Респираторная терапия РДСН новорожденных

1. Респираторная терапия РДСН новорожденных

СРАР

2. Периоды развития легких

2

3. Формирование легких (4нед.-19 лет)

период
сроки
формирование
4-6 нед.
Проксимальные ДП до
сегментарных бронхов
7-16 нед.
Проводящие ДП до
терминальных бронхиол
17-24 нед.
Дыхательные бронхиолы
Ацинусы
4. Саккулярный
25-36 нед.
Альвеолярные мешочки
Примитивные альвеолы
5. Альвеолярный
37 нед.3 года
Увеличение числа альвеол
(25- 300 млн.)
1. Эмбриональный
2. Псевдогландулярный
3. Каналикулярный

4.

4

5. Дыхательные пути

Альвеолярный проток и
альвеолы
7

6. Анатомия легких

Сурфактант
• В каналикулярный период эпителиальные
клетки воздухоносных путей делятся на 2
типа
1.Альвеолоциты первого типа тесно
связанны с эпителием и отвечают за
газообмен
2.Альвеолоциты второго типа играют
важную роль в синтезе, накоплении и
секреции сурфактанта
8

7. Альвеолярный проток и альвеолы

9

8. Сурфактант

Основные компоненты
сурфактанта
Фосфатидилглицерол
8%
Нейтральн
ые
липиды
10%
Ненасыщенный
фосфатидилхол
ин 20%
Насыщенный
фосфатидилхол
ин 50% асы
Белки
10
Фосфолипид
ы

9.

Функции сурфактанта
11
• Снижение поверностного натяжения
альвеол
• Снижение стремления альвеол к
спадению на выдохе (поддержание
функциональной остаточной
емкости)
• Повышение площади газообмена
• Защита легочного эпителия и
эндотелия

10. Основные компоненты сурфактанта

Частота РДСН
• ГВ менее 30 недель:
- без пренатальной профилактики
стероидными гормонами – 65%
- при наличии пренатальной профилактики – 35%
• ГВ 30-34 недель:
- без пренатальной профилактики -25%
- при наличии пренатальной профилактики – 10%
• ГВ более 34 недель:
- частота не зависит от пренатальной
профилактики и составляет – 5%

11. Функции сурфактанта

Биомеханика дыхания
• 60-65% работы дыхательных мышц направленно на
преодоление эластического сопротивления легких и
грудной клетки
• Мерой эластических свойств служит растяжимость
(compliance) величина обратная эластичности, которая
равна отношению изменения обьема к изменению
давления
• Растяжимость грудной клетки составляет 10% от
растяжимости легких
• Аэродинамическое сопротивление(resistance)сопротивление дыханию при движении воздуха по
дыхательным путям, вследствие трения частиц воздуха о
стенки дыхательных путей
15

12. Выделение экзогенного сурфактанта альвеолоцитом II типа

Диафрагма
• Основной инспираторной мышцей является
мышечная часть дифрагмы
• 50% тканей дифрагмы взрослого-мышечные
волокна
• У недоношенных менее 10%
• У доношенных до 25%
• Это приводит к быстрой истощаемости и
слабости дыхательной мускулатуры
16

13. Стимуляторы и ингибиторы синтеза сурфактанта

Обьемы
• Дыхательный обьем (ДО)- обьем воздуха
вдыхаемого и выдыхаемого при каждом
дыхательном цикле в покое
• Резервный обьем вдоха РО вд – обьем
который можно вдохнуть после спокойного
вдоха
• Резервный обьем выдоха РО выд - обьем
который можно выдохнуть после спокойного
выдоха
• Остаточный обьем (ОО) остается в легких
после максимального выдоха
17

14. Частота РДСН

Емкости
• Общая емкость легких (ОЕЛ) - количество
воздуха после максимального вдоха
• Функциональная остаточная емкость(ФОЕ)
- обьем воздуха содержащийся в легких после
спокойного выдоха
• Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) максимальная амплитуда изменений обьема
легких
• Емкость выдоха (Е выд)
18

15. Биомеханика дыхания

Легочные обьемы и емкости у
новорожденного
19

16. Диафрагма

Легочные обьемы и емкости у
новорожденного
20

17. Обьемы

Диффузия газов
• Переход О2 из альвеолярного воздуха в кровь,
а СО2 в обратном осуществляется путем
диффузии газов по градиенту концентраций
• Эффективность газообмена в легких зависит
от того, в какой степени соответствуют друг
другу величины легочного кровотока
(перфузия) и вентиляция альвеол
21

