неврологии и нейрохирургии
Шульгинова Анастасия Александровна

2.

Инсульты и преходящие НМК - клиника
ТИА: в бассейнах в/сонной артерии или позвоночных артерий .
Клиника: очаговые мозговые симптомы:
- бассейн внутренней сонной артерии:
слабость и/или онемение руки и/или ноги с одной стороны, афазия (при
левостороннем очаге у правши), возможно онемение ½ лица и ½ языка.
Неврологический статус: центральный парез руки и/или ноги с одной стороны (гемипарез);
гемигипестезия, афазия при левостороннем очаге у правши. Центральный парез 7 -го и 12 ЧН на
стороне гемипареза. Иногда слепота на один глаз.
- бассейн позвоночных артерий (вертебро-базилярный):
головокружение, тошнота (рвота), нарушение координации движений, речи, глотания;
двоение, слабость руки или ноги.
Неврологический статус: мозжечковые атаксия и/или дизартрия, косоглазие, нистагм,
бульбарный синдром (дисфагия, дизартрия, дисфония); онемение губ, языка; парезы
конечностей.

3.

После ТИА повышена вероятность
инсульта и инфаркта миокарда, сосудистой
смерти (у 10-15% - в течение первых 3-х мес., из них у 50% в первые двое суток).
ТИА - показание для экстренной
госпитализации (!):
Раннее начало профилактического лечения после ТИА или малого
ишемического инсульта снижает на 80% риск раннего рецидива
ОНМК
American Heart Association/ American Stroke association, 2009

4.

Мозговой кровоток в норме - 50 мл/100 г/мин; при его снижении
< 10-12 уже через 5 -7 мин появляется участок некроза
Участок некроза окружен зоной ишемии с кровотоком, сниженным до
12-20 мл/100 г/1 мин, поэтому клетки здесь функционально не
активны, но живы (зона ишемической полутени, или пенумбра)
Пенумбра
Место окклюзии сосуда

5.

Снижение мозгового кровотока
глутаматная эксайтотоксичность
внутриклеточное накопление Ca++, Na+, Cl, H2О,
активация внутриклеточных ферментов
повышение синтеза NO (оксидантный стресс)
экспрессия генов раннего реагирования (апоптоза)
отдаленные последствия ишемии:
реакция местного воспаления, нарушения
микроциркуляции, повреждение ГЭБ
АПОПТОЗ

6.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВРЕМЕННЫХ ПЕРИОДОВ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
• Терапевтическое окно: первые 4,5 часа от развития
инсульта, пока живы и могут быть восстановлены клетки
в зоне пенумбры (ишемической полутени).
В срок до 4,5 часов от начала ИИ может быть проведена
тромболитическая терапия – ТЛТ с целью реканализации.
• Острейший период - первые 5 суток
• Острый период - до 28 суток
• Ранний восстановительный период - до 6 месяцев
• Поздний восстановительный период - до 2 лет
• Резидуальный период (период остаточных явлений) –
после 2 лет
Клинические рекомендации: Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых.
МКБ 10: I63, G45, G46 Год утверждения (частота пересмотра): 2015

7.

o Внутримозговые
o Субарахноидальные
o Вентрикулярные
o Сочетанные

8.

Помощь при ОНМК

9.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА
ПРИ РАЗВИТИИ КЛИНИКИ ИНСУЛЬТА
Терапия ишемического инсульта должна быть начата как можно
раньше, желательно в первый час заболевания, оптимально –
в первые 30 минут от развития ОНМК!
Она должна быть наиболее интенсивной и патогенетически
направленной
в первые 3 дня (острейший период).
ВОЗМОЖНО БОЛЕЕ РАННИЕ:
постановка диагноза МИ (без КТ/МРТ – «Инсульт, не
уточненный как кровоизлияние или инфаркт»)
начало базисной терапии: устранение нарушений жизненно
важных функций и улучшение условий выживания мозговой ткани
организация доставки больного в отделение для больных с ОНМК
Регионального сосудистого центра (РСЦ).

10.

