Инсульт. Стратегия борьбы

1. ИНСУЛЬТ ИНСУЛЬТ ИНСУЛЬТ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТЕИКИ
ИНСУЛЬТ
ИНСУЛЬТ
ИНСУЛЬТ
СТРАТЕГИЯ
БОРЬБЫ
Лектор: заведующий кафедрой, к.м.н., проф. Ширшов Ю.А.

2.

«…наши
возможности
защиты мозга
ограничены.
Наша
способность
усугубить
ишемическое
повреждение
мозга поистине
безгранична…»
В.Зельман 2007

3.

УДВОЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ЗНАНИЙ
2020 год
1 раз в 73 дня
2010 год
1 раз в 3,5 года
1980 год
1 раз в 7 лет
1950 год
1 раз в 50 лет

4. УДВОЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ЗНАНИЙ

Здоровье человека определяется :
1.Наследственностью – (40-50%)
2.Образом жизни –( 30-35%)
3. Уровнем и качеством медицинской
помощи –(15-20%)

5. Здоровье человека определяется : 1.Наследственностью – (40-50%) 2.Образом жизни –( 30-35%) 3. Уровнем и качеством медицинской

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Артериальная гипертония
Курение
Патология сердца
Патология магистральных артерий головы
Нарушения липидного обмена
Злоупотребление алкоголем
Хронический дефицит физической
активности.
Влияние окружающей среды.
Профессиональные вредности.
Некорригируемые факторы: пол, возраст и
др.
Указанные факторы риска
ассоциированы с 90% риском развития
инсульта

6. Общие для сосудистых заболеваний сердца и мозга факторы риска

ПНМК – ТИА, ЦГК
Наиболее тяжелая форма – МОЗГОВОЙ
ИНСУЛЬТ (МИ).
МИ – клинический синдром с быстрым
началом, характеризующийся локальным
(или глобальным) дефицитом мозгового
кровообращения, сопровождающийся
неврологической (очаговой, общемозговой)
симптоматикой, сохраняющейся более 24
часов или приводящий к смерти; синдром
должен быть вызван причинами сосудистого
характера.

7. Острые нарушения мозгового кровообращения

СОВРЕМЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИА
ТИА : «…короткий эпизод неврологической
дисфункции, обусловленный фокальной
церебральной или ретинальной ишемией,
симптомы которой сохраняются обычно не более
часа и при этом нет признаков острого
инфаркта.»
G.W.Albers et al..2002

8. Современное определение ТИА

Наличие симптоматики длительностью более 24 часа
или
Наличие
острого повреждения вещества головного
мозга по данным методов нейровизуализации у
пациентов с продолжительностью симптоматики
менее 24 часов
9

9. Современное определение инсульта

10. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ

Патология крупных экстра- и
интракраниальных артерий
Кардиоэмболия
Микроангиопатия (АГ, СД)

11. Основные причины церебральных инфарктов

Артериальная гипертензия
Амилоидная ангиопатия
Коагулопатии
Алкоголь
Сосудистая
мальформация

12. Основные причины внутримозговых кровоизлияний

Внутричерепные
аневризмы 80%
Ангиомы головного
мозга 10%
Другие, в т.ч. АГ

13. Причины Субарахноидальных кровоизлияний

ИНФОРМИРОВАННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ О ФАКТОРАХ РИСКА
РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА
700 больных с ЦВЗ (61,1+8,2 года), 70% - АГ
Камчатнов П.Р. и соавт., 2011

14. ИНФОРМИРОВАННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ О ФАКТОРАХ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА

Коррекция таких факторов риска как
курение, алкоголизация, нездоровое
питание и низкая физическая активность
позволяют предотвратить 80% случаев
ИБС, инсульта, СД и 40% рака
.
ВОЗ, 2016

15.

