Диагностика и лечение острого коронарного синдрома

1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Врач кардиолог: Куулар Алина Владимировна

2. Острый коронарный синдром (ОКС) Термин ОКС не является диагнозом, может быть использован при первом контакте врача с больным и

3.

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ
БЕЗ ПОДЪЕМА ST
ПОДЪЕМ ST
ИМ без ST
подъема
НЕСТАБИЛЬНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
ИМ без Q
Q ИМ

4.

Патогенез острого коронарного синдром
Разрыв ранимой
атеросклеротической
бляшки
• внутрикоронарный тромбоз
• изменение геометрии бляшки
• дистальная эмболизация
• локальный спазм
Спазм коронарной артерии
• в месте стеноза
• без видимого стеноза
потребности миокарда
в кислороде при значимых
стенозах
доставки кислорода
к миокарду при значимых
стенозах
Появление/усугубление ишемии миокарда
Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром)

5. Атеротромбоз: генерализованный и прогрессирующий процесс

Тромбоз
НС
ИМ
ОКС
Ишемический
инсульт/ТИА
Критическая
ишемия конечностей
Атеросклероз
Перемежа-ющаяся
хромота
Смерти от ССЗ
Стабильная стенокардия/
перемежающаяся хромота

6. Осложненная бляшка в коронарной артерии

Трещи
ны в
фиброз
ной
покры
шке

7.

Правая коронарная артерия у больного
с нестабильной стенокардией

8. Патогенез ОКС дистальная эмболия коронарной артерии

9.

Ведущим симптомом является боль в груди, однако
ОКС классифицируют на основании изменений на ЭКГ.
Выделают два варианта этого синдрома:
1. Пациенты с острой болью в груди и персистирующим (>20
мин) подъемом сегмента ST— ОКС с подъемом сегмента SТ,
который обычно отражает полную окклюзию коронарной
артерии. У большинства пациентов формируется ИМ с подъемом
сегмента ST. Первичная цель лечения — быстрая, полная и
стойкая реперфузия путем ангиопластики или тромболизиса.
2. Пациенты с острой болью в груди без стойкого подъема
сегмента ST. У таких пациентов наблюдают стойкую или
преходящую депрессию сегмента ST, инверсию зубца Т,
сглаживание зубца Т, псевдонормализацию зубца Т, однако
изменения на ЭКГ могут и отсутствовать.

10. Условия провоцирующие/усугубляющие ишемию

Увеличение потребности в кислороде
Не кардиальные причины
лихорадка
гипертиреоз
Активация
Симпатоадреналовой
системы (кокаин)
гипертония
тревожность
Артериовенозные фистулы
Кардиальные причины
ГКМП
Аортальный стеноз
ДКМП
тахикардия
Уменьшение доставки
кислорода
Не кардиальные причины
Aнемия
Гипоксемия
пневмония, ХОБЛ,
легочная гипертензия,
пневмосклероз, обструктивное
апноэ сна
Активация симпатоадреналовой
системы (использование
кокаина)
Увеличение вязкости крови
полицитемия, лейкемия,
тромбоцитоз,
гипергаммаглобулинемия
Кардиальные причины
Аортальный стеноз, ГКМП

11.

02.07.2023
11

12.

02.07.2023
12

13.

Топическая диагностика ИМ по данным ЭКГ
Локализация ИМ
Переднеперегородочный
Передневерхушечный
Переднебоковой
Передний распространенный
Боковой
Высокий боковой
Нижний (заднедиафрагмальный)
Задне-базальный
Правого желудочка
02.07.2023
Прямые
реципрокные
V1-V3
V3-V4
III,AVF
III,AVF
I,AVL,V3-V6
I,AVL,V1-V6
I,AVL,V5-V6
I,AVL,V5²-V6²
II,III,AVF
V7-V9
V1,V3R-V4R
III,AVF
III,AVF
III,AVF
III,AVF (V1-V2)
I,AVL,V2-V5
I,V1-V3,V3R
V7-V9
13

14. Основные задачи, стоящие при первом осмотре

Оказание неотложной помощи
Оценка предположительной причины развития
боли в грудной клетки (ишемическая или
неишемическая)
Оценка ближайшего риска развития
жизненоугрожающих состояний
Определение показания и места
госпитализации.

15. Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе

Первоначальная оценка больных с болью в
грудной клетке. Дифференциальный диагноз.

16.

Согласно рекомендациям ВНОК по
диагностике и лечению больных ОИМ
от 2007г. несколько периодов:
Развивающийся- от 0 до 6 часов;
Острый период- от 6 часов до 7 суток;
Заживающий (рубцующийся)от 7 суток до
28 суток;
Заживший период- начиная с 29 суток
02.07.2023
16

17.

Диагностика ОКС
1. Клиника
2. ЭКГ
3. Биомаркер повреждения :
тропонины

18. МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

ПРИЗНАКИ НЕ ХАРАКТЕРНЫЕ
ДЛЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА
Плевральная боль (острая или кинжальная боль
возникшая при дыхании или кашле)
Исходная
или единственная локализация болей
или ощущения дискомфорта в средней или
нижней области живота
Боль области верхушки ЛЖ, в том числе при
пальпации

19.

Первоначальная оценка больных с болью в грудной
клетке. Дифференциальный диагноз.
Показание к госпитализации и
транспортировка.

20. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в
отношении ишемического генеза болей в
грудной клетке, даже при отсутствии
характерных электрокардиографических
изменений , должны являться поводом
для незамедлительной транспортировки
больного в стационар.

21.

Первоначальная оценка больных с болью в грудной
клетке. Дифференциальный диагноз.
Показание к госпитализации и транспортировка.
Догоспитальная оценка уровня риска
смерти и развития ОИМ у больных ОКС без
подъема сегмента ST.

22. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Стратификация риска при ОКС без ST
Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST
(оценивается при наблюдении)
Высокий
• возобновляющаяся стенокардия
• динамические смещения сегмента ST
(чем распространеннее, тем хуже прогноз)
Низкий
• за время наблюдения
ишемия не возобновляется
• нет депрессий сегмента ST
• ранняя постинфарктная стенокардия
• не маркеры некроза миокарда
• сердечные тропонины
(чем выше, тем хуже прогноз)
• нормальный уровень
сердечного тропонина
при двукратном определении
с интервалом
минимум в 6 часов
• сахарный диабет
• гемодинамическая нестабильность
• серьезные аритмии
Eur Heart J 2002; 23: 1809-40

23.

Первоначальная оценка больных с болью в
грудной клетке. Дифференциальный диагноз.
Показания для госпитализации и
транспортировка
Адекватное обезболивание
02.07.2023
24

24. Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе

Нитроглицерин 0,4мг п/я или спрей САД> 90
При неэффективности, через 5 мин
Нитроглицерин 0,4мгП/я или спрей САД > 90
При неэффективности 03
Морфин (особенно при возбуждении, острой сердечной недостаточности)
10мг (1мл-1%р-ра) разводят в 10мл физраствора и вводят медленно дробно сначала 5мг
Далее при необходимости по 2-4мг с интервалом не менее 5мин.
Также можно использовать нейролептаналгезию. Сочетание фентанила (1-2мл 0,005%р-ра
и дроперидола (2-4мл 0,25%р-ра)
02.07.2023
25

25. Оказание неотложной помощи обезболивание

Адекватное обезболивание
Антитромботическая терапия
02.07.2023
26

26. Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе

рекомендации
класс
уровень
Аспирин следует назначать всем при
отсутствии противопоказаний в
начальной нагрузочной дозе 150-300мг
и поддерживающей 75-100мг
I
А
Тикагрелор 180мг нагрузочная доза,
90мг дважды в день
I
В
Прасугрель 60мг нагрузочная доза, 10мг
суточная, рекомендуется пациентам
особенно с диабетом
I
В
Клопидогрель 300мг нагрузочная доза,
75мг суточная, рекомендуется
пациентам, которые не могут получать
тикагрелор или прасугрель
I
А
Рекомендуется добавление ингибитора
рецепторов GPIIb/IIIa пациентам,
которые уже принимают ДААТ, при
высокой степени риска ЧВК
I
В
02.07.2023
27

