Острый инфаркт миокарда

1. Острый инфаркт миокарда

Орлов М.М. 2013 г.

2. Россия занимает второе место в мире по распространенности и смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы!

Россия занимает второе место
в мире по распространенности
и смертности населения от
заболеваний сердечнососудистой системы!

3. ИБС – заболевание миокарда, обусловленное неадекватным потребностям кровоснабжением мышцы сердца в результате атеросклероза

и/или спазма
коронарных артерий.

4. Ишемической болезнью сердца страдают 8% мужчин в возрасте до 44 лет, а от 45 до 69 лет каждый четвертый.

Ишемической болезнью
сердца страдают 8% мужчин
в возрасте до 44 лет, а от 45 до
69 лет каждый четвертый.

5.

6. Причины развития ОИМ (90 – 95%)

7. Причины развития ОИМ (10 – 5%)

Артерииты
Травмы артерий.
Утолщение артериальной стенки при болезнях обмена или
вследствие пролиферации интимы.
Расслоение аорты и коронарных артерий (расслаивающая
аневризма аорты).
Эмболии коронарных артерий
Врожденные дефекты коронарных артерий.
Резкое несоответствие потребности миокарда в кислороде и его
поступления (аортальные пороки, отравление СО2, тиреотоксикоз,
гипотония).
Нарушения коагуляции (полицитемия, тромбоцитоз, ДВС,
тромбоцитопеническая пурпура).

8. Последствия атеросклероза – развитие ишемии миокарда

Потребность
=
Доставка
Потребность
> Доставка

9. Клиническая классификация ИБС

ВКС (первичная остановка сердца)
Стенокардия:
- напряжения стабильная
- нестабильная (ОИМ без подъема ST)
- спонтанная (Принцметала)
Острый инфаркт миокарда:
ОКС с подъемом ST
- Q – инфаркт миокарда
- не Q – инфаркт миокарда (ОИМ без подъема ST)
Ишемическая кардиомиопатия
Нарушения сердечного ритма
Сердечная недостаточность

10. Периоды развития ОИМ

Прединфарктный период: от нескольких минут до 1,5 мес.,
учащение приступов стенокардии и их интенсивности
Острейший период: развитие различных вариантов ОИМ
Острый период: до 10 суток, окончательное формирование зоны
погибшего миокарда и начало формирование рубца (может быть
подъем t тела)
Подострый период: продолжается около 8 недель. Уплотнение
рубца.
Постинфарктный период: 6 месяцев. Происходит стабилизация
больного, однако возможны эпизоды повторного развития ОИМ,
возникновение стенокардии напряжения, или ХСН.

11. Варианты ОИМ

Ангинозный (до 90%): продолжительность болевого синдрома
от нескольких минут, до 2 – 3 суток
Астматический (5 – 10%): ОИМ начинается с одышки,
сердечной астмы и отека легких, чаще у лиц пожилого возраста,
и у пациентов с повторным ОИМ
Абдоминальный (до 5%): начинается с болей в животе, может
быть тошнота, рвота, вздутие живота. Нередко принимают за
острую хирургическую патологию в брюшной полости. Чаще при
задне-диафрагмально ОИМ
Безболевой (1 – 10%): протекает без каких- либо ощущений
Церебральный (3 – 4%): возникает если ангинозные боли
отсутствуют и из-за уменьшение кровоснабжения мозга,
возникают головные боли, головокружения, расстройства зрения,
иногда могут возникать параличи и парезы

12. Все больные с различными вариантами ОКС должны быть госпитализированы в ПИТ / ОАРИТ

13. Диагностика ОИМ

Жалобы
Анамнез
Физикальное обследование
Лабораторные анализы
ЭКГ (12 отведений), в том числе нагрузочные
тесты, ХМ
Эхо КГ
Радиоизотопные методы визуализации
перфузии миокарда (в т.ч. в условиях стресса)
Коронарная ангиография

14. Состояние миокарда при различных вариантах ОКС

15. Топика ОИМ

Передняя стенка: V1-V2(3) - передняя часть МЖП; V3 и
V4 - передняя стенка в области верхушки; аvL, V5-V6 - боковые
отделы (высокие отделы - тоже I, аvL и V4-6, снятые на 2 м/р
выше).
Заднедиафрагмальная поверхность: II, III и аvF
Заднебазальная область: характерны только
реципрокные изменения; высокий R и возможно Т в V1-2;
депрессия ST в V1-4 при этом R/S в V1 больше 1 и R более 0,04
сек; подтвердить в V7-9, там Q.

