Острый коронарный синдром (ОКС)

1. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Вахидинов Ядигар

2. Острый коронарный синдром (ОКС)

• Термин «острый коронарный синдром»
(ОКС) используют для обозначения
периода выраженного обострения
ишемической болезни сердца (ИБС) с
клиническими,
электрокардиографическими и
лабораторными данными,
позволяющими подозревать
развивающий инфаркт миокарда
(первичный, повторный или
рецидивирующий) или нестабильную
стенокардию.
Острый коронарный
синдром (ОКС)
Вахидинов Ядигар

3. Классификация

• Острый коронарный
синдром со стойким
подъемом сегмента ST на
электрокардиограмме
(ЭКГ) (ОКС сп ST) – это
группа пациентов с
наличием ангинозной
боли или дискомфорта в
грудной клетке и
стойкими (>20 минут)
подъемами сегмента ST
или «новой» (впервые
возникшей) блокадой
левой ножки пучка Гиса
(БЛНПГ) на ЭКГ.
Классификация
Вахидинов Ядигар

4. Классификация

• Острый коронарный синдром без
стойкого подъема сегмента ST на
ЭКГ (ОКС бп ST) – это
достаточно большая категория
пациентов с болью в грудной
клетке и изменениями на ЭКГ,
свидетельствующими об острой
ишемии миокарда, но без стойких
подъемов сегмента ST на ЭКГ. У
этих больных могут отмечаться
стойкие или преходящие
депрессии сегмента ST, инверсия,
сглаженность или
псевдонормализация зубца Т,
либо нормальная ЭКГ без
изменений
Классификация
Вахидинов Ядигар

5. Классификация

• Нестабильная стенокардия (НС) – это остро возникшая
ишемия, не приводящая к развитию некроза миокарда.
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ (ИМ
бп ST) – остро возникшая ишемия, выраженность и
продолжительность которой достаточна для формирования
некроза миокарда, при этом начальная ЭКГ не выявляет
подъема сегмента ST. НС и ИМ бп ST имеют общность
клинических и патофизиологических проявлений, но
различаются по значимости повреждения миокарда,
устанавливаемое по повышению уровней тропонинов (Т
или I), либо изофермента МВ фракции
креатинфосфокиназы (МВ КФК).
Классификация
Вахидинов Ядигар

6.

ОКС
Без подъема ST
Нестабильная
стенокардия
Инфаркт
миокарда без
зубца Q
С подъемом ST
Инфаркт
миокарда с
зубцом Q
Вахидинов Ядигар

7. Классификация ишемической болезни сердца

1. Внезапная сердечная смерть.
2. Стенокардия.
2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV).
2.2. Нестабильная стенокардия:
2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).*
2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС).
2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.
2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия. **
3. Безболевая ишемия миокарда. **
4. Микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром Х).
5. Инфаркт миокарда.
5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).
5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый).
6. Постинфарктный кардиосклероз.
7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).
Примечание:
* - иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение;
** - некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к
нестабильной стенокардии.
Классификация ишемической
болезни сердца
Вахидинов Ядигар

8. Честь первого описания клиники инфаркта миокарда принадлежит русским ученым Василию Пармёновичу Образцову и Николаю Дмитриевичу

Стражеско.
Obrastzov W.P., Strazhesko N.D. Zur Kenntnis der Thrombose
der Koronararterien des Herzens. Z Klin Med 1910;71:116-132.
Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952)
Вахидинов Ядигар

9. Диагностические критерии

• Длительная (> 20 минут) ангинозная боль в состоянии
покоя.
• Впервые возникшая (de novo) тяжелая стенокардия III
функционального класса (ФК) по классификации
Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS).
• Клиническое ухудшение или прогрессирование ранее
стабильной стенокардии с характеристиками, присущими
по крайней мере III ФК стенокардии CCS (прогрессирующая стенокардия напряжения).
• Стенокардия после острого ИМ (ранняя постинфарктная
стенокардия), возникшая после 24 ч и до 2 недель от
начала заболевания.
• Стенокардия возвратная после чрескожного коронарного
вмешательства (ЧКВ)/ аорто-коронарного шунтирования
(АКШ).
Диагностические критерии
Вахидинов Ядигар