27. Антитромботическая терапия

24-48
ч от боли
• В/ в инфузия НФГ: болюс из расчета 60Ед/кг, затем инфузия 12Ед/кг в час,
скорость инфузии корректируется в зависимости от АЧТВ, которое должно
быть увеличено в 1,5-2раза.
• П/к инъекции НМГ: 1 мг/кг 2 раза в день
Наблюдение 6-12 часов
Высокий риск
тромботических осложнений
•↑ или ↓ ST
•↑ тропонин
Введение от 2 до 8 суток
02.07.2023
Нет признаков высокого риска
тромботических осложнений
• нет↓ ST
• N тропонин (двухкратно с интевалом> 6 часов)
Отмена гепарина
28

28. Антитромботическая терапия гепарин

Лечение больного ИМпST представляет собой единый
процесс, начинающий на догоспитальном этапе и
продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СПМ
и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны
работать по единому алгоритму, основанным на единых
принципах диагностики, лечения и единому пониманию
тактических вопросов.
• Двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада
вызывает на себя «специализированную», которая собственно начинает
лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной
потере времени.
• Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская ) должна быть готова
к проведению активного лечения больного ИМпST
02.07.2023
29

29. Организация работы СМП при ОИМ

Догоспитальное лечение острого
инфаркта миокарда с подъемом
сегмента ST
02.07.2023
30

30.

Базовая терапия
1.
Устранить болевой синдром
2.
Разжевать таблетку, содержащую 250мг АСК
3.
Принять внутрь 300мг клопидогреля
4.
Болюсное в/в введение НГ из расчета 60Ед/кг
5.
Начать лечение b-блокатарами. Предпочтительно
первоначальное в/в введение особенно при ишемии,
которая сохраняется после в/в введения наркотических
анальгетиков, АГ, тахикардией или тахиаритмией, без
СН.
Предпологается выполнение первичной ТБА, нагрузочная
доза клопидогреля 600мг.
02.07.2023
31

31. Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе каждая бригада (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к

Основное лечение острого ИМ является
восстановление коронарного кровотока-коронарная
реперфузия. Разрушение тромба и восстановление
перфузии миокарда приводят к ограничению
размеров его повреждения и, в конечном итоге, к
улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.
Поэтому все больные ИМпST должны быть
безотлагательно обследованы для уточнения
показаний и противопоказаний к восстановлению
коронарного кровотока
02.07.2023
32

32. Восстановление коронарной перфузии

Если время от начало ангинозного приступа не
превышает 12часов, а на ЭКГ отмечается подъем
сегмента ST≥0,1mV, как минимум в 2-х
последовательных грудных отведениях или в 2-х
отведениях от конечностей, или появляется
блокада ЛНПГ. Введение тромболитика
оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках
истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в
правых прекордиальных отведениях и депрессия
сегмента ST в отведениях V1-V4 с
направленным вверх зубцом Т).
02.07.2023
33

33. Показания для проведения ТЛТ

Первое поколение
Второе поколение
Стрептокиназа Актилизе
Не селективна к фибрину
Третье поколение
Метализе
Фортелизин
Золотой стандарт
Эквивалентна
Алтеплазе
лиофилизат
Фибринселективна
Высокая фибринспецифичность
Фибринселективен
Продолжительная внутривенная инфузия
Аллергена
02.07.2023
Третье поколение
Не аллергена
однократный болюс
Не аллергена
5-10сек
34

34. Эволюция тромболизиса

Первое поколение тромболитиков (урокиназа, стрептокиназа)
Преобразуют циркулирующий плазминоген в плазмин. Плазминоген в тромбах и в
плазме находятся в равновесном состоянии, плазминоген в пределах тромба также
постепенно истощается.
Эта «кража плазминогена» снижает растворение тромба.
Второе поколение (альтеплаза, проурокиназа)
Не должны вызывать истощение циркулирующих фибриногена и плазминогена. Тем не
менее, высокие дозы этих веществ, которые требуются для лечения инфаркта миокарда,
оказывают легкое и умеренное снижение уровней циркулирующих фибриногена и
плазминогена. Риск внутричерепного кровоизлияния с альтеплазой больше, чем со
стрептокиназой (0,7% против 0,5%).
Третье поколение (тенектеплаза, стафилокиназа)
Характеризуются быстротой действия, наивысшей фибринселективностью, болюсной
дозировкой. БОльшие показатели степени проходимости кровотока 3 по классификации
TIMI через 90 минут у пациентов с инфарктом миокарда
02.07.2023
.
35

35.