Снижение смертности от ИБС
(США 1980-2000 гг.: основные составляющие)
Лечение
47%
Модификация
факторов риска
Вторичная профилактика
11%;
Лечение ОКС
10%
Лечение ХСН
9%
9%
61 %
Снижение ОХС
24%
Снижение АД
20%
Борьба с курением
Реваскуляризация
Другое лечение
5%
12%
12%
↑ физ.активности
5%
Отрицательное влияние на смертность
• Увеличение ИМТ
• Увеличение распространенности СД
8%
10%
N Engl J Med 2007: 356; 2388-2398

16. Снижение смертности от ИБС (США 1980-2000 гг.: основные составляющие)

Снижение артериального давления
уменьшает сердечно-сосудистый риск
Даже небольшое снижение САД оказывает благоприятное
действие
Мета-анализ 61 проспективного наблюдательного
исследования
Снижение
смертности от
ИБС на 7%
Снижение
среднего
САД на 2
мм рт. ст.
Снижение
смертности от
инсульта на
10%
Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913

17. Снижение артериального давления уменьшает сердечно-сосудистый риск

ИНСУЛЬТ И УРОВЕНЬ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
ГОСУДАРСТВА
В экономически развитых странах с 1999 по 2010 гг –
достоверное снижение частоты развития инсультов
на 12%
В остальном мире – 12% прирост
В развивающихся странах – прирост летальности и
инвалидизации за счет увеличения числа
геморрагических инсультов (прирост 22%)
Krishnamurthi R. et al., 2013

18. ИНСУЛЬТ И УРОВЕНЬ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ГОСУДАРСТВА

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ССЗ В СТРАНАХ С РАЗНЫМ
ДОХОДОМ
Yusuf S. et al., 2014

19. ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ССЗ В СТРАНАХ С РАЗНЫМ ДОХОДОМ

20.

При отсутствии лечения в течение
одной минуты погибает 2 млн
нейронов, что приводит к потере 14
млрд синапсов и 12 километров
миелинизированных
волокон.Каждый час
ишемизированный мозг стареет
примерно на ЧЕТЫРЕ года !
« TIME IS BRAIN »
L.Saver /Stroke, 2006

21.

Поддержание
адекватного АД
• Не следует снижать АД, если оно не
превышает 190-200 мм рт. ст. для
систолического и 100-110 мм рт. ст. для
диастолического давления
• При необходимости гипотензивной терапии
предпочтительны малые дозы бета-блокаторов
или блокаторы АПФ

22.

23. При остром церебральном ишемическом ИНСУЛЬте:

Сигнальные показатели, характеризующие
качество медицинской помощи больным с
ОНМК
1. Доля больных с ОНМК, госпитализированных в
профильные отделения для лечения больных с
ОНМК (РСЦ и ПСО) в первые 4,5 часа от начала
заболевания
Средний показатель в РФ – 33%
2. Доля больных с ишемическим инсультом,
которым выполнен системный тромболизис
Средний показатель в РФ – 3,3%
Целевой показатель – 5%
3. Госпитальная летальность при инсульте
Средний показатель в РФ – 19,4%

24.

25.

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ ИНСУЛЬТЕ
1. Догоспитальный этап
2. Госпитальный этап
3. Этап продолженной
реабилитации

26. Доля больных с ОНМК, госпитализированных в профильные отделения для лечения больных с ОНМК (РСЦ и ПСО) в первые 4,5 часа от

Оптимизация оказания помощи
на догоспитальном этапе
Создание постоянно действующей системы информирования
населения с привлечением СМИ о принципах здорового образа
жизни, факторах риска и первых признаках развития инсульта
Внедрение алгоритма телефонного интервью с оператором СМП
Подготовка и переподготовка бригад скорой неотложной помощи
Оптимизация госпитализации больных с ОНМК, минуя приемное
отделение
Обновление сети парков СМП с обеспечением доставки
пациента в стационар в течение 30 минут

27.

УГРОЖАЮЩИЕ ПРИЗНАКИ ИНСУЛЬТА
(АНКЕТА ДЛЯ ДИСПЕТЧЕРА СМП)
Внезапное нарушение чувствительности или
слабость, особенно, на одной стороне тела.
Внезапное нарушение речи или затруднение
понимания обращенных слов.
Внезапное нарушение зрения в одном или
двух глазах, ощущение двоения в глазах.
Внезапное нарушение походки или потеря
равновесия.
Внезапное выраженное головокружение.
Внезапная сильная головная боль без какой-
либо причины.

