лекция 16 аритмии

1. Лекция № 8 АРИТМИИ.

ПМ.02. Лечебно-диагностическая деятельность
Раздел. Лечебно-диагностическая деятельность
в терапии
Специальность: 31.02.01. «Лечебное дело»
Преподаватель Назаренко Л.А.

2. Аритмии – нарушения ритма сердца

Определение:
Аритмии (в широком смысле) – это
изменения нормальной частоты,
регулярности и источника возбуждения
сердца, а также расстройства
проведения импульса, нарушения связи
и/или последовательности между
активацией предсердий и желудочков.
(Кушаковский М.С., 1998 г.)

3. Аритмии

Признаки:
1. Изменение ЧСС выше или ниже нормы
(60 – 90 в минуту в норме)
2. Нерегулярность ритма (неправильный
ритм)
3. Изменение локализации источника
возбуждения (водителя ритма) – не
синусовый ритм
4. Нарушение проводимости импульса по
проводящей системе сердца

4. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА:

1. АВТОМАТИЗМ
2. ПРОВОДИМОСТЬ
3. ВОЗБУДИМОСТЬ
4. СОКРАТИМОСТЬ

5. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА АВТОМАТИЗМ

- это способность сердца
вырабатывать
электрические
импульсы при отсутствии
внешних раздражений.
Этой функцией обладают
только клетки проводящей
системы сердца, которые
называются
водителями ритма или
пейсмекерами

6. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА АВТОМАТИЗМ

Центры автоматизма первого порядка
(СА-узел) генерируют импульсы с частотой
60 – 80 в минуту.
Центры автоматизма второго порядка
(проводящая система предсердий и АВсоединение – зона перехода АВ-узла в
пучок Гиса) генерируют импульсы с
частотой 40 – 60 в минуту.
Центры автоматизма третьего порядка
(нижняя часть пучка Гиса, его ветви и
волокна Пуркинье) генерируют импульсы с
частотой 25 – 45 в минуту.

7. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ПРОВОДИМОСТЬ

Это способность к
СА
проведению возбуждения,
возникшего в каком либо
участке сердца, к другим
отделам сердечной мышцы.
АВ
Этим свойством обладают и
волокна проводящей системы
сердца, и сократительный
миокард, однако в нем
скорость проведения
импульса значительно меньше.

8. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ВОЗБУДИМОСТЬ

Это способность сердца возбуждаться под
влиянием импульсов.
Этим свойством обладают клетки как
проводящей системы сердца,
так и сократительного миокарда.

9. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА СОКРАТИМОСТЬ

Это способность сердечной мышцы
сокращаться в ответ на возбуждение.
Это функция сократительного
миокарда, и это, фактически,
механический результат электрических
процессов, позволяющий в результате
последовательного сокращения разных
отделов сердца осуществлять его
основную – насосную функцию.

10. АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ:

Проверка правильности техники ее регистрации.
Проверка амплитуды контрольного милливольта, которая
должна составлять 10 мм.
Оценка скорости движения бумаги (50 мм/сек).
I. Анализ сердечного ритма и проводимости:
определение источника возбуждения;
оценка регулярности сердечных сокращений;
подсчет числа сердечных сокращений;
оценка функции проводимости.
II. Анализ предсердного зубца P.
III. Анализ желудочкового комплекса QRS-T: анализ
комплекса QRS;
анализ сегмента RS-T; анализ зубца Т; анализ интервала Q-T.
IV. Электрокардиографическое заключение.

