Синдром аритмии

1. ГАПОУ «Казанский медицинский колледж» Электронный дидактический материал информационного типа на тему: «Синдром аритмии»

Специальность: Лечебное дело
Преподаватель: РАЗБЕЖКИНА Н. Ю.

2. Содержание

1.
2.
3.
Введение
Требования ФГОС
Учебная информация
4.
5.
Определение
Проводящая система сердца
Этиология
Классификация аритмий
Диагностика аритмий
Частная аритмология
Общие принципы лечения аритмий
Алгоритм быстрого анализа ЭКГ
Термины и определения
Литература

3. Введение

Электронное учебное пособие предназначено для проведения
теоретических учебных занятий и самостоятельной
подготовки студентов медицинских училищ и колледжей
СМОУ РТ и РФ по дисциплине «Синдромная патология,
дифференциальная диагностика с фармакотерапией» »
специальности «Лечебное дело».
Пособие составлено в соответствии с требованиями ГОС, на
основании примерной и рабочей программы дисциплины
«Синдромная патология, дифференциальная диагностика
с фармакотерапией».

4. ТРЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА к уровню подготовки специалистов в области дисциплины «Синдромная

патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией» для
специальности 0401 «Лечебное дело»
После изучения темы «Аритмия» студент должен ЗНАТЬ:
сущность синдрома «Аритмия»;
основные клинические формы аритмий;
причины и нозологические формы, при которых встречается
аритмия;
методы диагностики нарушений ритма;
неотложную помощь при нарушениях ритма и тактику ведения
данных пациентов;
фармакодинамику, показания, противопоказания к
применяемым лекарственным средствам, побочные действия
лекарственных веществ, меры их предупреждения,
взаимодействия с лекарственными средствами других групп;

5. Определение

Аритмия - изменения нормальной частоты,
регулярности и источника возбуждения сердца, а
также расстройства проведения импульса, нарушения
связи и (или) последовательности между активацией
предсердий и желудочков.
Характер нарушений сердечного ритма чаще всего точно
можно определить только при ЭКГ – исследовании.
Синдром «Аритмии» - самый частый из ЭКГ - синдромов

6. Проводящая система сердца

1. Синусовый узел (SA – узел)
2. Атриовентрикулярный узел
3.
4.
5.
6.
1
2
(AV - узел)
3
Общий ствол пучка Гиса
4
Правая и левая ножки пучка
Гиса
Ветви левой ножки пучка Гиса
Волокна Пуркинье
5
6
Нарушения ритма и проводимости могут возникнуть в
любом участке проводящей системы сердца.

7. Этиология

Острые аритмии и блокады возникают при нарушении
основных функций сердца - автоматизма и проводимости.
Кардиальные причины:
1.
ИБС (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз)
2.
Ревматические пороки сердца
3.
Миокардит
4.
Врожденные аномалии (синдром WPW)
5.
Артериальная гипертензия
6.
Застойная сердечная недостаточность и др.

8. Этиология

Внесердечные причины:
1.
Физическая нагрузка
2.
Эмоциональное напряжение
3.
Лихорадка
4.
Тиреотоксикоз
5.
Электролитные нарушения (гипокалиемия,
гипокальциемия, гипомагниемия)
6.
Интоксикации (прием некоторых лекарственных средств
— сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов,
удлиняющих интервал QT, алкоголя, кофеинсодержащих
напитков) и пр.

9. Классификация аритмий

По этиологии:
1.
Функциональные. Нарушения нейрогуморальной (в
том числе эндокринной) регуляции, влияющей на
течение электрических процессов в клетках сердца;
2.
Органические (врождённая и приобретённая),
связанная с аномалиями, врождёнными или
наследственными дефектами и заболеваниями
миокарда;
3.
Идиопатические (электрическая болезнь сердца).

10. Классификация аритмий

I. Нарушения образования импульса
А. Нарушения автоматизма SA- узла
(номотопные нарушения ритма):
1. Синусовая тахикардия;
2. Синусовая брадикардия;
3. Синусовая аритмия;
4. Миграция источника водителя ритма.

11. Классификация аритмий

Б. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма:
1.Экстрасистолия:
суправентрикулярная
желудочковая
2. Пароксизмальная тахикардия:
суправентрикулярная
желудочковая

12. Классификация аритмий

3. Трепетание предсердий
- приступообразное (пароксизмальное)
- стойкое (постоянное)
- правильной и неправильной формы
4. Фибрилляция (мерцание) предсердий
- приступообразная (пароксизмальная)
- стойкая (постоянная)
тахисистолическая
нормосистолическая
брадисистолическая
5. Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков

13. Классификация аритмий

1.
2.
3.
4.
5.
II. Нарушения проводимости:
Синоатриальная блокада (неполная и полная);
Внутрипредсердная блокада (неполная и полная);
Атриовентрикулярная блокада: 1, 2 и 3 (полная)
степеней;
Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек и
ветвей пучка Гиса):
Асистолия желудочков.