28. Этапы оказания медицинской помощи при инсульте

Догоспитальная оценка тяжести инсульта при помощи шкалы LAMS
1.
Оценка лицевой мускулатуры:
0 – нет асимметрии или минимальная асимметрия лица
1 – частичный или полный паралич мимической мускулатуры в нижней трети
лица с одной строны или полное отсутствие движений мимической
мускулатуры в верхних и нижних отделах лица с одной стороны
2. Удержание рук:
0 – руки удерживаются под углом 90 или 45 гр без малейшего опускания
1 – одна рука медленно опускается, но производит некоторое
сопротивление силе тяжести
2 – рука быстро падает без сопротивления силе тяжести
3. Сжать кисти в кулак:
0 – сжимает симметрично, сила не снижена
1 – с одной стороны сжимает слабее
2 – не сжимает, движения в кисти отсутствуют или минимальные

29.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1.
2.
3.
4.
5.
Время от вызова до приезда бригады
СМП – 30 минут
Главная задача – распознавание
инсульта и быстрая транспортировка
Базисная терапия инсульта начинается
в машине
Нейропротекция на догоспитальном
этапе
Обязательная госпитализация всех
больных, независимо от возраста и
тяжести состояния

30. УГРОЖАЮЩИЕ ПРИЗНАКИ ИНСУЛЬТА (АНКЕТА ДЛЯ ДИСПЕТЧЕРА СМП)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 5 июля 2016 г. N 466н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории
Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код
Анатомотерапевтическохимическая
классификация
Наименование
лекарственного
препарата <**>
Усредненный
показатель
частоты
предоставления
Едини
цы
измере
ния
ССД
<***>
СКД
<****
>
мг
1000
1000
мг
10
10
Суксаметония
йодид
мг
100
100
Суксаметония
хлорид
мг
100
100
мг
10
10
Этилметилгидро
ксипиридина
сукцинат
мг
250
250
Инозин +
Никотинамид +
Рибофлавин +
Янтарная
кислота
мл
10
10
Магния сульфат
C07AA
Неселективные бетаадреноблокаторы
0,1
Пропранолол
M03AB
N05BA
Производные холина
0,05
Производные
бензодиазепина
0,1
Диазепам
N07XX
Прочие препараты для
лечения заболеваний
нервной системы
0,6

31. Оценка лицевой мускулатуры: 0 – нет асимметрии или минимальная асимметрия лица 1 – частичный или полный паралич мимической

ВЛИЯНИЕ НА ИСХОД И ПРОГНОЗ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (КЛАСС 1,
УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ А)
1. Неотложная госпитализация в стационар с отделением
для лечения больных с ОНМК
2. Назначение в течение первых 48 часов после появления
первых симптомов заболевания препаратов
ацетилсалициловой кислоты
3. Проведение тщательно отобранным пациентам в
первые 4,5 часа после ИИ ТЛТ rtPA
4. В первые 6 часов после ИИ проведение механической
экстракции тромба больным с подтвержденной окклюзией
ВСА или проксимальных отделов СМА
5. Декомпрессивная гемикраниэктомия в течение первых
48 часов после ИИ для лечения отека головного мозга на
фоне закупорки основного ствола СМА

32. Догоспитальный этап

TOAST – КЛАССИФИКАЦИЯ ПОДТИПОВ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
* Обусловленный атеросклерозом крупных
сосудов , включая артерио-артериальную
эмболию: 45–50 %
* Обусловленный кардиоэмболией: 20-30%
* Обусловленный окклюзией небольшого
сосуда
(лакунарный ): 10-20 %
* Обусловленный другими установленными
причинами
* Причина неизвестна
Stroke. 1993;24:35-41

33.

ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА
Специфическая терапия
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Нейропротекция
Хирургическое
лечение
Реперфузия
КТ/МРТ
Базисная терапия
Уход за больными
Поддержание жизненно-важных функций: дыхание,
АД, t, противоотечная терапия, водно-электролитный
обмен, обмен глюкозы и т.д.

34.

Определение реабилитационного
потенциала
-Возраст больного
- Тяжесть инсульта (отсутствие нарушения
сознания)
- Отсутствие выраженной соматической
патологии (в первую очередь мерцательной
аритмии, недостаточности кровообращения)
- Отсутствие венозной патологии нижних
конечностей
- Признаки начала восстановления двигательных
нарушений, особенно в ноге

35.

36.

