БЕЛОВА Л.П. Чебоксары 23.10.2025

1.

Фармакоинвазивный подход
к лечению ОКСпST. Когда «да»
тромболитической терапии в рамках
Клинических рекомендаций 2024.
Заместитель главного врача по медицинской части
БУ «Республиканский центр медицины катастроф
и скорой медицинской помощи» МЗ ЧР
Л.П. Белова

2.

Критериями качества медицинской помощи являются:
Доля пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым
выездной бригадой скорой медицинской помощи проведен тромболизис, в
общем количестве пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда,
имеющих показания к его проведению, которым оказана медицинская
помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи;

3. Документы регламентирующие деятельность специалиста СМП

1. Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом
сегмента ST электрокардиограммы»
2. Приказ 918 Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи
больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»
3. Приказ 1165 Н «Об утверждении требований к комплектации
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и
наборов для оказания скорой медицинской помощи»
4. Приказ 612 Н «Об утверждении стандарта медицинской помощи
взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
электрокардиограммы»
5. Протоколы заседаний профильной комиссии по специальности «СКОРАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ»

4. Российские рекомендации ОКСпST 2024

Введение тромболитика должно
быть начато в пределах 10 минут …
Время, отведенное на организацию
ТЛТ, выбрано на основании медианы
подобного времени (9 минут),
зарегистрированной в исследовании
STREAM
STREAM Strategic Reperfusion
Early After Myocardial infarction
Исследование STREAM проводилось на
препарате тенектеплаза с однократным
болюсным введением

5. Стандарт при ОКС пST ПРИКАЗ №612Н от 10.06.2021

Об утверждении стандарта
медицинской помощи
взрослым при ОИМспST
Вид медицинской помощи:
СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
ПОМОЩЬ
2 препарата с однократным
болюсным введением:
рекомбинантный белок
содержащий аминокислотную
последовательность
стафилокиназы и
тенектеплаза

6.

Кадровый состав БУ «РЦМК и СМП» МЗ ЧР
На сегодняшний день в выездных бригадах СМП
работает 1448 человек, из них:
Водители автомобиля
548

7.

Количество круглосуточных бригад в смене
Всего 100 круглосуточных бригад
Фельдшерские
78%
Врачебные
16%
Бригады АИР
4%
Псих. бригады
2%

8.

ТЛТ силами фельдшерских бригад СМП. Да или нет?
Фельдшерская бригада скорой
медицинской помощи, прошедшая
необходимую дополнительную
подготовку (тематическое
усовершенствование), при наличии
в машине электрокардиографа,
дефибриллятора, с возможностью
дистанционной передачи и
консультации по телефону
может и обязана
выполнять тромболизис при ОКС с
подъемом ST

9.

На каждый второй случай ОКС выезжает фельдшерская бригада
Главная задача которой – как можно быстрее восстановить
кровоток в инфаркт – связанной артерии вплоть до полного
функционального восстановления в первый «золотой час».

10.

11.

Сосудистые центры Чувашской республики
ЧЕБОКСАРЫ
МАРИИНСКИЙ ПОСАД
НОВОЧЕБОКСАРСК
Создание сети
сосудистых центров
(приказ МЗ и СР ЧР
от 04.04.2008г. №229)
МОРГАУШИ
ЯДРИН
ЦИВИЛЬСК
КОЗЛОВКА
АЛИКОВО
КРАСНЫЕ ЧЕТАИ
КРАСНОАРМЕЙСКОЕ
УРМАРЫ
Центр
Прикрепленное
взрослое
население
Время
доставки
ЧКВ центры на базе
Республиканской
клинической больницы,
Республиканского
кардиологического
диспансера
г. Чебоксары
514,7 тыс.
чел.
От 30
минут до
3 часов
ВУРНАРЫ
ЯНТИКОВО
КАНАШ
ШУМЕРЛЯ
ИБРЕСИ
КОМСОМОЛЬСКОЕ
ЯЛЬЧИКИ
ПОРЕЦКОЕ
БАТЫРЕВО
ШЕМУРША
АЛАТЫРЬ

12. В Ы Ж И В А Е М О С Т Ь !

Наша задача-своевременное восстановление
кровотока в инфаркт – связанной артерии,
что предопределяет
ВЫЖИВАЕМОСТЬ!
Успех лечения острого инфаркта миокарда, исход
заболевания, прогноз во многом определяются
уже на догоспитальном этапе!
Роль скорой медицинской помощи часто
становится решающей в цепочке выживания!

13.