СИСТЕМА РЕГИОНАЛЬНЫХ СОСУДИСТЫХ
ЦЕНТРОВ (РСЦ) ДЛЯ БОЛЬНЫХ
ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ОНМК (С 2008 Г.)
• РСЦ – Курская областная клиническая больница
• Первичные отделения: БСМП, Железногорск, Горшечное, Медвенка,
Рыльск
• Ведение больных мультидисциплинарной бригадой
• Инновационные технологии: тромболизис, экстракция тромбов,
стентирование, хирургия инсульта
• Ранняя мультидисциплинарная реабилитация – снижение
первичной инвалидности от инсульта в 4 раза.
• В РФ за 10 лет на 1/3 сократилась смертность НМК, на 50% - от
инсульта, объем нейрохирургических вмешательств при ОНМК с
2008 г. вырос в 9 раз.

11.

ТРАНСПОРТИРОВКА В СТАЦИОНАР (ПСО ИЛИ РСЦ)
• Транспортировка - на носилках с приподнятым на
30° головным концом, независимо oт тяжести
состояния больного (без сгибания шеи!).
Врач бригады СМП предварительно оповещает РСЦ (ПСО) о больном с
указанием приблизительного времени поступления (Приказ МЗ РФ от
15.11.2012 № 928н «Об утв. Порядка оказания медицинской помощи
больным с ОНМК»).
• Больные направляются, минуя приемное отделение,
больницы, в кабинет КТ и далее в БРИТ отделения
РСЦ или нейрохирургическое отделение.
Клинич. рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками / под ред. проф. Л.В.Стаховской. – М., 2017. – 208 с.

12.

• КТ / МРТ
• Дуплексное сканирование сосудов
• ЭКГ
• Чреспищеводная ЭХО-кардиография (при
подозрении на кардиоэмболию)
• Общий анализ крови
• Глюкоза крови
• Коагулограмма: АЧТВ, МНО

13.

ПОМОЩЬ: ИНСУЛЬТ
• Базисная терапия
• Дифференцированная терапия
• Уход
• Реабилитация (3 этапа)

14.

Лечение положением (позиционирование): с первых часов -
антиспастическая укладка на боку с приподнятым на 30°
головным концом, без сгибания шеи!
Положение на спине – исключение. При этом соблюдаются
следующие принципы:
- голова располагается по средней линии;
- плечо паретичной руки поддерживает
подушка высотой 2-З см;
- не нужно выпрямлять ладонь и упирать
паретичную стопу: это повышает тонус мышц.
ОРБИ: фонд помощи
родственникам больных
инсультом: ШКОЛА УХОДА
http://www.orbifond.ru/
https://s-media-cacheak0.pinimg.com/736x/51/f2/6d/51f26d069e0e3b5cc1aa5a63f6009aa6.jpg

15.

Коррекция дыхания и профилактика аспирации.
Цель - обеспечить эффективную оксигенацию: гипоксия –
основной механизм поражения!
Адекватность оксигенации оценивают по числу и ритмичности
дыхательных движений, цвету слизистых и ногтевого ложа,
участию вспомогательных мышц.
Показания для интубации трахеи и/или ИВЛ:
- брадипноэ <12 или тахипноэ >35 в мин.
- сатурация О2 <90-94%
- кома (< 8 б. по ШКГ).
При <92% - введение воздуховода, интубация , пищеводнотрахеальная комбинированная трубка (Combitube®). Вводится без
ларингоскопа. При необходимости – ИВЛ.

16.

КОРРЕКЦИЯ АД ПРИ ИНСУЛЬТЕ
Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо!
У больных с АГ в анамнезе снижают АД до 180/100 и
105 мм рт.ст.; без АГ - до 160–180 и 90–100.
Избагать резкого падения АД! Недопустимо назначать нифедипин!
В/в болюсное введение гипотензивных должно быть ограничено.
Предпочтительны пролонгированные формы гипотензивных средств:
ингибиторов АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны).
При необходимости повысить АД:
дофамин в нач. дозе 5 мкг/кг/мин или норэпинефрин (норадреналин).
фенилэфрин (мезатон).
Применение ГКС (преднизолон, дексаметазон) для повышения АД
не показано, т.к. не ведет к значимому повышению АД и создает
риск развития гипергликемии и язв ЖКТ.
При низком АД следует исключать инфаркт миокарда.

17.

Ишемический
инсульт и ТИА (по клин.рек.)
Основные принципы гипотензивной
терапии:
• Оптимально: - ингибиторы АПФ и
антагонисты рецепторов ангиотензина II.
• Препарат выбора - никардипин 5 мг/ч в/в с
последующей инфузией 2,5 мг/ч каждые
5–15 минут (максимум 15 мг/ч).
• Необходимо избегать лекарственных средств,
вызывающих резкое снижение АД.