37. Влияние на исход и прогноз Ишемического Инсульта (класс 1, уровень доказательности А)

ТИПЫ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (ТЛТ)
Медикаментозная ТЛТ
Внутривенный
тромболизис
Механическая
ТЛТ
Внутри-артериальная
ТЛТ
•rt-PA
•r-pro-UK
•UK
•0-6 часов
•Ангиография
•rt-PA
•0-4.5 часа
В/В+В/А
•Фотоакустическая
реканализация
•УЗ деструкция
тромба
•Дефрагментация
физ.р-ром и
аспирация тромбом
•Механическое
удаление
•0-6 (8?) часов
В/А+механич.
Комбинированная ТЛТ

38. TOAST – классификация подтипов ишемического инсульта

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Рекомбинантный тканевой активатор
плазминогена – Алтеплаза - rt-PA (Актилизе®)
0,9мг/кг, max – 90 мг :
10% – болюс в/в струйно в течение 1 минуты,
90% – в/в капельно в течение 60 мин.
ПОКАЗАНИЯ:
-Клинический диагноз ишемического инсульта
-Возраст 18-80 лет
-Время не более 4.5 часа от начала заболевания
до ТЛТ
-Отсутствие значительного клинического
улучшения
перед началом ТЛТ

39. Лечение инсульта

Российские клинические рекомендации по
проведению тромболитической терапии при
ишемическом инсульте
Возраст от 18 лет и старше ( после
80 лет с осторожностью, вопрос о
проведении ТЛТ необходимо решать
индивидуально, с учетом
предполагаемого риска)

40. Возраст больного - Тяжесть инсульта (отсутствие нарушения сознания) - Отсутствие выраженной соматической патологии (в первую

41.

Наиболее частые ошибки при ТЛТ
Неправильные интерпретация и использование
шкалы инсульта NIH:
-выполнение ТЛТ у больных в сопоре
-оценка только паретичных конечностей
-отсутствие оценки дизартрии
-отсутствие оценки неглекта
-неправильная оценка чувствительности,афазии и т.д.
ИТОГ : занижение суммарного балла и проведение ТЛТ
у заведомо более тяжелых больных

42.

Частота применения
тромболитической
терапии (ТЛТ) в развитых странах мира не
превышает 3-5% от общего числа больных с
острым ишемическим инсультом.
Москва – 3,9%
С-Петербург - 3,00%
Иркутск -3,9%
Респ. Башкортостан -3,2%
Респ. Татарстан -4,5%
ЧИТА -3,0%
РФ -3.8 %
ЧЕМ ЛЕЧИТЬ ОСТАЛЬНЫХ ?

43. Типы тромболитической терапии (ТЛТ)

НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ
ПРЕРЫВАНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ИШЕМИИ
избыточный синтез оксида азота;
последствия оксидантного стресса;
активация микроглии;
нарушение микроциркуляции;
повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера;
трофические дисфункции.
Цитиколин – 1-2 г в/в кап на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида
Сульфат магния – в/в медленно в течение 30 минут 10-30,0 25% раствора в 200,0
0,9% раствора натрия хлорида.
Глицин – сублигвально по 1г (10 таблеток по 0,1г).
Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин – 1% раствор
по 3 капли в каждую ноздрю.
Инозин-Никотинамид-Рибофлавин-Янтарная кислота – 10-20, 0 в/в капельно.
Холина альфосцерат – 1г в/м или в/в.
Церебролизин – 10-30 в/в капельно.
Полипептиды коры головного мозга скота – 10-20 мг в/м.
Актовегин при геморрагическом инсульте– 1000 мг/сутки в/в капельно.
Этилметилгидроксипиридина сукцинат - 200-500мг 2-4 раза в сутки в/в
капельно.

44. Тромболитическая терапия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 29 декабря 2012 г. N 1740н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНФАРКТЕ МОЗГА
Алтеплаза
мг
90
90
Маннитол
мг
250
1000
Магния сульфат
г
2,5
25
Глицин
мг
1000
10000
Метионил-глутамил-
мг
12
60
Церебролизин
мл
30
300
Полипептиды коры
мг
10
100
Цитиколин
мг
2000
200
Холина альфосцерат
мг
1000
20000
Бетагистин
мг
48
480
Инозин + Никотинамид +
мл
20
200
мг
300
3000
гистидил-фенилаланилпролил-глицил-пролин
головного мозга скота
Рибофлавин + Янтарная
кислота
Этилметилгидроксипиридина сукцинат

45. Возраст от 18 лет и старше ( после 80 лет с осторожностью, вопрос о проведении ТЛТ необходимо решать индивидуально, с учетом

46.