Задача поставлена.
Как принять правильное решение?
Проводить или не
проводить ТЛТ?
Для снижения риска смерти первичное ЧКВ
являетcя
предпочтительной
реперфузионной стратегией в первые 12 часов
от начала развития ИМпST, если ожидаемое
время от момента постановки диагноза до
проведения проводника в просвет инфарктсвязанной КА не превышает 120 минут
Довезем или не
довезем в
течение
60минут?
ТЛТ при отсутствии противопоказаний
рекомендована для снижения риска
смерти у пациентов с ИМпST с
длительностью симптомов <12 часов, у
которых
ожидается,
что первичное ЧКВ не будет выполнено в
пределах 120 минут после постановки
диагноза

14. Если тромболизису - «да»! Как преодолеть страх перед первым ТЛТ ? Что выбрать??? Каким должен быть тромболитик???

Вопросы…
Вопросы…

15. ОКСбпST

Неполное перекрытие просвета сосуда
–
не Q-инфаркт миокарда или
нестабильная стенокардия.
Полное перекрытие
просвета коронарного
сосудатрансмуральный
инфаркт миокарда.
ОКСпST
Просвет
артерии
Липиды
Тромб
Агрегаты
тромбоцитов
Интималная соединительная
ткань (покрытие бляшки)

16. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

Стойкий подъем сегмента
ST(более 20 минут), не
проходящий с приемом
нитроглицерина отражает
наличие острой полной
окклюзии коронарной артерии.
Характер боли:
Загрудинные, острые,
сжимающие, давящие,
интенсивные, с иррадиацией
Одышка, резкая слабость,
потливость, тошнота, рвота,
учащенное сердцебиение,
снижение АД.
Грудь
Спина
Рука
Плечо
Шея
Челюсть
2021

17.

Наличие стойкой (более 20 минут) элевации сегмента ST
на ≥0,1 мВ (от точки J - junction point) как минимум в 2-х
отведениях от конечностей, или ≥0,2 мВ в 2-х смежных
прекардиальных отведениях;
I
AVR
AVL
I
I
III
AVF
V1
V4
V2
V5
V3
V6

18. Пациент часто четко может указать время начала ангинозного приступа. Это важно для выбора стратегии.

Пациент часто четко может
указать время начала ангинозного
Это важно для выбора стратегии.
Первый медицинский контакт - время первичного
осмотра пациента врачом, фельдшером, которые
регистрируют ЭКГ .
Время начала болеврго синдрома и ПМК должны
отражаться в карте вызова и в сопроводительном листе!

19. Регламентируемые временные показатели в Российских рекомендациях 2024

20 мин. доезд бригады СМП на вызов «боль в груди»
10 мин. ПМК - ЭКГ
Не более 60 минут ЭКГ – Дверь
60 минут Дверь – ПЧКВ
Стратегия
ПЧКВ (не более 120 минут)
10 мин. ЭКГ – ТЛТ
Фармакоинвазивная
стратегия (более 120 минут)
ТЛТ – тромболитическая терапия
ПМК – первый медицинский контакт
ПЧКВ – первичное чрезкожное коронарное вмешательство

20.

Фармакоинвазивная
стратегия
Фармако-инвазивная стратегия снижает смертность в регионе у пациентов
с ОИМПST при следующих условиях:
ЧКВ центр
не доступен
Тромболизис
догоспитальный
Тромболитический
препарат
эффективный,
удобный,
безопасный
для доезда в
течение 1 часа
ТЛТ
Фармакоинвазивная
стратегия
ТЛТ – тромболитическая
терапия
ЧКВ – чрезкожное коронарное
вмешательство
ЧКВ

21. Каким должен быть «идеальный» тромболитик для до госпитального этапа?

Безопасный – повышенный
профиль
безопасности(низкий
процент внутричерепных
кровотечений, отсутствие
побочных реакций
Эффективный –
реперфузия по ЭКГ и по TIMI
в максимально
большом % случаев
Удобный – быстрая и
безопасная процедура
введения препарата
(однократно болюсно)

22. Изменения в укладке ССМП приказ №1165

Заседание профильной комиссии по
специальности «Скорая медицинская
помощь» Минздрава России
в г. Санкт-Петербург 11.06.2021 г.
Принято решение об исключении из укладки СМП препаратов с
инфузионным способом введения и оставить только препараты с
болюсным введением :1.Тенектеплаза(МЕТАЛИЗЕ)
2.Рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную
последовательность стафилокиназы (ФОРТЕЛИЗИН).

23. Стафилокиназа = Тенектеплаза

Результаты исследования ФРИДОМ показывают,
что препарат Фортелизин® при его однократном
болюсном введении в дозе 15 мг вне
зависимости от массы тела является не менее
эффективным и безопасным, чем препарат
Метализе®, вводимый болюсно в дозе 30-50 мг в
зависимости от массы тела у пациентов с
ОИМпST не позднее 12 часов от начала болевого
синдрома.

24.

