Гипоксия плода. Асфиксия новорожденного

1. Гипоксия плода. Асфиксия новорожденного.

Рогалёва Т.Е.
Доцент, кандидат медицинских наук

2. Гипоксия плода

Хроническая внутриутробная гипоксия –
термин, используемый при выявлении у
плода признаков гипоксемии из-за
нарушений дыхательной функции
плаценты
Острая интранатальная гипоксия –
гипоксемия у плода, возникающая в
момент родов.

3. Асфиксия новорожденного

Синдром, характеризующийся
отсутствием эффективного газообмена
в лёгких сразу после рождения
Неспособность самостоятельно дышать
у ребёнка с наличием сердцебиений

4. Механизмы, приводящие к гипоксии и асфиксии

Недостаточная перфузия материнской
части плаценты
Гипоксемия и гипоксия у матери
Нарушение газообмена через плаценту
Прерывание кровотока через пуповину
Недостаточность дыхательных усилий
новорожденного

5. Антенатальные факторы риска развития гипоксии

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Хронические заболевания матери
Сахарный диабет у матери
Анемия
Гестоз
Кровотечения во II – llI триместрах
Инфекции матери
Многоводие, маловодие
Наркомания, алкоголизм, курение
Недонашивание, перенашивание
Многоплодная беременность

6. Интранатальные факторы риска гипоксии

Отслойка плаценты, предлежание плаценты
Выпадение петель пуповины, обвитие пуповины
Стремительные и быстрые роды
Слабость, дискоординация родовой деятельности
Затяжной потужной период (более 1 часа)
Акушерские пособия в родах
Аномальные предлежания и положения плода
Применение наркотических препаратов,
Экстренное кесарево сечение
9. Эндотрахеальный наркоз
10. Инфекции в родах, хориоамнионит
11. Длительный безводный период (более 12 часов)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

7. Кратковременная умеренная гипоксия

Выброс
глюкокортикоидов
Активация
симпатоадреналовой
системы
Централизация
кровообращения
О2
СО2
частота дыханий с
закрытой
голосовой щелью
Возбуждение
вазомоторного и
дыхательного центра
Тахикардия,
повышение АД
Увеличение ОЦК,
числа
эритроцитов
двигательная
активность плода

8. Продолжающаяся гипоксия

Централизация
кровообращения
Ишемия кожи, ЖКТ,
почек, печени,
лёгких
О2
СО2
двигательной
активности
плода
перистальтики
кишечника, меконий
в околоплодных
водах
Анаэробный
гликолиз, ацидоз
Перфузия мозга
Дефицит
сурфактанта
Активация
эндотелиоцитов,
лейкоцитов,
тромбоцитов
Выброс
цитокинов

9. Тяжёлая гипоксия

Расслабление
прекапиллярных
сфинктеров
Децентрализация
кровообращения
Гиповолемия
АД,
брадикардия
Дыхательные
движения с
открытой голосовой
щелью
Декомпенсирован
ный ацидоз
Цитокиновый
шторм
Нарушение
микроциркуляции
Снижение перфузии мозга,
лёгких, мозга, печени, ЖКТ, почек
Аспирация
мекония,
ателектаз
Повреждение
мембран сосудов,
клеток
Сладж, ДВС

10. Полиорганные поражения при тяжелой асфиксии.

Обмен
веществ
Метаболический ацидоз, гипогликемия ,
электролитные нарушения: гипо-Na-емия, гипоСа-емия, гипо-Mg-емия , гипер–К-емия
Лёгкие
Лёгочная гипертензия, разрушение сурфактанта,
ателектазы, аспирация, экссудация плазмы в
альвеолы, пневмония
Снижение сократительной функции миокарда,
Сердечнососудистая ишемические некрозы, нарушения ритма,
лёгочная гипертензия, патологическое
система
шунтирование, СН.