47. Неправильные интерпретация и использование шкалы инсульта NIH: -выполнение ТЛТ у больных в сопоре -оценка только паретичных

48.

49. нейропротекция прерывание последствий ишемии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 1 июля 2015 г. N 395ан
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ
И ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории
Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Магния
сульфат
мл
7000
35000
Маннитол
г
60
300
Гидрокортизон
мг
125
375
Преднизолон
мг
75
375
Нимодипин
мг
50
500

50.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ:
ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ
Адекватная
оксигенация
Оптимизация АД (целевой уровень АД при АГ-180/100, без
АГ- 160/90)
Коррекция гемостаза
Лечение отека мозга, ООГ
Профилактика и лечение ДВС синдрома
(фраксипарин,сзп), ТЭЛА (фраксипарин), пневмонии (
а/б), стресс-язвы ЖКТ (квамател)

51.

Особенности лечения
острой ВЧГ
Осмотические средства
Вводят 20% маннит 1 г/кгв/вв в течение 10-30 мин
(в зависимости от тяжести состояния). Препарат
можно вводить повторно в дозе 25 г каждые 4
часа. Эффект наступает немедленно и
продолжается несколько часов. Для
определения диуреза необходим постоянный
мочевой катетер. Следят за основными
физиологическими показателями, содержанием
электролитов в сыворотке крови

52.

Особенности лечения острой ВЧГ
Барбитураты
*Применяются при неэффективности
методов лечения острой ВЧГ.
*Используется введение через
перфузор со скоростью 5-10
мг/мл/час
*Желателен мониторинг ЭЭГ

53.

Особенности лечения острой ВЧГ
Общая гипотермия
*Применяется при неэффективности других
методов лечения острой ВЧГ
*Используется снижение температуры тела до
32-35 град.
*Основной эффект – снижение
внутричерепного давления
*Необходимо учитывать возможные
осложнения

54.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Кровоизлияние в мозг (ГИ) в структуре
ОНМК
составляет 14-20%, из которых подлежит
операции 10-25%. Показания:
Супратенториальные
гематомы ( 30 мл и
более) с внутричерепной гипертензией,
компрессией и дислокацией мозга
Гематомы задней черепной ямки (15 мл и
более) – при сдавлении ствола мозга и
четвертого желудочка, при остром
окклюзионном синдроме

55.

56. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ: ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ

СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ
1 и 2 балла оперируются незамедлительно при выявлении
аневризмы.
≥ 3 баллов лечатся консервативно до достижения 2 или 1
степени.
Но жизнеугрожающая гематома оперируется
незамедлительно при любой степени по Хант- Хесс.
Хирургическая летальность:
0-1 балл = 5% наблюдений
2 = 9%
3 = 10 -15 %
4 =33%
5 = 70 -100%

57. Вводят 20% маннит 1 г/кгв/вв в течение 10-30 мин (в зависимости от тяжести состояния). Препарат можно вводить повторно в дозе

ПОВТОРНОЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕП
Максимальный риск повторного
кровоизлияния в 2 – 12 час после
первых симптомов
Повышается риск повторного
кровоизлияния при дренировании
ликвора
Оптимальная профилактика –
клипирование или эндоваскулярное
закрытие аневризмы
Hillman J, J Neurosurgery 97 (4) : 771 -8, 2002

58. *Применяются при неэффективности методов лечения острой ВЧГ. *Используется введение через перфузор со скоростью 5-10 мг/мл/час

ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ РАЗОРВАВШИХСЯ АНЕВРИЗМ
Клипирование
или
эндоваскулярное
лечение
разорвавшихся аневризм, должно быть выполнено как
можно раньше, для предотвращения повторного
разрыва (Class I; Level В)
Определение
хирургической
тактики
мультидисциплинарное, базируется на опыте сосудистых
и эндоваскулярных хирургов (Class I; Level С)
Для пациентов, доступных лечению обоими способами,
предпочтение
отдается эндоваскулярной опции (Class I;
Level В)
Connolly et al. Management of Aneurysmal SAH 2012

59. *Применяется при неэффективности других методов лечения острой ВЧГ *Используется снижение температуры тела до 32-35 град.

