Острый респираторный дистресс-синдром. Респираторная поддержка и интенсивная терапия

1.

РНПЦ трансплантации органов и тканей
УЗ «9-я городская клиническая больница» г. Минска
ОРДС. Респираторная поддержка и
интенсивная терапия
Гурова М.Ю.
Цикл повышения квалификации БелМАПО
10 – 21 октября 2016

2. План

Введение
«Берлинский» протокол
Респираторная поддержка
Рекрутмент
Интенсивная терапия СПОН
Седация и миоплегия
Нутритивная поддержка
Высокочастотная ИВЛ
Частные вопросы

3. Причины повреждения легких

Непосредственное Опосредованное
•Дефицит сурфактанта
повреждение:
повреждение:
•Ателектазы
Пневмония
• вдоха
Тяжелый сепсис
•Высокое давление
Аспирация
• TRALI
•Миграция воспалительных
Утопление
клеток
• Шок
•Отек/гиалиновые
Легочная
эмболия •мембраны
Панкреатит
•Высокая FiO2
Геморрагии
• Анафилаксия
•Волютравма, баротравма,
Вдыхание ядов
• АИК
биотравма
Реперфузия

4.

5. Важность ранней диагностики

• Своевременные диагноз и
лечение влияют на прогноз
• «ASSYST», USA (лаборатория и
радиология)
• Стандартные критерии (AECC,
1994)
• Delphi, 2005
• Berlin, 2012

6. «Берлинские» критерии

• Время – 1 неделя
• Радиология – билатеральные инфильтраты
(кроме выпот, ателектаз или специфические «узлы»)
• Причина отека – исключена кардиогенная и
перегрузка жидкостью (ЭхоКГ)
• Оксигенация (тяжесть)
Средняя
200 mm Hg ≤ PaO2/FIO2 ≤ 300 mm Hg с PEEP или
CPAP 5 cm H2O
Умеренная
100 mm Hg ≤ PaO2/FIO2 ≤ 200 mm Hg c PEEP 5 cm
H 2O
Тяжелая
PaO2/FIO2 ≤ 100 mm Hg c PEEP 5 cm H2O

7. Важность КТ

Гетерогенные легочные инфильтраты
Гравитационно-детерминированные регионы
Оценка веса легких (тяжесть)
Результат рекрутмента (???)
Оценка фиброза

8. Визуализация

• ПЭТ с флюородеоксиглюкозой
(воспалительные клетки)
• УЗИ легких
• Электро-импедансная
томография

9. Респираторная поддержка

• Неинвазивная:
О2
nСPAP
nIMV/nBiPAP
• Инвазивная:
o Традиционная:
PCV → PSV →
CPAP
PRVC (VG) → PSV
→ CPAP
C или без iNO
o HFOV/ECMO

10. Показания к ИВЛ

клинические:
• апноэ или брадипноэ (< 8/мин);
• тахипноэ (> 35/мин)
• нарушение сознания
• прогрессирующий цианоз
• избыточная работа дыхания
• прогрессирующая ССН
лабораторные:
• РаО2 < 60 мм рт.ст. (< 65 мм рт.ст. при потоке О2 > 6 л/мин);
• SpO2 < 90%;
• РаСО2 > 55 мм рт.ст. (при ХОБЛ РаСО2 > 65 мм рт.ст.)
• RI < 200 мм рт.ст., несмотря на проведение оксигенотерапии

11. Неинвазивная вентиляция ?

• Высокая частота интубация при неивазивной
ИВЛ (50 – 70%)
Но
Средняя степень тяжести (N=40)
2 группы: nCPAP и высокий поток O2
nCPAP: ниже ЧДД, выше PaO2/FIO2
Ниже частота интубации (1/21 vs 7/19)

12. Концепция «безопасной ИВЛ»

ИМТ:
• Мужчины: ИМТ = Р – 100 – (Р – 152) х 0,2
• Женщины: ИМТ = Р – 100 – (Р – 152) х 0,4
Целевые параметры:
SpO2: 88% - 95%
PaO2: 55 – 80
pH: 7.30 - 7.45
Pplateau ≤ 30 mbar

