Основные принципы оказания реанимационной помощи новорожденным детям

1. Основные принципы оказания реанимационной помощи новорожденным детям

Руководитель отделения
неонатологии ГБУЗ МО
МОНИИАГ, к.м.н. А.Н.Аксенов

2. Частота асфиксий - 1-1,5% (с колебаниями от 9% у детей с гестационным возрастом при рождении менее 36 недель и до 0,5% у детей

со сроком гестации более 37
недель)
Ежегодно в мире в состоянии асфиксии
рождается 4 млн детей : 840 тыс. из них
умирают, еще столько же в дальнейшем
страдают от стойких нарушений функциональной
деятельности центральной нервной системы
(Н. Н. Володин и С. О. Рогаткин 2004)

3. Общемировые показатели потребности в реанимации новорожденных

< 1 миллиона
детей
Около 6
миллионов детей
Около 10
миллионов детей
130 миллионов
детей
< 1%
нуждаются в полной реанимации
0,1% требуют проведения НМС*
0,05% — использования лекарств
• Нуждаются в последующей ИТ**
• НИЗКИЙ уровень доказательств
эффективности
Около 3-6% требуют
начальной реанимации
(вентиляция легких
мешком и маской)
* — непрямой массаж
сердца
** — интенсивная терапия
Около 5-10% нуждаются в простой
стимуляции (обсушивание и
растирание), чтобы начать дышать
Все новорожденные дети нуждаются в
немедленной оценке состояния и рутинном
уходе
Wall S. et al., 2009.

4. Потребность в оказании помощи после рождения: эффект гестационного возраста и массы тела при рождении

5.

Антенатальные факторы
Сахарный диабет у матери
Гестационная гипертензия или преэклампсия
Хроническая гипертоническая болезнь
Фетальная анемия или изоиммунизация
Смерть плода или новорожденного в анамнезе
Кровотечения во втором или третьем триместре
Инфекция у матери
Сердечная, почечная, легочная, неврологическая
патология или заболевания щитовидной железы у
матери
Многоводие/маловодие
Преждевременный разрыв околоплодных оболочек
Водянка плода
AHA, AAP, 2011.
Переношенная беременность
Многоплодная беременность
Несоответствие размеров плода сроку
беременности
Лечение матери с использованием:
магния сульфата, адреномиметиков
Наркомания у матери
Аномалии развития у плода
Сниженная активность плода
Отсутствие дородового медицинского наблюдения
Возраст матери > 35 лет
Интранатальные факторы
Кесарево сечение по неотложным показаниям
Наложение щипцов или вакуум-экстракция
Тазовое или иное аномальное предлежание
Преждевременные роды
Стремительные роды
Хориоамнионит
Длительный безводный период (> 18 часов до родов)
Длительный первый период родов (> 24 часов)
Макросомия
Использование наркоза
Нарушения сердечного ритма плода (кат. 2 или 3)
Маточная тахисистолия с изменениями сердечного
ритма плода
Назначение наркотиков матери в течение 4 ч до
родов
Мекониальное загрязнение околоплодных вод
Выпадение петель пуповины
Отслойка плаценты
Предлежание плаценты
Значительное кровотечение в родах

6. Оценка по шкале Апгар

Сумма 8 баллов и более через 1 мин после рождения
свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного,
4–7 баллов — о легкой и умеренной асфиксии,
1–3 балла — о тяжёлой асфиксии.
Оценка по Апгар через 5 мин после рождения имеет не
столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и
отражает эффективность (или неэффективность) проводимых
реанимационных мероприятий.
Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по
Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов.
Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является
одним из оснований для прекращения первичной
реанимации!!!

7. Оценка по шкале Апгар

Оценка проводится:
В конце 1 и 5-й минуты жизни ребенка.
Если оценка на 5-й минуте меньше 7 баллов,
состояние оценивается через 10, 15 и 20 минут.
На фоне ИВЛ учитывают наличие спонтанных
дыхательных усилий ребенка.
Низкая оценка по Апгар не является показанием к
началу реанимации или единственным критерием
диагноза (синонимом) «асфиксии» и не определяет
объема реанимационной помощи.
Позволяет оценить эффективность реанимации и
может иметь прогностическое значение.

