11.12.24 ДБ

1. Оказание первичной реанимационной помощи новорожденным

УЗ «ГОКПЦ» ОАИРН
ПАРХОМЕНКО А.В.

2. Клинический протокол «Оказание медицинской помощи в неонатологии» (утвержден постановлением Министерства здравоохранения

Республики Беларусь
от 18.04.2022 № 34)
«ПЕРВИЧНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НОВОРОЖДЕННОМУ РЕБЕНКУ В
Подготовка к рождению:
РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ (ОПЕРАЦИОННОЙ)»
температура в родильном зале не ниже 25 °С, при преждевременных родах – 25–28 °С
медицинский стол для новорожденных детей с обогревом согрет источником лучистого
тепла и подогреваемым матрасом
сухие теплые пеленки
при преждевременных родах в сроке менее 34 недель – наличие полиэтиленового
«пакета» для новорожденного ребенка (Neohelp и др.)
респираторный компонент: проверить работу отсоса, наличие кислорода
и сжатого воздуха, исправность ларингоскопа, аппаратуры для ИВЛ и СДППД, мешка
для ручной ИВЛ
мониторинг состояния: проверить исправность монитора (пульсоксиметр, ЭКГмонитор,
секундомер, фонендоскоп)
медицинские изделия
лекарственные препараты
Качественное проведение кардиореспираторной реанимации новорожденного
обеспечивается бригадой, состоящей как минимум из 2 специалистов

3. Кому проводить?

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из
организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем
плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как
сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной
мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента.
Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный*
РФ: Живорождением считается момент отделения плода от организма матери
посредством родов при сроке беременности ≥22 нед при массе тела новорожденного
≥500 г (или <500 г при многоплодных родах) либо в случае, если масса тела ребенка
при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного ≥25 см при наличии у
новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация
пуповины или произвольные движения мускулатуры) независимо от того, перерезана
ли пуповина и отделилась ли плацента
Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или
извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности
беременности. На смерть указывает отсутствие у плода любых других признаков
жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения
произвольной мускулатуры
*«О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и
мертворождения»
приказ МЗ РБ
09.11.1993 N 254

4. Последовательность действий при проведении первичных реанимационных мероприятий новорожденному ребенку в родильном зале

(операционной)
зафиксировать
время
рождения
–
момент,
когда
плод
полностью
полость матки не зависимо от времени пересечения пуповины и отделения плаценты
покинул
оценить
наличие
признаков
живорождения:
дыхание,
сердцебиение
или
пульсация пуповины, произвольные движения (наличие хотя бы одного из перечисленных
признаков
требует
проведения
первичных
реанимационных
мероприятий
новорожденному ребенку)
если новорожденный ребенок имеет срок гестации 36 недель и более, кричит,
демонстрирует хороший тонус мышц, то в первичных реанимационных мероприятиях он
не нуждается. Такого новорожденного ребенка следует положить на живот матери
и
укрыть
сухой
теплой
пеленкой.
Отсутствие
таких
критериев
указывает
на необходимость оказания первичных реанимационных мероприятий
проведение
первичных
реанимационных
мероприятий
в
соответствии
с приведенными алгоритмом реанимации и стабилизации состояния при рождении
доношенных и недоношенных детей гестационного возраста 33 недели и более или
алгоритмом реанимации и стабилизации состояния недоношенных детей гестационного
возраста 32 недели и менее (см. протокол)

5. Оценка состояния по шкале Апгар

Оценка состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар
проводится на 1-й и 5-й минутах после рождения
В случае, если оценка на 5-й минуте составляет менее 8
баллов, проводится также оценка на 10-й минуте после
рождения
Если новорожденный ребенок находится на ИВЛ, то при
проведении оценки по шкале Апгар учитывается наличие
его самостоятельных дыхательных движений:
при их отсутствии оценка составляет 0 баллов, при их
наличии – 1 балл
Если новорожденный ребенок получает респираторную
поддержку в режиме СДППД, то при нерегулярном
дыхании и (или) брадипноэ ставится 1 балл, при
регулярном эффективном дыхании – 2 балла