10. Типичные клинические симптомы острого коронарного синдрома

• давление, тяжесть или дискомфорт за грудиной;
• иррадиация в левую руку, лопатку, шею, нижнюю
челюсть;
• проявления со стороны вегетативной нервной системы
(потоотделение, тошнота, затруднение дыхания, реже рвота и синкопе);
• клинические симптомы, обусловленные ишемией
миокарда: гипотензия, брадикардия, отек легких,
свидетельствуют о высоком риске коронарных событий.
Типичные клинические симптомы
острого коронарного синдрома
Вахидинов Ядигар

11. Атипичные клинические симптомы

• боли в эпигастрии, расстройства пищеварения;
• колющие боли в грудной клетке;
• одышка.
Атипичные симптомы отмечаются особенно у
молодых (25-40 лет) и пожилых пациентов (старше 75
лет), больных сахарным диабетом, хронической
болезнью почек, деменцией и у лиц женского пола.
Атипичные клинические
симптомы
Вахидинов Ядигар

12. Важные анамнестические данные

• предшествующие ИМ, нестабильная или стабильная
стенокардия, АКШ, ЧКВ, перенесенные нарушения
мозгового кровообращения, атеросклероз
некоронарных артерий (сонных, периферических);
• факторы риска: пожилой возраст, мужской пол,
артериальная гипертензия, сахарный диабет,
нарушения липидного обмена, курение,
абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы,
отягощенный семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний.
Важные анамнестические
данные
Вахидинов Ядигар

13. Причины загрудинных болей (данные Michigan Research Network Primary Care Practices)

Мышечно - скелетные (в т.ч. костохондрит)
36 %
Желудочно - кишечные
19 %
Кардиальные
16 %
- стабильная стенокардия
10,5 %
- нестабильная стенокардия / ИМ
1,5 %
- другие кардиальные
3,8 %
Психогенные
8%
Бронхо - легочные
5%
Другие / неясного генеза
16 %
Причины загрудинных болей (данные
Michigan Research Network Primary Care
Practices)
Вахидинов Ядигар

14.

Боли в грудной клетке: неишемические кардиальные причины
1. Расслаивающая аневризма аорты
2. Перикардиты
Боли в грудной клетке: бронхо-легочные причины
1. Тромбоэмболия легочной артерии
2. Плевриты
3. Пневмонии
4. Пневмоторакс
Боли в грудной клетке: желудочно-кишечные причины \
1. ГЭРБ
2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
3. Гастриты, язвенная болезнь
4. Панкреатиты
5. Заболевания гепато-билиарного тракта
Боли в грудной клетке: мышечно- скелетные причины
Вахидинов Ядигар

15.

Расслаивающая аневризма аорты
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
внезапно возникшая острая раздирающая (режущая,
царапающая) боль в грудной клетке, иррадиирующая в
спину;
высокое АД;
ассимметрия пульса и АД (между левой и правой
верхними конечностями);
неврологические расстройства, обмороки
Вахидинов Ядигар

16.

Расслаивающая аневризма аорты
Для постановки диагноза важными являются:
2. ЭКГ-диагностика: нет изменений на ЭКГ
3. R-графия ОГК: расширение (выбухание) тени аорты /
средостения, часто в сочетании с плевритом
4. Данные лабораторных методов: нет маркеров некроза
миокарда
5. Данные лабораторных методов: спиральной КТ или МРТ
с контрастированием, аортографии, трансторакальной и
чреспищеводной Эхо-КГ.
Вахидинов Ядигар

17.

Расслаивающая аневризма аорты
Вахидинов Ядигар

18.

Острый перикардит
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
вариабельная по интенсивности боль в грудной клетке,
иногда иррадиирующая в шею, плечо, усиливающаяся
при движении грудной клетки, кашле, дыхании,
положении на спине. Боль уменьшается при наклоне
вперед в положении сидя.
Вахидинов Ядигар

19.

Острый перикардит
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
одышка;
лихорадка, недомогание, миалгия, озноб, слабость, сухой
кашель;
тахикардия
2. Физикальные методы: приглушенность тонов сердца, шум
трения перикарда
Вахидинов Ядигар

20.