11. Синусовый ритм

1.
2.
Наличие во II
стандартном
отведении
положительных
зубцов Р,
предшествующих
каждому комплексу
QRS
Постоянная
одинаковая форма
всех зубцов Р в
одном и том же
отведении

12. Синусовый ритм

13. Регулярный (правильный) ритм – продолжительность RR интервалов примерно одинакова и разброс значений не превышает ± 10 % от

среднего

14. Подсчет частоты сердечных сокращений

При правильном ритме
ЧСС определяют по
таблицам или
подсчитывают по
формуле:
ЧСС = 60/R – R
При неправильном
ритме определяют
минимальную и
максимальную ЧСС по При записи на
миллиметровой бумаге со
продолжительности
скоростью 50 мм/сек каждый
наибольшего и
миллиметр (маленькая клетка)
наименьшего
соответствует 0,02 с,
интервала R–R,
каждые 5 мм (большая клетка) –
соответственно
0,1 с.

15. Классификация аритмий сердца

I. Аритмии, обусловленные
нарушением образования импульса
II. Нарушения проводимости
III. Комбинированные нарушения
ритма

16. I Аритмии, обусловленные нарушением образования импульса

А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)
1. Синусовая тахикардия.
2. Синусовая брадикардия.
3. Синусовая аритмия.
4. Синдром слабости синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные
преобладанием автоматизма эктопических центров
1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и
ритмы
а. Предсердные. б. Из АВ-соединения. в. Желудочковые.
2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные
тахикардии)
а. Предсердные. б. Из АВ-соединения. в. Желудочковые.
3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

17. I Аритмии, обусловленные нарушением образования импульса

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно
не связанные с нарушением автоматизма (механизм
повторного входа волны возбуждения)
1. Экстрасистолия:
а. Предсердные. б. Из АВ-соединения. в. Желудочковые.
2. Пароксизмальные тахикардии:
а. Предсердные. б. Из АВ-соединения. в. Желудочковые.
3. Трепетание предсердий
4. Мерцание (фибрилляция) предсердий.
5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

18. II Нарушения проводимости

1. Синоатриальная блокада.
2. Внутрипредсердная блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада.
а. Первой степени.
б. Второй степени – I тип Мобитца, II тип Мобитца, III тип
в. Третьей степени (полная).
4. Внутрижелудочковые блокады.
а. Одной ветви (однопучковые или монофасцикулярные)
б. Двух ветвей (двухпучковые или бифасцикулярные)
в. Трех ветвей (трехпучковые или трифасцикулярные)
5. Асистолия желудочков.
6. Синдромы преждевременного возбуждения
а. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
б. Синдром укороченного интервала PQ (CLC)

19. III. Комбинированные нарушения ритма

1. Парасистолия
2. Эктопические ритмы с блокадой
выхода.
3. Атриовентрикулярные диссоциации

20.

Классификация
Впервые выявленная. Впервые диагностированная
фибрилляция предсердий.
Пароксизмальная. Длительность приступа не более 7-и дней
(как правило, менее 48-и часов), в синусовый ритм
восстанавливается спонтанно.
Персистирующая. Продолжительность приступа более чем 7
дней.
Постоянная. Фибрилляция предсердий, которая сохраняется
в течение длительного времени (например, более 1-го года),
кардиоверсия либо не проводилась, либо не эффективна.
Формы
Различают три формы А:
1.Тахисистолическая (более 90 систол желудочков в минуту);
2. Нормосистолическая (промежуточная);
3. Брадисистолическая (менее 60-и в минуту).

21. Клиника аритмии

- ощущение толчка в области сердца
- головокружение
- сердцебиение
-тошнота, рвота
-чувство сжатия в области сердца
- потливость
-полиурия
-гипотония
-одышка

22. Пароксизмальная аритмия

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ (ПТ) –
приступ сердцебиения с частотой 150-250 в минуту.
ПРИЧИНЫ: ИБС, ПИКС, АГ, пролапс МК,
миокардит, пороки сердца, кофе, алкоголь, курение,
ВСД…
В миокарде появляется мощный гетеротропный
очаг возбуждения, перебивающий, заглушающий
работу синусового узла.
КЛИНИКА: начало всегда внезапное, как «гром
среди ясного неба».
Длится секунды – часы - сутки. Заканчивается
внезапно, как и начался.
Пульс – сосчитать невозможно (очень частый)
ЭКГ - ритм правильный, частый, комплекс QRS
расширен и деформирован (при желудочковой ПТ).