6. Особенности алгоритмов стабилизации

Обсушивание
недоношенного ребенка не проводят при
наличии мешка/пленки
При ЧСС > 100 уд. в мин и регулярном дыхании CPAP 6-8
см Н2О/ неинвазивная ИВЛ
Отключение обогрева для
новорожденных детей сроком >
35 недель гестации (ЧСС менее 60 уд. в минуту при
неэффективной респираторной терапии)
*Протокол пассивной гипотермии Постановление МЗ РБ 24.10.24 №151 Клинический
протокол «Диагностика и лечение новорожденных
энцефалопатией.
с гипоксической ишемической

7. Особенности алгоритмов стабилизации

Отсроченное пережатие пуповины с задержкой на 60 секунд при
наличии попыток самостоятельного дыхания обеспечивает
венозный возврат от плаценты и более эффективный сердечный
выброс
Сцеживание пуповины может рассматриваться как альтернатива (в
зависимости от акушерской ситуации), но эффективность метода
противоречива. Не рекомендуется у глубоко недоношенных детей
Положение на спине головой к врачу на теплом медицинском столе
для новорожденных детей с обогревом
Санация дыхательных путей только при наличии большого количества
содержимого, затрудняющего адекватное самостоятельное дыхание в
течение первых 10 секунд жизни или выраженной обструкции
Тактильная стимуляция. У новорожденных детей со сроком гестации
33 недели и более – промакивание сухой теплой пеленкой.
Похлопывание по стопам при рождении не показано у глубоко
недоношенных детей
Закрепить датчик пульсоксиметра на правом предплечье. Возможно
также использование ЭКГ-мониторинга

8. Респираторная терапия

Респираторная терапия (СДППД или ИВЛ любым способом) при
наличии медицинских показаний должна быть начата в течение 60
секунд после рождения
ИВЛ в родильном зале может проводиться с использованием:
■ ручного аппарата ИВЛ с Т-коннектором
■ аппарата ИВЛ
■ саморасправляющегося мешка
("Ambu", "Penlon", "Laerdal", "Blue Cross" и т.п.)
Медицинскими показаниями являются:
брадикардия менее 100 ударов в минуту
отсутствие дыхания или дыхание не эффективное («гаспинг»)

9. Дыхательный мешок

клапан сброса избыточного давления, который срабатывает при превышении
** см вод.ст.?
объем не более 240 мл
скорость потока 10 л/мин – концентрация О2 в дыхательной смеси около 40%
кислородный резервуар - концентрация О2 достигает 80-90%

10. ИВЛ через лицевую маску

Маску следует наложить на лицо
таким образом, чтобы закрыть нос,
рот, а также подбородок.
Маска удерживается на лице
большим, указательным и/или
средним пальцем с максимальным
захватом краев маски.
Безымянный палец и мизинец
выводят подбородок вперед для
поддержания проходимости
дыхательных путей.
Частота ИВЛ через лицевую маску 40-60 в минуту

11. ИВЛ через лицевую маску

Доношенный ребенок не дышит - первые 2-3 вдоха целесообразно
осуществлять с Pin 30 см вод.ст.
В очень редких случаях, если не появляется заметная экскурсия грудной
клетки, может потребоваться увеличение давления на вдохе до 40 см
вод.ст.
Если новорожденный делает попытки вдоха, но его дыхание
неэффективно, при начале ИВЛ требуется гораздо меньшее пиковое
давление - 20-25 см вод.ст.
В дальнейшем ИВЛ у доношенных следует проводить с пиковым давлением,
достаточным для поддержания видимой экскурсии грудной клетки. Обычно
требуется 15-25 см вод.ст. PEEP (ПДКВ) 5 см вод.ст.
ИВЛ маской проводится более 3-5 мин - желудочный зонд!

