Разбор клинического случая пациента

1.

ФГБОУ ВО АГМУ
Кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии с курсом ДПО
Зав.кафедры: профессор Хорев Н.Г.
Руководитель практики д.м.н. Сукманова И.А
Разбор клинического случая пациента
Пациент К., 61 год
Выполнила ординатор 1 года Бадалагина Д.А.

2.

Жалобы при поступлении
• Выраженная одышка в покое
• Дискомфорт в грудной клетке
An. morbi:
Отмечает повышение АД в течении нескольких лет,
максимально до 2 степени. 14.02.22 г. в покое
возникли средней интенсивности давящие боли в
грудной клетке, выраженная одышка в покое,
выраженный отек и болезненность левой голени. За
мед. помощью не обращался. Последние дни отмечает
нарастающую одышку в покое, усиливающуюся на
минимальные ФН. Вызвал СМП, консультирован по
КДЦ АККД-ТЭЛА ?, высокого риска, рекомендована
госпитализация в сосудистый центр, после
согласования СМП пациент транспортирован в АККД

3.

St.praesens communis
• Общее состояние : тяжелое
• Положение активное, сознание ясное
• Кожные покровы нормальной окраски,
цианоз отсутствует
• Лимфоузлы не увеличены, костномышечная система без изменений,
щит.железа не увеличена

4.

Органы дыхания
• ЧД = 26 в мин.
• SpO2 = 70 -71 % при FiO2 =21 %
• Аускультативно: дыхание жесткое, хрипов
нет

5.

Органы кровообращения
• Границы относительной тупости сердца :
правая на 0 см кнаружи от правого края
грудины, левая 1 см кнаружи от
среднеключичной линии
• Аускультативно: тоны приглушены, шумов нет
• Ритм правильный
• Пульс 100 в мин., симметричный , дефицита
пульса нет
• АД справа 125\75 мм.рт.ст., слева 130\80
мм.рт.ст

6.

ЭКГ при поступлении
Синусовый ритм с ЧСС 96 в мин.,PQ 0,18 мс, QRS 0,08 мс, QT 0,34 мс.
Нарушение реполяризации по передне-боковой ст. ЛЖ

7.

КТ-ангиопульмонография от
21.02.2022 г
• Заключение : Массивная ТЭЛА с двух
сторон, индекс QANDLI = 28. КТ признаки
инфаркта легких. (Инфаркт-пневмония ?)

8.

Вступительный эпикриз в ОАР-2
Доставлен из приемного покоя с жалобами на
чувство нехватки воздуха, одышку в покое.
В сознании, контактен, адекватен.
ЧД=20-22/мин. SpO2=70% на фоне инсуффляции
увл. O2: 12-15 л/мин ч/з носовые конюли. Начата
НИВЛ в режиме СPAP: FiO2 60%; PEEP 5см вод.ст.
SpO2=99%. ЧД=18-20/мин.
Тоны сердца приглушенны, ритм – правильный.
ЧСС=95/мин. АД- 160/70 мм.рт.ст.
Живот мягкий безболезненный.
Тактика ведения: Мониторинг. Эхо-КГ. Дуплекс вен н/к.
Тромболизис. Лабораторный контроль.

9.

ЭКГ от 22.02.22 г
Синусовый ритм с ЧСС 72 в мин.,PQ 0,14 мс, QRS 0,08 мс, QT 0,36 мс.
Нарушение фазы реполяризации по передней стенке.QIII, SI.

10.

11.

12.

Лабораторное исследование
От 21.02.22 г: D-димер >5 ( референтный интервал 0,0630,701 мкг\мл ФЭЕ)
Тропонин I 0,032( верхний референтный
предел 99 –я процентиль 0,02 нг\мл)
От 22.02.22г: Тропонин I 0,006 нг\мл
АПТВ от 21.02.22 г: 18:00 – 67 с ( N – 32-42 c), 24:00 – 66 c
АПТВ от 22.02.22 г.: 6:00 – 58 с, 10:00 – 50 с, 14:00 > 180 c,
18:00 – 52 c, 22:00 – 51 c
АПТВ от 23.02.22 г.: 2:00 – 54 с, 6:00 – 46 с, 10:00 - 30 c, 14:00
– 49 c, 18:00 – 54 c, 22:00 – 52 c

13.

Рентгенография ОГК от 23.02.22 г.
Легочной рисунок: умеренно усилен.
Корни:правый расширен, уплотнен, левый
перекрыт тенью сердца
Тень сердца: значительно расшир.влево
Заключение: Застойные изменения в легких,
слева нельзя исключить плевральный
выпот( четко не визуализируется наружный
синус)

14.

