Диагностика и лечение острых коронарных синдромов с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ

1. Диагностика и лечение острых коронарных синдромов с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ

18.01.2020
1

2. Острый коронарный синдром (ОКС)-любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную

Острый коронарный синдром (ОКС)любая группа клинических признаков или
симптомов, позволяющих подозревать
нестабильную стенокардию (НС) или
острый инфаркт миокарда (ОИМ) с
подъемом или без подъема сегмента ST.
Термин ОКС не является диагнозом,
может быть использован при первом
контакте врача с больным и предполагает
ведение больного с ОКС как с ОИМ или
НС
18.01.2020
2

3.

Ведущим симптомом является боль в груди,
однако ОКС классифицируют на основании
изменений на ЭКГ. Выделают два варианта этого
синдрома:
1. Пациенты
с острой болью в груди и персистирующим
(>20 мин) подъемом сегмента ST— ОКС с подъемом
сегмента SТ, который обычно отражает полную окклюзию
коронарной артерии. У большинства пациентов
формируется ИМ с подъемом сегмента ST. Первичная
цель лечения — быстрая, полная и стойкая реперфузия
путем ангиопластики или тромболизиса.
2. Пациенты с острой болью в груди без стойкого
подъема сегмента ST. У таких пациентов наблюдают
стойкую или преходящую депрессию сегмента ST,
инверсию зубца Т, сглаживание зубца Т,
псевдонормализацию зубца Т, однако изменения на ЭКГ
могут и отсутствовать.
18.01.2020
3

4.

18.01.2020
4

5.

18.01.2020
5

6.

госпитализация
Боль в груди
Рабочий диагноз
ЭКГ
ОКС
Стойкий
↑ ST
биохимия
диагноз
18.01.2020
Изменения
ST-Т
Повышение/снижение
тропонина
ИМ
с ↑ ST
ИМ без
↑ ST
N или
Неопределенная
ЭКГ
Нормальный
тропонин
Нестабильная
стенокардия
6

7.

Болевой синдром
Локализация- загрудинная, в области сердца, в
эпигастральной области.
Иррадиация- широкая (в плечи, предплечья,
ключицы, шею, нижнюю челюсть, левая лопатка,
межлопаточное пространство)
Характер- давящий, жгучий, распирающий.
Продолжительность- от 20-30 минут до нескольких
часов
Болевой синдром часто сопровождается
возбуждением, чувством страха, двигательным
беспокойством и вегетативными реакциями
18.01.2020
7

8.

Клинические варианты
Status anginosus
Status asthmaticus
Status gastralgicus
Аритмический
Церебральный
бессимптомный
18.01.2020
8

9.

Топическая диагностика ИМ по данным
ЭКГ
Локализация ИМ
Переднеперегородочный
Передневерхушечный
Переднебоковой
Передний распространенный
Боковой
Высокий боковой
Нижний (заднедиафрагмальный)
Задне-базальный
Правого желудочка
18.01.2020
Прямые
V1-V3
V3-V4
I,AVL,V3-V6
I,AVL,V1-V6
I,AVL,V5-V6
I,AVL,V5²-V6²
II,III,AVF
V7-V9
V1,V3R-V4R
реципрокные
III,AVF
III,AVF
III,AVF
III,AVF
III,AVF
III,AVF (V1-V2)
I,AVL,V2-V5
I,V1-V3,V3R
V7-V9
9

10.

18.01.2020
10

11.

Диагноз ОКС без ↑ ST не следует
устанавливать только на
основании сердечных
биомаркеров, когда их
повышение может быть
интерпретировано за счет других
клининических проявлений
18.01.2020
11

12. Возможные некоронарогенные причины возвышения уровня тропонина

Хронические или острые нарушения функции почек
Тяжелая застойная сердечная недостаточность
Гипертонический криз
Тахи- или брадиаритмии
Легочная эмболия, тяжелая легочная гипертензия
Воспалительные заболевания, например миокардит
Острые неврологические заболевания (ОНМК)
Расслоение аорты, поражение аортального клапана или гипертрофическая
кардиомиопатия
Ушиб сердца, аблация, ЭИТ
Гипотиреоз
Кардиомиопатия Тако-Цубо
Инфильтративные заболевания, например амилоидоз
Токисческое действие лекарств, например фторуроцил, змеиные яды
Ожоги тела
Рабдомиолиз
Сепсис
Дыхательная недостаточность
18.01.2020
12

13.

Цели лечения острого коронарного
синдрома
Улучшить прогноз
↓ смертности
↓ частоты ИМ
↓ осложнений
18.01.2020
Устранить симптомы
и синдромы
•Боль
•Аритмии
•СН
13

14. Диагностика ОКС

1.
Клиника
2.
ЭКГ
3.
Биомаркер повреждения: тропонины
18.01.2020
14

15. Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе

Первоначальная
оценка больных с
болью в грудной клетке.
Дифференциальный диагноз.
Показания для госпитализации и
транспортировка
Адекватное обезболивание
18.01.2020
15

16. Оказание неотложной помощи обезболивание

Нитроглицерин 0,4мг п/я или спрей САД> 90
При неэффективности, через 5 мин
Нитроглицерин 0,4мгП/я или спрей САД > 90
При неэффективности 03
Морфин (особенно при возбуждении, острой сердечной недостаточности)
10мг (1мл-1%р-ра) разводят в 10мл физраствора и вводят медленно дробно сначала 5мг
Далее при необходимости по 2-4мг с интервалом не менее 5мин.
Также можно использовать нейролептаналгезию. Сочетание фентанила (1-2мл 0,005%р-ра
и дроперидола (2-4мл 0,25%р-ра)
18.01.2020
16

17. Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе

Адекватное
обезболивание
Антитромботическая терапия
18.01.2020
17

18.