14. Классификация аритмий

1.
2.
3.
4.
5.
III. Комбинированные аритмии
Синдром слабости синусового узла;
Ускользающие (выскальзывающие) сокращения
(комплексы) и ритмы (суправентрикулярные и
желудочковые);
Синдромы преждевременного возбуждения
желудочков (синдром WPW - Вольфа - Паркинсона Вайта) и синдром укороченного PQ или CLC (Клерка
- Леви - Критеску);
Парасистолии;
Синдром удлинённого интервала QT.

15. Диагностика аритмий

Анамнез:
Заболевания сердца, щитовидной железы
Перебои, сердцебиение, пароксизмы и чем
купировались ранее
Синкопальные и пресинкопальные состояния,
одышка, боли в сердце, снижение АД
Лекарственные средства, применяемые в настоящее
время
Объективное обследование больного.

16. Диагностика аритмий

ЭКГ;
суточное ЭКГмониторирование по
Холтеру.

17. Диагностика аритмий

Провокационные
функциональные тесты:
Нагрузочные пробы:
1. степ-тест (восхождение на
ступени);
2. маршевая проба;
3. проба "сесть-встать";
4. проба с 20 приседаниями;
5. велоэргометрия;
6. тредмил-тест;

18. Частная аритмология

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Синусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
Синусовая аритмия
Экстрасистолия
Пароксизмальная тахикардия
Мерцательная аритмия. Фибрилляция (мерцание) и
трепетание предсердий
Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков
Атриовентрикулярная блокада
Внутрижелудочковые блокады

19. Синусовая тахикардия

Клиника:
Сердцебиение
Чувство тяжести
Боли в области сердца
Учащение ЧСС более 90 (до 150) в 1 минуту вследствие
повышения автоматизма СА-узла.

20. Синусовая тахикардия

ЭКГ признаки:
Укорочение интервалов R-R.
Сохранение правильного синусового ритма
При выраженной СТ наблюдается: укорочение
интервала P-Q, Q-T, увеличение амплитуды p, T,
косовосходящая депрессия сегмента R-ST

21. Синусовая тахикардия

ЭКГ здорового человека,
зарегистрированная
в покое (ЧСС 77 в мин.)
ЭКГ того же человека,
зарегистрированная
после физической
нагрузки (ЧСС 150 в мин.)

22. Синусовая брадикардия

Клиника:
1. Головокружение
2. Обмороки
3. Гипотензия

23. Синусовая брадикардия

ЭКГ признаки:
Увеличение интервалов R-R`
Сохранение правильного синусового ритма
(правильное чередование зубца P и комплекса QRST
во всех циклах)
ЭКГ здорового спортсмена. ЧСС 50 в мин

24. Синусовая аритмия

Нерегулярный синусовый ритм, характеризующийся
периодами постепенного учащения и урежения ритма.
Разница между максимальным и минимальным
интервалами R-R превышает 0,15 сек.
ЭКГ больного с НЦД и синусовой (дыхательной аритмией).
Во время вдоха наблюдается учащение, а во время выдоха
– урежение ЧСС.

25. Синусовая аритмия

ЭКГ признаки:
1. Сохранение всех ЭКГ признаков синусового ритма.
2. Разные интервалы R-R, в ряде случаев, связанные с
фазами дыхания (увеличение ЧСС на вдохе и
уменьшение ЧСС на выдохе).

26. Экстрасистолия

Экстрасистолия – преждевременное возбуждение всего
сердца или какого - либо его отдела, вызванное
внеочередным импульсом исходящим из предсердий, АВ
соединения или желудочков.
Классификация:
1.
Этиология:
функциональные (дисрегуляторные)
нейрогенные (психогенные)
органические
токсические.

27. Экстрасистолия

2. Локализация:
синусовые
предсердные
атриовентрикулярные
(узловые)
желудочковые
их сочетание
Суправентрикулярные
(наджелудочковые)
монотопные – из одного эктопического очага;
политопные – из разных очагов

28. Экстрасистолия

3. Частота:
редкие (менее 5 в 1 минуту)
средние (6 - 15 в 1 минуту),
частые (более 15 в 1 минуту
4. Плотность:
одиночные
парные (спаренные)
множественные
5. Периодичность:
спорадические
аллоритмия или регулярность экстрасистолии.

29. Экстрасистолия

Наджелудочковая (суправентрикулярная) экстрасистолия
р
КП
ЭКГ признаки:
• Наличие у экстрасистолы зубца р
• Интервал рq и зубец р экстрасистолы отличается
от синусового.
• Неполная компенсаторная пауза (КП)
• Комплекс QRS не деформирован

30. Экстрасистолия

Наджелудочковая (суправентрикулярная)
экстрасистолия

31. Экстрасистолия

Наджелудочковая (суправентрикулярныая)
экстрасистолыия
р
р
р
р

32. Экстрасистолия

Суправентрикулярная экстрасистола

33. Экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия
ЭКГ признаки:
1.
отсутствие зубца р
2.
уширение и деформация комплекса QRS (более 0,12 сек)
3.
как правило полная КП
4.
Смещение сегмента ST и зубца T в противоположную
сторону основного зубца комплекса QRS

34. Экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия

35. Экстрасистолия

Различные варианты желудочковой аллоритмии
а. бигеминия
б, в. тригеминия
г. квадрогеминия

36. Экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия
желудочковая
бигеминия
Интерполированная
(вставочная)
желудочковая
экстрасистола

37. Экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия
1. Парные желудочковые экстрасистолы по типу «пируэт».
2. Желудочковая бигеминия.
3. Три групповые (сгруппированные)
желудочковые экстрасистолы.

38. Экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая тригеминия
Экстрасистола из
правого желудочка
Желудочковая экстрасистола
на фоне мерцательной
аритмии.

39. Экстрасистолия

Признак
Предсердная
Из А/В узла
Желудочковая
Интервал R-R` перед
экстрасистолой
Короче нормального Короче
нормального
Короче нормального
Зубец P` экстрасистолы
Появляется
преждевременно и
отличается от
нормального зубца
P, деформирован,
Сливается с
комплексом QRS
или следует за
комплексом QRS в
виде "-" P на
сегменте RS-T
Отсутствует
Форма комплексов QRS
Не изменены (как
правило)
Не изменены (как
правило)
Уширен,
деформирован
Расположение сегмента ST
и зубца T по отношению к
самому большому зубцу
комплекса QRS
Не изменено,
конкордантное
Не изменено,
конкордантное
В противоположном
направлении,
дискордантное
Компенсаторная пауза
Неполная
Неполная
Полная

40. Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – приступ внезапного,
учащения сердечной деятельности до 140 - 250 и более в
минуту.
В зависимости от места локализации эктопического очага
различают ПТ :
наджелудочковую (суправентрикулярную)
желудочковую

41. Пароксизмальная тахикардия

5 и более желудочковых экстрасистол,
следующих подряд одна за другой с
частотой 100 в минуту и более (обычно
160-220), расценивается как ПТ.

42. Пароксизмальная тахикардия

Наджелудочковая ПТ
Источник частой патологической импульсации расположен
в предсердиях или АВ соединении.
Клиника:
• Внезапное начало и так же внезапное завершение
приступа.
• Возраст - чаще молодой. Жалобы на приступы
сердцебиения
• Ритм строго регулярный до 150 – 230 в мин
• Пульсация вен шеи - частая, синхронная с
артериальным пульсом
• Снижение АД, Может развиться сердечная
недостаточность.
• Течение приступа - чаще сравнительно лёгкое.
• Рефлекторная стимуляция блуждающего нерва

43. Пароксизмальная тахикардия

Варианты наджелудочковой ПТ

44. Пароксизмальная тахикардия

Наджелудочковая ПТ
ЭКГ признаки:
1. Интервал R - R укорочен
2. Комплексы QRS неизмененные (неуширенные,
недеформированные),
3. Связь зубцов P и комплексов QRS чёткая, интервалы
PQ и R - R постоянны.
4. AV-блокада I или II степени
Предсердная ПТ
с ЧСС 150 в мин

45. Пароксизмальная тахикардия

Варианты наджелудочковой ПТ

46. Пароксизмальная тахикардия

Желудочковая ПТ
Клиника:
• Возраст - чаще зрелый и пожилой
• ЧСС - обычно до 160, реже 180-200 в мин В
большинстве случаев ритмичность сокращений
• Течение приступа чаще более тяжёлое:
Снижение АД
Головокружение
Боли в сердце
Иногда потеря сознания
Признаки сердечной недостаточности
Рефлекторная стимуляция вагуса эффекта не даёт

47.

48. Пароксизмальная желудочковая тахикардия

49.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Неустойчивая
(длительность менее 30 с)
Мономорфная
(желудочковые
комплексы одинаковой
формы
и возникают в одном
эктопическом
очаге )
Устойчивая
Полиморфная
(желудочковые комплексы
различной формы и
возникают в разных
эктопических очагах)

50. Пароксизмальная тахикардия

Желудочковая ПТ
ЭКГ признаки:
1. Интервал R - R укорочен
2. Отсутствие зубца р
3. Комплексы QRS деформированы, уширены (более
0,12 сек)
4. Сегмент RS - Т и зубец Т направлены в
противоположную сторону от основного зубца
комплекса QRS
R-R

51. Пароксизмальная тахикардия

Желудочковая ПТ
Пируэтная желудочковая
параксизмальная тахикардия
Желудочковая ПТ

52. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Трепетание желудочков - это частая регулярная, но не
эффективная деятельность желудочков.
Мерцание (фибрилляция) желудочков – столь же частое,
но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и
сокращение отдельных мышечных волокон, неспособных
обеспечить эффективную работу сердца, ведущее к
асистолии.
Клиника: больной внезапно бледнеет, пуль исчезает, АД не
определяется, сердечные тоны не выслушиваются, потеря
сознания, судороги, дыхание шумное к концу 2 – ой
минуты прекращается, зрачки широкие, на свет не
реагируют.

53. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Механизмы:

54. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Трепетание желудочков
ЭКГ признаки:
частые, регулярные,
одинаковые по форме и
амплитуде волны
трепетания, напоминающие
синусоидальную кривую

55. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Мерцание (фибрилляция)
желудочков
Хаотический неправильный
ритм, комплексы QRS и зубцы T
отсутствуют
ЭКГ признаки:
частые, но
нерегулярные и
беспорядочные
волны различной
формы и амплитуды

56. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Фибрилляция желудочков

57. Мерцательная аритмия Фибрилляция и трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) - хаотичные, неправильные,
некоординированные между собой сокращения отдельных
групп мышечных волокон предсердий с частотой от 350 до
600 в 1 минуту, вызывающие полную (абсолютную)
нерегулярность (аритмию) желудочковых сокращений.
Фибрилляция предсердий занимает 2-ое место по частоте среди
аритмий и составляет 40 % случаев всех нарушений ритма.
Встречается в 10 раз чаще чем пароксизмальная тахикардия и в 20
раз чаще чем трепетание предсердий.
В 94-97 % случаев возникает в возрасте старше 40 лет.

58. Мерцательная аритмия Фибрилляция и трепетание предсердий

Причины ФП :
1.
ИБС
2.
Митральный стеноз и другие ревматические пороки
сердца
3.
Тиреотоксикоз
4.
Алкогольная интоксикация
Механизмы развития ФП :
1.
Микро re-entry – возникают множественные круги
циркулирующего импульса;
2.
Эктопические предсердные очаги.

59. Мерцательная аритмия Фибрилляция и трепетание предсердий

1.
2.
3.
4.
ЭКГ признаки ФП:
отсутствие во всех отведениях ЭКГ зубца р, он заменен
волнами мерцания f f, имеющих различную форму и
амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1-2
различные по продолжительности интервалы R-R`
(неправильный желудочковый ритм).
Комплекс QRS в большинстве случаев не изменён.
сегмент ST и зубец Т деформированы волнами ff.

60. Мерцательная аритмия Фибрилляция и трепетание предсердий

Фибрилляцию предсердий может быть:
- приступообразная (пароксизмальная)
- стойкая (постоянная)
Формы ФП:
А. нормосистолическая
Б. брадисистолическая
В. тахисистолическая

61.

62. Мерцательная аритмия Фибрилляция и трепетание предсердий

Крупноволновая
форма ФП
Мелковолновая
форма ФП

63. Мерцательная аритмия. Фибрилляция и трепетание предсердий

Диагностика.
Жалобы. Зависят от частоты сокращения желудочков
(сердцебиение, одышка)
Объективно. Аритмичные тоны, разной звучности.
Характерен дефицит пульса, т.к. не все пульсовые
волны достигают периферических артерий, поэтому
ЧСС необходимо определять аускультативно.

64. Мерцательная аритмия. Фибрилляция и трепетание предсердий

Трепетание предсердий (ТП) - правильный
координированный предсердный ритм с частотой,
превышающей уровень наджелудочковых
пароксизмальных тахикардий (250 – 370 в мин).
- приступообразное (пароксизмальное)
- стойкое (постоянное)
- правильной и неправильной формы
Причины.
1.
ИБС;
2.
Пороки сердца.
3.
Тиреотоксикоз.

65. Мерцательная аритмия. Фибрилляция и трепетание предсердий

Трепетание предсердий
правильной формы с
проведением возбуждения к
желудочкам
а) 2:1; б) 3:1; в) 4:1
Трепетание предсердий
неправильной формы с
проведением возбуждения к
желудочкам 3:1; 4:1; 5:1

66. Мерцательная аритмия. Фибрилляция и трепетание предсердий

1.
2.
3.
4.
5.
ЭКГ признаки ТП:
отсутствие во всех отведениях зубца р.
наличие частых регулярных, похожих друг на друга
предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную
форму. Волны F лучше регистрируются в отведениях V1-2
итервалы R-R` равны при правильной форме трепетания
предсердий и различны при неправильной.
комплекс QRS в большинстве случаев не изменён.
сегмент ST и зубец Т могут быть деформированы волной F.

67. Мерцательная аритмия Фибрилляция и трепетание предсердий

1. ТП правильная форма с частотой проведения 2:1
2. ТП неправильная формы с частотой проведения 2:1; 3:1

68. Мерцательная аритмия Фибрилляция и трепетание предсердий

Признак
Фибрилляция
предсердий
Трепетание
предсердий
Частота
40 % всех аритмий, в 20 раз чаще
трепетания предсердий
2 % всех аритмий, в 20 раз реже
фибрилляции предсердий
Зубец Р
Отсутствует во всех отведениях
Отсутствует во всех отведениях
Ритм
предсердий
Беспорядочные волны f различной
формы и амплитуды
Регулярные волны F, имеющие
пилообразную форму
Интервалы
R-R`
Различные
Одинаковые при правильной форме
и различные при неправильной
форме
Комплекс
QRS
В большинстве случаев не изменён
В большинстве случаев не изменён.
Сегмент ST
и зубец Т
Деформированы волной f
Могут быть деформированы волной
F
Эффект
медикамент.
Эффективна
Рефрактерна к антиаритмической
терапии

69. Блокады (нарушение функции проводимости)

Атриовентрикулярная блокада
Внутрижелудочковые блокады

70. Атриовентрикулярная блокада

АВ – блокада это замедление или прекращение
проведения импульсов от предсердий к желудочкам
Интервал pq зависит от ЧСС
В норме колеблется от 0,12 до 0,20 сек.,
Длительность сегмента pq не превышает 0,10 сек

71. Атриовентрикулярная блокада

Различают 3 степени АВ блокады.
1 степень. Замедление предсердно-желудочковой
проводимости. До желудочков доходят все импульсы, но
скорость их проведения снижена.
Субъективных проявлений нет, диагностика только по
ЭКГ: ритм правильный, но интервал PQ увеличен
Длительность интервала pq самая разная.