16. Биомаркеры инфаркта миокарда

Биомаркеры
Время
повышения, ч
Время max
повышения, ч
Время
регресса, ч
2,5 – 4,5
6,0
20
КФК
5
16
105
КК-МВmass
4
14
87
Тропонин Т
5
18
172
Тропонин I
4,5
19
168
Миоглобин

17. Осложнения ОИМ

Острая
СН (КШ, ОЛЖН: сердечная астма и отек
легких, ОПЖН)
Нарушения
Разрывы:
мышцы
сердечного ритма и проводимости
стенки желудочка, МЖП или сосочковой
Аневризма
сердца
Тромбоэмболические
Тромбоэндокардит
синдром Дресслера
осложнения

18.

Время как основной
Жизнеспособный
миокард
лимитирующий фактор
лечения ОИМ
Реперфузия
Ишемия
Нетрансмуральный
ИМ
Трансмуральный ИМ
Массивный ИМ
1 час 2 часа
4 часа
6 часов
Время

19. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Купирование болевого приступа
Оксигенотерапия
Предупреждение опасных для жизни аритмий
Попытки восстановления коронарного кровотока в
(ТЛТ и хирургические методы)
Ограничение зоны инфаркта
Лечение осложнений
Психологическая и физическая реабилитация
месте окклюзии

20. Обезболивание

Не симптоматическая, а патогенетическая
терапия
Должно быть полным и достигнуто с
применением минимального количества
препаратов, с наименьшими побочными
эффектами
Морфин, НЛА
Смесь закиси азота и кислорода
Опиоидные анальгетики только внутривенно

21. Нитраты

Нет убедительных данных о пользе рутинного
использования в остром периоде ОИМ
Большинство за инфузию в течении первых суток
Возможно сочетание с инотропными препаратами
Длительное применение – привыкание
Переход на таблетированные формы
Нитроглицерин не является заменой анальгетикам

22. Антиагрегантная и гепаринотерапия

Аспирин 160 – 325 мг per os
Клопидогрель 300 – 600 мг per os
Преимущество НМГ перед НФГ (больший период
полужизни, меньшее влияние на тромбоциты, ниже
риск геморрагических осложнений, контроль терапии
не обязателен)
Терапевтический эффект – удлинение АЧТВ в 1,5 – 2
раза (болюс 5000 ЕД в/в, затем перфузия до 32000
ЕД/сутки)
Назначение высоких доз гепарина после первичной
ЧТКА
Назначение гепарина после ТЛТ улучшает
проходимость ИСА после ТЛТ
При АЧТВ более 90 сек повышается риск
кровоизлияния в мозг (геморрагический инсульт)

23. Антиаритмические препараты

Ранняя внутривенная терапия β – блокаторами,
при отсутствии противопоказаний
Снижают риск осложнений и смертность
Уменьшают потребность миокарда в кислороде,
снижают частоту разрывов миокарда и НРС
Снижают риск эпизодов повторной ишемии
миокарда и уменьшают зону первичного некроза
ИАПФ – назначение в первые часы (но лучше со
2-х суток)и длительность приема не менее 6
недель
Блокаторы кальциевых каналов достоверно не
оказывают влияния на смертность при ОИМ,
оптимально про наличии противопоказаний к ББ
Лидокаин – при повторных пароксизмальных ЖТ

24. Реваскуляризация

Тромболитическая терапия
Первичное хирургическое вмешательство
(ЧТКА или экстренное АКШ)

25. ТЛТ

Снижает летальность не 21%
Противопоказания (абсолютные) к ТЛТ:
Активное внутреннее кровотечение
Подозрение на расслоение аорты
Опухоль головного мозга
Геморрагическое ОНМК любой давности, ишемический инсульт в
последний год
Противопоказания (относительные) к ТЛТ:
Тяжелая артериальная гипертензия (сАД>180)
ЧМТ
Недавняя травма (2 – 4 нед), или операция (<3 нед)
Пункция не компремируемых сосудов
Недавнее внутреннее кровотечение (<4 нед)
Стрептокиназа – один раз в жизни!!!
Геморрагические диатезы и прием антикоагулянтов
Беременность
Пептическая язва
СЛР