Догоспитальное лечение острого
инфаркта миокарда с подъемом
сегмента ST
18.01.2020
18

19. Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе каждая бригада (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к

проведению активного лечения больного ИМпST
Базовая терапия
1.
Устранить болевой синдром
2.
Разжевать таблетку, содержащую 250мг АСК
3.
Принять внутрь 300мг клопидогреля
4.
Болюсное в/в введение НГ ,начать лечение bблокатарами. Предпочтительно первоначальное
в/в введение особенно при ишемии, которая
сохраняется после в/в введения наркотических
анальгетиков, АГ, тахикардией или тахиаритмией,
без СН.
18.01.2020
19

20. Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе

Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе.
Проводится при наличии показаний и отсутствии
противопоказаний. При применении стрепткиназы по
усмотрению врача в качестве сопутствующей
терапии можно использовать антикоагулянты
прямого действия. Если предпочтение отдается
использованию антикоагулянтов, может быть выбран
НФГ, эноксапарин или фондапаринукс. При
применении фибринспецифических тромболитиков
должны использоваться эноксапарин или НФГ.
.
18.01.2020
20

21. Показания для проведения ТЛТ

Если время от начало ангинозного приступа не
превышает 12часов, а на ЭКГ отмечается
подъем сегмента ST≥0,1mV, как минимум в 2х последовательных грудных отведениях .
Введение тромболитика оправдано.
Существует четкая зависимость между
временем начала ТЛТ и прогнозом пациента.
Лечение тромболитиков после 12 часов
нецелеобразно.
18.01.2020
21

22. Тромболитические препараты

альтеплаза
Внутривенно 1мкг/кг массы тела (но не
более 100мг): болюс 15мг, последующая
инфузия 0,75мг/кг массы тела за 30 мин
(но не более 50мг), затем 0,5мг/кг (но не
более 35мг) за 60 минут (общая
продолжительность инфузии 1,5 часа).
пуролаза
Внутривенно: болюс 2000000 МЕ и
последующая инфузия 4000000 МЕ в
течение 30-60 мин.
стрептокиназа
Внутривенно инфузионно 1500000 МЕ за
30-60 минут
тенектеплаза
Внутривенно болюсом: 30мг при
массе<60кг, 35мг при 60-70 кг, 40мг при
70-80 кг, 45мг при 80-90 кг и 50мг при
массе тела >90 кг
18.01.2020
22

23. Противопоказания для проведения ТЛТ

Абсолютные противопоказания к ТЛТ
Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК
неизвестной этиологии
Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3–х
месяцев.
Опухоль мозга, первичная и метастатическая.
Подозрение на расслоение аорты
Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза
(за исключением менструации).
Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца.
Изменения структуры мозговых сосудов, например артериовенозная мальформация, артериальные аневризма
18.01.2020
23

24. Эволюция тромболизиса

Первое поколение
Второе поколение
Третье поколение
Стрептокиназа
Актилизе
Метализе
Золотой стандарт
Эквивалентна
Алтеплазе
Не селективна к фибрину
Фибринселективна
Высокая
фибринспецифичность
Аллергена
Не аллергена
Не аллергена
Продолжительная внутривенная инфузия
18.01.2020
однократный болюс
24
5-10сек

25. Лечение

На догоспитальном этапе:
Морфин 1,0мг на физ.растворе 10мл в/в болюсно медленно, дробно.
Гепарин 5000Ед в/в струйно
Клопидогрель 300мг per os
Аспирин 250мг разжевать per os
В стационаре:
Актелизе 100мг по схеме
Гепарин 800Ед/час инфузия, под контролем АЧТВ, после на подкожное
введение в течение 8 дней.
Ацекардол 100мг per os
Клопидогрель 75мг per os
Симвастатин 80мг per os
Эналаприл 2,5мг вечером
Бисопролол 2,5мг утром
18.01.2020
25

26.

Диагноз при поступлении: ОКС с подъемом ST.
Диагноз клинический:
ИБС острый первичный передний распространенный с
подъемом ST, без Q инфаркт миокарда от 09.02.15г.
Диагноз заключительный:
Основной: ИБС острый первичный передний
распространенный с подъемом ST, без зубца Q
инфаркт миокарда от 09.02.15г. Стенозирующий
атеросклероз коронарных артерий: стеноз ПНА в
средней трети 75%.
Фоновый: Атеросклероз аорты.
Осложнение: ХСН I ФК II.
Операция от 24.02.15: баллонная дилатация стеноза
ПНА . В проекцию остаточного стеноза установлен
СЛП «Multi-Link Vision» 4,0х18мм
18.01.2020
26

27. рекомендации

Соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной
соли до 2-3г в сутки. Регулярные физические нагрузки по 30-40
минут 3-4 раза в неделю.
Отказ от курения .
Контроль АД и ЧСС.
Продолжить ежедневный прием:
1. Кардиомагнил 75мг 1 раз в день
в течение 1
2. Плавикс 75мг 1 раз в день
года
3. Эналаприл 2,5мг вечером
4. Конкор 2,5мг утром
5. Симвастатин 40мг на ночь
Гипохолестериновая диета. Контроль уровня АЛТ, АСТ, КФК,
липидного спектра через 3 месяца
18.01.2020
27