72. Атриовентрикулярная блокада

2 степень. Не все импульсы достигают желудочков,
желудочки сокращаются под влиянием отдельных
импульсов.
Различают 2 типа АВ блокады 2-й степени:
1. Периоды Самойлова – Венкенбаха (Мобитц I).
По мере проведения импульсов постепенно удлиняется
интервал PQ до полного выпадения пульсовой волны
(комплекса QRS) .

73. Атриовентрикулярная блокада

АВ блокады 2-й степени
Периоды Венкенбаха-Самойлова (Мобитц I)
Прогностически данный тип сравнительно благоприятен.

74. Атриовентрикулярная блокада

1.
2.
3.
2. Тип Мобитц II при котором на ЭКГ:
стабильный, удлиненный интервал PQ,
не все импульсы доходят до желудочков и возникает
регулярное или беспорядочное выпадение комплекса QRS.
Чем ниже импульсная проводимость, тем больше деформация
QRS.

75. Атриовентрикулярная блокада

Этот тип АВ блокады прогностически неблагоприятен, клиника
тяжелее, часто встречается на фоне переднего инфаркта
миокарда.
Нередко Мобитц II является предвестником полной
поперечной блокады.
Прогрессирующая АВ блокада 2-й степени Мобитц II,
выпадение 2-х и более желудочковых комплексов.

76. Атриовентрикулярная блокада

3 степень - полная поперечная блокада.
При этом полностью прекращается проведение импульсов к
желудочкам, в желудочках рождается свой гетеротопный очаг
ритма.
ЭКГ признаки:
полное разобщение предсердного и желудочкового
ритмов: предсердный – синусовый, а у желудочков
гетеротопный – от 6О до 40 в мин. и меньше.
Интервалы р – р и R – R постоянны, но R – R на много
длиннее р – р
чем ниже блок, тем больше деформация QRS.
Полная АВ – блокада

77. Атриовентрикулярная блокада

Диагностика:
Пульс редкий. Размеры сердца увеличиваются, в основном влево, Тоны сердца ослаблены, периодически появляется
"пушечный" I тон (пушечном тоне Стражеско )- когда почти
совпадают по времени систолы предсердий и желудочков.
Резко увеличивается ударный объем сердца, большое
систолическое давление, диастолическое низкое или
нормальное, возрастает пульсовое давление.
Осложнения - прогрессирующая сердечная недостаточность,
особенно при физической нагрузке, связанная с малой
частотой сердечных сокращений

78. Атриовентрикулярная блокада

АВ блокады 3 степени может быть:
постоянная
эпизодическая, чаще всего проявляется синдромом
Морганьи-Эдамса-Стокса.
Прогностически АВ блокады 3 степени является самой
неблагоприятной формой.

79. Атриовентрикулярная блокада

Синдром Морганьи – Эдамса - Стокса.
Возникает чаще при переходе неполной АВ блокады в
полную с развитием асистолии желудочков, либо при
фибрилляции желудочков.
При этом нижележащий центр автоматизма еще не успел
заработать, кровь не поступает на периферию, а
чувствительный головной мозг отвечает потерей
сознания.

80. Атриовентрикулярная блокада

Клиническая картина.
Внезапная бледность, потеря сознания, пульс не
определяется, тоны сердца не слышны.
Затем больной синеет, появляются судороги. Может быть
непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Возможна смерть через 3- 4 минуты, но часто приступ
заканчивается на 1-2 минуте: включается водитель
ритма желудочков.
Пациент с АВ блокадой 3 степени нуждается в постановке
искусственного водителя ритма – кардиостимулятора.

81. Внутрижелудочковые блокады

Блокады ножек или ветвей пучка Гиса возникают при
замедлении или полном прекращении проведения волны
возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.

82. Внутрижелудочковые блокады

Полная блокада правой ножки пучка Гиса
При полном прекращении проведения импульсов по ПНПГ,
возбуждение ПЖ запаздывает. Волна деполяризации
приходит сюда необычным путем: после возбуждения
МЖП и ЛЖ. Общее время активации желудочков
увеличено.

83. Внутрижелудочковые блокады

Полная блокада правой ножки пучка Гиса
ЭКГ признаки:
1.
В отв. V1 – V2 комплекс QRS имеет М – образную форму
типа rSR` или rsR`.
2.
Комплексы QRS уширены более 0,12 сек.

84. Внутрижелудочковые блокады

3. В отв. V5 – V6 и отв. I , aVL наличие уширенного,
зазубренного зубца S
4. Депрессия сегмента SТ и отрицательный асимметричный
зубец Т в отв. V1 – V2 .