18. Емкости

CPAP
Continuous Positive Airway Pressure —
Непрерывное Положительное Давление в
Дыхательных Путях у спонтанно
дышащего новорожденного

19. Легочные обьемы и емкости у новорожденного

СРАР – постоянное давление в дыхательных
путях
• Снижает аэродинамическое сопротивление
дыхательных путей
• Увеличивает функциональную остаточную
ёмкость легких
• Сохраняет сурфактантный слой
• Стимулирует самостоятельное дыхание
• Уменьшает работу легких

20. Легочные обьемы и емкости у новорожденного

Д. Грегори “Лечение идиопатического респиратрного дистресс
синдрома с помощью положительного давления в
дыхательных путях”, 1971 г

21. Диффузия газов

Необходимое оборудовнаие для проведения
СРАР
• Источник О2 и воздуха со скоростью потока не менее 4 л в
мин.
• Смеситель для газов
• Флоуметр
• Увлажнитель воздушно- кислородной смеси

22. Регуляция дыхания

Системы СРАР
• Полуоткрытые
выход производится в дыхательный контур, который
запирается клапаном выдоха
- механический клапан
- водяной замок (Buble СРАР)
• Открытые
выдох производится во внешнюю среду, против основного
потока поступающего к пациенту
- генератор вариабельного потока (Arabella )

23. CPAP

Neopuff

24. СРАР – постоянное давление в дыхательных путях

Пузырьковая система
фирмы Fisher & Paykel

25. Д. Грегори “Лечение идиопатического респиратрного дистресс синдрома с помощью положительного давления в дыхательных путях”,

КЛАПАН БЕНВЕНИСТЭ С
НОСОВЫМИ КАНЮЛЛЯМИ
поток
поток

26. Необходимое оборудовнаие для проведения СРАР

СИСТЕМА CPAP - MEDIN

27. Системы СРАР

28. Neopuff

The Infant Flowtm Driver

29. Пузырьковая система фирмы Fisher & Paykel

Infant Flow SiPAP

30. КЛАПАН БЕНВЕНИСТЭ С НОСОВЫМИ КАНЮЛЛЯМИ

Генератор потока CPAP
1 – сменные носовые зубчики,
2 – место для фиксации липучек,
3 – двойные сопла инжектора,
4 – канал выдоха,
5 – место подключения монитора
интраназального давления
6 – вход свежего газа.

31. СИСТЕМА CPAP - MEDIN

Явление струйного переброса:
1 – поток во время вдоха, 2 – поток во время выдоха

32.

Flow Generator

33. The Infant Flowtm Driver

Условия проведения СРАР в родзале
• Источник медицинского воздуха (блендер, ротаметр,
манометр)
• Аппарат ручной ИВЛ
• Аппарат ИВЛ
• Устройство СРАР
• ! Возможность транспортировать ребенка
на СРАР в ПИТ
• Мониторинг

34. Infant Flow SiPAP

Методика проведения СРАР в
зале
родильном
• Профилактически новорожденным 27-32 недели
гестации при наличии самостоятельного дыхания
и ЧСС >100 уд/мин
• Через маски, канюли, назофарингеальную трубку.
• Метод СРАР на этапе родильного зала значения
не имеет

35. Генератор потока CPAP

Методика проведения СРАР в
зале
родильном
• FiO2- 0,21
• 6-7 см Н2О
• Изменять FiO2 таким образом, чтобы SatO2
>
не < 80% на 5 минуте после рождения
не < 85% на 10 минуте после рождения
не > 95% на любом этапе, при доп O2

36. 1 – поток во время вдоха, 2 – поток во время выдоха

Мониторинг
• Пульсоксиметрия
• Газовый состав крови и КОС
• Подсчёт частоты дыхания и оценка по
шкале Сильвермана
• Рентген органов грудной клетки

37. Flow Generator

Показания
• Респираторный дистресс синдром
• Апноэ недоношенных (CPAP уменьшает частоту смешанного и
обструктивного апноэ).
• Открытый артериальный проток (CPAP уменьшает признаки
декомпенсированной сердечной недостаточности). Механизм
заключается в препятствии коллапса альвеол и улучшении
оксигенации, а высокое pO2 способствует закрытию протока. Также,
это оказывает положительный эффект при отеке легких посредством
уменьшения резистентности легочных сосудов и давления в легочной
артерии.
• CPAP после экстубации – снижает частоту повторной интубации
путем уменьшения эпизодов апноэ, респираторного ацидоза и
кислородной зависимости.
• Синдром мекониальной аспирации — расправление ателектазов и
стабилизация коллабированных терминальных дыхательных путей.
Однако, его применение не показано при САМ, сопровождающемся
перерастяжением легких
• Пневмонии