Два болюсных препарата.
Стафилокиназа
рекомбинантная**
(ФОРТЕЛИЗИН)
Однократное внутривенное
введение болюсом в дозе
15 мг (для догоспитального
введения)
** препараты, которые производят в РФ
Тенектеплаза
(МЕТАЛИЗЕ)
В/в болюсом за 5–10 сек: 30
мг при МТ <60 кг, 35 мг при
МТ от 60 до <70 кг, 40 мг при
МТ от 70 до <80кг, 45 мг при
МТ от 80 до <90кг, 50 мг при
МТ ≥90кг.

25. Укладка ССМП Приказ №1165 действует с 01.01.2021

2 препарата с
однократным болюсным
введением:
тенектеплаза
(Метализе) и
рекомбинантный белок
содержащий
аминокислотную
последовательность
стафилокиназы
(Фортелизин)

26. Метализе. Соблюдай дозировку! ASSENT-3 PLUS (догоспитальный тромболизис)

20%
Неправильно
подобрана
доза
тенектеплазы в исследовании ASSENT-3
PLUS (догоспитальный тромболизис)
Увеличивается риск
кровотечений

27.

Есть ли время у специалиста 03 чтобы
получить ответы на все вопросы ?…
Эффективность
терапии
Безопасность
терапии
Другие тромболитики.. Вес пациента..?
Возраст..? Скорость введения?
Ошибки в определении веса
встречаются в 20%
В клиническом исследовании STREAM, с целью
снижения внутричерепных кровоизлияний, дозировка
тенектеплазы для пациентов старше 75 лет была
снижена в 2 раза. При назначении полной дозы
пожилому пациенту увеличивается риск гем. инсульта
doi: 10.1136/hrt.2004.054510
DOI: 10.5603/KP.a2018.0092
Фортелизин не требует корректировки
на возраст и вес пациента

28.

Фортелизин. Дозировка не привязана
к массе тела пациента.
• Догоспитальный этап
развести 5 мг лиофилизата в 5 мл 0,9%
(только!) физраствора, ввести в/в
струйно однократно 15 мг (3 флакона в
одном шприце=15мл)в течение 10-15
секунд
НЕ ВЫЗЫВАЕТ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ
РЕАКЦИЙ

29. В случае проведения ТЛТ при ИМпST для уменьшения риска смерти рекомендуется предпочесть фибринспецифичные тромболитики

Короткий период полувыведения
Уникальный механизм действия
Прямое воздействие на тромб
5 минут
КРОВОТОК
Альфаплазминоген
в кровотоке
плазмин
Комплекс
Фортелизин +
Плазмин
Фортелизин
плазмин
Начальный период полувыведения 5,77+0,72 мин.
Период полувыведения в терминальной фазе
составляет 32,08+4,11 мин.
Гаммаплазминоген
в тромбе
ТРОМБ
Фортелизин
+плазмин+
плазминоген
Разрушение
нитей
фибрина
Разрушение
тромба
Фибрин

30.

Сравнительный анализ ТЛТ

31. Определить показания для тромболитической терапии по чек-листу

1 Характерный болевой
синдром
2 Время от начала симптомов
не более 12 часов
3 Изменения на ЭКГ
Тромболизис только при
наличии всех 3-х показаний.

32. Определить абсолютные противопоказания для проведения ТЛТ

• Ранее перенесённый
геморрагический инсульт
• Ишемический инсульт в
предшествующие 6 мес.
• Повреждения или новообразования
ЦНС
• Травма/Хирургическое
вмешательство/ЖКТ кровотечение
• Расслоение аорты
• Спиномозговая пункция в течение
предыдущих 24 часов
2021

33. Определить сопутствующую терапию

Тромболизис
+
Ацетилсалициловая кислота (разжевать) 250 мг
+
Клопидогрел 300 мг (75 мг старше 75 лет)
Антикоагулянт:
Гепарин в/в болюсно 4000 МЕ
При отсутствии значимого эффекта от первой дозы нитроглицерина – через 1-2 минуты –
наркотический анальгетик . Морфин – препарат выбора. Утоляет боль, обладает седативным
эффектом, уменьшает пред- и постнагрузку на миокард, стимулирует
парасимпатический тонус, имеющий кардиопротекторное значение. Препарат вводят в 2-3 этапа
до суммарной дозы 10 мг (1 мл 1% раствора) в/в. Кислород при Sat<90%. ЭКГ мониторинг

34. Другая сопутствующая терапия

Антиаритмическая терапия
Эсмолол*
В/в инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза 0,5 мг/кг в течение 1 мин,
затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин, при недостаточном эффекте увеличение
скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин каждые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг/мин;
если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг.
Гемодинамический эффект сохраняется 20–30 мин после прекращения введения. При переходе на прием других
бетаадреноблокаторов внутрь через 1 ч после их первого назначения необходимо снизить дозу эсмолола на 50%; обычно эсмолол
отменяют после перорального приема второй дозы бета-адреноблокатора, если за это время поддерживались надлежащие ЧСС и АД.
Метопролол в/в медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг с интервалом 2 минуты,
затем через 15 минут внутрь до 50 мг
*ЭСМОЛОЛ
позволяет эффективно контролировать ЧСС и купировать наджелудочковые
тахиаритмии и чрезмерную артериальную гипертензию, обладая при этом необходимым
спектром безопасности на этапе оказания скорой медицинской помощи вне медицинской
организации

35. Всегда необходимо применить тромболитик!!!

