Кислородотерапия у новорожденных

1.

Кислородотерапия у новорожденных

2. Кислородотерапия

Система
О2 (л/мин)
FiO2 (%)
Примечания
Потенциальные осложнения
Носовые
канюли
0,5-2 л/мин
(25-50%)
• Не требуется увлажнение
• Трудно поддерживать в правильной
позиции особенно у недоношенных
• Дополнительная тактильная стимуляция
• Кормление без отлучения от О2
• Хорошая мобильность пациента
• Вздутие живота
• Сухость и воспаление слизистой
• Аллергия
Лицевая
маска
1-6 л/мин
(35-55%)
• Трудности с кормлением
• Не все переносят
• Для средних концентраций на
непродолжительное время
(транспортировка/манипуляции)
• Аспирация желудочного
содержимого
• При потоке менее 6 л/мин
возможна гиперкапния
Кислородная
палатка
6-12 л/мин
(21-100%?)
• Шумно
• Увлажнение (>4 л/мин)
• Для пациентов с FiO2 менее 0,5
• Нет контакта с кожей
• Возможен перегрев
• Гиперкапния при потоках <5 л/мин
• Кандидоз кожи
• Затруднен уход за ребенком
Инкубатор
(21-65%)
• Для новорожденных с нестабильной t°
• Не требуется дополнительных устройств
• Визуализация концентрации
• Быстрое падение FiO2 при
открытии инкубатора
Neonatal and pediatric respiratory care: a patient case method, F. A. Davis Company 2014
Респираторный дистресс у новорожденных, Медпресс/информ 2020

3. Носовые канюли: как узнать FiO2 ?

FiO2 в глотке
Масса
тела
(грамм)
0.1
л/мин
0.2
л/мин
0.3
л/мин
0.4
л/мин
0.5
л/мин
700
0.32
0.44
0.55
0.66
0.77
800
0.31
0.41
0.51
0.61
0.70
900
0.30
0.39
0.47
0.56
0.65
1000
0.29
0.37
0.45
0.53
1100
0.28
0.35
0.43
1200
0.28
0.34
1300
0.27
1400
0.61
FiO2 на
смесителе
Скорость потока (л/мин)
0,25
0,5
0,75
1,0
0.50
0.57
0,4
0,22
0,23
0,25
0,26
0.41
0.47
0.54
0,6
0,26
0,31
0,35
0,37
0.33
0.39
0.45
0.51
0,8
0,31
0,36
0,41
0,49
0.27
0.32
0.38
0.44
0.49
1,0
0,35
0,45
0,61
0,66
1500
0.26
0.32
0.37
0.42
0.47
1600
0.26
0.31
0.36
0.41
0.46
1700
0.26
0.30
0.35
0.40
0.44
1800
0.25
0.30
0.34
0.39
0.43
1900
0.25
0.29
0.33
0.38
0.42
Vain et al, Am J Dis Child. 1989
Benaron et al, Arch Pediatr Adolesc Med. 1994
Jackson et al, Pediatrics. 2006
Neonatal and pediatric respiratory care: a patient case method, F. A. Davis Company 2014

4. Дело не только в ретинопатии

Дотация высокой концентрации кислорода без CPAP у
ребенка с респираторным расстройством - может привести к
вымыванию азота и альвеолярному коллапсу.
Workbook in Practical Neonatology, Elsevier 2015

5.

Неинвазивная респираторная
поддержка

6. Неинвазивная респираторная поддержка

Нестабильная гемодинамика (гипотензия, шок)
Недавно перенесенные оперативные вмешательства на верхних ДП
и пищеводе
Мальформации лицевого черепа (расщелина губы, неба, атрезия
хоан)
Пролежни ввиду избыточного давления интерфейсов для ИВЛ
Чрезмерная секреция
«Нелеченый» пневмоторакс
ВДГ, атрезия пищевода, гастрошизис, НЭК
Постэкстубационный период
Терапия апноэ недоношенных
Стартовая терапия РДС
nCPAP
NIPPV
HFNC
nHFO
CMV
AC/SIPPV/PTV
SIMV
HFO
Mechanical Ventilation in Neonates and Children, Springer 2022
Manual of Neonatal Respiratory Care 5th Edition, Springer 2022

