Инфаркт головного мозга в бассейне артерии Першерона

1.

Инфаркт головного мозга в
бассейне артерии Першерона
(демонстрация случая)
Шацман Илья Григорьевич
Бариляк Николай Любомирович
Пономарев Григорий Вячеславович
Жуковская Наталья Владимировна
14.09.2021

2.

Клинический случай
• Женщина, 43 лет, 04.02.2020 утром после пробуждения:
o двоение в глазах,
o шаткость при ходьбе.
• Обратилась амбулаторно к офтальмологу, патологии не
выявлено.
• В связи с сохранением жалоб спустя 6 часов вызвала бригаду
скорой помощи, госпитализирована в РСЦ Ленинградской
областной клинической больницы (г. Санкт-Петербург).
• Anamnesis vitae: хронические заболевания, вредные привычки
отрицает. Семейный анамнез: замужем, один ребенок (синдром
Ретта).

3.

Неврологический статус
• сознание ясное, ориентация в • Глотание, речь не нарушены.
месте, времени, собственной • Мышечный тонус обычный,
личности сохранена.
сила полная.
• Зрачки равные, фотореакции • Патологических рефлексов нет.
живые. Гемианопсии нет.
• Чувствительность не нарушена.
• Движения глазных яблок
• Координаторные пробы
ограничены вверх
выполняет удовлетворительно.
(преимущественно OS).
• Диплопия при взгляде вправо, • Менингеальных знаков нет.
влево.
• NIHSS 2 балла
• Лицевая мускулатура без
асимметрии.
• Язык по средней линии.

4.

Нейровизуализация
МРТ, DWI: картина двустороннего
острого лакунарного инфаркта в
парамедиальных отделах обоих
таламусов (слева до 6 мм, справа до
4,5 мм)
СКТА: мешотчатая аневризма А1-сегмента
правой переднемозговой артерии вблизи
устья? частичная задняя трифуркация левой
внутренней сонной артерии, отхождение
правой верхней мозжечковой артерии (ВМА)
от Р1-сегмента правой ЗМА

5.

Дополнительные обследования
• Гомоцистеин в крови - 7,63 мкмоль/л
• Генетический скрининг: обнаружена мутантная гомозигота
MTHFR 677 T/T (связана с риском гипергомоцистеинемии,
возникновения осложнений беременности, атеросклероза,
тромбозов).

6.

Клинический диагноз
• Инфаркт головного мозга в вертебрально-базиллярном
бассейне (артерии Першерона) от 04.02.2020, лакунарный
подтип. Мешотчатая аневризма А1-сегмента правой ПМА?

7.

Лечение
Антиагрегантая терапия (ацетилсалициловая кислота 100 мг)
Гипотензивная терапия (эналаприл 5 мг 2 раза в день)
Нейропротективная терапия
Физиотерапия
Лечебная физкультура

8.

Динамика заболевания
• 05.02.2020: движения глазных яблок ограничены вверх (OS>OD),
сходящийся горизонтальный нистагм с ротаторным
компонентом. Пальценосовая проба с мимопопаданием справа.
NIHSS – 2, Рэнкин – 3, Ривермид – 7, Бартел – 80
• 06-08.02.2020 (осмотр в палате): движения глаз минимально
ограничены вверх; диплопия при взгляде вправо, влево, вниз и
вверх.
• 09-12.02.2020: жалоб на диплопию нет, минимальные
ограничения движения глаз вверх.
• 13.02.2020 выписана в удовлетворительном состоянии на
амбулаторное лечение с минимальным неврологическим
дефицитом в виде легкого пареза взора вверх.
• NIHSS — 0, Рэнкин — 1, Ривермид — 15, Бартел — 100

9.

Справка
• Артерия Першерона представляет собой анатомический вариант,
при котором одна артерия, отходящая от проксимального отдела
одной из задних мозговых артерий, является источником
двустороннего кровоснабжения для парамедиальных отделов
таламусов и ростральной части среднего мозга.
• Артерия была впервые описана в 1973 году французским врачом
и ученым-исследователем Жераром Першероном.

10.

Варианты кровоснабжения таламуса
• При первом варианте (рисунок А)
перфорирующие артерии отходят
непосредственно от двух задних мозговых
артерий.
• Второй вариант делится на два типа:
• тип 2а (рисунок b) является асимметричным
вариантом, при котором обе перфорирующие
артерии берут свое начало из проксимальной
части одной из задних мозговых артерий;
• тип 2b (рисунок с) характеризуется наличием
одного общего ствола – артерия Першерона,
которая начинается от одной из задних
мозговых артерий.
• Третий вариант (рисунок d) характеризуется
наличием «арки», от которой отходят
перфорирующие артерии.
Lamot U, Ribaric I, Popovic KS. Artery of Percheron infarction: review
of literature with a case report. Radiol Oncol. 2015;49(2):141-146.
doi:10.2478/raon-2014-0037

11.

Патоморфологические вариации
Варианты ишемии при окклюзии артерии Першерона:
1)
Двусторонний парамедиальный таламический инфаркт с вовлечением среднего
мозга;
2)
Изолированный двусторонний парамедиальный таламический инфаркт;
3)
Двусторонний сочетанный инфаркт парамедиальной и передней областей таламуса
вместе со средним мозгом;
4)
Двусторонний инфаркт парамедиальной и передней зон таламуса (редко)
T1/FLAIR
T2/FLAIR
DWI
Kichloo, Asim et al. “Artery of Percheron Infarction: A Short Review.” Journal of investigative medicine high impact case reports vol. 7 (2019): 2324709619867355.
doi:10.1177/2324709619867355

12.

Клиническая картина
• Нарушения движения глаз: горизонтальный и/или
вертикальный парез взора с (или без) расстройством реакции
зрачка на свет;
• Нарушения памяти и поведения: растерянность, апатия,
расторможенность;
• Двигательные нарушения: парез или паралич лицевой
мускулатуры, мышц конечностей;
• Координаторные нарушения: атаксия и/или дисметрия;
• Речевые нарушения: афазия или дизартрия;
• Психические нарушения;
• Другие неспецифические клинические проявления
Lamot U, Ribaric I, Popovic KS. Artery of Percheron infarction: review of literature with a case report. Radiol Oncol. 2015;49(2):141-146.
doi:10.2478/raon-2014-0037

13.

Дифференциальная диагностика
• Инфекционные, токсические и метаболические процессы
(вирусный энцефалит, болезнь Вильсона, болезнь Фара)
• Сосудистые поражения (окклюзия вены Галена, аневризма
основной артерии)
• Опухолевый рост (глиомы, астроцитомы)
• Болезнь Крейтцфельда-Якоба

14.

Лечение
• Реперфузионные методы (тромболитическая терапия,
эндоваскулярные методы)
• Стандартные принципы вторичной профилактики
(антитромботическая, гипотензивная, гиполипидемическая
терапия) и медицинской реабилитации

15.

Резюме
• Инфаркт головного мозга в бассейне задних мозговых артерий
составляет от 5 - 10 до 25% случаев всех ишемических инсультов.
• Окклюзия артерии Першерона является единственным клиникоанатомическим вариантом, который приводит к двустороннему
поражению таламуса с или без вовлечения среднего мозга.
(частота встечаемости 4,6% случаев)
• Является редкой формой инфаркта головного мозга. Ранняя
диагностика (нейровизуализация и ангиография) позволяет
провести своевременное адекватное лечение.

16.

Благодарим за внимание