85. Внутрижелудочковые блокады

Полная блокада левой ножки пучка Гиса
Прекращение проведения импульсов к ЛЖ может быть на
уровне основного ствола ЛНПГ или при одновременном
поражении передней и задней ветвей ЛНПГ
(двухпучковая блокада) После возбуждения МЖП и ПЖ
волна деполяризации медленно по сократительным
волокнам распространяется на ЛЖ.

86. Внутрижелудочковые блокады

Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ признаки:
1. В отв. V1 – V2, III, aVF, широкий деформированный
зубец S или комплекс QS с расщепленной или
широкой вершиной.
2. Комплексы QRS уширены более 0,12 сек.

87. Внутрижелудочковые блокады

3. В отв. V5 – V6 и отв. I , aVL широкий, деформированный R с
расщепленной вершиной.
4. Депрессия сегмента SТ и отрицательный асимметричный
зубец Т в отв. V5 – V6 , I , aVL.
5. Отклонение электрической оси сердца влево (не всегда).

88. Внутрижелудочковые блокады

Блокада левой передней ветви пучка Гиса
Волна активации к передней верхней стенке ЛЖ
распространяется снизу вверх с левой задней ветви по
волокнам Пуркинье.
ЭКГ признаки:
1. Резкое отклонение электрической
оси сердца влево ∟α от - 30˚ до - 90˚
2. Длительность комплекса QRS 0,08 – 0,11
сек.

89. Внутрижелудочковые блокады

Блокада левой передней ветви пучка Гиса
Отклонение
электрической
оси сердца
резко влево
∟α = - 35˚

90. Внутрижелудочковые блокады

Блокада левой задней ветви пучка Гиса
Волна активации к задним отделам ЛЖ распространяется с
верху вниз после возбуждения миокарда передней и
передне – боковой стенки ЛЖ.
ЭКГ признаки:
1. Резкое отклонение электрической
оси сердца вправо ∟α + 120˚ и
больше.
2. Длительность комплекса QRS
0,08 – 0,11 сек.

91. Внутрижелудочковые блокады

Блокада левой задней ветви пучка Гиса
Отклонение
электрической оси
сердца резко
вправо
∟α = + 120˚

92. Внутрижелудочковые блокады

Полная блокада правой ножки и
левой передней ветви левой ножки пучка Гиса

93. Внутрижелудочковые блокады

Полная блокада правой ножки и
левой задней ветви левой ножки пучка Гиса

94. Алгоритм быстрого анализа ЭКГ

1. Частота QRS
< 60/мин -- брадикардия
60 - 100 /мин -- нормокардия
более 90 - 100/мин -- тахикардия
2. Регулярность
Нерегулярный ритм:
синусовая аритмия
экстрасистолия
фибрилляция предсердий
миграция водителя ритма

95. Алгоритм быстрого анализа ЭКГ

3. Признаки синусого ритма:
Позитивный "P" в I, II, aVF; негативный aVR
Отсутствует "Р":
фибрилляция/трепетание предсердий
4. Ширина "QRS"
Узкий комплекс:
синусовый ритм
суправентрикулярный ритм
Широкий комплекс:
синусовый или суправентрикулярный ритм с
блокадой проведения
вентрикулярный ритм

96. Алгоритм быстрого анализа ЭКГ

5. Отношение "Р"- зубца и комплекса "QRS"
Короткий "PQ" (< 0,12 с.)
синдром WPW
Длинный "PQ" (0,2с.)
АВ блокада 1-2 степени
Связь отсутствует
АВ блокада 3 степени

97. Алгоритм быстрого анализа ЭКГ

6. Блокады ножек пучка Гиса
Смещение электрической оси влево + широкий "QRS":
Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛН)
Смещение электрической оси вправо + широкий "QRS"
+ "QRS" типа "уши кролика" V1:
Полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПБПН)

98. Лечения аритмий

99. Общие принципы лечения аритмий

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Аритмии, требующие неотложной терапии на
догоспитальном этапе:
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий
Желудочковая экстрасистолия (в острой стадии
инфаркта миокарда)
Брадиаритмии с развитием приступа Морганьи –
Эдамса – Стокса
Полнаа атриовентрикулярная блокада

100. Общие принципы лечения аритмий

1.
2.
3.
4.
5.
Аритмии, не требующие неотложной терапии на
догоспитальном этапе:
Синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия
Постоянная форма мерцания и трепетания
предсердий без признаков сердечной декомпенсации
Экстросистолия
Атриовентрикулярная блокада I и II степени
Блокады ножек пучка Гиса

101. Общие принципы лечения аритмий

Классификация антиаритмических препаратов
1. Класс. Мембраностабилизирующие средства, действующие на
проводимость
1А.
Хинидин – дурулес
Новокаинамид
Аймалин (пульснорма)
Ритмолен
1Б.
1 С.
Лидокаин
Этмазин
Тримекаин
Этацизин
Дифенин
Аллопенин
Ритмонорм
Мекситин (мексилетин)