7. Неинвазивная респираторная поддержка: Bubble CPAP

Постоянный (пассивный) поток – через
уплотнение – жидкость (пробулькивание) –
вариант резистивного потока
Экспираторный конец дыхательного контура
погружен в жидкость с колебательными
движениями газа
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022
Manual of Neonatal Respiratory Care 5th Edition, Springer 2022

8. Неинвазивная респираторная поддержка: через аппарат ИВЛ

Постоянный поток с компенсацией или без
компенсации утечек – «противопоток» –
вентиляция через аппарат ИВЛ – улучшенный
вариант резистивного потока
Пациент выдыхает против потока в системе
регулируемый экспираторным клапаном
(регулятор РЕЕР) аппарата ИВЛ
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022
Manual of Neonatal Respiratory Care 5th Edition, Springer 2022

9. Неинвазивная респираторная поддержка: IFD

ребенок
Переменный активный (вариабельный) поток:
«жидкостный флип» (переворачивание потока)
– «младенческий поток» - Infant Flow
вдох
источник газа
Регуляция (компенсация) потоков на вдохе и
выдохе с помощью пневмосистемы
генератора (IFD-driver)
ребенок
выдох
источник газа
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022
Manual of Neonatal Respiratory Care 5th Edition, Springer 2022

10. Неинвазивная респираторная поддержка: клапан Benveniste

вдох
Струйный высокий регулируемый поток газа усовершенствованный пассивный поток
Регуляция (компенсация ) потоков на вдохе и
выдохе с помощью Jet –инжекторапневмосистемы – «Benveniste-клапан»
генератора (MediJet-driver)
выдох
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022
Manual of Neonatal Respiratory Care 5th Edition, Springer 2022

11. Неинвазивная респираторная поддержка: интерфейсы для СРАР

Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022
Manual of Neonatal Respiratory Care 5th Edition, Springer 2022

12. Неинвазивная респираторная поддержка: интерфейсы для СРАР

Лицевая маска применяется на короткое время в родильном зале или во
время реанимации
ЭТТ иногда используются для неинвазивной вентиляции путем ее обрезания и
помещения через нос. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что такой
интерфейс не так эффективен, как биназальные канюли
Носовые канюли - самый распространенный и, возможно, самый
эффективный способ обеспечения (биназальные/ мононазальные, короткие
(15 мм) или длинные (до 90 мм), широкопроходными или узкими
Носовые канюли различаются по материалу, длине, и диаметру
Новорожденные
дышат
носом,
поэтому
назальные
интерфейсы
обеспечивают надежную поддержку. Однако, если рот открыт, произойдет
большая утечка воздуха (пустышка или подбородочная повязка)
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022
Manual of Neonatal Respiratory Care 5th Edition, Springer 2022

13. Неинвазивная респираторная поддержка: интерфейсы для СРАР

Канюли NCPAP должны быть достаточно широкими (минимизация утечки), но, в
тоже время не сдавливать окружающие ткани (минимизация травмы носа)
Защита кожи и уход предотвращают травмы носа при использовании NCPAP
(некоторые повреждения необратимы и требуют в дальнейшем пластики)
Ни одно крупное РКТ не продемонстрировало превосходство одной формы
канюль или одной формы NCPAP над другой
RAM-канюли одобрены только для использования с HFNC. Их нельзя использовать с
BuBBle-CPAP , поскольку они не имеют экспираторной части
При использовании RAM-канюлей выдох происходит через утечки в носу и во рту
В отличие от канюль, используемых для NCPAP, канюли, используемые для HFNC,
должны быть достаточно маленькими, чтобы обеспечить большую утечку в носу
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022
Manual of Neonatal Respiratory Care 5th Edition, Springer 2022

14. Оптимальный РЕЕР

15. Оптимальный РЕЕР

Оптимальный РЕЕР у разных младенцев разный и будет меняться в течение всего периода жизни
ребенка
Более высокое РЕЕР может потребоваться для достижения раздувания легких в родильном зале
Переменное РЕЕР может потребоваться для недоношенных детей РДС, ателектазом и плохой
растяжимостью легких
Более низкое РЕЕР может потребоваться на более поздних этапах лечения, во время
восстановления и для купирования апноэ
Чрезмерное РЕЕР может привести к перераздуванию (утечка воздуха, снижение венозного
возврата, уменьшение вентиляции)
Вероятно, существует верхний предел безопасного РЕЕР, хотя этот уровень будет меняться в
течение жизни
Цель состоит в том, чтобы найти идеальное давление для адекватной оксигенации и
вентиляции каждого отдельного младенца в каждый момент времени, избегая ателектаза и
перераздувания
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022