Острый перикардит
Для постановки диагноза важными являются:
3. ЭКГ-диагностика: подъем сегмента ST в подавляющем
большинстве отведений, без реципрокности. Снижен вольтаж
комплекса QRS, зубец Q отсутствует
4. R-графия ОГК: быстро нарастающее изменение тени
сердца
5. Данные лабораторных методов: лейкоцитоз, повышение
СОЭ
6. Эхо-КГ: наличие жидкости в полости перикарда.
Вахидинов Ядигар

21.

Тромбоэмболия легочной артерии
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы: одышка, реже - боль в грудной клетке, сердцебиение
2. ЭКГ-диагностика: тахикардия, отклонение ЭОС вправо, смещение
переходной зоны влево, симптом Q3-S1, инверсия зубцов Т в
отведениях V1–V3, Р-pulmonale, блокада ПНПГ
3. Данные лабораторных методов: повышение уровня Д-димера > 0,5
мг/л, нет маркеров некроза миокарда
4. Данные лабораторных методов: УЗИ сердца вентиляционноперфузионной
сцинтиграфии
легких,
спиральной
КТ
с
контрастированием, ангиопульмонографии, рентгенографии легких,
наличие тромбов в венах нижних конечностей
Вахидинов Ядигар

22.

Плевриты, пневмонии
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
острая боль на вдохе, иногда одышка, кашель (сухой или
влажный);
лихорадка, недомогание, озноб, слабость;
2. Физикальные методы: ослабление везикулярного дыхания,
сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры
3. R-графия ОГК
4. Данные лабораторных методов: лейкоцитоз, повышение СОЭ
Вахидинов Ядигар

23.

Спонтанный пневмоторакс
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
основной симптом - нарастающая одышка;
2. Физикальные методы: ослабление везикулярного дыхания
3. R-графия ОГК
Вахидинов Ядигар

24.

Гастро-эзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ)
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
жгучие боли в области мечевидного отростка, диспепсия,
отрыжка, изжога
2. Данные инструментальных методов: pH-метрия, ФГДС, УЗИ
ОБП
Вахидинов Ядигар

25.

Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы
Для постановки диагноза важными являются:
1. Жалобы:
боли ноющие, иногда загрудинной локализации,
появляющиеся после приема пищи, в горизонтальном
положении, часто - в ночное время. Исчезают в вертикальном
положении, при ходьбе, после отрыжки
2. Данные инструментальных методов: рентгеноскопия с барием
Вахидинов Ядигар

26. Диагностика ОКС

• Регистрация
стандартной ЭКГ в 12-отведениях, при
возможности – постоянное мониторирование ЭКГ
при помощи кардиомониторов.
Определение маркеров повреждения миокарда (в
динамике):
1. КФК-МВ
2. Миоглобин
3. Тропонин Т или I
Диагностика ОКС
Вахидинов Ядигар

27. История электрокардиографии

В 1887 году голландский физиолог Вильям
Эйнтховен (Einthoven) демонстрирует на
международном конгрессе физиологов в Лондоне
кривую потенциалов действия сердца, которой он
присвоил название
"ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА".
В 1895 году дает наименование всем зубцам
электрокардиограммы: P, Q, R, S, T.
В 1901 году им сконструирован первый в мире
электрокардиограф. Весило это чудо техники
своего времени 302 кг.
1906 г. Издает первое в мире руководство по
электрокардиографии.
1924 г. Вильяму Эйнтховену присуждается
Нобелевская премия.
Вахидинов Ядигар