102. Общие принципы лечения аритмий

Классификация антиаритмических препаратов
2. Класс. Блокаторы симпатической нервной системы
β – адреноблокаторы – группа пропроналона)
Атенолол
Надолол
Обзидан
Коргард
3. Класс Замедляют реполяризацию,
удлиняют QRSТ
4. Класс. Антагонисты ионов кальция
Кордарон
Верапамил (изоптин)
Амиодарон
Феноптин
Соталол
Нифедипин (коринфар)

103. Общие принципы лечения аритмий

Препараты, не вошедшие в классификацию, обладающие
антиаритмическими свойствами
1.
2.
3.
4.
5.
Холинолитики (атропин, препараты красавки) – используют
для увеличения ЧСС при брадикардиях
Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) – традиционные
средства урежения ЧСС
Аденозин (АТФ) – для купирования наджелудочковых ПТ
Электролиты (препараты калия, магния) – способствуют
нормализации ритма сердца
ИАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл) – при
желудочковых нарушениях ритма.

104. Общие принципы лечения аритмий

1.
2.
3.
4.
Немедикаментозные методы лечения аритмий
ЭИТ электроимпульсная терапия - дефибрилляция
(кардиоверсия) – наружная и внутрисердечная
Электрокардиостимуляция
Радиочастотная аблация (разрушение различных
проводящих структур сердца – патологических
источников тахиаритмий)
Хирургия на открытом сердце

105. Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии на догоспитальном этапе

Суправентрикулярная ПТ
Гемодинамика стабильная
Гемодинамика нестабильная
Вагусные пробы
ЭИТ
Нет эффекта
QRS узкий
QRS широкий
Верапамил 5-10 мг
или Новокаинамид*
Нет эффекта
Новокаинамид
Госпитализация
*В условиях реанимобиля возможно
введение АТФ (аденозина) 6 мг в/в

106. Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии на догоспитальном этапе

Тахикардия с «узкими» комплексами QRS (QRS
неизмененной формы не более 0,1 с) купируется:
1. Вегетативными вагусными пробами:
Проба Вальсальвы – натуживание с задержкой
дыхания на 20-30 сек;
Проба Ашнера –надавливание на глазные яблоки в
течении 5 сек;
Массаж одного из каротидных синусов;
Опускание лица в холодную воду на 10-30 сек и пр.

107. Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии на догоспитальном этапе

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к вагусным пробам:
Нарушения проводимости
Тяжелая сердечная недостаточность
Глаукома
Выраженная дисциркуляторная энцефалопатия с
инсультом в анамнезе
Наличии шума на сонной артерии

108. Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии на догоспитальном этапе

2. Медикаментозно купируется введением:
верапамила (изоптина) - антагониста кальция,
удлиняющего рефрактерный период в
атриовентрикулярном узле.
Препарат вводится в/в капельно в дозе 5-10 мг
(2-4 мл 2,5 % р-ра в 200 мл физ.р-ра) под контролем
АД и ЧСС

109. Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии на догоспитальном этапе

Альтернативой верапамилу может служить прокаинамид
(новокаинамид); его можно также использовать в случае
неэффективности верапамила, но не ранее чем через 15 мин
после введения последнего и при условии сохранения
стабильной гемодинамики.
Прокаинамид вводится в/в капельно медленно! в дозе 1000 мг
(10 мл 10%-ного раствора, с постоянным контролем АД,
ЧСС и ЭКГ
В случае резкого расширения комплеков QRS введение должно
быть остановлено.
В связи с возможностью снижения АД при введении
прокаинамида больной должен находиться в горизонтальном
положении. Необходимо ввести 0,1 мг 0,3-0,5 мл 1% р-ра
фенилэфрина (мезатона) или 0,1-0,2 мл 0,2% р-ра
норэпинефрина.

110. Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии на догоспитальном этапе

Противопоказания к применению прокаинамида —
артериальная гипотензия, кардиогенный шок,
хроническая сердечная недостаточность, синоатриальная
и AV-блокады II и III степени, внутрижелудочковые
нарушения проводимости, удлинение интервала QТ и
указания на эпизоды «пируэтной» тахикардии в
анамнезе, выраженная почечная недостаточность,
системная красная волчанка, повышенная
чувствительность к препарату.
Токсический эффект новокаинамида устраняется в/в
струйным введением 100 мл 5%-ного раствора натрия
гидрокарбоната.

111. Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии на догоспитальном этапе

Терапию суправентрикулярной ПТ возможно проводить путем
в/в введения АТФ (или аденозина), прерывающей круг
«повторного входа»: Однако, выход из ПТ возможен через
остановку сердца на 3-5сек!!
АТФ вводят10 мг (1 мл 1%-ного раствора) в/в в течение 5-10 с, при
отсутствии эффекта через 2-3 мин повторно вводят еще 20 мг (2
мл 1%-ного раствора).
При использовании аденозина (аденокора) начальная доза
составляет 3 мг (1 мл). Эффективность препарата при этом виде
нарушений ритма составляет 90-100%. Как правило, удается
купировать пароксизмальную суправентрикулярную
тахикардию в течение 20-40 с после введения АТФ.