8. ВАЖНО:

При состоянии с низкой оценкой по
шкале Апгар (0–3 балла),
сохраняющемся в течение 15 мин,
детский церебральный паралич
наблюдается у 10%,
а в течение 20 мин — у 60%
пациентов.

9. Критерии постановки диагноза «асфиксия»

Критерии постановки
«асфиксия»
диагноза
Наличие доказанного метаболического ацидоза в
артериальной пуповинной крови (pH ≤ 7,00 и
дефицит оснований ≥ 12 ммоль/л).
Оценка по шкале Апгар в течение 5 мин 0—3
балла.
Наличие явных неврологических нарушений
(комы, мышечной гипотонии, судорог).
Наличие признаков поражения одной или более
систем или органов: дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной, поражения печени
или дисфункции почек и др.
ACOG, 2005.

10. Патогенез асфиксии

Длительная (тяжелая) гипоксия приводит к резкому угнетению
функции надпочечников
Снижение уровня кортизола и катехоламинов в крови
Угнетение жизненно важных центров, уменьшение частоты
сердечных сокращений, снижение АД
Изменения в системе микроциркуляции:
- Снижение тонуса резистивных сосудов
- Повышение проницаемости стенок сосудов
- Изменение агрегатного состава крови

11.

гипоксия
5-АМФ-активируемая протеинкиназа
Ингибирование ацетил-коэнзимА-карбоксилазы
Снижается продукция малонилкоэнзимА
Активизация карнитинпальмитоил трансферраза 1-го типа
Поступление жирных кислот в митохондрии
Β-окисление жирных кислот
Рост потребности
в О2
Накопление
ацетилконзима-А
Ремоделирование мембран
Блокирование аэробного окисления глюкозы
Лактат-ацидоз

12. Базовые принципы оказания первичной реанимационной помощи новорожденному, определенные методическим письмом Минздравсоцразвития

2010 г. и приказом № 921н
Министерства здравоохранения РФ 2012 г.
Готовность медицинского
персонала лечебнопрофилактического
учреждения любого
функционального уровня к
немедленному проведению
реанимационных
мероприятий
новорожденному ребенку.
Четкий алгоритм действий
в родильном зале.

13. Методические рекомендации №15-4/10/2-3204 от 21.04.2010г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям»

14. Потребность в проведении реанимации новорожденного невозможно прогнозировать ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ!

Таким образом,
присутствие персонала, обученного
навыкам реанимации новорожденных
И
подготовленное оборудование для
проведения реанимации новорожденных
необходимо при каждых родах (как
вагинальных, так и при операции
кесарева сечения).
International Liaison Committee on Resuscitation, 2010.

15. Кому нужно оказывать первичную реанимационную помощь?

Первичные реанимационные мероприятия
проводятся новорожденным с 22 нед. гестации,
массой 500 г и более при условии хотя бы одного
признака живорождения:
самостоятельного дыхания;
сердцебиения;
пульсации пуповины;
произвольного движения мышц
В случае отсутствия всех признаков живорождения,
ребенок считается мертворожденным.

16.

17. Кто должен оказывать первичную реанимационную помощь новорожденному?

Первичная и реанимационная помощь
новорожденным после рождения должна
оказываться во всех учреждениях, где
потенциально могут происходить роды, включая
догоспитальный этап.
На каждых родах, проходящих в любом
подразделении любого медицинского учреждения,
имеющего лицензию на оказание акушерскогинекологической помощи, всегда должен
присутствовать медицинский работник, имеющий
специальные знания и навыки, необходимые для
оказания полного объема первичной
реанимационной помощи новорожденному
ребенку.

18. Кто должен оказывать первичную реанимационную помощь новорожденному?