11. Полиорганные поражения при тяжелой асфиксии

Почки
Олигурия, возможны тромбозы сосудов,
кортикальный, тубулярный некроз, ОПН.
ЖКТ
Срыгивания, рвота, функциональная
непроходимость, НЭК.
Гемостаз
Нарушения сосудисто – тромбоцитного гемостаза
Снижение синтеза прокоагулянтов, ДВС.
ЦНС
Отёк – набухание, тяжелые электролитные
нарушения, нарушения мозговой перфузии,
кровоизлияния, ишемия, в/черепная гипертензия,
глюкоматовокальциевый каскад, апоптоз

12. Классификация

Оценка на 1 и 5 минуте жизни
Здоровые новорожденные имеют
оценку по Апгар 7 – 10 баллов
Среднетяжелая (умеренная) – 4 - 6
баллов
Тяжелая – 1 – 3 баллов

13. Шкала Апгар.

Симптомы
0 балл
1 балл
2 балл
ЧСС в 1 мин.
отсутствует
менее 100
более 100
Дыхание
отсутствует
брадипноэ
Регулярные
дыхательные
движения,
громкий крик
Мышечный
тонус
Гипотония
Рефлекторная
возбудимость
Нет реакции
Окраска кожи
Генерализованная бледность
или цианоз
Некоторое
сгибание
конечностей
Гримаса
Активные
движения
Кашель,чихание,
крик
Розовая окраска Розовая окраска
тела, акроцианоз тела и
конечностей

14.

15. Реанимация АВС

приказ N 372 – об оказании первичной
реанимационной помощи
новорожденным в родильном зале
АВС – реанимация:
А – обеспечение проходимости
дыхательных путей
В – обеспечение дыхания
С – обеспечение сердечной
деятельности и гемодинамики

16. Организационные аспекты

В родильном зале должно быть организовано место
для проведения реанимации.
Должен быть человек, ответственный за
организацию реанимационного места в родильном
зале (неонатолог или акушерка)
Ежедневно (или перед каждыми родами) должны
проверяться наличие и состояние средств
реанимации, одноразового материала и
медикаментов
Рекомендуется иметь в родильном зале список доз
применяемых препаратов и размеров
интубационных трубок, а так же алгоритм
реанимации.

17. Готовность реанимационного места

Апгар-таймер
Блок температурной защиты
Блок восстановления проходимости
дыхательных путей
Блок оксигенотерапии
Блок искусственной вентиляции лёгких
Блок медикаментозной терапии
Блок контроля жизнедеятельности

18.

19.

20. Адекватный температурный режим

В родильном зале:
-температура воздуха не ниже 250
-закрыты форточки, фрамуги, двери
-лоток, пеленки и масло согреты заранее
-при проведении реанимации накрыть
ребенка теплой пеленкой

21. А – обеспечение проходимости дыхательных путей

Околоплодные воды светлые:
Зафиксировать время рождения ребенка
Поместить ребенка под источник лучистого
тепла
Аккуратно обтереть ребёнка пеленкой и сразу
же заменить её сухой
Придать ребенку положение с запрокинутой
головой
Провести санацию ротовой полости, при
необходимости - носовых ходов
Если после санации ребенок не дышит,
провести тактильную стимуляцию
На эти мероприятия должно уйти не более 20
секунд!

22.

23.

24.

25. В – обеспечение дыхания

Если дыхание не восстановилось или
неадекватное, начать ИВЛ
саморасправляющимся мешком
через лицевую маску
Эффективным является
использование воздуха или FiO2 40%
Первые 3-5 вдохов у доношенных
осуществляются с давлением 35 см
вод. ст., последующие – 20-25 см вод.
ст.

26.

27.

28. Вентиляция с помощью мешка и маски (важные аспекты)

Правильно и плотно наложена маска
Хорошо видны движения грудной клетки
Дыхание прослушивается равномерно с
обеих сторон
Ребенок розовеет
Восстанавливается самостоятельное
дыхание

29. Показания к интубации трахеи

1. Неэффективность 2-х минутной
вентиляции мешком Амбу через маску
2. Недоношенность 28 недель гестации и
менее
3. Брадикардия (ЧСС менее 60 через 30 с
после начала ИВЛ)
4. Тяжелая аспирация мекония
5. Диафрагмальная грыжа
6. Шок

30.