112. Тактика лечения пароксизма суправентрикулярной тахикардии на догоспитальном этапе

Противопоказаниями к применению препарата АТФ являются AVблокада II и III степени, синдром слабости синусового узла (при
отсутствии искусственного водителя ритма), повышенная
чувствительность к аденозину.
Осложнения:
Внутривенное введение болюса аденозина (АТФ в 50% случаев приводит
к 5-15-секундной асистолии, а в 0,2-3% случаев асистолия может
затягиваться более чем на 15 с, что может потребовать нанесения
прекордиального удара и даже проведения непрямого массажа
сердца (требуется всего несколько массажных движений).
Также следует учитывать, что введение АТФ или аденозина может
спровоцировать приступ у больных бронхиальной астмой.
Из-за риска развития подобных осложнений применение аденозина
(АТФ) допустимо только в условиях специализированного
реанимобиля или в стационаре.

113.

114. Лечение ЖПТ

Неустойчивая желудочковая
пароксизмальная тахикардия без
нарушений гемодинамики, признаков
органического заболевания сердца и
клинических проявлений обычно не
требует лечения.

115. Алгоритм действий при устойчивой желудочковой тахикардии

ЖТ
Гемодинамика стабильная
Гемодинамика нестабильная
Лидокаин
ЭИТ
Нет эффекта
Новокаинамид
Нет эффекта
Госпитализация

116. Лечение ЖПТ

Отсутствуют заболевания сердца,
Частые пароксизмы устойчивой желудочковой
тахикардии
Плановая госпиталтзация
Радиочастотная катетерная абляция эктопического очага с
последующим назначением верапамила или БАБ

117.

При остром инфаркте миокарда препаратом выбора для
купирования желудочковых нарушений ритма является
лидокаин
В условиях стабильной гемодинамики средством выбора для
купирования желудочковой тахикардии (ЖТ) является
лидокаин, вводимый в/в болюсно в дозе 1-2 мг/кг (80-100
мг) в течение 3-5 мин с последующей поддерживающей
капельной инфузией длительностью до 24-36 ч со
скоростью 20-55 мкг/кг/мин (максимально 4 мг/мин).
При необходимости на фоне инфузии допустимо
дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг
через 10-30 мин после первого болюса.

118.

Сульфат магния (кормагнезин) - ) является препаратом
выбора при желудочковой тахикардии типа «пируэт» и
дополнительным средством при других видах
желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к
терапии лидокаином и новокаинамидом
Сульфат магния (кормагнезин), вводимый в/в в течение 1015 мин в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10%-ного или
10-20 мл 20%-ного раствора).
При отсутствии эффекта препарат вводится повторно через
30 мин. По достижении эффекта поддерживающая
терапия заключается в капельном введении кормагнезина
(магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин в течение 25 ч.
Желудочковая тахикардия при нестабильной гемодинамике
требует немедленной электроимпульсной терапии

119. Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий

Решение вопроса о необходимости восстановления СР на
ДГЭ зависит от формы МА, наличия и тяжести
гемодинамики и/или ишемии миокарда.
Показания восстановления СР на ДГЭ :
длительность менее 48 час
длительность более 48 час в сочетании с нарушением
гемодинамики, ишемией миокарда и ЧСС более 250 в
мин.
При неустойчивой гемодинамики, потери сознания –терапия
электрическим импульсом (ЭИТ, кардиоверсия).

120. Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий

Медикаментозная терапия:
При МА до 1 суток- амиодарон 300 мг в/в капельно на 200 мл
р-ра натрия хлорида;
Верапамил в/в капельно в дозе 5-10 мг (2-4 мл 2,5 % р-ра в
200 мл физ.р-ра) под контролем АД и ЧСС
Пропроналол в/в капельно в дозе 5-10 мг (5-10 мл 0,1% р-ра)
на 200 мл физ.р-ра под контролем АД и ЧСС
Дигоксин, строфантин-К: 1 мл р-ра препарата на 10 мл р-ра
натрия хлорида в/в струйно.
Препараты калия: 10 мл калия и магния аспарагината
(панпнгин) в/в струйно или калия хлорида 10 мл 10% рра в 200 мл натрия хлорида в/в капельно.

121. Термины и определения

Аллоритмия – правильное чередование экстрасистол и нормальных
сердечных сокращений
Асистолия – прекращение сокращений предсердий и желудочков
Блокада – замедление или прекращение проведения импульса через тот
или иной участок проводящей системы сердца
Вагусные пробы – методы рефлекторного возбуждения блуждающего
нерва
Интерполированная экстрасистола – «вставочная» экстрасистола,
вклинившаяся между двумя нормальными сокращениями
Компенсаторная пауза – расстояние от экстрасистолы до следующего
синусового сердечного комплекса
Мерцательная аритмия – клиническое понятие, а при ЭКГ –
исследовании соответствующее трепетанию и фибрилляции предсердий
Морганьи – Эдемса – Стокса приступы – синкопальные состояния при
нарушениях ритма сердца и проводимости
Номотопный ритм – нормальный синусовый ритм
Эктопический очаг (ритм) – патологический очаг возбуждения

122. Литература

Синдромная патология, дифференциальная
диагностика с фармакотерапией
Справочник фельдшера
Скорая медицинская помощь А. Л. Верткин
Москва 2005г.