Врачи (неонатологи, акушеры-гинекологи, анестезиологиреаниматологи, педиатры)
Средний медицинский персонал (медицинская сестра,
акушерка, анестезистка, фельдшер)
Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии,
рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели
беременности и менее, в родильном зале должна
присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух
человек, обученных всем приемам реанимации
новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и
подготовленная детская сестра). Оказание помощи
новорожденному должно быть единственной обязанностью
членов этой бригады на время проведения первичной
реанимации.

19.

Национальные рекомендации

20. Подготовка к рождению ребенка

Теплое помещение (не ниже 24 - 26°C; для
преждевременных родов — 26°C—28°С).
Хорошее освещение.
Отсутствие сквозняков.
Теплые сухие полотенца и пеленки.
Одежда для новорожденного: теплая шапочка,
носочки, а также одеяло для ребенка.
Часы с секундной стрелкой.
Ровная поверхность для проведения реанимации
под источником лучистого тепла или
реанимационный столик.
Чистые (стерильные) перчатки.
Cтерильный набор для пересечения пуповины.
International Liaison Committee on Resuscitation, 2010.

21. Оборудование для реанимации

Вспомогательная вентиляция легких: самонаполняющийся и
проточнонаполняющийся мешки, (реанимационная Т-система)
и маски минимум 2-х размеров — №0 и №1; желудочный зонд.
Санация дыхательных путей: резиновая груша, катетеры,
аспиратор мекония.
Медикаменты: адреналин, физиологический раствор.
Стерильные шприцы, пупочный катетер, пинцет.
Интубация трахеи: ларингоскоп с клинками 2-х размеров,
интубационные трубки 4—5 размеров, проводник.
Источник кислорода, стетоскоп, полиэтиленовый мешок
(пленка).
International Liaison Committee on Resuscitation, 2010.

22.

РОЖДЕНИЕ
Доношенная беременность?
Да
Дышит или кричит?
Хороший мышечный тонус?
Оставить с
Околоплодные воды светлые? матерью
Нет
Рутинный уход
• Тепло
• Проходимые дыхательные пути
• Обсушить
• Оценивать состояние в динамике
Обеспечить тепло и проходимость ДП,
обсушить, стимулировать
30 сек
ЧСС< 100, дыхание типа гаспинг или
апноэ?
Нет
Нет
Затрудненное дыхание или стойкий цианоз?
Да
Да
60 сек
Искусственная вентиляция легких
(ИВЛ), SpO2 мониторинг
Обеспечить проходимость ДП, SpO2
мониторинг, СРАР
ЧСС < 100?
Нет
Да
Убедиться в адекватности вентиляции
Предусмотреть необходимость интубации!
Нет
ЧСС < 60?
Да
Начать НМС, координировать с ИВЛ
Да
ЧСС < 60?
Да
Адреналин ВВ
Нормы целевой
SpO2
Послереанимационная
помощь
1 мин
2 мин
3 мин
4 мин
5 мин
10
мин
60—65%
65—70%
70—75%
75—80%
80—85%
85—95%
Алгоритм реанимации новорожденных 2010
Wyllie J. et al. Resuscitation 2010; 81S: e260.
American Heart Association, Inc.

23. Отсроченное пережатие пуповины

После рождения недоношенного ребенка,
который не нуждается в оказании
немедленной помощи (дышит и имеет
соответствующий гестационному возрасту
мышечный тонус), рекомендуется проводить
отсроченное пережатие пуповины — не
ранее, чем через 60 сек.
Отсроченное пережатие пуповины уменьшает
частоту внутрижелудочковых кровоизлияний,
сепсиса, улучшает оксигенацию головного
мозга, повышает объем циркулирующей
крови у глубоко недоношенных детей.

24. Обеспечить тепловую защиту

Поместить ребенка под источник
лучистого тепла и обсушить.
После обеспечения проходимости
дыхательных путей –
убрать/заменить влажное белье
и повторно придать ребенку
правильное положение

25. Холодовой стресс

Тканевая гипоксия
Гипогликемия
Ацидоз
Брадикардия
Гипотензия
Апноэ
Инфекция

26. Поддержание нормальной температуры тела у детей с ОНМТ при рождении

Недоношенные дети с гестационным
возрастом менее 28 недель должны
быть помещены в специальную
полиэтиленовую пленку или мешок (до
уровня шеи), без предварительного
обсушивания, непосредственно после
рождения.
Избегать взвешивания вне инкубатора,
купания, обработки кожи в первые
минуты и часы жизни.
Проводить непрерывный мониторинг
температуры тела во время проведения
реанимации и транспортировки
ребенка.