23.

Несинусовые ритмы
Предсердные ритмы (из нижних отделов
предсердий) – наличие отрицательных зубцов Р во
II и III стандартных отведениях и следующих за
ними неизмененных комплексов QRS.
Ритмы из АВ-соединения – отсутствие зубца Р,
сливающегося с неизмененным комплексом QRS,
или наличие отрицательных зубцов Р после
неизмененных комплексов QRS.
Предсердные комплексы и ритмы и комплексы и
ритмы из АВ-соединения объединяются термином
наджелудочковые
Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм –
медленный (менее 40 в минуту), с расширенными
и деформированными комплексами QRS и
отсутствием закономерной связи комплексов QRS
и зубцов Р.

24. Несинусовые ритмы

25. Экстрасистолия

преждевременное внеочередное возбуждение сердца,
обусловленное механизмом повторного входа волны
возбуждения или повышенной осцилляторной
активностью клеточных мембран, и возникающее в
предсердиях, АВ-соединении или различных участках
проводящей системы желудочков
Предсердная
Из АВ-соединения
Желудочковая

26.

27. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего
сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в
минуту) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных
групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых
фактически является эктопическим очагом импульсации.
При этом возбуждение и сокращение предсердий как
единого целого отсутствует.

28. Фибрилляция предсердий

ЭКГ признаки фибрилляции предсердий:
1.Отсутствие зубца Р.
2.Регистрация f в отведениях V1 и V2.
3. Частота f - 450-600 в минуту.
4. Интервалы R-R – различны (аритмия).
5. Форма QRS – обычная.

29.

30.

Фибрилляции предсердий на ЭКГ после нормального синусового
ритма (с пятого комплекса). Тахисистолическая форма.

31.

Фибрилляция предсердий (крупноволновая) в грудных
отведениях V1-V2. Брадисистолия.

32. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Причины: артериальная гипертония, ИБС, тиреотоксикоз
и ревматические пороки сердца. Кроме того, она может
наблюдаться при инфаркте миокарда, ХОБЛ, ТЭЛА,
гипокалиемии, перикардите, дефектах межпредсердной
перегородки, сердечной недостаточности, алкоголизме.
Иногда (до 40 %) причину ее установить не удается
(идиопатическая мерцательная аритмия).
Во всех случаях необходимо проверить электролиты
крови и функцию щитовидной железы.
Классификация: постоянная (перманентная) и
рецидивирующая (пароксизмальная и персистирующая).
Тахи-, нормо-, брадисистолическая

33.

34.

35. Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков – состояние
клинической смерти пациента, которое требует
немедленного проведения электрической
дефибрилляции и СЛР.
ЭКГ признаки фибрилляции желудочков:
1. Отсутствие всех зубцов желудочкового
комплекса.
2.регистрация волн фибрилляции во всех
отведениях.
3. Частота волн фибрилляции – 450-600 в минуту.
4. Отсутствие изоэлектрической линии.

36.

Фибрилляция желудочков

37.

38.

39. Пример формулировки диагноза

Фибрилляция/трепетание предсердий
Фибрилляция предсердий, постоянная форма,
нормосистолия.
Фибрилляция предсердий, персистирующая,
тахисистолия.
Фибрилляция предсердий, пароксизмальная
форма, пароксизм от дд/мм/гг., купированный ЭИТ.
Фибрилляция предсердий, впервые выявленная,
неизвестной давности, нормосистолия. ХСН I
стадии (II ФК).
Трепетание предсердий, правильная форма (2:1),
пароксизм от дд/мм/гг.
Трепетание предсердий, неправильная форма,
персистирующая.