12. Аппарат ИВЛ с Т-коннектором

ручная ИВЛ с Т-образным коннектором и клапаном ПДКВ
назальная CPAP c генератором вариабельного потока
FiO2 – от 21 до 100%
PEEP – от 0 до 8 см H2O
апгар-таймер
Pin при потоке 15 л/мин – от 0 до 30 см вод. ст.

13. Особенности проведения искусственной вентиляции легких в родильном зале у недоношенных

Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у
глубоконедоношенных новорожденных являются:
контроль давления в дыхательных путях, обязательное
поддержание PEEP (минимум 5 см вод.ст.)
возможность плавной регулировки концентрации кислорода от
21 до 100%
непрерывный мониторинг ЧСС и SpO2
подогрев и увлажнение газовой смеси

14. Интубация трахеи показана:

при неэффективной масочной ИВЛ
при необходимости проведения непрямого массажа сердца
при подозрении на диафрагмальную грыжу
при атрезии пищевода у ребенка с потребностью в
проведении ИВЛ
Необходимость проведения непрямого
массажа сердца является медицинским
показанием
для
ИВЛ
через
эндотрахеальную трубку
При этом концентрацию кислорода
увеличивают до 100 %

15. Положение ЭТТ

Метка у угла рта (см)= 6 см + масса тела в кг
Надежная фиксация ЭТТ!!!

16. Параметры ИВЛ

Pin 16-24 cм.водн.ст., РЕЕР 5-6 см. водн.ст.
ЧД 40-60 вдохов в минуту
При неэффективности давления на вдохе может быть
увеличено
Pin max:
доношенные 40 cм.водн.ст.
недоношенные 30 cм.водн.ст.
РЕЕР при гипоксемии у недоношенных может быть
увеличен до 8 см. водн.ст.

17. Кислород

Недоношенным детям менее 28 недель гестации
изначально используется 30% кислород
При сроке гестации 28–32 недели допустимо начинать с
21–30 % кислорода
При сроке гестации более 32 недель первичные
реанимационные мероприятия новорожденному ребенку
начинать с 21 % кислорода
концентрация кислорода увеличивается пошагово – по
10–20%
При начале непрямого массажа сердца концентрацию O2
следует увеличить до 100%.

18. Закрытый массаж сердца

Медицинским показанием к непрямому
массажу сердца является брадикардия
менее 60 уд/мин на фоне адекватной ИВЛ
100 % O2
Частота компрессий грудной клетки
составляет 90 в минуту, дыханий – 30 в
минуту, в соотношении 3:1
Если на фоне непрямого массажа сердца
ЧСС возрастает более 60 уд/мин, массаж
прекращается и продолжается ИВЛ.

19.

20. Оценка состояния

Наилучшим показателем эффективности вентиляции является
увеличение ЧСС
Если ЧСС 60-100 в минуту продолжайте ИВЛ пока не добьетесь
стабильного улучшения состояния ребенка
Проводите мониторинг SpO2 и подбирайте концентрацию кислорода
так, что бы достичь целевого значения
В течение всего времени принудительной вентиляции легких
оценивайте спонтанные попытки совершения дыхательных
движений и ЧСС каждые 30 секунд
Удостоверьтесь в эффективности проводимой вентиляции
Помните о возможном наличии других осложнений, таких как
пневмоторакс и гиповолемия

21. 60 секунд: оценка состояния

ЧСС <60
•Непрямой массаж сердца
•Рассмотреть
целесообразность
интубации трахеи
ЧСС >60-100
•Скорректировать и
продолжать вентиляцию