27.

28. Синдром аспирации мекония

Санация нижних дыхательных путей производится при:
Наличии мекония в околоплодных водах;
Сниженном мышечном тонусе;
Неэффективном или ослабленном самостоятельном
дыхании.
Техника санации НДП:
Сразу после рождения следует провести интубацию трахеи с
последующей санацией через эндотрахеальную трубку. Следует
обратить особое внимание на то, что санация проводится путем
подключения шланга аспиратора через Т-образный коннектор или
мекониальный аспиратор непосредственно к эндотрахеальной
трубке. Санация производится до полной аспирации содержимого
трахеи. Если эндотрахеальная трубка блокирована меконием,
следует удалить эту трубку, повторно интубировать трахею
ребенка и продолжить санацию.

29. Синдром аспирации мекония

Важно!!!
Если на фоне санации отмечается нарастание
брадикардии менее 80 уд/мин, санацию следует
прекратить и начать ИВЛ до повышения ЧСС более
100 уд/мин. Вопрос о необходимости повторной
санации трахеи решается после восстановления
сердечной деятельности ребенка в индивидуальном
порядке

30. Терапевтическая гипотермия

1.
2.
3.
4.
Применяется в течении первых 6 часов жизни и
продолжается в течении 72 часов
Умеренная гипотермия (на 3-4 оС ниже базальной
температуры) обладает нейропротекторным
действием:
Снижение скорости метаболизма
Сокращение трансмембранного потока ионов,
прежде всего Са
Торможение апоптоза
Уменьшение сосудистой проницаемости

31. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕРМИЯ Условия: – гестационный возраст более 35 недель; − масса тела при рождении более 1800 граммов

Показания:
Критерии группы «А»:
− оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10 минуте или
− сохраняющаяся потребность в ИВЛ на 10 минуте жизни или
− в первом анализе крови (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение
первых 60 минут жизни, рН < 7,0 или
− в первом анализе крови (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение 60
минут жизни, дефицит оснований (ВЕ) ≥16 моль/л.
Критерии группы «В»:
− клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или
− мышечная гипотония и гипорефлексия или
− выраженный гипертонус и гипорефлексия или
− нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не
реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).
Критерии группы «С»
− основываются на результатах амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии
(аЭЭГ);
− показанием для проведения аЭЭГ являются наличие критериев групп А и В;

32. Противопоказания для проведения гипотермии

− масса тела при рождении менее 1800 граммов,
гестационный возраст менее 35 недель;
− возраст ребенка на момент принятия решения о
гипотермии более шести часов;
− тяжелые врожденные пороки развития, требующие
экстренного/срочного хирургического вмешательства;
− тяжелые врожденные пороки развития, не совместимые с
жизнью;
− выявление при обследовании внутричерепного
кровоизлияния; − отказ от проведения процедуры законных
представителей ребенка.

33. Пассивная терапевтическая гипотермия

− ребенок должен находиться в отключенной открытой реанимационной системе или
в отключенном инкубаторе с открытыми окнами;
− температура окружающей среды должна составлять 18-24 ºС;
− установка и фиксация ректального датчика;
− контроль ректальной температуры проводится каждые 15 минут;
− четкая фиксация начальной температуры и времени достижения целевой
температуры;
− целевая ректальная температура составляет 33,5-34,0 ºС.
− время достижения целевой ректальной температуры - 60 минут после начала
пассивной гипотермии;
− при снижении или повышении температуры провести проверку положения
ректального датчика;
− при сохраняющейся температуре выше 34,5 ºС, в течение часа пассивного
охлаждения, возможно проведение терапевтической гипотермии с использованием
охлаждающих термоэлементов (гелевых пакетов, емкостей с холодной водой);
− не использовать пакеты со льдом в связи с высоким риском развития тяжелой
гипотермии, повреждения кожных покровов;
− при невозможности контроля ректальной температуры обеспечить поддержание
аксиллярной температуры в диапазоне 34-35 ºС;

34.