13. VILI: Ppeak или Vt?

N
5 мин ИВЛ
Ppeak 45
20 мин ИВЛ
Ppeak 45

14. Низкий Vt

6 мл/кг ИМТ

15. Низкий Vt

16. Низкий Vt

6 мл/кг
vs
12 мл/кг
12 мл/кг + 6 часов = VILI

17. Альвеолы во время CMV

18. Оксигенация

Цель:
• SpO2 88 – 95%
• PaO2 55 – 80 mmHg
• при минимально возможных значениях кислорода
Шкала оксигенации:
0,3
0,4
0,4
0,5
0,5
0,6
0,7
0,7
0,7
0,8
0,9
0,9
0,9
1,0
1,0
5
5
8
8
10
10
10
12
14
14
14
16
18
18
20>
Исключения из шкалы оксигенации:
• Короткие периоды снижения SpO2 < 88 или увеличения SpO2 > 95 не
требуют коррекции PEEP
• FiO2 1,0 на короткие интервалы времени при транзиторной десатурации
или для предотвращения десатурации во время лечения (санация
трахеи, подключение небулайзера и т.д.).

19. VILI/«Безопасное окно»

20. Рекрутмент

21. Рекрутмент

Цель:
• Улучшить оксигенацию
• Увеличить объем легких
• Уменьшить зоны ателектазов и перераздутия
Оценка:
• Золотой стандарт – КТ на 2-х уровнях Ppeak
c измерением объема вентилируемых участков
• Прикроватный метод – раздутие/сдутие при помощи
низкого потока (LowFlow P-V loop)

22. Рекрутмент

Условия:
• Миоплегия+глубокая седация
• Стабильная гемодинамика
• Перераздутая манжета ЭТТ
Противопоказания:
Нестабильная гемодинамика
Высокое ВЧД
Беременность
Эмфизема легких
Бронхоплевральная фистула
Пневмоторакс
Правожелудочковая недостаточность

23. Рекрутмент. Стратегия титрования PEEP

FiO2 ≤ 35 %
Open
Re-open
Давление
Open
Closed
Closed
Время
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Определить цель SpO2 (86- 94) или PaO2 (50 – 70)
Достичь целевых SpO2 или PaO2 с FiO2=100%
Повышать CDP или PEEP на 2 смH2O/2-3 мин
Снижать FiO2 на 5-10% если SpO2 или PaO2 выше целевых
Продолжать до FiO2 ≤ 35 %
Снижать CDP или PEEP на 2 смH2O/2-3 мин пока начнут снижаться SpO2 или PaO2
Поднять до уровня «раскрытия» - сразу!
Снизить CDP или PEEP до уровня «закрытия» + 2-3 смH2O

24. Рекрутмент. Стратегия LowFlow P-V loop

80% пациентов с
ранним ОРДС
возможно
рекрутировать
H
Оценка:
• Нижняя точка
раскрытия (LIP)
• Линейный комплайнс
(петля вдувания) (С)
• Гистеризис (Н)
C
LIP

25. Рекрутмент. Стратегия LowFlow P-V loop

Методика:
• Pmax 40 mbar (60 mbar)
• Транспульмональное давление (ТПД) 25 mbar
ТПД=Pmax-Peso
• Длительность 10 – 40 сек
• PEEP = LIP + 2 mbar

26. Prone Position Ventilation

• Оптимизация оксигенации (70%)
• PROSEVA – снижение летальности
• Длительность 6 – 16 часов/день
Противопоказания:
• Нестабильная гемодинамика
• Высокое ВЧД
• Беременность
• Эмфизема легких
• Бронхоплевральная фистула
• Пневмоторакс
• Недостаточность правого желудочка

27. Ингаляционные антибиотики

• во время проведении ИВЛ при положительной
микробиологической культуре мокроты
• гентамицин 80 мг 3 раза в день
• амикацин 300 мг 3 раза в день
• колистин 500 т. ЕД 3-4 раза в день, 1000 т. ЕД 2 раза в день
• ванкомицин 125 мг 3 раза в день.