38. Условия проведения СРАР в родзале

Противопоказания
• Атрезия хоан или другие ВПР челюстно-лицевой
области, препятствующими правильному
наложению назальных канюль
• Пневмоторакс
• Врожденная диафрагмальная грыжа
• Врожденные пороки развития, несовместимые с
жизнью
• Кровотечение (легочное, желудочное,
кровоточивость кожных покровов)
• Признаки шока
• Транзиторное тахипноэ

39. Методика проведения СРАР в родильном зале

Порядок проведения СРАР
• При проведении СРАР обязательно постановка
орогастрального зонда для декомпрессии
• Терапию начинают обычно с 6 см Н2О
• Отмена СРАР производится при параметрах в
течении 2 часов FiO2 = 0,21; СРАР = 4-5 см Н20

40. Методика проведения СРАР в родильном зале

Регистрация
ЧД, оценки по
шк.
Сильверман/Д
оунс до начала
СРАР
и
каждый час
после
NCPAP
Стартовое давление – 6-7 см, FiO2 21-30%
<90%
↓SatO2 <88%
Алгоритм NСРАР
Увеличить давление до 7-8см
↓SatO2 <88%
<90%
Увеличить FiO2 до 30% ( 35-40% у н/р ≥ 28 недель)
Оценка ч/з 3 и 6 ч
нет
Наличие одного из признаков:
Оценка по шкале Сильверман /Доунс >3 баллов
•FiO2 > 30% (>40% у н/р > 28 недель)
Апноэ*
pH <7,2
Ухудшение состояния
да
Сурфактант
при
Интубация
подозрении на РДС
ИВЛ
Есть
противопоказания
к сурфактанту
•FiO2<30%
•PiP<18
•Регулярное
самостоятельное
дыхание
нет
да
Кофеин,
NCPAP
Наличие 1-го из признаков:
Оценка по шкале
Сильверман /Доунс >3 баллов
FiO2 > 30% (>40% у н/р >28 недель)
Апноэ*
pH <7,2
да
нет
Продолжать
NCPAP
*отсутствие реакции на тактильную стимуляцию, или частые
апноэ (≥ 4раз/час ), отсутствие эффекта от терапии кофеином
при
нарастании
ДН/ гиперкарбии
у детей менее 35
недель
гестации
возможен перевод
на неинвазивную
ИВЛ.
Старше 35 недель
–
традиционная
ИВЛ!

41. Мониторинг

Шкала Сильвермана
Признак
0 балл
1 балл
2 балла
«Парадоксаль-ное»
дыхание
Нет
Отсутствие синхронности или
минимальное опущение верхней
части грудной клетки при
подъёме передней брюшной
стенки на вдохе
Заметное западение верхней
части грудной клетки во время
подъёма передней брюшной
стенки на вдохе
Втяжение
межреберий на
вдохе
Нет
Лёгкое
Выраженное
Втяжение
мечевидного
отростка на вдохе
Нет
Лёгкое
Выраженное
Движение
подбородка при
дыхании
Нет
Опускание подбородка на вдохе,
рот закрыт
Опускание подбородка на
вдохе, рот открыт
Экспираторные
шумы
Нет
Экспираторные шумы слышны
Экспираторные шумы слышны
при аускультации грудной клетки при поднесении фонендоскопа
ко рту или даже без
фонендоскопа

42. Показания

Шкала Доунса
Признаки
Баллы
0
1
2
Менее 60
60-80
Более 80
Цианоз
Нет
При дыхании
воздухом
При дыхании
40%О2
Раздувание крыльев носа
Нет
Еле заметные
Умеренные или
выраженные
Затрудненный выдох
Нет
Слышен при
аускультации
Слышен без
стетоскопа
Проводится
хорошо
Ослаблено
Едва слышно
ЧДД в 1 мин
Аускультация

43. Противопоказания

Результат оценки по шкале Доунс:
Сумма
баллов
2-3 балла
4-6 баллов
> 6 баллов
Тяжесть ДН
Легкое
расстройство
дыхания
Расстройство
дыхания средней
тяжести
Тяжелое
расстройство
дыхания
Действия
(доношенные)
Наблюдение, SaO2,
КОС, возможно - СРАР
--*---, СРАР, возможноИВЛ, пневмония(?) –
АБ
--*--ИВЛ. Вызов КДЦ(!)