35. Транспортировка ребенка с ЭНМТ из родильного зала

-
Необходим транспортный инкубатор,
подогретый до +36 — 37,5ºС,
имеющий:
возможность проводить
дыхательную поддержку и
мониторинг жизненно-важных
функций;
сервоконтроль температуры тела
Возможность проводить
-
дыхательную поддержку и
мониторинг жизненно важных
функций.

36. Пульсоксиметрия во время реанимации

Непосредственно после рождения
нормальные показатели SpO2 у
детей с ОНМТ колеблются между
40 и 60%, достигая 50—80% на 5й мин жизни, и должны
составлять не менее 85% к 10-й
мин жизни.
Допустимые колебания значений
SpO2 у детей с ЭНМТ с 10-й мин
жизни составляют 85—93%, что
снижает риск развития
ретинопатии и бронхолегочной
дисплазии.
Нормы целевой
SpO2 после
рождения
1 мин
60—65%
2 мин
65—70%
3 мин
70—75%
4 мин
75—80%
5 мин
80—85%
10 мин
85—95%

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49. Освобождение верхних дыхательных путей (ВДП)

Освободить ВДП от слизи,
секрета, крови, мекония.
рутинная санация ВДП не
рекомендуется.
Санировать сначала рот, а
затем носовые ходы.
Санация проводится
одноразовой резиновой грушей
или стерильным катетером.

50. Санация с помощью катетера

Стерильный одноразовый катетер:
10 F для доношенных
новорожденных;
8 F для недоношенных.
Давление не более 100 мм рт. ст. (0,1
атм.).
Глубина введения катетера не
более:
3 см от уровня губ у
доношенного ребенка;
2 см от уровня губ у
недоношенного ребенка.
Продолжительность не более 5 сек.

51. Тактика начальной помощи новорожденному при наличии мекония в околоплодных водах

Оценить состояние ребенка при рождении:
дыхание и мышечный тонус
Не нуждается в оказании помощи:
- адекватное дыхание И
- удовлетворительный
мышечный тонус
Не отделять от матери.
Удалить меконий изо рта с помощью
груши или катетера.
Обсушить.
Обеспечить контакт «кожа к коже».
Внимательно наблюдать за
состоянием ребенка.
Нуждается в оказании помощи:
- дыхание отсутствует или гаспинги
ИЛИ
- мышечная гипотония
Избегать тактильной стимуляции.
Немедленно отделить от матери.
Придать ребенку правильное положение на
столе.
Санировать глотку, интубировать и
санировать трахею.
Обсушить.
Повторно оценить состояние.
Начинать реанимацию.

52. Показания к началу ИВЛ через маску

Апноэ ИЛИ дыхание типа гаспинг.
ЧСС <100 уд/мин (независимо от наличия
дыхания).
Обеспечить тепло и проходимость ДП,
обсушить, стимулировать
30 сек
ЧСС<100, дыхание типа гаспинг или апноэ?
Да
60 сек
Искусственная вентиляция легких, SpO2
мониторинг
• После этого снова оценить состояние ребенка

53. Методы респираторной терапии в зависимости от состояния ребенка

Искусственная вентиляция легких — наиболее
важный этап сердечно-легочной реанимации
новорожденного!
Нет
30 сек
ЧСС<100, дыхание типа
гаспинг или апноэ?
Да
60 сек
Искусственная
вентиляция легких
(ИВЛ), SpO2 мониторинг
Нет
Затрудненное дыхание или
выраженный цианоз?
Да
Обеспечить
проходимость ДП,
SpO2 мониторинг,
СРАР