28. Инфузионная терапия

Критерии шока:
• Нарушение сознания
• Акроцианоз
• Пролонгирование времени рекапилляризации
• Слабость периферического пульса
• Тахипное или гипервентиляция
• СрАД менее 65 мм.рт.ст.
• Олигурия менее 0,5 мл/кг*мин
• Лактат более 2 ммоль/л
Цели терапии:
• СрАД 65 – 90 мм.рт.ст.
• Диурез более 0,5 мл/кг*час
• SvO2 более 65%
• Лактат менее 2 ммоль/л
• ЦВД 8 – 12 мм.рт.ст. или CI 3 – 5.5 л/мин*м2; GEDI 680 – 800

29. Инфузионная терапия

При шоке:
• Болюс подходящего клинической ситуации коллоида 15 мл/кг за
30 мин
• Повторный болюс 15 мл/кг за 30 мин после оценки гемодинамики
• Вазопресcор выбора – Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин с
последующей коррекцией дозы
При отсутствии шока инфузионная терапия для
поддержания нормоволемии
• Предпочтение энтеральному пути введения жидкости
• Подсчет баланса жидкости каждые 8 – 12 часов
• Поддерживать нулевой или небольшой (до 10 мл/кг/сутки)
отрицательный баланс жидкости

30. Инфузионная терапия

Нулевой баланс
EWLW (ELWIPICCO)
Ограничение жидкости
Коллоиды???
Альбумин???
Коллоид + диуретик

31. Дегидратационная терапия

Диуретики:
• Фуросемид 20 – 40 мг каждые 6 – 8 часов или титрование до 600
мг/сут
• Спиронолактон 25 – 200 мг/сут
Заместительная почечная терапия:
• CVVHDF или CVVHD со скорость замещения 25 – 35 мл/кг*час
• При ЗПТ рекомендована гемодинамическая поддержка
норадреналином 0,05 мкг/кг*мин
• PICCO: ELWI < 8 мл/кг

32. Дисфункция правого желудочка

УЗИ:
TEE
Размер
Дискинезия МЖП
ДЛА
Защита ПЖ:
Низкий Vt
Pplat ≤ 28 mbar
Избегать autoPEEP
Ограничение гиперкапнии
Лечение:
• Оптимизация ИВЛ
• Добутамин 5 мкг/кг*мин
• При неэффективности ЭКМО

33. Седация и миоплегия

RI менее 100 – миоплегия + седация до RASS -4 балла
RI 100 – 150 – седация до RASS -4 балла + миоплегия при
проведении маневра рекрутмента
RI 150 – 200 – седация до RASS -2 – -3 баллов + углубление седации
и миоплегия при проведении рекрутмента, прекращение седации
каждые 12 – 24 часа, начало протокола отлучения от ИВЛ
RI более 200 – седация до RASS -1 – -2 баллов или прекращение
седации, реализация протокола отлучения от ИВЛ

34. Седация и миоплегия

• RI менее 100 – атракурий + мидазолам + фентанил или
атракурий + пропофол + фентанил
• RI менее 200 – мидазолам + фентанил или пропофол +
фентанил или пропофол + морфин
• RI более 200 – пропофол или мидазолам или морфин

35. Седация и миоплегия

ACURASYS: 2006 – 2008, 340 пациентов, 20 ОРИТ Франции
• Цисатракурий
• Летальность (90): 31,6 vs 40,7%
• Меньше дней ИВЛ, пневмоторакс, СПОН

36. Нутритивная поддержка

• Энергетическая потребность 25-35 ккал/кг ИМТ в острой фазе и
35-50 ккал/кг ИМТ – в фазе стабильного гиперметаболизма.
• При сохраненной функции ЖКТ – энтеральное питание смесями с
Ω-3-НЖК
• Выраженный катаболизм – смешанное питание
• Если функции ЖКТ нарушены – полное парентеральное питание

37. Принципы HFOV

2
1. CDP = MAP = PEEP
2. Amplitude
1
3. Frequency
4. FiO2
3
Оксигенация – CDP + FiO2
Вентиляция – Amplitude + Frequency

38. CVM vs HFOV

39. CVM vs HFOV

40. HFOV оксигенация

• Повышение объема легких выше давления
раскрытия («открыть легкие»)
• Поддержание легких раскрытыми во время вдоха и
выдоха
Преимущества:
Однородное распределение газа
Уменьшение ателектазов
Увеличение поля газообмена
Увеличение легочного кровотока
Улучшение соотношения V/Q
Снижение внутрилегочных
шунтов
Снижение токсичности О2

41. HFOV вентиляция

• Снижение дыхательного объема меньше объема
вентиляции мертвого пространства
• Повышение частоты
Преимущества:
улучшение газообмена из-за комбинации
различных механизмов
нет избыточного колебания объемов
снижение регионального перераздутия
снижение волюмотравмы

42. iNO

• Проникает через альвеолярную мембрану
• Селективный легочный вазодилятатор
• Не оказывает прямого эффекта на системный кровоток
• основное условие для эффекта от iNO
• Не доказанный эффект при СОПЛ/ОРДС
• Показание – легочная гипертензия

43. Санация трахеи

• AARC Clinical Practice Guidelines
• Почему закрытая система?