26. ТЛТ

Градация показаний к ТЛТ при ОИМ
Класс I
Элевация ST >1 mV в 2 или более смежных отведениях,
время от появления симптомом < 12 часов, возраст <75 лет
Блокада левой ветви пучка Гиса и данные анамнеза,
позволяющие предположить ОИМ
Класс IIа
Подъем ST, время < 12 часов, возраст > 75 лет
Класс IIб
Подъем сегмента ST, время от появления симптомов >12 <24
часов
сАД >180 и/или дАД > 110 мм рт.ст
Класс III
Исключительно депрессия сегмента ST
Элевация сегмента ST, время от появления симптомов >24
часов, отсутствие болевого синдрома

27. ТЛТ

Фибринолитик
Дозировка
Эффективность/
безопасность
Гепарин
Стрептокиназа
Внутривенно 1,5
млн. ЕД за 30 – 60
минут
(прикрытие ГКС)
Альтеплаза
Внутривенно за 90
минут, дозировка
по массе тела
> Стрептокиназы
> Внутричерепных
кровоизлияний
+
Тенектеплаза
Внутривенно
за 5 – 10 сек,
дозировка по массе
тела
= альтеплазе
< риск крупных
кровотечений
+
±

28. Недостатки ТЛТ

Возможность проведения тромболизиса только у 25-33%
пациентов с ОИМ.
20% сосудов после тромболизиса остаются
окклюзированными, а в 45% - отмечается сниженный
кровоток.
Среднее время, необходимое для наступление реперфузии,
составляет 45 минут.
Не всегда имеются признаки, надежно отражающие
наступление реперфузии.
Возврат ишемии наблюдается в 15-30% случаев,
внутричерепные кровоизлияния - в 0,5-1,5% случаев.
Геморрагические осложнения

29. Клинические критерии эффективности ТЛТ

Прекращение болевого синдрома
Нормализация или смешение сегмента ST к изолинии,
патологический зубец Q – уменьшается или не
изменяется
Появление реперфузионных аритмий (ЭС, ЖТ, ФЖ, A-V
блокады)

30. Осложнения ТЛТ

Реперфузионные аритмии (20-60%)
Реоклюзия коронарной артерии (15-20%)
Кровотечения(чаще из мест пункции вен/артерий)
Артериальная гипотензия
Аллергические реакции
Геморрагический инсульт

31. ЧТКА

Альтернатива ТЛТ
Европейский стандарт: «дверь - баллон» -60 минут

32.

33. Терапия после реперфузии

Двойная антитромбоцитарная терапия: Аспирин от
160 - 325 мг/день + тикагрелор 180 мг/день (либо
клопидогрель 75)
Гепарины (предпочтительнее НМГ)
Β - блокаторы
иАПФ
Нитраты
Для пациентов, получивших альтеплазу в/в
инфузия гепарина до 48 часов (NВ! Помним о
гепарин-ассоциированной тромбоцитопении)
Кальциевые блокаторы (в случае
вазоспастического варианта ОКС)
Статины……. (пожизненно!!!)

34. Кардиогенный шок

Рефлекторный (болевой) шок
Аритмогенный шок
Гиповолемический
шок
Истинный кардиогенный шок

35. Кардиогенный шок

Рефлекторный шок – обычно хорошо купируется
адекватной анальгезией, изредка требует инотропной
поддержки
Аритмогенный шок – применение антиаритмиков (вплоть
до кардиоверсии и временной/постоянной ЭКС)
Гиповолемический – на начальных стадиях исключение
вазодилататоров (опиоиды, мочегонные, нитраты),
использование симпатомиметиков (препарат выбора
норадреналин) только после купирования гиповолемии
(введение жидкости прекращают при сАД>100 мм рт.ст)!!!
Истинный кардиогенный шок (летальность 65 – 90%) –
немедленное восстановление коронарного кровотока:
ВАБК, экстренное оперативное вмешательство (ЧТКА,
АКШ)

36. Эффективность препаратов при ОИМ

Препарат
Влияние на раннюю
смертность %%
Влияние на частоту раннего
повторного ОИМ
Лидокаин в/в или в/м
+10
-
Магний
- 50
-
Стрептокиназа в/к
- 18
+ 100
Стрептокиназа в/в
- 26
+ 57
в первые 6 часов
-26
-
позднее 6 часов
+ 17
-
АПСАК в/в
- 52
2
Рекомбинантный ТАП в/в
- 26
-
ББ
- 13
-19
Гепарин
- 17
-22
Аспирин внутрь
- 21
- 44
Нитраты в/в
- 35
-
АК
+10
-
Верапамил
- 40
-
Нифедепин
+ 13
-
Дилтиазем
+ 23
-