альтеплаза
Внутривенно 1мкг/кг массы тела (но не более 100мг):
болюс 15мг, последующая инфузия 0,75мг/кг массы тела
за 30 мин (но не более 50мг), затем 0,5мг/кг (но не более
35мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии
1,5 часа).
пуролаза
Внутривенно: болюс 2000000 МЕ и последующая
инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин.
стрептокиназа
Внутривенно инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 минут
тенектеплаза
Внутривенно болюсом: 30мг при массе<60кг, 35мг при
60-70 кг, 40мг при 70-80 кг, 45мг при 80-90 кг и 50мг при
массе тела >90 кг
Фортелизин
Перед введением содержимое одного флакона 5мг (745
000МЕ) разводится в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида
( для в/в болюсного введения) или в 50 мл 0,9% раствора
натрия хлорида (для внутривенной инфузии)
02.07.2023
36

36. Тромболитические препараты

• Препарат фортелизин вводить по одной из трех представленных
схем:
• Первая схема: Фортелизин вводится внутривенно однократным
болюсом в дозе 15мг (3флакона) в течение 10-15сек. Данная схема
введения рекомендуется для применения на догоспитальном
этапе.
• Вторая схема: Фортелизин вводится нутривенно двукратным
болюсомв дозе 10 мг (2флакона) в течение 5-10 сек и через 30мин
– в дозе 5мг (1флакон) в течение 5сек. Данная схема введения
рекомендуется ля применени на госпитальном этапе
• Третья схема: Фортелизин вводится внутривенно болюсно 10мг
(2флакона) в течение 5-10сек с последующей внутривенной
инфузией 5мг (1флакон) препарата в течение 30мин. Данная схема
рекомендуется для применения на госпитальном этапе
02.07.2023
37

37. фортелизин

Абсолютные противопоказания к ТЛТ
Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК
неизвестной этиологии
Ишемический инсульт, перенесенный в течение
последних 3–х месяцев.
Опухоль мозга, первичная и метастатическая.
Подозрение на расслоение аорты
Наличие признаков кровотечения или геморрагического
диатеза (за исключением менструации).
Существенные закрытые травмы головы в последние 3
месяца.
Изменения структуры мозговых сосудов, например
артерио-венозная
мальформация,
артериальные
аневризма
02.07.2023
38

38. Противопоказания для проведения ТЛТ

•Нитраты назначают пациентам с болью,
•сохраняющейся
после сублингвального приема
нитроглицерина и бета-блокаторов
•В\в нитроглицерин вводят со скоростью 10 мкг/мин
и увеличивают каждые 3-5 мин на 10 мкг под
контролем АД до 200 мг\мин
•При купировании болевого синдрома и отсутствии
ишемии в течение 12-24 часов переходят на прием
внутрь
02.07.2023
39

39. нитраты

Применяются у больных с:
недавно перенесенным острым инфарктом
миокарда
дисфункцией левого желудочка
сахарным диабетом
артериальной гипертензией
02.07.2023
40

40. ИАПФ

Больной Т. 56 лет, не работает.
Жалобы при поступлении:
На общую слабость
Болевой синдром купирован на догоспитальном этапе.
Из анамнеза заболевания:
Впервые ангинозный приступ возник 08.02.21 вечером,
непродолжительный, купирован самостоятельно. Повторный
приступ возник 09.02.21 в 19:00, виде резкой давящей, жгучей
боли за грудиной, сопровождающейся холодным потом,
тошнотой, однократной рвотой. Вызвал СМП в 19:10.
Прибытие СМП 19:30. Доставлен в РСЦ 21:00 (Живет в г.
Туран, растояние от Турана до г. Кызыл 58км).
Из анамнеза жизни:
Хронических заболеваний отрицает.
Курит. Индекс курящего человека 20 лет (риск развития ХОБЛ).
Наследственность не отягощенная.
02.07.2023
41

41.