54. Реанимационные маски

55. Реанимационные маски

Должна накрывать:
Кончик подбородка
Рот
Нос
Должна иметь:
Мягкие края

56. Оборудование для ИВЛ: реанимационные мешки

Проточнозаполняющийся мешок
Самозаполняющийся мешок

57. Оборудование для ИВЛ: реанимационные мешки

58. Оборудование для ИВЛ: реанимационная Т-система

Регулировка
величины
РЕЕР/СРАР
Максимальное
давление
Давление
в контуре
Контроль
давления
на вдохе
Вход газа
Выход газа

59. Основные требования к оборудованию для первичной реанимации новорожденных: анестезиологическим мешкам, реанимационным

Т-системам и маскам
Объем мешка (200—750 мл).
Возможность использовать кислород
различной концентрации (21—100%).
Возможность избежать использования
чрезмерного давления (объема) — контроль
РIP, PEEP и длительности вдоха.
Маска соответствующего размера
(анатомическая форма, мягкие края).
Наличие механизмов безопасности.

60. Концентрация кислорода в проточнозаполняющемся мешке и реанимационной Т-системе

Соответствует подаваемой в устройство.
Для использования концентрации кислорода менее
100% необходимы источник сжатого воздуха и газовый
смеситель.
Регулятор концентрации
кислорода (21—100%)
Счетчик потока
(ротаметр)
Выход для
присоединения к
кислородной трубке
(подача свободного
потока кислорода)
Выход для присоединения к реанимационному мешку или Тсистеме
Выходы для присоединения шлангов с
воздухом и кислородом

61. Использование реанимационных мешков и Т-системы для проведения кислородной терапии

Максимальное
давление
Вход газа
Давление
в контуре
Контроль
давления
на вдохе
Выход газа
Самозаполняющийся мешок для проведения кислородной терапии
использоваться не должен!

62. Механизмы безопасности: самозаполняющийся мешок

Предохранительный
клапан
Манометр

63. Механизмы безопасности: проточнозаполняющийся мешок

Манометр
Клапан
контроля над
потоком

64. Механизмы безопасности: реанимационная Т-система

Манометр
Предохранительный
клапан
Регулятор
давления на
вдохе

65. Подготовка к началу ИВЛ

Собрать оборудование.
Проверить оборудование.
Проверка
самозаполняющегося мешка
Проверка
проточнозаполняющегося
мешка

66. Подготовка к началу ИВЛ в родильном зале

Позовите на помощь коллег.
Убедитесь в наличии и правильном
функционировании оборудования (мешок
или реанимационная Т-система, маска
соответствующего размера).
Убедитесь в проходимости дыхательных
путей (положение ребенка, санация).
Займите правильное положение для
проведения процедуры.

67. Параметры и техника вентиляции

40—60 вентиляций в минуту (плавно сжимая мешок
пальцами или закрывая клапан РЕЕР).
Начальное давление на вдохе — 20 см Н2О.
Начальная концентрация кислорода (FiO2) — 21%.
Положительное давление в конце выдоха — 5 см Н2О
(проточнозаполняющийся мешок и Т-системы или
самозаполняющийся мешок с РЕЕР-клапаном,
присоединенный к источнику сжатого газа).
Скорость потока газа — 8—10 л/мин (для
проточнозаполняющегося мешка и Т-системы).

68. Использование дополнительного кислорода во время ИВЛ

С началом ИВЛ, СРАР или назначением дополнительного
кислорода необходима непрерывная пульсоксиметрия.
Для начальной вентиляции легких ребенка с
гестационным возрастом ≥ 32 нед рекомендуется
использовать воздух (21% О2).
Для более незрелых новорожденных (< 32 нед)
начальная концентрация О2 30%.
Последующую концентрацию О2 изменяют в
зависимости от показателей SpO2.
Вентиляция легких 100% кислородом показана при
проведении НМС.

69. Признаки эффективности ИВЛ

Быстрое увеличение ЧСС — наиболее
важный признак.
Увеличение SpO2.
Симметричные шумы дыхания в легких
при аускультации.
Видимые экскурсии грудной клетки.
Появление самостоятельного дыхания.