22. 90-120 секунд: оценка состояния

ЧСС <60

23. Медикаментозная терапия

При сохраняющейся брадикардии менее 60 уд/мин начинается
медикаментозная терапия
Катетеризация вены пуповины
Адреналин 0,1 % (1 мг/мл): 1 мл разводится до 10 мл (1:10 000) и
вводится:
в/в из расчета 0,1–0,3 мл/кг, катетер промыть (физраствором)
NaCl 0,9%
эндотрахеально из расчета 0,5–1,0 мл/кг
Повторные введения адреналина показаны при сохраняющейся ЧСС
менее 60 уд/мин каждые 3–5 минут
Раствор натрия хлорида 0,9 %: медицинские показания:
подозрение на гиповолемию (бледность, слабый нитевидный пульс,
симптом «бледного пятна» более 3–5 секунд, отсутствие эффекта от
предыдущих мероприятий)
Доза 10–20 мл/кг в/в медленно. Можно повторить
Атропин и бикарбонат натрия не входит в протокол

24. Прекращение реанимационных мероприятий

Положительный эффект
Отсутствие эффекта
Перевод в отделение на
ИВЛ или спонтанном
дыхании
Продолжительность
реанимации 30 минут с
момента констатации
клинической смерти
Констатация биологической
смерти
Лист первичной реанимации

25.

Основы стартовой
респираторной терапии
у новорожденных

26. Стартовые параметры ИВЛ

Режим ИВЛ – «золотой» стандарт SIMV
ЧД 40-60 вдохов в минуту
Pin 14-24 cм.водн.ст, цель Vt (ДО) 4-6 мл/кг
При неэффективности давления на вдохе может
быть увеличено?
Pin max:???доношенные 28-30 cм.водн.ст.
недоношенные 20-24 cм.водн.ст.
ОНМТ, ЭНМТ 18-20 cм.водн.ст.
Оптимально ИВЛ с гарантированным объемом (Vtg) с
ограничением по давлению (Pin max)

27. Стартовые параметры ИВЛ

Tin 0,33-0,37 недоношенные
Tin 0,37-0,45 доношенные
РЕЕР 4-6 см. водн.ст.
РЕЕР при гипоксемии у недоношенных может
быть увеличен до 8 см. водн.ст.
Поток (flow) 2-3 л/кг/мин (8-10 л/мин) (при
наличии установки)

28. СO2

Кислород
Целевая Sat 90-95%, >95% при FiO2 >0,21 снизить [O2]
Пульсоксиметрия при гипероксии не точна
pO2 капиллярное неинформативно
Стандарт - предуктальный артериальный анализ раO2
СO2
Целевой уровень 40-50 мм.рт.ст.
Артериальный pаСO2 35-45 мм.рт.ст.
Уровень рСO2 кап. при нарушении тканевой перфузии м.б.
выше на 5-8 мм.рт.ст. (венозный на 5-10 мм.рт.ст.)

29. HFOV

Показания к ВЧО ИВЛ:
Масса тела
<2000 г
МАР > 10-12
Р1Р> 20-22
Масса тела
>2000 г
МАР> 12-14
Р1Р> 22-25
>2500г - MAP >13 mbar
1000-2500г - MAP >=10 mbar
<1000г - MAP > 8 mbar

30. Частота при ВЧО

31. Амплитуда

Оптимально HFOV с гарантированным объёмом
Vtg 2-3 мл/кг
Максимальное влияние на уровень на дыхательный
объём (рСO2)

32. MAP

На 2 mbar больше чем
На уровне
при традиционной ИВЛ
традиционной ИВЛ
Tin:Tex
1:2
1:1 (при гипоксемии)

33. Аналгоседация

Рутинно не показана при синхронизированной ИВЛ!!!
При «ассинхронизации» проверить/корректировать
параметры ИВЛ
При HFOV показана при уровне MAP >14 mbar

34. Ятрогенные факторы при проведении ИВЛ

Гипокапния = ишемия головного мозга
Гипероксия = токсическое действие
Эмфизема
Синдром утечки воздуха

35.

36. Спасибо за внимание!

27 недель
24 недели