18.

Отек мозга (обычно на 2-3 сутки) - осмодиуретики:
Маннитол – в/в: первая доза 0,5–1,5 г/кг в течение 20–25
мин в виде 15–20% раствора, затем – 1/2 дозы каждые
4–6 час в течение 3-4 суток (противопоказание гиперосмолярность > 320 мосм/л).
Глицерол при отсутствии маннитола, в тех же дозах,
внутрь каждые 4–6 час.
Эффект терапии контролируют по динамике уровня сознания, показателей
гемодинамики и гомеостаза . Контроль диуреза - основной показатель
баланса жидкости в организме (норма - 1500±500 мл/сутки)!
Судорожный синдром: диазепам (реланиум) 10 мг
в/в медленно, при неэффективности – повторно 10 мг в/в
через 3-4 мин (макс доза за сутки – 80 мг).

19.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА:
НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ:
комплекс универсальных методов защиты мозга от
структурных повреждений; проводится в основном при
ишемическом повреждении мозга.
Цель: расширить терапевтическое окно,
Первичная Н.:последствия
цель - прервать быстрые
реакции
глутаматуменьшить
ишемии,
защитить
кальциевого каскада; проводится с первых минут инсульта в течение
ткань от реперфузионного повреждения.
3 сут.
Вторичная Н. направлена на уменьшение отдаленных
последствий ишемии – блокаду провоспалительных цитокинов,
клеточной адгезии и апоптоза. Начинается через 3–6 час после
развития И и проводится не менее 7 суток.

20.

Дифференцированная терапия ишемического инсульта
Цель - реперфузия, реканализация
1.Медикаментозная внутривенная тромболитическая
терапия (ВТТ) – до 4.5 час после развития ИИ – Альтеплаза!
2.Методики эндоваскулярной реканализации
(изолированно или вместе с ВТТ, или после нее)
2.1 Медикаментозный внутриартериальный (в/а) тромболизис
2.2 Разрушение и фрагментация тромба микропроводником
2.3 Внутрисосудистая тромбэктомия (тромбоэмболэктомия):
механическая тромбэкстракция (МТЭ) и тромбаспирация (ТА)
2.4 Балонная ангиопластика со стентированием
3.Комбинированная ТЛТ (в/а + тромбоэкстракция)
4.Этапный тромболизис (в/в + в/а + тромбоэкстракция или
в/в + тромбоэкстракция или в/в + в/а)

21.

Для тромболизиса используется тканевой
активатор плазминогена rt-PA - Алтеплаза
(Фортелизин), в течение первых 4,5 час от
начала инсульта.
При невозможности тромболизиса, после
Показания
к ТЛТ: как можно раньше
выполнения
МРТ/КТ,
назначают антиагреганты: - возраст от 18 до 75 лет;
- оценка сознания - не глубже сопора (12 балл. ШКГ);
аспирин по 100–300
мг влечения
сутки (снижает
частоту
- АД после
не выше 190
и 100).
инсультов
на 3028%противопоказаний!
и 14-дневную
повторных
Противопоказания
к ТЛТ:
летальность на 11%)

22.

НЕЙРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ИИ:
Глицин - 1–2 г/сут в течение 5 дней при остром ИИ (начиная с 6
часов после развития первых симптомов). Под язык или за щеку.
Альфа-липоевая кислота (Тиоктацид) по 1200 мг в сутки
Депротеинизированный гемодериват крови телят
Актовегин по 1-2 г вещества (25-50 мл) в/в в сутки на
0,9% NaCl 250 мл.
Этилметилгидроксипиридина сукцинат – Мексидол,
Мексиприм: по 300-500 мг (6-10 мл) 2 р/сутки в/в кап. на
100-150 мл 0,9% раствора NaCl в течение 2-х недель,
затем в половинной дозе еще 2 недели.
Янтарная к-та 100 мг + инозин(рибоксин) 20 мг + никотинамид 10 мг:
Цитофлавин (1 мл раствора): по 10-20 мл на 200 мл 5%
раствора декстрозы с интервалом 8-12 часов в течение 10 дней.

23.

УХОД
Протокол исключения дисфагии: специалист по
глотанию. Определить тип питания (парентерально,
через зонд, обычным путем).
Введение пищи/лекарств через рот, зонд - в полусидячем
(45°) положении (исключение – геморрагический
инсульт).
Консистенция пищи – как жидких сливок. Т° смеси – до
40ºС.
После каждого приёма пищи - санация ротовой полости !
Жидкость внутрь - 30-35 мл/кг/сутки. Следить за ее
выделением при диурезе (1,5±0,5 л в сутки) и с
потом! При задержке - катетеризация мочевого
пузыря.
Стул: 1 раз в 1-2 дня.

