Клинический случай (Пациент, 68 лет)

1.

Клинический случай
Пациент, 68 лет
Кемерово 2025г.

2.

Жалобы
кашель малопродуктивный
одышка смешанного характера при ходьбе до 100м. и мин. физ.
нагрузках
общая слабость
сердцебиение

3.

Анамнез заболевания
с 2025г. одышка и снижение ТФН, сердцебиение
Курение, стаж 15 до 66 лет.. Аллергологический анамнез нет , проф.
вредности до пенсии-работал водитель
использует по потребности сальбутамолл 6-8 раз в сутки

4.

Обективный статус
Состояние Удовлетворительное. Астеник. Рост (см) 161. Вес (кг) 55.
ИМТ 21.2. Кожные покровы с диф. цианозом. Границы сердца
расширены. ЧСС 91. Тоны сердца приглушены, аритмичные.
Сердечные шумы не выслушиваются. АД 121/92. Частота дыхания 20.
В легких дыхание везикулярное ослабленное. Хрипы нет. Печень не
выходит из под реберной дуги, безболезненна. Периферические
отеки отсутствуют

5.

Обследования
ЭКГ-Ритм фибрилляция предсердий тахисистолическая форма ЧСЖ ср. - 105 в 1 мин. Электрическая
ось сердца нормальная. Гипертрофия левого желудочка.
ЭХО-кардиография-ЛП - 4.40 см ЛЖ: КДР - 5.00 см ФВ (по Тейхольцу) - 51 % МЖП - 1.20 см ПЖ - 3.00 см
ПП - 4.80 * 3.90 см
Аорта склерозирована. Ушко ЛП расширено в просвете тромботические массы." Дилатация ЛП, ПЖ,
ПП. Гипертрофия обоих желудочков. Митральный клапан: Склеротические изменения в основании
ЗСМК с явлениями кальциноза. Крупный кальцинат в основании ЗСМК. Регургитация II степени.
Аортальный клапан: Трехстворчатый. Краевой склероз створок. Открытие 1,8 см. МАХ градиент = 8,0
мм рт. ст. Мелкие кальцинаты по краю створок и в комиссурах. Регургитация I степени.
Трикуспидальный клапан: Расчетное систолическое давление в ЛА = 42 мм рт. ст. Регургитация II
степени.
Заключение: Систолическая функция ЛЖ снижена.Тромб ушка ЛП. Склероз аорты с поражением АК:
умеренная недостаточность. Дегенеративная кальцификация левого ФК, недостаточность
МК.Недостаточность ТК. Умеренная легочная гипертензия.

6.

Р-ОГК-пневмосклероз
спирометрия: - ОФВ1 (л) исх 67, после ингаляции 75, Индекс Тиффно
ОФД1/ЖЕЛ % исх 53 (70),
Заключение- Легкая обструкция. ЖЕЛ в норме. Проба с
сальбутамолом отрицательная.
УЗИ Щитовидной железы-19,26см,
СОЭ 25, Нв 152, ТТГ 0,01, Т4-9,7, АТ рецТТГ-4,4, АСТ 41, АЛТ 60,

7.

Диагноз пульмонолога
Хроническая обструктивная болезнь легких IV стадия по GOLD
эмфизематозный фенотип клинические симптомы: выраженные
(CAT>=10, mMRC>=2, CCQ>=1) Частота обострений:частые (>2)
категория Е. Вторичная легочная гипертензия.Курение, стаж 15 до 66
лет.ИПЛ-51 ХДН1.

8.

Диагноз
Гипертоническая болезнь III стадия Целевой уровень АД достигнут
Риск 4. Атеросклероз аорты и церебральных артерий.
Гиперлипидемия. ИБС (Ишемическая болезнь сердца).Фибрилляция
предсердий постоянная тахисистолическая форма на терапии
дигоксином 0,25мг. EHRA II Тромб ЛП. Относительная
недостаточность МК, ТК IIст. Легочная гипертензия. Диастолическая
дисфункция миокарда. ХСНсФВ ( >50%) 1 стадия ФК2
ДТЗ, манифестный тиреотоксикоз средней ст тяжести. мед
субкомпенсация. ХБП С3А СКФ 57мл/мин.

9.

Лечение
Тримбоу (Беклометазон/Гликопиррония бромид/Формотерол/) Chiesi
100/10/6мкг 2д*2 раза/сут
Ацетилцистеин 600мг/сут
Спиронолактон 50мг/сут, Аторвастатин 40мг/сут, Ривароксабан
15мг/сут
ДКТ-длительная кислородотерапия
лечение у кардиологна, эндокринолога

10.

«Приобрести здоровье храбрость,
сохранить его-мудрость,
а умело распорядиться
им -искусство».
Франсуа Волетер.