28. ЭКГ

Вахидинов Ядигар

29. ЭКГ

• При первичном осмотре больного с подозрением на ОКС незамедлительно
регистрировать ЭКГ по 12 стандартным отведениям, запись исследования должна
быть интерпретирована опытным врачом в течение не более 10 мин (I В).
• В случае нормальной ЭКГ или наличия косвенных признаков поражения задней
стенки левого или правого желудочков и т.д. необходима запись ЭКГ в дополнительных отведениях (I С) (правые грудные отведения - V3R и V4R; задние отведения
V7-V9; S1-S4 по Слэпаку-Партилла; V1-V6 на 2 межреберья выше, по Небу),
особенно у пациентов с персистирующей болью в груди.
• При стратификации риска учитываются динамические изменения ЭКГ (смещение
сегмента ST выше и ниже изолинии, патологические изменения зубца Т). При
наличии предшествующих ЭКГ следует провести сопоставление и анализ вновь выявленных изменений, в том числе сегмента ST и зубца T.
• Запись ЭКГ должна проводиться на фоне выраженных клинических проявлений (во
время сердечного приступа) и сравнена с записью после их исчезновения.
• Необходим непрерывный, мониторинг сегмента ST ЭКГ, но это не должно замедлять
проведение инвазивного вмешательства у симптомных пациентов.
• ЭКГ необходимо повторять через (3 ч) 6–9 ч и 24 ч с момента первых проявлений и
немедленно в случае повторения боли в груди или других симптомов, а также перед
выпиской из больницы.
ЭКГ
Вахидинов Ядигар

30. Маркеры повреждения миокарда

Начало
повышения
Маркер
Длительность Чувствитель Специфич
повышения
ность
ность
Миоглобин
через 1,5–2 ч
8–12 ч
+++
+
КФК-MB
через 2-3 ч
1–2 дня
+++
+++
Тропонин Т
через 4-6 ч
7–14 дней
++++
++++
Маркеры повреждения
миокарда
Вахидинов Ядигар

31. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Во время ишемии миокарда может быть выявлена
локальная гипокинезия или акинезия стенки
левого желудочка с восстановлением нормальной
сократимости после исчезновения ишемии.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Вахидинов Ядигар

32. КОРОНАРОГРАФИЯ

Дает информацию о
наличии стенозирующих
изменений коронарных
артерий и их тяжести.
Пациенты с
многососудистым
поражением и со
стенозом ствола левой
коронарной артерии
имеют более высокий
риск серьезных
осложнений заболевания.
КОРОНАРОГРАФИЯ
Вахидинов Ядигар

33. Лечение ОКС

Лечение и диагностику
ОИМ в ранние сроки
заболевания можно условно
разделить на 4 этапа
1.
2.
3.
4.
распознавание
симптоматики пациентом
догоспитальный период и
транспортировка
поступление в стационар
реперфузия
Лечение ОКС
Вахидинов Ядигар

34.

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With
ST-Elevation Myocardial Infarction,
2004 Ядигар
Вахидинов

35. Алгоритм острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема

сегмента ST, инфаркт
миокарда без зубца Q)
Вахидинов Ядигар

36. Этап скорой помощи

• Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь по
поводу боли/дискомфорта в грудной клетке, то вероятность
наличия острого коронарного синдрома чрезвычайно высока, и
основной целью должна быть как можно более быстрая
госпитализация (не тратить время на вызов специализированной
бригады!). Регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, при
подтверждении диагноза ОКС без стойкого подъема сегмента ST
на ЭКГ:
• Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.
• Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбиддинитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД <
90 мм рт. ст.).
• Морфин (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического раствора) при продолжаю- щей боли не купированной 2-х/3-х кратным
приемом нитроглицерина, 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от
интенсивности болевых ощущений до купирования боли или
появления побочных эффектов.
Этап скорой помощи
Вахидинов Ядигар

37. Этап скорой помощи

• Аспирин следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний,
с первой нагрузочной дозой, составляющей 150–300 мг.
• Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг.
• (или 600 мг для более быстрого начала действия при планировании
чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или Тикагрелор в нагрузочной
дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата).
• Антикоагулянты прямого действия (не обязательно на догоспитальном этапе,
при необходимости выбор из ниже перечисленных, что есть):
Нефракционированный гепарин (НФГ) показано применение
внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД). • При планируемой
срочной или ранней инвазивной стратегии препаратом вы- бора должен
быть либо НФГ, либо бивалирудин.
• Бета-блокатор – Метопролол тартрат при тахикардии или артериальной
гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2
мин до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления (АД) и
частоты сердечных сокращений (ЧСС) (IIа С).
• Атропин в дозе 0,25 – 0,5 - 1 мг в/в в случае брадикардии в сочетании с
гемодинамической нестабильностью.
Этап скорой помощи
Вахидинов Ядигар

38. Госпитальный этап

Шаг 1: Первоначальная оценка.
Шаг 2: Проверка диагноза и оценка риска
Шаг 3: Инвазивная стратегия
Шаг 4: Виды реваскуляризации
Шаг 5: Выписка из больницы и ведение больных
после выписки
Госпитальный этап
Вахидинов Ядигар

39. Шаг 1: Первоначальная оценка.

