Тактика при ОКС

1. Тактика при ОКС

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ИПО
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Чомахидзе Пётр Шалвович

2.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
ОКС - любая группа клинических признаков
или симптомов, позволяющих подозревать
острый инфаркт миокарда (ОИМ) или
нестабильную стенокардию (НС)
Включает в себя ИМ с ST (ИМП ST), ИМ без
ST (ИМБП ST), ИМ диагностированный по
изменениям ферментов, по биомаркерам, по
поздним ЭКГ признакам и нестабильную
стенокардию

3.

Острый коронарный синдром
• Инфаркт миокарда с зубцом Q
• Инфаркт миокарда без зубца Q
• Нестабильная стенокардия

4.

Патофизиология ОКС
• Разрыв или эрозия бляшки
• Тромбоз
• Коронароспазм
• Микроэмболии

5.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА
Здоровая
артерия
Жировая
полоска
Переходное
повреждение
Действие факторов риска
С первых десятилетий жизни
Атерома
Зрелая
бляшка
Разрыв артерии
ТРОМБОЗ
ИБС
С 30 лет
С 40 лет

6.

Нестабильная стенокардия
• Стенокардия покоя ( 20 минут)
• Впервые возникшая стенокардия
не менее III функционального
класса
• Резкое возрастание тяжести
имевшейся стенокардии

7. Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом

Ишемическая боль в груди
С подъёмом сегмента ST на ЭКГ
ИМ с Q зубцом
Реперфузия
(тромболизис или ЧКВ)
Без подъёма сегмента ST
ИМ без Q
НС
Стабилизация антитромботическими
средствами
Стратификация риска
Продолжение лечения

8. Влияние тактики лечения на госпитальную летальность

Дефибрилляция
Мониторирование
гемодинамики
β-блокаторы
Тромболитики
Аспирин
Коронарные
вмешательства

9. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

МОНАКо
Морфин
Оксигенотерапия
Нитраты
Аспирин
Клопидогрель
Ранее схема включала лишь МОНА (морфин,
оксигенотерапия, нитраты, аспирин)
Диагностика, консервативные и интервенционные методы лечения острого коронарного синдрома с
подъемом и без подъема сегмента ST//Практические рекомендации под ред. Ю.Л.Шевченко, М.-2007.36с

10. Морфин

Морфина гидрохлорид является препаратом
выбора в обезболивании при инфаркте
миокарда.
Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST электрокардиограммы. 2007

11. Оксигенотерапия

Всем больным в течение первых 6 часов
болезни рекомендуется назначение
низкопоточной кислородотерапии
(увлаженный кислород со скоростью 2-4
л/мин)
В дальнейшем ингаляция кислорода
показана только больным с гипоксией:
при SatO2 артериальной крови <90%.
Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST электрокардиограммы. 2007

12. Нитраты

При сохраняющихся болях за грудиной
показано назначение нитроглицерина
сублингвально в дозе 0,5 мг (1 таблетка)
или 0,4 мг (1 доза нитроспрея) каждые 35 минут, суммарно до 3 доз.
Затем необходимо оценить
целесообразность внутривенного
введения нитратов.
Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST электрокардиограммы. 2007

13. Аспирин

250-500 мг обычной ацетилсалициловой
кислоты разжевать.
Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST электрокардиограммы. 2007

14. Клопидогрель

300 мг однократно назначают всем больным
до 75 лет.
Если в течение ближайшего часа планируется
проведение ЧКВ, нагрузочная доза
клопидогреля у больных до 75 лет может
составить 600 мг.
Больным старше 75 лет назначается 75 мг
препарата.
Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST электрокардиограммы. 2007

15. Время – миокард

Снижение летальности, %
100
D
80
60
C
40
20
Распространение
некроза миокарда
0
0
4
B
A
8
12
16
20
Время от начала симптомов до начала реперфузии, часы
Критический период,
зависящий от времени
Цель: Спасение миокарда
Период, не зависящий от времени
Цель: Открыть инфаркт-связанную
артерию
Gersh BJ et al. JAMA 2005; 293:979
24