44. Стероиды

Метаанализ (США-Канада) 2015: 4 РКИ (322) и 1 мета-анализ (297)
• Меньше время вентиляции (HR 2,59, 95% CI 1,95-3,43)
• Раньше выписка из ОРИТ
• Меньше госпитальная летальность (20 vs 33%)
• Не выше риск инфекции (RR 0,77, 95% CI 0,56-1,08)

45. Трахеостомия

46. ЭКМО

• Высоко инвазивный метод временной терапии для
лечения острого повреждения легких и/или острой
сердечно-сосудистой недостаточности
• При безуспешном консервативном лечении у
тщательно отобранных пациентов в
специализированных центрах
• Мост к выздоровлению
• Мост к трансплантации / LVAD

47. ЭКМО

1972 – пациент с политравмой и ИВЛ

48. ЭКМО поддержка

• Подключение аппарата для
ЭКМО
• Стабилизацию пациента
• Транспортировку «на себя»
бригадой подготовленных
специалистов в центр ЭКМО

49. Показания

Рассмотреть возможность ЭКМО:
• PaO2/FiO2 < 150 при FiO2 > 0.9 (50% риск летальности)
• Гиперкапния при механической вентиляции (pH < 7.2),
несмотря на высокое Pplat (>30 cm H2O)
Подключить ЭКМО:
• PaO2/FiO2 < 100 при FiO2> 0.9 (80% риск летальности),
несмотря на оптимальную терапию в течение 6 и более
часов.
• PaO2/FiO2 < 150 при FiO2 > 0.9 + тяжелые состояния,
обусловленные баротравмой
интерстициальная эмфизема легких
–
–
–
–
–
Пневмоторакс
Пневмомедиастинум
Пневмоперикард
Пневмоперитонеум
Подкожная эмфизема
• PaO2/FiO2 < 150 при FiO2 > 0.9 + необходимость
назначения двух вазоактивных препаратов

50. Противопоказания

• Нет абсолютных противопоказаний, каждый пациент
рассматривается индивидуально с оценкой риска и пользы.
• Относительные противопоказания:
– Механическая вентиляция с высокими параметрами
вентиляции (FiO2 >0.9, Pplat > 30) в течение 7 и более дней
– Выраженная лекарственная иммуносупрессия (абсолютное
число нейтрофилов < 0,5×109/л)
– Внутричерепные кровоизлияния
– Некурабельное повреждение ЦНС или терминальные
стадии рака
– Возраст (нет ограничения, но с увеличением возраста
увеличивается риск неблагоприятного исхода)

51. Типы ЭКМО

Вено-артериальное
Протезирование функций
легких и сердца
Вено-венозное
Протезирование функции
легких

52. Варианты

53. Система

• Консоль
• Модуль управления
• Cистема безопасности (датчики
потока
• Детектор воздушных пузырей
• Датчики давления
• Температурные датчики
• Мониторинг
• Оксигенатор
• Газовый смеситель
• Кислородный баллон
• Шланги для кислорода и сжатого
воздуха
• Насос
• Канюли
• Магистрали
• Артериальный фильтр

54. Система

Динамика ЭКМО:
Забор крови
Газообмен
Возврат крови

55. Мониторинг

Device
Flow rate
Pressure gradient
Gas flow
Position of cannulae and lines
Laboratory
4h
Blood gas
Activated clotting time (160-180)
Lactate, electrolytes
Mixed venous oxygen
saturation
6h
Blood count, PTT, INR
24h
Fibrinogen, LDH, free
Hemoglobin, CRP, CK,
CKMB, Myoglobin,
GOT, GPT,
Patient
Volume status
Bleeding
Pneumothorax
Neuro monitoring
Malperfusion
Pleural- or Pericardial effusion

56. ECMO-Implantation