40. Пример формулировки диагноза

Желудочковые нарушения ритма:
ИБС: постинфарктный кардиосклероз (…г.).
Желудочковая экстрасистолия, политопная
(класс III по Lown). ХСН IIА стадии (III ФК).
Гипертрофическая кардиомиопатия,
необструктивная форма. Пароксизмальная
желудочковая тахикардия. ХСН I стадии (II ФК).
ИБС: стенокардия напряжения III ФК,
постинфарктный кардиосклероз (… г.). АВблокада II степени (Мобитц I). ХСН IIБ стадии
(III ФК).

41. Методы лечения нарушений ритма сердца

Немедикаментозное лечение
Механическая стимуляция
Рефлекторное воздействие
Электроимпульсное лечение
Кардиоверсия и дефибрилляция
Электрокардиостимуляция
Хирургическое лечение
Катетерная деструкция
Медикаментозное лечение

42. Классификация антиаритмических препаратов

Класс I – блокаторы быстрых натриевых каналов
клеточной мембраны (мембраностабилизаторы)
IA – хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин
IB – местные анестетики (лидокаин, тримекаин,
пиромекаин, мексилетин, дифенин)
IC – этмозин, этацизин, аллапинин, пропафенон,
флекаинид
Класс II – бета-адреноблокаторы
Класс III – блокаторы калиевых каналов, равномерно
удлиняющие все фазы реполяризации (амиодарон,
бретилий, соталол, дофетилид, ибутилид, нибентан)
Класс IV - блокаторы медленных кальциевых каналов
клеточной мембраны (верапамил, дилтиазем)

43. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Цели лечения:
1.Коррекция аритмии – восстановление синусового ритма
(кардиоверсия)
2.Контроль ЧСС – пульсурежающая терапия
3.Профилактика тромбоэмболий
Кардиоверсия: фармакологическая или электроимпульсная
Фармакологическая кардиоверсия:
Амиодарон – per os или в/в
Пропафенон или флекаинид однократно per os
Хинидин или новокаинамид
Удержание синусового ритма после кардиоверсии:
Амиодарон
Дизопирамид
Дофетилид
Флекаинид
Пропафенон
Соталол
Устранение провоцирующих и причинных факторов

44.

Электроимпульсная терапия
■Кардиоверсия
Электрический импульс синхронизирован с электрической возбудимостью сердца.
Дефибриллятор, подающий разряд в определённый момент деятельности сердца,
называется кардиовертором.
■Дефибрилляция
Дефибрилляция применяется для восстановления нормального сердечного ритма в
случае остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков. Если нарушение
сердечного ритма связано с деятельностью предсердий, то в этом случае состояние
больного не столь критическое. Для восстановления нормального ритма сердечных
сокращений проводится кардиоверсия.
Контроль ЧСС на фоне сохраняющейся фибрилляции предсердий –
пульсурежающая терапия:
Бета-адреноблокаторы
Недигидропиридиновые антагонисты кальция
Дигоксин
Амиодарон
Профилактика тромбоэмболий:
Непрямые антикоагулянты – варфарин (под контролем МНО – в пределах 2-3)
Антиагреганты – ацетилсалициловая кислота

45.

Хирургическое лечение:
1.Радиочастотная катетерная деструкция АВ-соединения с имплантацией
постоянного ЭКС (деструкция (абляция) с помощью лазера, СВЧ-излучения
или электрического импульса АВ-соединения или эктопического очага).
2.Радиочастотная катетерная аблация источников патологической
импульсации в предсердиях (прижигание небольшого участка сердца при
помощи специального катетера).
Неотложная помощь при пароксизмальной аритмии.
-горизонтальное положение
-обеспечить доступ свежего воздуха
-расстегнуть стесняющую одежду
- если данные мероприятия не помогают, то ввести ЛС: Новокаинамид 10%
- 5 мл в/в на физрастворе, очень медленно
Критерии эффективности антиаритмических препаратов
- полное устранение пробежек желудочковой тахикардии
- подавление парных желудочковых экстрасистол более чем на 90%
- снижение общего количества желудочковых экстрасистол более чем на 70%