16. Задержка в работе медицинских служб и долгосрочный прогноз при ИМ (n=6209)

Terkelsen C.J. et al., JAMA. 2010; 304: 763-771

17. Реперфузионная терапия 2012

Рекомендации
Класс
Уровень
Реперфузионная терапия показана всем больным с
продолжительностью симптомов <12 часов и
сохраняющимся подъемом сегмента ST или впервые
выявленной БЛНПГ.
I
A
Реперфузионная терапия (предпочтительнее
первичное ЧКВ) рекомендована и через 12 часов
после начала симптомов, если сохраняются признаки
ишемии миокарда (в первую очередь, боль и
изменения ЭКГ).
I
C
European Heart Journal 2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs215

18. Тромболитическая терапия

19. Показания к проведению тромболитической терапии

Типичная ишемическая боль за грудиной,
длящаяся не менее 30 минут, в сочетании со
следующими изменениями на ЭКГ:
подъем сегмента ST на 1 мм в 2-х или более
соответствующих стандартных отведениях
подъем сегмента ST на 2 мм в 2-х и более
соответствующих грудных отведениях
впервые выявленная полная блокада левой ножки
пучка Гиса
Время не более 6 (12) часов от начала развития
симптомов
Российские рекомендации: Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
электрокардиограммы. //Приложение к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2007

20. Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ

Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного
происхождения любой давности
Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев
Патология ЦНС: опухоли или сосудистые мальформации
Недавняя большая травма/хирургия/ травма головы
ЖКК в течение последнего месяца
Известная патология свертывающей системы
Диссекция аорты
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215

21. Относительные противопоказания к проведению ТЛТ

ТИА в предшествующие 3 месяца
Прием оральных антикоагулянтов
Беременность и 1 неделя после родов
Рефрактерная артериальная (АД сист. >180 мм
рт.ст. и/или АД диаст. >110 мм рт.ст.)
Серьезные заболевания печени
Инфекционный эндокардит
Язва желудка или 12-перстной кишки
Продленная или травматичная реанимация
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215

22. Тромболитическая терапия в остром периоде ИМ

Стрептокиназа – 1500000 ед. в/в капельно за 30-60
минут
Проурокиназа – 2 млн. ME болюсно + 4 млн. ME в
виде инфузии в течение 60 мин.
Альтеплаза – в/в болюс 15 мг, с последующим в/в
капельным введением в дозе 50 мг в течение 30
минут и 35 мг в течение 60 минут
Тенектеплаза – в/в болюс в дозе 0,5 мг/кг, но не
более 50мг
Стафилокиназа -2 схемы введения:
1 схема (для догоспитального этапа): болюс 10 мг +
болюс 5мг через 30 мин.
2 схема (для госпитального тромболизиса): болюс 10 мг
+ инфузия 5мг в течение 30 мин.

23. «Золотой час» тромболизиса

80
60
Только 11% больных получали
тромболизис в 1-3 часа от
начала боли!
40
Время
ТЛТ
30 - 60 мин
1 - 3 часа
20
0
Выгода через
1 месяц
60 - 80 жизней
спасено
на 1000 больных
30 - 50 жизней
спасено
на 1000 больных
Ожидаемая выгода:
количество спасенных жизней
на 35 день на 1000 пациентов
0
6
12
18
Время от возникновения боли (часы)
Boersma E et al. Lancet 1996; 348:771-775
24

24. Преимущества тромболитической терапии при инфаркте миокарда

Эффективность в первые 2-3 часа выше, чем
эффективность ЧКВ
Метод широко распространен и доступен,
технически прост
Возможно проведение в любом месте
Любым медицинским работником
Тромболитическую терапию можно начать уже
через несколько минут после первого контакта с
пациентом

25. Ограничения ТЛТ при инфаркте миокарда

Геморрагические осложнения (риск ВЧК<
1%, если учтены противопоказания)
Эффективность при проведении через 3-6
часов меньше, чем эффективность ЧКВ

26. Первичные чрескожные коронарные вмешательства

27. Первичная ангиопластика и стентирование коронарных артерий при ОКС с подъемом сегмента ST