24.

ПРОФИЛАКТИКА НМК:
ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ
КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
Артериальная гипертензия
Курение
Злоупотребление алкоголем
Избыточная масса тела
Гипокинезия
ИБС
Сахарный диабет
Гиперлипидемия

25.

26.

Эпилепсия: хроническое заболевание головного
мозга, единственным или доминирующим проявлением
которого служат повторяющиеся неспровоцированные
эпиприпадки.
Эпилептический припадок: кратковременный
приступ нарушений различных мозговых функций
(двигательных, чувствительных, вегетативных, психических
и иных), возникающий вследствие гиперсинхронных
разрядов нейронов и длящийся обычно не более 3-5 мин.
Причина эпиприпадка: возникновение гиперсинхронных
разрядов нейронов, находящихся в эпилептическом очаге,
которым служит участок измененной или поврежденной
мозговой ткани.
Эпиприпадки не всегда вызывают утрату или изменение сознания.

27.

Классификация эпилепсии
Эссенциальная (первичная);
Вторичная (симптоматическая): при опухоли
Криптогенная: симптоматическая эпилепсия,
причины которой не ясны.
мозга, инсульте, ЧМТ…
Не являются эпилепсией:
единичные эпиприпадки;
припадки, провоцируемые:
интоксикацией,
метаболическими нарушениями,
алкогольной абстиненцией,
гипертермией у младенцев (фебрильные припадки)

28.

Эпилепсией в мире страдает 1% населения; в РФ ~ 1 млн.
Чаще встречается до 18 лет и после 40 лет.
В зависимости от возраста дебюта припадков
выделяются:
эпилепсия детского возраста – дебют от 0 до 14 лет.
эпилепсия взрослых - 14-40 лет.
поздняя эпилепсия – у лиц старше 40 лет, всегда
вторична, поэтому необходим поиск причины (инсульт,
ЧМТ, онкология, аневризмы и проч.).
У детей здоровых родителей риск по Э. - до 1%.
Если 1 из родителей болен Э., риск для ребенка
составляет 2-5%; если больны оба родителя - риск
существенно выше.

29.

Этиология эпилепсии:
гипоксия
интоксикации
нейроинфекции
ЧМТ, в.т.ч. родовая травма
(гиппокампальный =
инцизурный склероз, повреждение
височной доли)
инсульты
опухоли
высокое внутричерепное
давление
дисэмбриогенез
Гиппокампальный склероз –
резистентная к лечению форма,
мишень наибольшего числа
хирургических вмешательств.

30.

Провокаторы припадка:
депривация сна,
прием алкоголя,
физическое и психоэмоциональное перенапряжение,
месячные (катамениальная эпилепсия),
прерывистые световые воздействия – блики, мелькание
лучей солнца, мерцание экрана и др. (фотосенситивная
эпилепсия, эпилепсия чтения),
высокая температура тела,
медикаментозные средства: фтивазид, пирацетам,
имипрамин, диане…

31.

1.Парциальные (локальные, очаговые, фокальные):
Есть очаговые мозговые симптомы, на ЭЭГ - очаги эпи-активности в
отдельных участках мозга.
1.1. Простые П.: без изменения сознания (исключение структуры, обеспечивающие ВМФ): моторные, сенсорные,
зрительные, вкусовые, афатические, дежа вю, жамэ вю.
С маршем или без, могут вторично генерализоваться с развитием
утраты сознания и судорог. Те симптомы, которые осознаются больным
до потери сознания. – аура (очаговые симптомы, особые состояния).
1.2. Сложные П.: с изменением сознания, частичным
восприятием окружающего и амнезией припадка.
- аффективные: страх, агрессия, блаженство, радость;
- автоматизмы: жевание, глотание, чмокание, жестовые;
- амбулаторный автоматизм: неосознаваемые варианты поведения.

32.

