научка

1. ИНФАРКТ МОЗГА, ВЫЗВАННЫЙ ТРОМБОЗОМ МОЗГОВЫХ АРТЕРИЙ: РАЗБОР КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ И ОЦЕНКА ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ
Подготовили:
Карина Григорьвена Ткаченко
Анастасия Витальевна Даниленко
Краснодар 2026

2.

Актуальность проблемы
ОНМК — ведущая причина инвалидизации.
Тенденция к «омоложению» пациентов.
< 45 лет: преобладают мужчины ♂
> 50 лет: рост заболеваемости у женщин ♀
Летальность: ИИ — 20%, ГИ — 60%.
Законодательная база: Приказ Минздрава РФ № 788н
(реабилитация взрослых).
Острое нарушение мозгового кровоснабжения (ОНМК); Ишемический инсульт (ИИ ); Геморрагический инсульт (ГИ)
2

3. Цель и задачи исследования

ЦЕЛЬ
Анализ особенностей патогенеза, диагностики и реабилитации
пациента с ИИ в ВББ на фоне коморбидности
Изучить механизмы (окклюзия ПА, стил-синдром)
Оценить тактику лечения (Приказ № 788н)
Проанализировать диссоциацию шкал (NIHSS vs Рэнкин)
Обосновать эффективность МКФ
Вертебробазилярный бассейн (ВББ); Международной классификации функционирования (МКФ)
3

4.

Клинический случай: Анамнез
Поступил с очаговой неврологической симптоматикой
По данным МРТ очаг ишемии 10 мм в левых отделах продолговатого мозга.
Диффузные изменения (Fazekas 2 ст)
Фоновые заболевания : гипертоническая болезнь III стадии, целевой уровень АД
не достигнут, постинфарктный кардиосклероз, дислипидемия, ХСН IIA ст.,
церебральный атеросклероз, окклюзия левой позвоночной артерии.
Шкала Fazekas используется для оценки выраженности лейкоареоза (поражения белого вещества).
2 ст. — умеренные сливающиеся очаги, признак хронической ишемии.
4

5.

Этиопатогенез инсульта
Атеротромботическая окклюзия левой ПА (сегменты V3-V4).
Отягощающий фактор: Критический стеноз (70-75%) правой подключичной артерии.
Стил-синдром (обкрадывание вертебробазилярного бассейна).
5

6.

Оценка оказанной медицинской помощи
диагностический этап
Инструментальный контроль: МРТ/КТ мозга, УЗДГ
БЦА, КТ-ангиография.
Лабораторный статус: Коагулограмма, липидный профиль
Кардио-мониторинг: Эхо-КГ (ПИКС, диастолическая дисфункция, сниженная ФВ).
6

7. Лечебная тактика в остром периоде

Первые 48-72 часа: минимизация зоны некроза («ишемическая полутень»).
Ступенчатая коррекция АД.
Комбинированная терапия: Аспирин 100 мг + Ривароксабан 2,5 мг.
Включение МДБ в процесс курации больного в первые 48 часов (Приказ № 788н.)
Мультидисциплинарная реабилитационная бригада (МДБ)
7
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»

8.

Обоснованность назначений
Антигипертензивная терапия:
4 компонента (Кандесартан, Бисопролол, Нифедипин, Дапаглифлозин). Цель < 130/80.
Гиполипидемическая: Аторвастатин 40 мг (Цель ЛПНП < 1,4 ммоль/л).
Режим COMPASS: Аспирин + Ривароксабан 2,5 мг.
Тромбопрофилактика: НМГ + компрессия (учитывая низкую мобильность).
8

9.

Особенности нейрореабилитации
Переход к биопсихосоциальной модели (Приказ № 788н).
МКФ позволяет:
1. Объективизировать статус.
2. Перевести симптомы (гемиатаксия, бульбарный синдром) в количественные домены.
3. Сформировать индивидуальную программу.
Биопсихосоциальная модель
9

10.