Объективный статус:
Состояние средней степени тяжести.
В сознании.
Нормостеник. ИМТ 23
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Границы
сердца
не
расширены.
Аускультативно:
патологические шумы не выслушиваются. Тоны
ритмичные, приглушенные. АД d-s 120/70мм.рт.ст. ЧСС
58уд в мин.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.
Периферических отеков нет.
02.07.2023
42

42.

ОАК: Нв-185г/л, Л-8,9х10⁹/л, СОЭ-2мм/ч
ОАМ: прозрачный, Белок-0,092г/л, Эр-единичные, Л-6-7-8 в
п/з, Эп.пл-10-12-14 в п/з, слизь++.
Б/х анализ крови: билирубин-15,4, сахар-7,85, мочевина-5,3,
креатинин-0,088, общий белок-76, АЛТ-14, АСТ-39, калий-3,99
Коагулограмма: ПТВ-30,8”, ПТИ-47,0%, АЧТВ-нет
свертываемости.
Кардиомаркеры:
тропонин I-0,40-4,16 (N 0,10-0,21)
Миоглобин 80,6-4,1 (N 19,1-100)
КФК-МВ нет реактива (0,0-3,74)
Липидный спекрт: ОХ-3,1 (≤4,0), ЛПВП-1,03 (>1,0), ЛПНП-1,66
(≤1,8), ТГ-0,89 (<1,7).
УЗИ сердца: ФВ-67%, зон нарушения локальной сократимости не
выявлено. Заключение: незначительный атеросклероз Ао и
клапанов. Диастолическая дисфункция ЛЖ.
УЗИ брахицефальных сосудов: уплотнение и утолщение интимы
ОСА с обеих сторон.
02.07.2023
43

43. Из лабораторных и инструментальных исследований.

02.07.2023
44

44.

На догоспитальном этапе:
Морфин 1,0мг на физ.растворе 10мл в/в болюсно медленно, дробно.
Гепарин 5000Ед в/в струйно
Клопидогрель 300мг per os
Аспирин 250мг разжевать per os
Фортелизин 15мг однокртано болюсом
В стационаре:
Гепарин 800Ед/час инфузия, под контролем АЧТВ, после на подкожное введение в
течение 8 дней.
Ацекардол 100мг per os
Клопидогрель 75мг per os
Аторвастатин 80мг per os
Эналаприл 2,5мг вечером
Бисопролол 2,5мг утром
02.07.2023
45

45. Лечение

Диагноз при поступлении: ОКС с подъемом ST.
Диагноз клинический:
ИБС острый первичный передний распространенный с
подъемом ST, без Q инфаркт миокарда от 09.02.21г. ТЛТ
Фортелизин 15 мг от 09.02.21г
Диагноз заключительный:
Основной: ИБС острый первичный передний
распространенный с подъемом ST, без зубца Q инфаркт
миокарда от 09.02.21г. Стенозирующий атеросклероз
коронарных артерий: стеноз ПНА в средней трети 75%.
Фоновый: Атеросклероз аорты.
Осложнение: ХСН I ФК II.
Операция от 09.02.21: баллонная дилатация стеноза ПНА . В
проекцию остаточного стеноза установлен СЛП «Multi-Link
Vision» 4,0х18мм
02.07.2023
46

46.

Соблюдение диеты с ограничением употребления
поваренной соли до 2-3г в сутки. Регулярные
физические нагрузки по 30-40 минут 3-4 раза в неделю.
Отказ от курения .
Контроль АД и ЧСС.
Продолжить ежедневный прием:
1. Кардиомагнил 75мг 1 раз в день
в течение 1
2. Плавикс 75мг 1 раз в день
года
3. Эналаприл 2,5мг вечером
4. Конкор 2,5мг утром
5. Симвастатин 40мг на ночь
Гипохолестериновая диета. Контроль уровня АЛТ, АСТ,
КФК, липидного спектра через 3 месяца
02.07.2023
47

47. рекомендации

Спасибо!