1. Пациент с кардиогенным шоком! (Фортелизин)
2. Длительная транспортировка более 60 минут от момента
снятия ЭКГ до дверей ЛПУ:
• включает спуск с этажа на носилках в горизонтальном
положении, пациент не должен подвергаться физическим
нагрузкам, это опасно для его жизни
• трансфер по городу в условиях интенсивного дорожного
движения в утренние и вечерние часы или плохие
метеоусловия
• очередь в приемный покой в период эпидемий и др. ситуаций
3. Задержки в РСЦ более 60 минут:
• Занята операционная в РСЦ (плановый или экстренный
пациент на столе)
• Длительное оформление пациента в РСЦ (повторное снятие
ЭКГ, УЗИ, сбор анамнеза и др)
• Одновременное поступление 2-х и более пациентов с ОКС
4. Не работает ангиограф в РСЦ
5. Кардиогенный шок
Обязателное оповещение ЧКВ центра!

36. После тромболизиса, необходимо мониторирование ЭКГ и наличие заряженного дефибрилятора на вызове!

Один из признаков успешной
тромболитической терапии это развитие
реперфузионной аритмии*!
Для восстановления кровообращения у пациента с
ИМпST, осложненным гемодинамически значимой ЖТ
или ФЖ, рекомендуется проведение немедленной
электрической кардиоверсии или дефибрилляции
*Аритмии, индуцированные реперфузией, обычно возникают сразу после восстановления
проходимости сосуда как следствие резких клеточных, метаболических и локальных
электрофизиологических изменений.

37. МОНИТОРИНГ ТЛТ в БУ РЦМК и СМП

38. ЭКГ до введения Фортелизина

39. ЭКГ после тромболизиса (Фортелизин 15 мг)

40. ВЫВОДЫ:

Преимущества первичной ЧКВ теряются если задержка
превышает 60-120 минут
Догоспитальный тромболизис лучше госпитального
Проведение ЧКВ после тромболизиса уменьшает риск
смерти/повторного инфаркта/повторного вмешательства на 50%.
Фармако-инвазивный подход (ТЛТ+ ЧКВ) является оптимальным у
тех, кому ЧКВ не может быть выполнена в течение 120 минут

41. Больной С, 49 лет, ОКСпST, ТЛТ Фортелизин 15 мг, ФЖ, дефибрилляция 200Дж, восстановление синусового ритма

42.

43. ЭКГ 18 ч 25 мин

44. ЭКГ 8. 00

45. Ангиограмма до и после

46. Клинический разбор, пациент 58 лет

47. Анамнез заболевания

Настоящее ухудшение в покое
≈ в 09.00 появились сильные боли за грудиной
сжимающего характера, иррадирующие в левое
плечо, не купирующиеся приемом
нитроглицерина после физической нагрузки.
Потливость, нехватка воздуха, общая слабость.
В 09.33 пациент вызвал «03»,прибытие «03» 09.46
(13 мин)
Диагноз: Острый трансмуральный инфаркт
миокарда нижней стенки ЛЖ.
ПМК через33 мин

48.

Бригадой СМП на догоспитальном этапе
С целью купирования болевого синдрома в/в
введен наркотический анальгетик
Морфин1% -1 мл)
Нитроспрей 1 доза под язык
Аспирин 250 мг разжевать
Плавикс 300мг
Гепарин 4000ЕД в/в
ТЛТ Фортелизин 15 мг в/в (1кратно болюсно) в
09.55 ч. (через 55 мин. после начала ангинозных
болей)

49. ЭКГ 09.48ч. 10.04 начало транспортировки

ЭКГ 10.26ч.

50. ЭКГ 10.34ч.

ЭКГ 10.45ч.
ЭК 10.48ч.

51.

ЭКГ 10.55ч.
ЭКГ 10.58ч.

52.

Доставка в стационар
11.00ч.
3 клинические смерти в пути!!!
Приезд бригады СМП
09.46ч.
Вызов «03» 09.33ч.
Появление болей
09.00ч.
ТЛТ
Фортелизин
09.55ч.

53.

54. Время все меняет………..

• -
Это неправда…..
Время все меняет………..
Только поступки что – то
меняют……
• Если нет поступков, все остается
прежним…….

55. Спасибо за внимание! Удачи Вам в лечении ОКС!

Аникин Е.В.
55