Реабилитационный диагноз в категориях
Структуры (s): продолговатый мозг, артерии, сердце.
Функции (b): координация (левосторонняя атаксия), глотание (бульбарный синдром),
толерантность к нагрузке (ХСН).
Активность (d): Ограничение ходьбы, устойчивости и приема пищи.
s-домены
b-домены
d-домены
s1105 — Структура продолговатого
мозга (очаг ишемии до 10 мм).
• s4100 — Структура сердца
(постинфарктный кардиосклероз, ХСН).
• s4101 — Структура артерий (окклюзия
левой позвоночной артерии, церебральный
атеросклероз).
• s1108 — Структуры головного мозга,
другие уточненные (очаги глиозной
трансформации белого вещества,
Fazekas 2).
• b21022 — Функции мышц глаза
(левосторонний полуптоз).
• b7600 — Контроль произвольных
двигательных функций, координация
(левосторонняя гемиатаксия).
• b5105 — Функции глотания (бульбарный
синдром, риск аспирации).
• b330 — Функции беглости и ритма речи
(возможная дизартрия в рамках бульбарного
синдрома).
• b410 — Функции сердца (снижение
толерантности к нагрузке из-за ХСН IIA и
ПИКС).
• b420 — Функции артериального давления
(артериальная гипертензия III ст.,
лабильность АД).
• d4500 — Ходьба на короткие расстояния
(ограничение из-за атаксии и слабости).
• d4551 — Преодоление препятствий
(трудности при передвижении вне дома или
по неровной поверхности).
• d4154 — Нахождение в положении стоя
(нарушение устойчивости из-за
гемиатаксии).
• d460 — Передвижение в различных
местах (нуждаемость в помощи при
передвижении на значительные
расстояния).
• d550 — Прием пищи (ограничение из-за
бульбарных нарушений).
10

11.

Неврологический дефицит
NIHSS: 3 балла (незначительный дефицит).
Рэнкин (mRS): 3 балла (умеренная инвалидизация).
Ривермид: 8 баллов (низкая мобильность).
Вывод: NIHSS недооценивает тяжесть при стволовых инсультах
11

12. Этапность реабилитации

I этап: Орит/ПСО (ранняя мобилизация).
II этап: Стационар (интенсивное восстановление координации и самообслуживания).
III этап: Амбулаторно (адаптация, контроль факторов риска).
Поддержка: Цитиколин, Холина альфосцерат.
12

13.

Медикаментозная поддержка реабилитации
Цитиколин (1000 мг/сут) — способствует восстановлению клеточных мембран, улучшает нейропластичность.
Холина альфосцерат — ноотропный препарат, улучшающий передачу нервных импульсов.
Важно отметить, что назначение этих препаратов курсами 2–3 раза в год входит в стандарты реабилитационных
мероприятий для стимуляции восстановительных процессов
Профилактика осложнений
Продолжение введения низкомолекулярных гепаринов до 3 месяцев и
Ношение компрессионного трикотажа 2-й степени компрессии.
При расширении двигательного режима (вертикализация более 6 часов в сутки)
антикоагулянтная терапия может быть отменена
13

14.

Обсуждение
СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ ПОМОЩИ
Диагностика: Полная верификация субстрата (МРТ, Ангиография).
Терапия: Соответствие современным стандартам (высокие дозы статинов, режим COMPASS).
Профилактика: Адекватная защита от ТГВ (НМГ + трикотаж).
Логистика: Своевременный переход на II этап реабилитации.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ТОЧКИ РИСКА И РЕКОМЕНДАЦИИ
Геморрагический риск: Двойная терапия (аспирин + ривароксабан) требует мониторинга АД и признаков кровотечений.
Контроль функции почек: Мониторинг Креатинина и СКФ
(в связи с приемом дапаглифлозина и ривароксабана на фоне изменений паренхимы почек).
14

15.

Результаты и выводы
Подтверждена высокая эффективность МДРК на ранних этапах.
Выявлена необходимость использования функциональных шкал (Рэнкин, Ривермид) наряду с NIHSS.
Обоснована роль МКФ в постановке прецизионных целей реабилитации.
Комплексный подход позволил достичь положительной динамики.
15

16.

16