16. Оптимальный РЕЕР

Стартовое РЕЕР 5-6 см H2O* (не менее 6 см H2O), при этом многие допускают повышение до 810 см H2O
Независимо от выбранного РЕЕР, может быть трудно обеспечить его постоянное поддержание,
поскольку существует значительная потеря давления через CPAP-интерфейсы, часть которых
может быть не оценена или не определена количественно, а также дополнительная потеря
давления через утечку через ВДП (рот и нос)
Независимо от первоначально установленного уровня, новорожденные, которым требуется все
большая концентрация кислорода или увеличивается их работа дыхания, скорее всего,
потребуют большее РЕЕР, в то время как дети с уменьшающейся потребностью в кислороде и
комфортным дыханием, вероятно, могут переносить меньший уровень РЕЕР
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022
Национальный клинический протокол «Респираторный дистресс синдром у новорожденных», МЗ Узбекистан 2024

17. Алгоритм СРАР

Показания:
Профилактически с первых минут жизни - новорожденные ≤ 30 недели
Наличие регулярного спонтанного дыхания (в том числе – стонущего), сопровождающегося
втяжением уступчивых мест) и ЧСС > 100 уд/мин
Интерфейс: биназальные канюли, назальная/лицевая маска (РЕЕР +6 см см H2O, FiO2 0,21-0,3)
Национальный клинический протокол «Респираторный дистресс синдром у новорожденных», МЗ Узбекистан 2024

18. Алгоритм СРАР: отлучение

Начинайте, когда:
O2 < 25% и SpO2 в пределах нормы
Дыхательная недостаточность отсутствует
Апноэ, брадикардия, десатурация, самостоятельно возвращающиеся к норме, менее 3 раз за
предыдущие 6 часов
Тактика отлучения:
Снижайте O2 до 25%, затем
Постепенно снижайте давление — на 1 см H2O, насколько это допустимо, до 5 см H2O
Прекратите СРАР, если ребенок стабильный и 21% O2 и CPAP 5 см H2O
Национальный клинический протокол «Респираторный дистресс синдром у новорожденных», МЗ Узбекистан 2024

19.

Неинвазивная респираторная
поддержка: NIPPV, BiPAP, HFNC, nHFO

20. Неинвазивная респираторная поддержка: NIV

Физиологические эффекты NIV = назальный CPAP
Основная цель - увеличить объем легких в конце выдоха (уменьшение внутрилегочного
шунта, улучшение комплайнса и снижение работы дыхания) за счет РЕЕР
Главное отличие любой формы NIV от CPAP – прерывистая подача дополнительного
положительного давления в носоглоточно-глоточную область
Каково влияние «дополнительного» положительного давления?
Увеличивает ли дополнительное давление доставку давления и объема в
легкие для улучшения газообмена?
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022

21. Неинвазивная респираторная поддержка: NIV

Каково влияние «дополнительного» положительного давления?
Газообмен?
Р?
V?
Ограниченная и непостоянная
Не обнаружено или
недоношенными дети,
подача давления при
минимальное увеличение
находящиеся на sNIV/nsNIV, в
изменении давления NIV, даже
доставляемого объема, с
сравнение с теми, кто
если оно синхронизировано со
синхронизацией или без нее
находится на СРАР,
спонтанными вдохами
Во время эпизодов апноэ
демонстрируют лучшие
Во время эпизодов апноэ
доставка объема ограничена
показатели работы дыхания
никакое (или очень малое)
При этом, sNIV, по сравнению с или отсутствует, даже при
давление, подаваемое NIV, не
синхронизации
nsNIV, обеспечивает более
передается за пределы гортани
эффективный газообмен
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022