46. Показания для госпитализации при аритмии

- При неэффективности догоспитального лечения.
- При признаках развития опасных состояний - появились
признаки
артериальной
гипотонии,
острой
левожелудочковой недостаточности, ангинозного синдрома,
ухудшения мозгового кровообращения. При подозрении на
инфаркт миокарда
- При остановке кровообращения. синдромом АдамсаСтокса-Морганьи, госпитализация сразу же после
купирования приступа. Если реанимационные мероприятия
не
принесли
необходимого
эффекта,
больного
транспортируют в стационар без сознания, по дороге
непрерывно выполняют искусственную вентиляцию легких
и непрямой массаж сердца.
- При наличии других показаний (при наличии
сопутствующих заболеваний, высоком риске развития
осложнения, пожилом возрасте пациента)

47. Особенности терапии

1. При постоянной форме пароксизмальной тахикардии
возможно либо перевод на синусовый ритм (оценивается по
совокупности признаков: размеры левого предсердия,
давность аритмии и др.) либо урежение ЧСС.
2. Показания к ургентной терапии: клиническое ухудшение
левожелудочковой функции ( сердечная недостаточность).
3. Если аритмия развилась у пациента с острым инфарктом
миокарда, то устранить ее надо обязательно:
- предсердную - с помощью новокаинамида (1-2 мл в\в
медленно на физрастворе),
- желудочковую - с помощью амиодарона (3 мл в\в медленно
на физрастворе) или лидокаина (1%, 2%, в\в медленно на
физрастворе из расчета 1,5 мг\кг).
2. Госпитализации в стационар при тяжелых и не купируемых
формах пароксизмальных аритмий

48. Брадиаритмии:

Синусовая брадикардия
Синдром слабости синусового узла
Атриовентрикулярные блокады

49. Синусовая брадикардия

уменьшение ЧСС менее 60 в минуту при
сохранении правильного синусового ритма.

50. Синусовая брадикардия

Причины: повышение парасимпатического тонуса
(часто у здоровых лиц, особенно во время сна; у
спортсменов; при нижнем инфаркте миокарда); прием
лекарственных средств (бета-адреноблокаторов,
верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов,
антиаритмических средств классов Ia, Ib, Ic, амиодарона);
гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха,
гиперкалиемия, повышение ВЧД, синдром слабости
синусового узла.
Требует лечения, только если доказано, что она вызывает
стенокардию, артериальную гипотонию, обмороки,
сердечную недостаточность, желудочковые аритмии.

51.

52. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени

53.

54.

55.

56.

57. Дополнительные методы диагностики аритмий

1. ЭКГ диагностика, при пароксизме
во время приступа.
2. Холтеровское мониторирование.
3. Чрезпищеводня регистрация ЭКГ.
4. Эхо-КГ для выявления причин
заболевания.
5. ОАК
6. БАК: ХС, ПТИ, СРБ, АЛТ, АСТ.

58. Принципы лечения брадиаритмий

В эту группу входят средства, повышающие процессы
возбудимости и проводимости в сердце, а также устраняющие
тормозящее влияние на них блуждающего нерва).
I.
Адреномиметические
средства:
изадрин,
адреналин, эфедрин.
II. М-холиноблокатры: атропин, ипратропия бромид
(итроп).
III. Гормонопрепарат - глюкагон.
Электрокардиостимуляция
1.Временная
2.Постоянная
• водитель ритма
• кардиовертер
• водитель ритма + дефибриллятор