28. Преимущества ЧКВ при инфаркте миокарда

Высокая эффективность
При наличии хорошо оснащенного всегда
доступного центра
При наличии опытных ангиохирургов
Если процедура проведена вовремя (< 90
минут)
Доступность кардиохирургии

29. «Золотой час» для ЧКВ

Juliard JM et al. Am J Cardiol 2003; 91(12):1401-1405

30. Ограничения ЧКВ при инфаркте миокарда

Недоступны широкому кругу больных
Необходимы специально оснащенные
центры с опытными хирургами
Промедления практически неизбежны

31. Признаки успешной реперфузии

Исчезновение болевого синдрома
Реперфузионные аритмии
Уменьшение подъема сегмента ST на ЭКГ (на 50%
через 1.5 часа после окончания тромболизиса)
Уменьшение признаков недостаточности
кровообращения
GISSI-2, ISIS-2, GUSTO-1

32. Ты можешь задерживаться, но время не может…

Б. Франклин (1706-1790)

33. Оценка ЭКГ при ОКС с подъемом сегмента ST и отдаленный прогноз

Vijayaraghavan R et al. Eur Heart J 2008; 29:31-37

34. «Идеальное» время до начала реперфузии при ТЛТ и ЧКВ

Тромболизис
Больной
10 мин
10 мин
10 мин
ЭКГ
Д
ТЛТ
Первичное ЧКВ
Больной
Цель – время «1 медконтакт – игла» 30 мин
Цель – время «1 медконтакт – игла» 90 мин
10 мин
10 мин
70 мин
ЭКГ
Д
Первичное ЧКВ
Подготовка лаборатории, транспорт
пациента и подготовка КАГ
10 мин
25 мин
Время «интродьюсер-баллон»
10 мин
25 мин

35. Возможности сокращения времени до начала лечения

Проведение разъяснительной работы среди населения
Обучение сотрудников СМП (практика, когда при
подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на
себя «специализированную» неоправдана
Оснащение бригад СМП электрокардиографом,
телеметрией, дефибрилляторами и т.п.
Бригады СМП должны иметь четкие инструкции
Догоспитальный тромболизис (Метализе)
Назначение аспирина и клопидогреля на догоспитальном
этапе
Создание доступных рентгенэндоваскулярных
лабораторий

36. Фармакоинвазивный подход -догоспитальный тромболизис с последующим чрескожным коронарным вмешательством

Фармакоинвазивный подход догоспитальный тромболизис с
последующим чрескожным
коронарным вмешательством

37. STREAM: Первичная конечная точка (Смерть/кардиогенный шок/ОСН/рецидив ИМ)

р= 0,21
F. Van de Werf, ACC, 2013

38. STREAM: Выводы

Фармако-инвазивный подход
также эффективен как первичное ЧКВ в первые 3 часа от начала
симптомов у больных, которым вмешательство не может быть
проведено в течение первого часа после контакта с медицинским
работником
ассоциирован с незначительным повышением риска ВЧК
позволяет избежать экстренного ЧКВ у 2/3 больных после ТЛТ
Общая и сердечно-сосудистая смертность в течение года не
различалась при обоих подходах
F. Van de Werf, ACC, 2013; P.Sinnaeve, AHA, 2013

39. ЧКВ после ТЛТ: рекомендации

Рекомендации
Класс
Уровень
Перевод в госпиталь с возможностью ЧКВ рекомендован
всем больным после ТЛТ.
I
A
ЧКВ немедленно после ТЛТ рекомендовано при
неэффективности ТЛТ (снижение сегмента ST<50% через 60
минут), больным с НК и кардиогенным шоком
I
A
Экстренное ЧКВ рекомендовано при возобновлении
ишемии или признаках реокклюзии после изначально
успешной ТЛТ.
I
B
Ангиография с возможной реваскуляризацией (ИСА)
рекомендована после успешной ТЛТ.
I
A
IIa
A
Оптимальное время ангиографии у стабильных больных
после успешной ТЛТ 3-24 часа.
European Heart Journal 2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs215

40. Спасибо за внимание