ПАТОГЕНЕЗ ИШЕМИИ

60. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

61. ПАТОГЕНЕЗ ИШЕМИИ

ЗАТРУДНЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ИЗ
ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА ОБУСЛОВЛЕНО
физиологическими
причинами
(затяжной
кашель,
натуживание, физическое напряжение, пение, игра на
духовых инструментах, роды, крик, нахмуривание бровей,
нагибание головы, лежа без подушки под головой, сдавление
шеи тесным воротничком и т.д.)
соматическими
заболеваниями
(сердечно-легочная
недостаточность, сдавление внечерепных вен, опухоли
головного мозга, ЧМТ, тромбозы вен и синусов, инфекционнотоксические поражения вен, асфиксия, артериовенозная
гипертония, затруднение носового дыхания).
Классические причины венозной
энцефалопатии
АГ, атеросклероз, курение, сахарный диабет, употребление
эстрогенов, злоупотребление алкоголем, наркотики, апноэ.

62.

В венозной системе головного
мозга выделяют несколько уровней:
поверхно
стные и
глубокие
вены
синусы
твёрдой
мозговой
оболочки
сплетения
основания
черепа
вены –
выпускни
ки;
вены свода
черепа и лица;
вены
позвоночника.
Уникальная венозная сеть большой ёмкости (до 1000 мл крови)
Цереброспинальная Венозная Система
в которой, благодаря отсутствию клапанов,
движение крови осуществляется в двух направлениях.
Функции
Регуляция ВЧД
при изменении
положения тела,
внутригрудного или
внутрибрюшного
давления.
Венозный отток
из головного мозга.
Охлаждение
головного и спинного
мозга
.

63. Субарахноидальные кровоизлияния

64. повторное субарахноидальное кровоизлияниеП

65. Хирургические и эндоваскулярные методы лечения разорвавшихся аневризм

66. ПАТОГЕНЕЗ ИШЕМИИ

67.

РАННЯЯ КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Цель на период 2006 2015 гг.: более 70% выживших в течение первого месяца
должны быть полностью независимыми в повседневной жизни через 3 месяца
после развития инсульта
Раннее начало в первые 12 часов!
Мультидисциплинарный подход
Ранняя мобилизация в первые 12-48 часов
Преемственность всех служб
Полное восстановление дополнительных 70 больных из 1 000 пролеченных (+7 %),
что приводит к увеличению прямых затрат на 25,7 тыс. рублей на 1 больного.
Экономическая эффективность ранней мультидисциплинарной реабилитации
уже в течение первого года превышает затраты в 10 раз

68. Затруднение венозного оттока из полости черепа обусловлено

НАПРАВЛЕНИЯ
ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ИНСУЛЬТА
• Антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ, АРА)
• Антитромботическая терапия (антиагреганты,
непрямые антикоагулянты)
• Гиполипидемическая терапия (статины)
• Эндартерэктомия - при гемодинамически значимом
стенозе сонных артерий, проявляющемся клиническими
симптомами

69.

АНТИАГРЕГАНТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ацетилсалициловая кислота (тромбоАСС, кардиоаспирин,
кардиомагнил) 1 мг/кг /сут (средняя доза)
курантил 25-225 мг/сут курантил 150 мг/сут в сочетании с
аспирином 50 мг/сут
тиклопидин (тиклид) 500-1000 мг\сут
клопидогрель (плавикс) 75 мг/сут

70.

УСТРАНЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ
ФАКТОРОВ РИСКА
коррекция АД
антиагреганты
Аспирин или
▫
▫
▫
Тиклопидин или
Клопидогрель или
Дипиридамол
статины
нормализация уровня глюкозы
при наличии показанийантикоагулянты
Операция на сонных артериях
(стеноз более 70% в сочетании с
симптомами цереброваскулярной
недостаточности)
ПОПУЛЯЦИОННАЯ СТРАТЕГИЯ
• диета
• физическая активность
• прекращение курения
• ограничение алкоголя
• положительные эмоции

71.

Первичная профилактика
инсульта
информированность населения о
факторах риска и первых симптомах
заболеваний
Активное
формирование
здорового образа
жизни
(социальная реклама)
Диспансеризация населения с
выделением групп риска и
активной превентивной
терапией
Предотвращение
в течение 3–5 лет
70 случаев инсульта на 100 тыс.
населения

72.