• Пациент с болями в грудной клетке и подозрением на ОКС должен быть немедленно
осмотрен квалифицированным врачом. В первую очередь пациенту сразу же ставят
рабочий диагноз, на котором будет основана стратегия лечения. Для оценки
используются следующие критерии:
качество дискомфорта/боли в груди и физикальное обследование, ориентированное
на выявление симптомов;
оценка вероятности ИБС (возраст, факторы риска, перенесенные ИМ, ЧКВ, АКШ;
ЭКГ в 12 стандартных отведениях (для определения отклонения сегмента ST или
другие нарушения).
• На основании этих результатов, которые должны быть получены в течение 10 мин
после первого медицинского контакта, пациенту ставится один из трех основных
рабочих диагнозов: ОКС с подъемом сегмента (сп) ST; ОКС без подъема сегмента
(бп) ST; ОКС маловероятен (присваивается только тогда, когда другое объяснение
очевидно, напри- мер, травма грудной клетки). Производится забор крови на
тропонин и обязательный минимум первоначальных анализов.
• В зависимости от ниже установленных критериев риска пациент незамедлительно
госпитализируется: высокого и промежуточного риска в ОРИТ/БИТ для
мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии, низкого
риска в кардиологическое/терапевтическое отделение.
Шаг 1: Первоначальная оценка.
Вахидинов Ядигар

40. Шаг 1: Первоначальная оценка.

• Кислород через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин,
если насыщение кисло- родом < 90%.
• Начать многоканальный мониторинг сегмента ST и
зубца Т и мониторирование жизненно-важных функций
и продолжить в период нахождения больного в ОРИТ/
БИТ/ПИТ.
• Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг (I С).
• Морфин в/в при продолжающейся боли, с учетом дозы
введенной до госпитализации.
Шаг 1: Первоначальная оценка.
Вахидинов Ядигар

41. Шаг 2: Проверка диагноза и оценка риска

• Аспирин - (независимо от стратегии лечения, при отсутствии
противопоказаний) - если не дан ранее 150–300 мг (не кишечнорастворимая форма) с последующей дозой 75–100 мг в день
(допустимо в/в введение) (I А).
• Клопидогрел-300 мг нагрузочная доза, 75 мг суточная
поддерживающая доза
• Антикоагулянты прямого действия
Фондапаринукс - (2,5 мг в день п/к)
Эноксапарин - (1 мг/кг дважды в день п/к)
НФГ (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина)
в/в болюс 60–70 МЕ/кг (максимум 5000 МЕ) с последующей
инфузией 12–15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч)
• Бета-блокатор – Метопролол тартрат в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом
как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг
Шаг 2: Проверка диагноза и
оценка риска
Вахидинов Ядигар

42. Шаг 3: Инвазивная стратегия

1. Срочная инвазивная стратегия (ургентная КАГ) (< 2
ч после первого медицинского контакта)
рекомендуется для пациентов с очень высокой
степенью риска (I С)
2. Ранняя инвазивная стратегия (< 24 ч после первого
медицинского контакта)
3. Поздняя инвазивная стратегия (< 72 час после
первого медицинского контакта)
4. Консервативная стратегия (без ангиографии или
плановая ангиография)
Шаг 3: Инвазивная стратегия
Вахидинов Ядигар

43. Шаг 4: Виды реваскуляризации

• Стратегия реваскуляризации (ведущий стеноз ЧКВ
или ЧКВ/АКШ нескольких сосудов) должна быть
основана на клиническом статусе, а также степени
тяжести заболевания, т.е. распространение и
ангиографические характеристики поражений
(например, оценка по шкале SYNTAX SCORE система балльной оценки риска открытых
хирургических и чрескожных коронарных
вмешательств), в соответствии с протоколами
разработанными в каждом лечебном учреждении
(Heart Team) (I С).
Шаг 4: Виды
реваскуляризации
Вахидинов Ядигар