70. Перечень лекарственных препаратов, применяемых для первичной реанимации новорожденных

Адреналин
Физиологический раствор
Натрия гидрокарбонат *
* нет единой точки зрения по поводу безопасности и
эффективности; рекомендован для использования в
процессе первичной реанимации новорожденных
Минздравсоцразвития России (методическое письмо
2010 г.) при особых условиях.

71. Показания и условия для введения адреналина

Адреналин — стимулятор сердечной деятельности, повышающий также
артериальное давление.
Показан при проведении сердечно-легочной реанимации в случаях,
когда ЧСС ребенка остается ниже 60 уд/мин, несмотря на
проводимый в течение 45—60 сек на фоне адекватной ИВЛ
непрямой массаж сердца и предшествующие этому 30 сек
адекватной ИВЛ.
Обязательное условие для введения адреналина — продолжение
закрытого массажа сердца (до появления терапевтического
эффекта) и обеспечение адекватной вентиляции легких.

72. Пути введения и действие адреналина

Внутривенный (в пупочную вену) — рекомендуемый:
адреналин попадает в нижнюю полую вену, впадающую в правое
предсердие, что, вероятно, обеспечивает более быстрое достижение
терапевтической концентрации адреналина в крови, однако на
катетеризацию тратится дополнительное время.
Эндотрахеальный (через интубационную трубку) —
оправдан только в случаях отсутствия в реанимационной
бригаде 3-го члена команды: адреналин всасывается через
слизистые дыхательных путей и попадает в сердце через легочные
вены. Эффективность непредсказуема!
Действие адреналина: увеличивает частоту и силу сердечных
сокращений, вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую
к повышению артериального давления.

73. Дозы адреналина

Для реанимации новорожденных используют
исключительно 0,01% раствор адреналина.
Стандартный 0,1% раствор адреналина гидрохлорида
(гидрохлорид эпинефрина) соответствует разведению 1:1000.
Рекомендуемая доза для внутривенного введения — 0,01—0,03
мг/кг, т.е.
0,1—0,3 мл/кг 0,01% раствора (1:10000) — к 1 мл 0,1%
адреналина добавить 9 мл физраствора.
Рекомендуемая доза для эндотрахеального введения в 3 раза выше
— 0,05—0,1 мг/кг, т.е.
0,5—1 мл/кг раствора 0,01% (1:10000).

74. Тактика в зависимости от реакции новорожденного на введение адреналина

Ожидаемый эффект от введения адреналина — через
60 сек от момента введения ЧСС новорожденного должна
достигнуть 100 уд/мин.
1-й вариант действий: если через 60 сек ЧСС
восстанавливается и превышает 60 уд/мин, другие
препараты вводить не следует, НМС следует прекратить, а
ИВЛ продолжить до восстановления адекватного
самостоятельного дыхания.
2-й вариант действий: если через 60 сек ЧСС остается
ниже 60 уд/мин, следует продолжить НМС на фоне ИВЛ,
через 3—5 мин повторить введение адреналина (при
необходимости это можно делать повторно с тем же
интервалом) и решить вопрос о необходимости восполнения
ОЦК.

75. Показания к введению физиологического раствора

Отсутствие реакции новорожденного на
реанимацию ПЛЮС
Наличие признаков шока (бледность, слабый
пульс, низкая ЧСС, положительный симптом
«белого пятна») ИЛИ
Данные анамнеза о возможной кровопотере у
плода (вагинальное кровотечение, отслойка
плаценты, предлежание плаценты, синдром
фето-фетальной трансфузии и др.)
Не рекомендуется рутинное восполнение ОЦК
при отсутствии показаний!

76. Доза и особенности введения физиологического раствора

Рекомендуемая доза — 10 мл/кг.
Рекомендуемый путь и способ введения:
– пупочная вена, медленно струйно.
Рекомендуемая скорость введения:
доношенным — в течение 5—10 мин;
недоношенным — более 10 мин (тем
медленнее, чем глубже недоношенность).