31.

32.

33.

34. Околоплодные воды с примесью мекония

Если у ребенка неэффективное или
ослабленное самостоятельное дыхание,
следует сразу после рождения провести
интубацию трахеи с последующей
санацией через эндотрахеальную трубку

35.

36. С – обеспечение сердечной деятельности и гемодинамики

Если после проведения ИВЛ в
течение 30-секунд ЧСС менее 60 за 1
минуту (ЧСС подсчитывается за 6
секунд), необходимо начать
непрямой массаж сердца в
сочетании с ИВЛ мешком Амбу

37.

38.

39.

40. Наружный массаж сердца

На время улучшает и/или восстанавливает
кровообращение
Должен обязательно проводится параллельно
с искусственной вентиляцией легких
Один цикл, состоящий из трех нажатий на
грудину и одного искусственного вдоха
занимает около 2 секунд
За одну минуту 30 искусственных вдохов и 90
нажатий на грудину
Если через 30 секунд на фоне адекватной
вентиляции и непрямого массажа сердца
эффекта нет, то вводится адреналин для
стимуляции сердечной деятельности

41. Введение адреналина

Если при рождении ЧСС менее 60 в
минуту и после интубации и 30 секунд
вентиляции с непрямым массажем
сердца нет улучшения

42. Адреналин

Рекомендуемая доза для внутривенного введения
0.1 - 0.3 мл/кг (0,01-0,03 мг\кг) приготовленного
раствора
Перед введением 1мл. адреналина разводят в 10 мл.
физиологического раствора)
Препарат вводят в пупочную вену или
эндотрахеально
Дозу можно повторить через пять минут, до 3 раз

43.

44.

45. Адреналин

Действие:
увеличивает частоту и силу сердечных
сокращений,
вызывает периферическую
вазоконстрикцию, ведущую к
увеличению артериального давления.
Ожидаемый эффект: через 30 секунд от
момента введения ЧСС должна
достигнуть 100 ударов в минуту.

46. Восстановление ОЦК

Если нет ответа после введения
адреналина, необходимо еще раз
оценить качество вентиляции, массажа
сердца, стояния интубационной трубки,
правильность введения адреналина
Подумать о гиповолемии или глубоком
ацидозе.

47. Признаки гиповолемии

В анамнезе кровопотеря у матери или у
ребенка
Отсутствие хорошего эффекта на
реанимационные мероприятия
(брадикардия)
Бледность кожи, + симптом «бледного
пятна»
Сниженная пульсация на периферических
сосудах
Низкое системное давление и нарушение
микроциркуляции

48. Восполнение ОЦК

Изотонический раствора натрия
хлорида – 10 мл/кг. Способ введения в вену пуповины. Следует вводить
струйно, медленно (в течение 5 минут).
Ожидаемый эффект: исчезновение
бледности, нормализация пульса,
повышение артериального давления,
улучшение пульсации на периферии,
увеличение ЧСС более 100 в минуту

49. Лечение ацидоза

Показания:
Подтвержденный декомпенсированный
метаболический ацидоз (рН < 7,1, ВЕ > - 12)
Отсутствие эффекта от реанимационных
мероприяти.
Следует вводить раствор гидрокарбоната натрия 4%
(0.5 мэкв/мл)
Наберите в шприц 20 мл 4% раствора
Дозировка вводимого раствора - 4 мл/кг 4% раствора.
Способ введения - в вену пуповины (не быстрее, чем
за 2 минуты).

50. Критерии прекращения реанимации

Реанимационные мероприятия в родильном
зале прекращают, если в течение первых 20
минут после рождения на фоне проведения
адекватных реанимационных мероприятий у
ребенка не восстанавливается сердечная
деятельность (сердцебиения отсутствуют).
Положительный эффект от реанимационных
мероприятий (в течение первых 20 минут после
рождения восстанавливаются адекватное
дыхание, нормальные частота сердечных
сокращений и цвет кожных покровов) служит
основанием к прекращению ИВЛ и массажа
сердца.

51. Спасибо за внимание