Стратегии профилактики неинфекционных
заболеваний в РФ Бойцов С.А. (2016 год)
Стратегии
Реализация
Целевая
Вклад в
доля
снижение
популяции смертности,
,
%
Доля в
затратах, %
%
Популяционная
(в т.ч. низкий и
- формирование здорового
образа жизни на
межведомственной основе
средний риск)
(программы)
Высокого риска -совершенствование системы
(высокий и очень раннего выявления лиц с
высокий риск без высоким риском и коррекции у
доказанных НИЗ) них ФР (диспансеризация,
профилактические осмотры)
Вторичная
-обеспечение стандарта
профилактика
лечения (лекарства,
(доказанные
интервенция, хирургия)
НИЗ)
-обучение врачей
-повышение приверженности
100
50
10
20-40 25-30 30
20-30 20-25 60

73.

74. РАННЯЯ КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

75. НАПРАВЛЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА

Здоровье человека определяется :
1.Наследственностью – (40-50%)
2.Образом жизни –( 30-35%)
3. Уровнем и качеством Медицинской
помощи –(15-20%)

76. АНТИАГРЕГАНТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Коррекция таких факторов риска как
курение, алкоголизация, нездоровое
питание и низкая физическая активность
позволяют предотвратить 80% случаев
ИБС, инсульта, СД и 40% рака
.
ВОЗ, 2016

77. ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА

9 факторов определяют 90%
риска Сосудистых катастроф
Удалив первые 3 фактора, мы снизим риск на 75 %
Отн. риск
Гиперхолестер(АпоВ/АпоА1 3,25
Курение
2,87
Артериальная гипертензия
2,67
Хронический стресс
2,37
Сахарный диабет 2 типа
2,35
Абдоминальное ожирение 1,12
Овощи и фрукты ежедневно 0,70
Физическая активность
0,86
Алкоголь ???
0,9
p
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,03
INTERHEART. Lancet, 2004, Sept 11

78.

Снижение смертности от ИБС
(США 1980-2000 гг.: основные составляющие)
Лечение
47%
Вторичная профилактика
11%;
Лечение ОКС
10%
Лечение ХСН
9% 9%
Реваскуляризация
Другое лечение
5%
Модификация факторов риска
61 %
Снижение ОХС
24%
Снижение АД
20%
Борьба с курением
12%
↑ физ. активности
12%
5%
Отрицательное влияние на смертность
• Увеличение ИМТ
• Увеличение распространенности СД
8%
10%
N Engl J Med 2007: 356; 2388-2398

79. Стратегии профилактики неинфекционных заболеваний в РФ Бойцов С.А. (2016 год)

Снижение артериального давления
уменьшает сердечно-сосудистый риск
Даже небольшое снижение САД оказывает благоприятное
действие
Мета-анализ 61 проспективного наблюдательного
исследования
Снижение
смертности от
ИБС на 7%
Снижение
среднего
САД на 2
мм рт. ст.
Снижение
смертности от
инсульта на
10%
Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913

80.

Снижение ХС-ЛПНП доказано уменьшает
риск сердечно-сосудистых событий
инсульта на
17%
Снижение
ХС-ЛПНП
коронарной смерти на
19%
на 1
ммоль/л
инфаркта миокарда на
уменьшает
5-летний риск
23%
реваскуляризации на
24%
References: Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet 2005; 366 (9493): 1267–78.
конфиденциально

81.

Стратегии профилактики неинфекционных
заболеваний в РФ Бойцов С.А. (2016 год)
Стратегии
Реализация
Целевая
Вклад в
доля
снижение
популяции смертности,
,
%
Доля в
затратах, %
%
Популяционная
(в т.ч. низкий и
- формирование здорового
образа жизни на
межведомственной основе
средний риск)
(программы)
Высокого риска -совершенствование системы
(высокий и очень раннего выявления лиц с
высокий риск без высоким риском и коррекции у
доказанных НИЗ) них ФР (диспансеризация,
профилактические осмотры)
Вторичная
-обеспечение стандарта
профилактика
лечения (лекарства,
(доказанные
интервенция, хирургия)
НИЗ)
-обучение врачей
-повышение приверженности
100
50
10
20-40 25-30 30
20-30 20-25 60