Рентгенография ОГК от 24.02.22 г.
Легочные поля: на уровня 3 мр( по пер-отр),
слева определяется два округлых фокуса
затемнения до 1,5 см. в диаметре.
Легочной рисунок усилен в прикорневой зоне,
обеднен по переферии
Корни легких: расширены(за счет расширенной
легочной артерии), малоструктурны
Тень сердца: КТИ=49 %
Заключение: Р-признаки ЛГ.Инфаркт-пневмония
слева ?

15.

Рентгенография ОГК от 28.02.22 г.
Легочные поля: справа без очаговый инф.изменений,
слева в н\лег.поле зона неоднородного затемнения
без четких контуров.
Пневматизация легких: неравномерная
Легочной рисунок: усилен преимущественно в
прикорневых и нижних отделах, больше слева
Корни легких: уплотнены, малоструктурны, левый
перекрыт тенью сердца
Тень сердца: расширенно влево, талия сглажена
Заключение: застойные изменения в легких, слева
признаки воспалительных изменений( инфаркт ?)

16.

17.

Динамика ЭХО-КГ(24.02.22 г)
КДР ЛЖ 52мм , КСР ЛЖ 33 мм, ФВ 65 %.
Небольшая митральная регургитация.
Правое предсердие увеличено. Умеренная
трикуспидальная регургитация. СДПЖ 66мм. рт.ст, НПВ 27 мм, спадается менее
50% В остальном без существенной
динамики.

18.

КТ-ангиопульмонография от
01.03.22 г
Заключение: Массивная ТЭЛА с двух сторон,
индекс QANDLI = 24. КТ признаки
двухстороннего инфаркта легких.
(Двухстороння полисегментарная инфарктпневмония ?).Малый левосторонний
гидроторакс.

19.

ЭКГ от 01.03.22 г
Синусовый ритм с ЧСС 88 в минуту, PQ – 0,16 c, QRS – 0,06 c, QT – 0,30 c.
Нарушение фазы реполяризации по передней стенке. Нагрузка на ПП.QIII,SI

20.

Лечение в ОРиТ
• Актилизе 100 мг в\в ( 10 мг в\в струйно, 90
мг в\в кап. в течении 2 часов)
• Гепарин 1000 ед\час (через инфузомат)
• Каптоприл 12,5 мг – 2,5 мг
• Омепразол 20 мг
• Метопролол 50 мг
• Амлодипин 10 мг
• Моксонидин 0,4 мг
• Ипратерол 1,0, лазолван 2,0 через НБТ

21.

02.03.22 г (10:00)
Больной переводится в КООКС под наблюдение.
Получена консультация пульмонолога:
Рекомендовано: осмотр сосудистого хирурга -тактика по тромбозу
н/к и по КТ сохраняется окклюзия до 90% сосудов легких.;
Лечение в стационаре: А) .небулизация: ипратропия
бромид/фенотерол (ипратерол) - 1 мл + 1,0 физ р-ра х 2 р/д 5
дней Б) небулизация лазолвана 2 мл / 2 раза в день 5 дней
В) кларуктам 1.5- 3 раза в день+ лефлобакт 500 мг 1 раз в день в/в
Г ) увл о2 ; Р ОГК или МСКТ ОГК через 2 недели;
Общий анализ мокроты +АК+БК; повторный осмотр пульмонолога
при необходимости;
При отсутствии необходимости специализированной помощи
сосудистого хирурга решение о переводе в т/о по м/ж на
долечивание.

22.

ЭХО-КГ от 03.03.22 г.
• ЛП-47мм, ЛЖ: КДР-51мм, КСР-32мм, ФВ по
Тейхольцу -66,916 %, ФУ-37,255%, Ао на уровне
синусов Вальсальвы -32 мм, ПЖ -35 мм, ПП
увеличено 60х54мм, Систолическое давление в ПЖ
— 49мм.рт.ст, МЖП- 10мм, ЗСЛЖ - 10мм. ММЛЖ —
225,976 г. ИММЛЖ —99,667 г/кв.м. ОТС -0,392.
Заключение: Умеренное увеличение левого
предсердия. Небольшая митральная peгуpгитация.
Атеросклероз аорты. Правое предсердие и правый
желудочек увеличены. Небольшая-умеренная
трикуспидальная pегуpгитация. Небольшая
легочная гипертензия. Сеть Хиари в полости ПП

23.

24.

25.

Оригинальный индекс тяжести PESI
Признак
Баллы
Возраст
годы
Мужской пол
+10
Злокачественная опухоль в анамнезе
+30
Сердечная недостаточность
+10
Хроническое заболевание легких
+10
Пульс >= 110 уд\мин.
+20
Систолическое АД < 100 мм.рт.ст
+ 30
ЧДД >= 30 в мин.
+20
Температура < 36С
+20
Нарушение сознания
+60
SpО2 <90 %
+20
Риск 30 дневной летальности
Очень низкий класс
Низкий класс
Умеренный класс
Высокий
Очень высокий
<66
66-85
86-105
106-125
>125