Ауры при парциальных припадках
(аура- собственно парциальный припадок)
зрительная (фотопсии, зрительные образы, состояния "никогда не
виденного" (jamais vu) или "уже виденного" (deja vu) и др.) – при
поражении затылочной доли;
обонятельная («дурной» запах, вкусовые галлюцинации) – при
поражении височной доли;
слуховая (шум, треск, шелест, музыка, крики) - при поражении
височной доли;
психическая, аффективная (страх, ужас или блаженство, радость);
вегетативная (сердцебиение, боли за грудиной, в эпигастрии,
тошнота, удушье, озноб, побледнение или покраснение лица);
моторная (двигательные автоматизмы);
речевая (произнесение отдельных слов, фраз, восклицаний).

33.

2. Генерализованные:
начало с мгновенной утраты сознания; нет
очаговых симптомов, генерализованная эпиактивность на ЭЭГ
2.1. Бессудорожные – абсансы:
- типичные (только утрата сознания),
- атипичные
2.2. Судорожные:
клонические, тонические, миоклонические,
тонико-клонические

34.

Основная причина:
прекращение приема антиэпилептических средств
Виды эпистатуса:
Эпистатус абсансов…
Эпистатус парциальных припадков…
Эпистатус генерализованных судорожных
припадков – наиболее опасен.

35.

Диагностика эпилепсии:
- МРТ головного мозга при поиске
эпилептогенного очага
- видео-ЭЭГ-мониторирование

36.

Лечение больных эпилепсией:
Консервативное
Хирургическое
Начало лечения - рекомендации больному:
Запрет на прием любого алкоголя, психостимуляторов.
Соблюдение режима труда и отдыха.
Труд: не у воды, не на высоте, не у огня, не у
движущихся механизмов.
Беременность возможна при отсутствии приступов;
плановая, с приемом фолиевой 3-5 мг кислоты минимум в
течение I триместра.
При современных средствах лечения возможно высокое качество
жизни больных эпилепсией

37.

ПРИНЦИПЫ
консервативного лечения
(эффективно в 75% случаев)
Прием
медикаментов
непрерывный
Отмена препаратов
возможна через 3-5
лет после
последнего
припадка под
наблюдением врача
(но не в пубертате!)
Препарат - с учетом
типа, частоты и
времени развития
припадков.
Титрование дозы!
Ряд ПЭП может снижать
эффективность
контрацептивов.

38.

ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Вальпроаты (депакин, конвулекс): внутрь 15-20
мг/кг в сутки в 2-3 приема, взрослым – до 30-50 мг/кг/сут
Не назначаются девушкам и женщинам, у которых не
исключена беременность! Выраженный тератогенный
эффект!!
Карбамазепин (Тегретол, Финлепсин) при
абсансах противопоказан!: по 100-200-400 мг 2-3 р/д.
- возраст < 6 лет: 10-15 мг/кг/сут; повыш/ дозы на 5 мг/нед;
- 6-12 лет: 50 мг х 2 р/сут, повышение – на 100-200 мг/нед;
Ламотриджин (Ламиктал, Ламолеп):
50-100 мг в 2 приема; детям по 0,5 мг/кг/сут 2-3 р/д.
Наращивание дозы на 0,5 мг/кг/ в 2 недели.

39.

ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Габапентин (Конвалис, Тебантин, Нейронтин):
в капсулах по 300 мг, по 1 -1 р/д, 2 р/д и 3 р/д (до 2700 мг),
10 мг/кг/сутки 3 р/день, наращивание дозы по 300 мг/сут
Топирамат (Топамакс):
1-3 мг/кг/сутки, 2 р/день, наращивание дозы –
1-3 мг/кг/неделя.
Леветирацетам (Кеппра):
от 4 лет: 20 мг/кг/сутки в 2 приема;
16 лет (при массе > 50 кг) - по 1000 мг/сут в 2 приема
(до 3 г в день)

40.

Повернуть больного на бок, чтобы избежать аспирации
слюны, мокроты, рвотных масс.
Предупредить травму головы.
Профилактика алкогольной энцефалопатии Вернике - 2 мл 5%
раствора тиамина, затем 40-50 мл 40% глюкозы в/в (детям 1 г/кг).
В/в диазепам (седуксен, сибазон, реланиум): детям по 0,05 -
0,1 мг/кг, взрослому - 10 мг
Повторно через 15-20 минут (до 80100 мг/сутки). При быстром введении возможны остановка дыхания или
дыхательная недостаточность (ИВЛ).
Или: Конвулекс 100 мг в мл, 5 мл (в/в струйно или капельно, по 25-30
мг/кг на 24-36 часов).
Или внутрь 500 мг депакина/конвулекса.
Спасибо за внима