22. Неинвазивная респираторная поддержка

Да
Нуждается в респираторной
поддержке
Противопоказания
Нет
Да
Только рекрутмент альвеол и
оксигенация
Да
CPAP
ИВЛ
Нет
NIV
Manual of Neonatal Respiratory Care 5th Edition, Springer 2022

23. Неинвазивная респираторная поддержка: BiPAP

PEEP 2 (9-12 mbar)
два чередующихся уровня давления
продолжительность более высокого давления 0,5 - 1,0 сек
частота смены циклов от 10 до 30 вдохов в минуту
PEEP
∆P 3-6 mbar
Параметр
Старт
Повод для ↑
Максимум
Повод для ↓
Минимум
PEEP 1
5 mbar
O2 >30% или признаки РДС
10 mbar
O2 = 21%
4 mbar
PEEP 2
7 mbar
Гиперкарбия или признаки РДС
11 mbar
Гипервентиляция
6 mbar
FiO2
21%
SpO2<90%
30-40%
SpO2>90%
21%
Длительность
PEEP 2
0,5 s
Гипоксия
1s
Гипероксия
0,3 s
Цикличность
10/min
Гиперкарбия или апноэ
30/min
Гипервентиляция
10/min
Essentials of Neonatal Ventilation, Elsevier 2019
Национальный клинический протокол «Респираторный дистресс синдром у новорожденных», МЗ Узбекистан 2024

24. Неинвазивная респираторная поддержка: NIPPV

Pin (16-25 mbar)
PEEP
∆P 10-19 mbar
два чередующихся уровня давления
время вдоха не менее 0,45 сек
Стартовая
терапия
(максимум)
Последующая
терапия (после
экстубации)
Последующая
терапия
(максимум)
Параметр
Стартовая
терапия
PIP (смН2О)
+4 от ручной
PEEP (смН2О)
4-6
6-8
МАР
21%
<1000 ≤14
≥1000 ≤16
Частота дыханий
30
45
15-25
40
Время вдоха (сек)
0,45
0,55
0,45
0,55
Поток (л/мин)
8-10
12
8-10
12
+2-4 от ИВЛ
≤5
6-8
<1000 ≤14
≥1000 ≤16
Essentials of Neonatal Ventilation, Elsevier 2019

25. Неинвазивная респираторная поддержка: NIPPV

Параметр
Шаг для ↓
Максимум
PIP (смН2О)
1-2
10-12
PEEP (смН2О)
1
5
Частота
2-5
10-15
Время вдоха (сек)
0,5
0,5
Поток (л/мин)
1
10
Коррекция параметров:
При терапии апноэ следует в первую очередь изменять частоту искусственных
вдохов
При терапии заболеваний легких (РДС, пневмония, БЛД и др.) следует в первую
очередь изменять РЕЕР
Essentials of Neonatal Ventilation, Elsevier 2019

26. Неинвазивная респираторная поддержка: HFNC

PEEP
Доставка подогретого и увлажненного воздуха с начальной
скоростью потока от 4 до 6 до максимальной 8 л/мин
Дотация кислорода должна контролироваться с помощью
блендера
Назальные канюли для HFNC меньше по длине и диаметру, чем
канюли для CPAP (не должны закрывать ноздри, занимать не
более 50% внутреннего диаметра ноздрей для обеспечения
достаточной утечки и защиты от высокого давления
Величина положительного давления варьирует
Актуальная
масса тела
(грамм)
Начальный
поток (л/мин)
Повод для ↑
(1-2 л/мин каждые 15-20 мин)
Отлучение
Прекращение
<1500
4-6
O2>35% или ЧД, WOB
По 0,5 л/мин каждые
12-24 часа
Поток = вес кг
1500-3000
5-7
O2>35% или ЧД, WOB
По 0,5- 1 л/мин
каждые 6-12 часов
Поток = 2 л/мин
>3000
6-8
O2>35% или ЧД, WOB
По 0,5 -1 л/мин
По состоянию
Поток= 2 л/мин
Essentials of Neonatal Ventilation, Elsevier 2019
Национальный клинический протокол «Респираторный дистресс синдром у новорожденных», МЗ Узбекистан 2024