44. Порядок проведения СРАР

Показания для перевода с СРАР на ИВЛ в
родильном зале
• Резкая выраженность дыхательных
нарушений, потребность FiO2 > 0,5-0,6 для
достижения SpO2 85% к 10 минуте жизни
• и отсутствие положительной динамики в
течении 10 -15 минут проведения СРАР

45.

46. Шкала Сильвермана

Неинвазивная ИВЛ
• Искусственная вентиляция легких,
осуществляемая без интубации
трахеи

47.

Infant Flow SiPAP

48.

49. Показания для перевода с СРАР на ИВЛ в родильном зале

50.

Терминология
• NV – назальная вентиляция
• NIV – неинвазивная вентиляция
• NIMV и SNIMV – назальная перемежающаяся
принудительная вентиляция
(S- синхронизированная)
• SiPaP – синхронизированное перемежающееся
положительное давление в дыхательных путях
• Biphasic (Bipap) – двухфазный (двухуровневый) СРАР
Принципиальных различий между этими понятиями нет, за
исключением приставки «Синхронизированное»

51.

Неинвазивная ИВЛ
• Синхронизированная
• Несинхронизированная
• С постоянным потоком
- Infant Star – основные исследования (снят с
производства)
- некоторые современные аппараты ИВЛ экспертного
класса (крайне мал опыт использования у
новорожденных)
• С вариабельным потоком
- Infant Flow Sipap

52. Infant Flow SiPAP

Неинвазивная ИВЛ в отделении реанимации.
Аппарат Infant Flow Sipap. Назальная вентиляция
Показания
• Постэкстубационная респираторная
поддержка
• Апноэ недоношенных
• Наличие дыхательных нарушений у
недоношенных на СРАР (оценка по шкале
Сильвермана 2-3 балла), тахипноэ
• Гиперкапния, респираторный ацидоз у
недоношенных на СРАР
(РН ниже 7,2 и РаСО2 более 55-60 мм рт. ст.)
• ОАП
• Послеоперационная респираторная
поддержка

53.

Противопоказания
• Пневматоракс
• Легочное кровотечение
• Шок
• Судороги

54.

Biphasic
• Biphasic is – это ограниченное во времени
двухуровневое давление поднимающееся
над основным уровнем CPAP.

55. Терминология

Biphasic tr
• Biphasic tr – неинвазивная синхронизированная
назальная перемежающаяся вентиляция (SNIPPV)

56. Неинвазивная ИВЛ

Противопоказания
• Пневматоракс
• Легочное кровотечение
• Шок
• Судороги

57.

Неинвазивная ИВЛ в процессе
дальнейшего лечения
аппарат Infant Flow SiPap
• Не используем триггерную нИВЛ
• Peep = 5 cm H2O
• Pip = 8-10 сmH2O
• Tin = 1 сек
• Частота 30 в мин

58. Противопоказания

Уход

59. Biphasic

Уход
• Фиксация шапочки
- шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок
- ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны
крепиться на шапочке сзади наперёд, чтобы удобнее
усиливать или ослаблять крепление
• Носовые канюли
- должны плотно входить в носовые отверстия и держаться
без всякой поддержки
- они не должны давить на нос ребенка
- следует менять ежедневно
• Баня и контур должны меняться еженедельно

60. Biphasic tr

61. Противопоказания

62.

Канюли должны плотно входить в носовые
отверстия и держаться без всякой поддержки,они
НЕ должны давить на нос ребенка

63. Уход

• Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной
травматизации слизистой и быстрого развития отека
носовых ходов.
• Если в носовых ходах имеется отделяемое, то нужно по
0,3 мл физ.р-ра вливать в каждую ноздрю и санировать
через рот.
• Для проверки проходимости носовых ходов следует
закапать по 1-2 капли физ.р-ра в каждую ноздрю, при
нормальной проходимости физ.р-р уходит в носоглотку
легко, без препятствий.

64. Уход

Осложнения СРАР
• Синдром утечки воздуха
• Баротравма желудка и пищевода
• Некроз и пролежни носовой перегородки

65.

Благодарю за внимание