59. Рекомендации по ведению острой брадикардии на фоне СССУ или АВ блокады

Симптомная синусовая брадикардия или АВ блокада
Атропин
0.5-1 мг в/в. (можно повторять каждые 3-5 мин до макс. Дозы 3 мг)
Допамин
5-10 мкг/кг/мин в/в
Добутамин
3-10 мкг/кг/мин в/в
Изопреналин
1-10 мкг/мин в/в в зависимости от ЧСС
Адреналин
2-10 мкг/мин в/в
Аминофиллин
200-300 мг в/в медленно
Передозировка антагонистов кальция
10% хлорид кальция
1-2 г в/в каждые 10-20 минут
10% глюконат кальция
3-6 г в/в каждые 10-20 минут
Предозировка бетаблокаторов или антагонистов кальция
Глюкагон
3-10 мг в/в + инфузия 3-5 мг/час
Инсулин
в/в болюс 1ЕД/кг + инфузия 0.5 ЕД/кг/час
Передозировка дигоксина
Fab-фрагменты антител,
связывающих дигоксин
Доза рассчитывается исходя из концентрации дигоксина
59

60. Показания к постоянной стимуляции сердца при дисфункции синусового узла

Имплантация электрокардиостимулятора целесообразна (КР II a)
1. Дисфункция синусового узла с частотой ритма сердца
менее 40 ударов в мин, возникающей спонтанно или в
результате необходимой лекарственной терапии, когда
четкая связь между выраженной симптоматикой,
характерной для брадикардии, и действительным
наличием брадикардии не документирована
2. Синкопальные состояния невыясненного
происхождения, когда выраженные нарушения функции
синусового узла установлены по результатам ЭФИ
(электрофизиологическое исследование)
60

61.

62. Электрокардиостимулятор

63.

64.

65. Особенности жизни и поведения пациента при наличии у него кардиостимулятора

Нельзя:
Подъем тяжестей более 5 кг.
Контактные виды спорта, такие как каратэ, борьба, футбол и
т.д., во время которых могут быть нанесены удары в область
имплантации устройства или спровоцированы падения.
Стрельба из ружья и винтовки в связи с тем, что отдача во
время выстрела может привести к повреждению ложа
стимулятора.
При
работе на приусадебном участке использование
газонокосилок, колка, рубка дров.
Работа с перфораторами и электрическими дрелями.
Физическая активность, связанная с подъемом и круговыми
движениями руки со стороны имплантации устройства
(плавание баттерфляем, кролем, на спине).

66.

Особенности жизни и поведения пациента при наличии
у него кардиостимулятора
Запрещается:
1. Подвергаться воздействию мощных полей СВЧ, магнитных и
электромагнитных полей, электрического тока.
2. Выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) в случаях,
когда имплантируемое устройство не является МРТ-совместимым.
3. Использовать методы физиотерапии, связанные с магнитотерапией и
электрическим воздействием.
4. Применять монополярную электрокоагуляцию при проведении
хирургических вмешательств, в случаях, когда работа эндокардиального
электрода запрограммирована в монополярном режиме
5. При проведении ультразвуковых исследований направлять луч
непосредственно на корпус имплантированного устройства.
6. Проводить диатермию (лечение с использованием токов высокой
частоты, коротковолнового воздействия, воздействия СВЧ токов).
Пациент должен наблюдаться специалистом, который будет с
периодичностью
1-2
раза
в
год
осуществлять
проверку
(программирование) имплантированного устройства с помощью
специального оборудования-программатора.

67. Контрольные вопросы:

1.Основные функции сердца.
2.Аритмия – определение.
3.Признаки аритмии.
4.Классификация аритмий.
5.Экстрасистолия – понятие.
6.Тахиаритмия – понятие.
7.Брадиаритмия – понятие.
8.Клинические признаки аритмий.
9.Пароксизмальная аритмия – понятие.
10.Постоянные формы аритмии (фибрилляция) – понятие.
11.ДМИ аритмий.
12.Принципы лечения аритмий.
13.Препараты для лечения брадиаритмий и тахиаритмий.
14.Хирургическое лечении аритмий.
15.Кардиостимулятор?