27. Неинвазивная респираторная поддержка: nHFO

МАР
Fr – как правило менее 10 Hz
∆P – колебания грудной клетки
I:E – от 1:1 до 1:3
Колебательная форма волны давления в дыхательных путях
Более дорогостоящая, чем другие более стандартные методы неинвазивной респираторной
поддержки
Оптимальные стартовые параметры и их коррекция дискутабельны
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022
Национальный клинический протокол «Респираторный дистресс синдром у новорожденных», МЗ Узбекистан 2024

28. Неинвазивная респираторная поддержка: осложнения

Вздутие живота из-за потока, направленного преимущественно в желудок (в основном
наблюдалось в более ранних исследованиях)
Перфорация желудка: В исследовании случай-контроль была выявлена связь между
использованием NIPPV и перфорацией желудка. NIPPV использовалась в качестве стартового
режима при РДС и проводилась через лицевую маску. Ни в одном из последующих РКИ с
использованием более новых интерфейсов не сообщалось об этом осложнении
Пневмоторакс или другие утечки воздуха (в РКИ до настоящего времени не сообщалось об
увеличении частоты встречаемости)
Эрозия и травмы носа могут возникнуть из-за канюль или назальной маски, но это в равной
степени относится и к nCPAP. И в этом случае решающее значение имеет уход за пациентом
и минимизация движения интерфейса
Manual of Neonatal Respiratory Care 5th Edition, Springer 2022

29. Неинвазивная респираторная поддержка: мониторинг

Младенцы на NIV могут требовать большего внимания, чем пациенты, которым проводится
ИВЛ
У пациентов на NIV отсутствуют надежные инструменты оценки дыхательного объема
Определение газов крови проводится нечасто и только в тех случаях, когда у пациента
наблюдается клиническое ухудшение, и для корреляции показателей с данными
неинвазивного мониторинга
xRay грудной клетки - плохой инструмент для контроля объема легких во время NIV
В связи с отсутствием физиологического мониторинга многие отделения используют
инструменты оценки дыхания (Silverman-Anderson Respiratory Severity Score)
Мониторинг интерфейсов (многие неинвазивные устройства не обеспечивают контроль
давления или сигнализацию, отсоединение пациента от устройства (например,
смещение канюль при Bubble CPAP или HFNC) может не вызывать сигнал тревоги,
указывающий на низкое давление, поэтому важно обеспечивать непрерывный
физиологический мониторинг
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022

30. Неинвазивная респираторная поддержка: красные флаги

Сохранение или нарастание дыхательных
нарушений с оценкой по Сильвермана 3 и
более на фоне проведения
Повышение FiO2 >0,3
Частые прерывистые апноэ без ответа на
рН <7,2
терапию метилксантином
Апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течении
часа
PaCO2 >60 мм рт.ст.
шок
генерализованные судороги
легочное кровотечение
синдром утечки воздуха
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022

31. Неинвазивная респираторная поддержка: резюме

Растущее количество доказательств подтверждает безопасность
неинвазивной респираторной поддержки в качестве стартовой
постэкстубационном периоде
и эффективность
терапии РДС в
CPAP является наиболее широко используемой формой неинвазивной респираторной
поддержки
Ранняя CPAP-терапия обладает преимуществом в сравненении с эндотрахеальной интубацией
при начальной терапии недоношенных с ЭНМТ (снижается частота комбинированного исхода смерть или БЛД)
Bubble CPAP-системы просты и недороги и, по-видимому, столь же эффективны, как и
альтернативные генераторы давления
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022

32. Неинвазивная респираторная поддержка: резюме

Назальные маски и короткие биназальные канюли являются удобными интерфейсами для CPAP
sNIPPV является эффективным методом, дополняющим преимущества CPAP, особенно в
постэкстубационном периоде
HFNС - многообещающая терапия,
дополнительные исследования
но
для
ее
широкого
применения
необходимы
nHFO, хотя и менее эффективная, чем CPAP в качестве стартовой стартегии, является
подходящей терапией для умеренно недоношенных детей с признаками легкого или
умеренного респираторного дистресс
nHFO является альтернативой CPAP в постэкстубационном периоде, хотя рекомендуется
соблюдать осторожность в отношении крайне недоношенных детей
Assisted Ventilation of the Neonate 7th Edition, Elsevier 2022

33.

Всегда зрите в корень
Yeh R et al, BMJ 2018