44. Шаг 5: Выписка из больницы и ведение больных после выписки

• Аспирин 75-100 мг - принимать на протяжении всей жизни.
• Клопидогрел 75 мг - один раз в день продолжать на протяжении 12 месяцев (при
отсутствии высокого риска кровотечения), или
• Тикагрелор по 90 мг дважды в день не менее 1 года.
• Бета-блокатор - при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без
сниженной функции ЛЖ).
• ИАПФ/БРА - при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без
сниженной функции ЛЖ).
• Антагонист альдостерона - при сниженной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 35%) и при
наличии диабета или сердечной недостаточности, без существенного нарушения
функции почек.
• Статины - титровать до достижения целевых уровней ХЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70
мг/мл).
• Образ жизни - консультирование по факторам риска, направление на
кардиологическую реабилитацию / программы вторичной профилактики.
• Строго рекомендуется осуществлять постоянный мониторинг индикаторов
выполнения для улучшения качества лечения и минимизации необоснованных
изменений в лечебной помощи, основанной на доказательствах.
Шаг 5: Выписка из больницы и
ведение больных после выписки
Вахидинов Ядигар

45. Алгоритм острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда с

зубцом Q)
Вахидинов Ядигар

46. Догоспитальный этап

• Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.
• Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25
мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт.ст.)
• Морфин - при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением
2 мг через каждые 5-15 мин в зависимости от интенсивности болевых
ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.
• Аспирин следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с
первой нагрузочной дозой, составляющей 150–325 мг (I В).
• Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или
иного препарата) (I В) Или
• Клопидогрел – перорально в дозе насыщения 300 мг, если возраст пациента ≤
75 лет и 75 мг, если старше > 75 лет. При фибринолизисе – 300 мг. При
планировании ЧКВ - 600 мг для более быстрого начала действия (I С).
• При появлении гипотонии и брадикардии необходимо ввести атропин (0,5-1 мг
внутривенно, общая доза не должна превышать 2 мг).
• Фибринолитическая терапия
Догоспитальный этап
Вахидинов Ядигар

47. Фибринолитическая терапия

При отсутствии противопоказаний и невозможности проведения
первичного ЧКВ необходимо начать проведение
фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (II а А),
особенно если транспортировка в стационар займет более 30 мин,
при следующих условиях:
1. Если время от начала ангинозного приступа 4 - 6 ч, по крайней
мере не превышает 12 ч;
2. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST > 0,l mV, как минимум в
2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от
конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса
(БЛНПГ).
3. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ
признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекардиальных отведениях V1-V2 и депрессия сегмента ST в
отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т).
Фибринолитическая терапия
Вахидинов Ядигар

48. Актилизе- Альтеплаза

Альтеплаза вводится в/в (предварительно
препарат растворяют в 100-200 мл
дистиллированной воды или 0,9 %
раствора хлорида натрия) по схеме
«болюс + инфузия». Доза препарата 1
мг/кг массы тела (но не более 100 мг):
болюсно вводится 15 мг; последующая
инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин
(но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не
более 35 мг) за 60 мин (общая
продолжительность инфузии - 1,5 ч).
Актилизе- Альтеплаза
Вахидинов Ядигар

49. Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии:

• Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового
кровообращения неизвестного происхождения.
• Ишемический инсульт перенесенный в течение последних 6-ти месяцев, за
исключением ишемического инсульта, происшедшего в пределах 3 ч,
который может быть пролечен тромболитиками.
• Недавняя обширная травма/операция/ повреждение головы (последние 3
месяцев).
• Опухоль мозга, первичная или метастатическая.
• Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артерио-венозной
мальформации, артериальные аневризмы.
• Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.
• Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца.
• Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за
исключением менструации).
• Пункции в местах не подающихся сдавлению (например, биопсия печени,
поясничная пункция).
Абсолютные противопоказания
к фибринолитической терапии:
Вахидинов Ядигар