77. Показания и условия введения натрия гидрокарбоната

Показания: наличие подтвержденного или вероятного
метаболического ацидоза, если несмотря на адекватное
выполнение всех реанимационных мероприятий в
течение минимум 10 мин состояние ребенка не
улучшилось.
Не рекомендуется для рутинного применения в
родзале, особенно у недоношенных детей.
Условия введения:
Обеспечить адекватную вентиляцию легких.
Вводить только в крупную вену, из которой получен
хороший возвратный ток крови.

78. Доза и скорость введения натрия гидрокарбоната

Рекомендуемая концентрация раствора
—
0,5 мэкв/мл (4,2% раствор).
Рекомендуемая доза — 2 мэкв/кг
(4 мл/кг 4,2% раствора).
Рекомендуемая скорость введения —
медленно, не быстрее, чем
2 мэкв/кг/мин (2 мл/кг/мин).
Еще более медленное и осторожное
введение недоношенным
новорожденным.

79. Неэффективная реанимация

Прекращение реанимационных
мероприятий может быть
приемлемым после 10 мин
отсутствия сердечной
деятельности у ребенка,
несмотря на проведение полной
и адекватной реанимации.

80. Оценка состояния ребенка после реанимации

Оценить:
Частоту дыхания и наличие признаков
дыхательных расстройств.
Частоту сердечных сокращений.
SpO2, цвет кожных покровов и слизистых
оболочек.
Мышечный тонус и двигательную активность.
Температуру тела.
Провести полный осмотр (включая гестационный
возраст, врожденные пороки и родовые травмы).
WHO, 2003.

81. 1я ситуация: удовлетворительное клиническое состояние ребенка после начальной реанимации

Если после любого из нижеперечисленных действий:
Стимуляции кожи (обсушивания).
Освобождения дыхательных путей.
Кратковременной искусственной вентиляции легких с
помощью маски.
У новорожденного:
Частота дыхания 30—60 в минуту и нет других ДР.
Частота сердечных сокращений > 100 уд/мин.
Хороший мышечный тонус.
Кожные покровы розовеют (SpO2 соответствует норме).
Выложить новорожденного на грудь матери (контакт
кожа-к-коже) и обеспечить соответствующее
наблюдение.
WHO, 2006.

82. Поддерживающие мероприятия после рождения

Могут потребоваться для следующей
категории детей:
Недоношенные дети (34—37 недель) с
адекватным дыханием после рождения.
Активные новорожденные без дыхательных
нарушений с риском аспирации мекония
(меконий в околоплодных водах).
Новорожденные, имеющие сниженный
мышечный тонус и/или легкие дыхательные
нарушения (например, обусловленные
введением матери лекарственных средств).

83. 2ая ситуация: длительная реанимация и/или тяжелое клиническое состояние после реанимации

В случае если:
новорожденному проводилась расширенная
(длительная) реанимация (интубация трахеи, непрямой
массаж сердца, введение адреналина);
после реанимации у новорожденного тяжелое
(нарушенное) клиническое состояние (дыхательные
расстройства, угнетенное сознание, судороги,
мышечная гипотония).
Перевести новорожденного в отделение (палату)
интенсивной терапии!
International Liaison Committee on Resuscitation, 2010.

84. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Все новорожденные нуждаются в немедленной оценке их
состояния для определения потребности в реанимации.
Готовность к оказанию реанимационной помощи на каждых
родах является критически важной.
Оценка по шкале Апгар не используется для определения
потребности и объема реанимационных мероприятий.
Диагноз асфиксии основывается на биохимических маркерах
гипоксии, определенных в крови из артерии пуповины, а
также на признаках неврологической и полиорганной
дисфункций в первые 72 ч жизни ребенка.

85. Заключение

Приблизительно 60 сек («золотая» минута)
выделяется в новом алгоритме на оказание
начальной помощи, повторную оценку состояния
новорожденного и начало ИВЛ при наличии
показаний.
Оценка состояния новорожденного во время
реанимации и принятие решений основываются на
3 признаках — наличии (адекватности)
самостоятельного дыхания, ЧСС и оксигенации.
Особенности послереанимационной помощи
определяются состоянием ребенка после
завершения реанимации и ее объемом.

86. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!