50. Относительные противопоказания к фибринолитической терапии

• Транзиторный ишемический приступ последние 6 месяцев.
• Рефрактерная артериальная гипертензия (САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или
ДАД ≥ 110 мм рт.ст.).
• Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем выше
МНО, тем выше риск кровотечения).
• Состояние беременности или в течение 1 недели после родов.
• Заболевание печени в прогрессирующей стадии.
• Обострение язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки.
• Инфекционный эндокардит.
• Неэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или
длительная (> 10 мин) сердечно-легочная реанимация.
• Для стрептокиназы – предшествующее применение (> 5 дней назад и
до одного года и более) или аллергическая реакция на нее.
Относительные противопоказания к
фибринолитической терапии
Вахидинов Ядигар

51. Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии (при противопоказаниях к фибринолитической терапии и в отсутствии

• Фондапаринукс - 2,5 мг п/к, затем 2,5 мг 1 раз в сутки.
Или
• Эноксапарин - в/в болюсно по 30 мг; затем через 15
минут п/к в дозе 1 мг/кг каж- дые 12 часов. Для
больных старше > 75 лет не применяется в/в болюсное
введе- ние, п/к доза уменьшается до 0,75 мг/кг каждые
12 ч; первые дозы не должны пре- вышать 75 мг. Или
• Нефракционированный гепарин – в/в болюс 60
ед./кг, не более 4000 ед., затем внутривенная инфузия в
дозе 12 ед/кг/ч, максимально – 1 тыс. ед/ч.
Антикоагулянтная терапия без реперфузионной
терапии (при противопоказаниях к
фибринолитической терапии и в отсутствии
возможности проведения ЧКВ)
Вахидинов Ядигар

52. Госпитальный этап

• Кислород через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение
кислородом < 90%.
• Морфин - 4-8 мг внутривенно с дополнительным введением 2 мг через
каждые 5-15 минут в зависимости от интенсивности болевых
ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.
Одновременно с опиоидами следует назначать противорвотные
препараты (метоклопрамид в дозе 5-10 мг внутривенно). При
тревожном состоянии – транквилизаторы.
• Аспирин в дозе 150-325 мг перорально или по 250-500 мг внутривенно,
если пероральный прием противопоказан (I В).
• Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг с переходом на ежедневный
прием в дозе 90 мг дважды в сутки (I В) или Клопидогрель (когда
другие препараты тикагрелор, прасугрел недоступны или
противопоказаны) перорально в дозе насыщения 300 мг, если возраст
пациента ≤ 75 лет и 75 мг, если старше > 75 лет. При фибринолизсе –
300мг. При ЧКВ как можно быстро 600 мг (I С).
Госпитальный этап
Вахидинов Ядигар

53. Госпитальный этап

• Нитраты – нитроглицерин в/в 10-20 мкг/мин с увеличением дозы до
200 мкг/мин или изосорбид динитрат 1-10 мг/ч с осторожностью,
тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (ишемии и/или
отдышки) при отсутствии побочных эффектов (головная боль или
гипотензия). Стандартное введение нитратов в острой фазе ИМ сп ST
не рекомендуется.
• Бета-блокатор - метопролол тартрат в/в по 5 мг 2-3 раза с
интервалом как мини- мум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем
АД и ЧСС. Раннее внутривенное введение β-блокаторов
противопоказано пациентам с клиническими признаками гипотонии
или СН.
• Фибринолитическая терапия на госпитальном этапе - при
отсутствии возможности первичного ЧКВ, отсутствии
противопоказаний и если не выполнена на до- госпитальном этапе.
Критерии успешного фибринолизиса (исчезновение боли в грудной
клетке, возникновение реперфузионных аритмий - пробежки
идиовентрикулярного ритма, уменьшение подъема сегмента ST на
ЭКГ более чем на 70% в течение 60-90 мин) должны быть
документированы в истории болезни.
Госпитальный этап
Вахидинов Ядигар

54. ЧКВ

• Тромболизис
высокоэффективен, но
возможности его ограничены:
вероятность восстановления
перфузии не превышает 80%.
Сегодня показания к
тромболизису сужены (в США
его проводят у 25-35%
больных ОИМ). В связи с этим
во многих учреждениях
проводят первичную
экстренную коронарную
ангиопластику и другие
интервенционные процедуры
ЧКВ
Вахидинов Ядигар

55. ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА

Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году
Andreas Roland Gruentzig (1939-1985). Он назвал это хирургическое
вмешательство чрескожной чреспросветной коронарной
баллонной ангиопластикой.
ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ
КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА
Вахидинов Ядигар

56. АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ

Должна быть выполнена в инфаркт зависимой
артерии в течении первых 12 часов после
приступа.
Пациенты моложе 75 лет, перенесшие
кардиогенный шок в течение 36 часов после
инфаркта, которые подходят для
реваскуляризации и которая может быть
выполнена в течение 18 часов после шока.
Пациенты с кардиогенным шоком или отеком
легких в течение первых 12 часов после
приступа и в течение 90 минут после
поступления.
Вахидинов Ядигар

57. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ

Не должна выполняться в не инфаркт
зависимой артерии у пациентов без
гемодинамического компромисса.
Не должна выполняться у
бессимптомных пациентов более 12
часов после приступа, которые
гемодинамически и ЭКГ стабильны.
Вахидинов Ядигар

58. Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней межжелудочковой артерии

А
А. исходная коронарограмма,
стрелкой указана зона
критического стеноза
Б
Б. коронарограмма после
пластики стеноза со
стентированием
Вахидинов Ядигар

59. ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Вахидинов Ядигар

60. Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию

1. Пациенты с неэффективной или неудачной
первичной ангиопластикой, при сохраняющемся
болевом синдроме и/или гемодинамической
нестабильностью, с анатомией поражения
подходящей для шунтирования
2. Пациенты с продолжающимся и вновь возникшим
болевым синдромом, имеющие большую зону риска
повреждения миокарда, которым не показана
первичная ангиопластика или тромболитическая
терапия
3. Пациентам, которым выполняется операция по
поводу постинфарктного ДМЖП или
недостаточности митрального клапана
Абсолютные показания к экстренному
коронарному шунтированию
Вахидинов Ядигар

61. Абсолютные показания к экстренному коронарному шунтированию

4. Пациентам моложе 75 лет перенесшим
кардиогенный шок в течение 36 часов после
острого инфаркта миокарда с многососудистым
поражением или поражением ствола ЛКА, с
анатомией поражения подходящей для КШ,
которое может быть выполнено в течение
последующих 18 часов
5. Пациентам с желудочковыми аритмиями
угрожающими жизни при наличии поражения
ствола ЛКА или 3 сосудистым поражением
Абсолютные показания к экстренному
коронарному шунтированию
Вахидинов Ядигар

62. Относительные показания к экстренному коронарному шунтированию

1. Экстренное КШ может быть показано пациентам в
ранние сроки после инфаркта (до 12 часов),
которым не показана первичная ангиопластика или
тромболитическая терапия, особенно при наличии
поражения ствола ЛКА или 3-х сосудистого
поражения
2. Пациентам старше 75 лет, с хорошим
предшествующим функциональным статусом,
перенесшим кардиогенный шок в течение 36 часов
после инфаркта с многососудистым поражением
или поражением ствола ЛКА, с анатомией
поражения подходящей для КШ которое может
быть выполнено в течение последующих 18 часов
Относительные показания к
экстренному коронарному
шунтированию
Вахидинов Ядигар

63. Абсолютные противопоказания к экстренному коронарному шунтированию

Не должно выполняться гемодинамически стабильным
пациентам с продолжающимся болевым синдромом при
наличии небольшой зоны риска повреждения миокарда
Не должно выполняться у пациента с удачной
эпикардиальной реперфузией и неудачной реперфузией
микроциркуляторного русла
Абсолютные противопоказания к
экстренному коронарному
шунтированию
Вахидинов Ядигар

64. ОСЛОЖНЕНИЯ ОКС

• Острый инфаркт миокарда
• Кардиогенный шок
• Аритмии
• А-В блокада.
• Разрыв межжелудочковой
перегородки (90 %
смертность).
ОСЛОЖНЕНИЯ ОКС
Вахидинов Ядигар