Клинический случай. Пациент П.В.Т., 74 года

1. Клинический случай

2. Пациент П.В.Т., 74 года

• Жалобы при поступлении: активно не предъявлял по тяжести
состояния
• Анамнез заболевания: Сбор анамнеза невозможен по тяжести
состояния. Со слов бригады СМП пациент был обнаружен дома
на полу, самостоятельно не мог подняться, на обращенную речь
не реагировал. Доставлен в ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова с
диагнозом: ОНМК
• Из предоставленной медицинской документации с 20.04.18 по
05.05.18 находился на лечении в ГКБ №52 с диагнозом
«Подострый инфекционный эндокардит аортального клапана с
формированием сочетанного аортального порока сердца»
• Получал терапию амоксиклавом и ванкомицином

3. Анамнез заболевания

Пациент П.В.Т., 74 года
Анамнез заболевания
• Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4, максимальные
цифры АД 180/100 мм.рт.ст.;
• СД 2 типа, тяжелое течение. Диабетическая нефропатия. ХБП 3б
стадия;
• В п/о осмотрен неврологом, выполнено КТ ГМ, КТ ОГК, ЭхоКГ.
Диагноз ОНМК исключен;

4. Данные лабораторных исследований при поступлении от 26.08.18:

• КТ грудной клетки – КТ-признаки двухстороннего гидроторакса малого объема.
Кардиомегалия
• Эхокардиография:
Заключение: Эхо-признаки инфекционного эндокардита нативного аортального и
митрального клапанов сердца.
Передняя створка МК локально утолщена до 0,9 см, от приносящей стороны ее
визуализируется округлый
(?)Комбинированный
аортально-митральный порок сердца.
Сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности: умеренная аортальная
недостаточность и легкий стеноз. Умеренная митральная недостаточность.
Выраженная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ.
Дилатация всех полостей сердца.
Эхо-признаки выраженной легочной гипертензии.
Эхо-признаки атеросклеротических изменений аорты.
Уплотнение листков перикарда. Следы жидкости в полости перикарда.
Правосторонний умеренный гидроторакс.
ФВ ~ 52-54%

5. Анамнез заболевания

Пациент П.В.Т., 74 года
Анамнез заболевания
• Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4, максимальные
цифры АД 180/100 мм.рт.ст.;
• СД 2 типа, тяжелое течение. Диабетическая нефропатия. ХБП 3б
стадия;
• В п/о осмотрен неврологом, выполнено КТ ГМ, КТ ОГК, ЭхоКГ.
Диагноз ОНМК исключен;
С диагнозом инфекционный эндокардит госпитализирован в ОРИТ №15

6. Состояние при поступлении:

• Общее состояние: тяжелое
• Уровень сознания: глубокое оглушение
• Состояние кожи и ПЖК: ПЖК развита избыточно. Отеки голеней и
стоп. Температура тела 38,2Со
• Система органов дыхания: одышка смешанного характера. Ритм
дыхания: ритмичное. ЧДД 26/мин. SрО2 88%
Дополнительные данные по органам дыхания: начата инсуфляция
О2 4л/мин, SрО2 98%
Аускультация: дыхание жесткое. Хрипы влажные, в нижних
отделах
• Система органов кровообращения: тоны сердца приглушены,
ритм сердца правильный
АД 130/55 мм.рт.ст. ЧСС 95 уд/мин

7. Состояние при поступлении:

• Неврологический статус: Сухожильные и периостальные
рефлексы : На руках – снижены; на ногах – коленные снижены;
ахилловы – отсутствуют.
Координаторные пробы: ПНП и ПКП не выполняет (с обеих сторон).
Тазовые функции не контролирует.
Обращенную речь понимает частично. Собственная речь
дизартрична

8. ЭКГ от 26. 08. 18

9. Данные лабораторных исследований при поступлении от 26.08.18:

Клинический анализ крови от
26.08.18
Б/х анализ крови от 26.08.18:
Параметр
Результат
Параметр
Результат
Норма
Эритроциты
(RBC)
3,02 10*12/л ↓
Общий белок
62,00 г/л
64,00 – 82,00
Гемоглобин
(HGB)
91,0 г/л
Гематокрит
(HCT)
27,70%
Тромбоциты
(PLT)
102 10*9/л ↓
↓
Эритроциты
15-20 в п/зр
Лейкоциты
30-40 в п/зр
Кислотность
7,5
Белок,глюкоз
а,кетоны
Не
обнаружены
Креатинин
122,0 мкмоль/л
74,0 – 120,0
Тропонин Т
113,000 мкг/л
0,000 – 50,000
АЛТ
69,5 Ед/л
10,0 – 45,0
КФК
359,0 Ед/л
26,0 – 308,0
СК-МВ
38,0 Ед/л
7,0 – 25,0
Плотность
1,010г/мл
Глюкоза
6,60 ммоль/л
4,10 – 5,90
Кровь
+++
С – реактивный
белок
279,20 мг/л
0,00 – 10,00
↓
Палочкоядерн
ые н/ф
16%
↑
Лимфоциты
11%
↓
55 мм/ч
↑
СОЭ
Анализ мочи от 26.08:
Глюкоза крови – 9,0 ммоль/л

10. Данные лабораторных исследований при поступлении от 26.08.18:

• Коагулологическое исследование:
1. МНО - 1,45-; 2. Протромбиновый индекс – 58,8%; 3. АЧТВ - 36,0сек
• Микробиологическое исследование на микрофлору:
Streptococcus pyogenes – 1 КОЕ/мл
• Пароксизм фибрилляции предсердий 26.08.18. На фоне проводимой
терапии восстановлен синусовый ритм

11. Рентгенография органов грудной клетки от 27.08.18

• Рентгенограмма выполнена без задержки дыхания.
• Прозрачность обоих легких понижена на всем протяжении,
очевидно, за счет наличия жидкости в плевральных полостях.
• В верхних отделах инфильтративные изменения не видны. Корни
легких широкие, бесструктурные. Диафрагма обычно
расположена. Синусы свободны.
• Тень сердца значительно расширена в поперечнике в обе
стороны, дуги ее сглажены.
• Аорта выглядит широкой

12. Чем обусловлена тяжесть состояния пациента ?

• Тяжесть состояния больного была обусловлена сепсисом на фоне
инфекционного эндокардита аортального и митрального
клапанов с явлениями тяжелой декомпенсации ХСН.
• Пациент при поступлении стратифицирован по 3 типу риска
развития резистентных возбудителей, назначена комбинация
меропенема и ванкомицина.
На фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение лихорадки,
улучшение самочувствия пациента, улучшение мнестического
статуса

13. Консультация кардиохирурга от 27.08.18

• У пациента имеет место инфекционный эндокардит нативного
аортального и митрального клапанов. Учитывая длительность
течения заболевания и размер вегетаций на створках АоК более
7 мм, пациенту показано хирургическое лечение в объеме
протезирования АоК и МК.
• Однако, учитывая тяжесть состояния, высокий риск
интероперационных осложнений, выраженность деменции,
проведение оперативного лечения в настоящий момент
сопряжено с крайне высоким риском. Повторная консультация
после стабилизации состояния

14. Назначенная терапия

• АБТ меропенемом и ванкомицином
• Амиодарон 200 мг/сут
• Бисопролол
• Диуретическая терапия спиронолактоном и фуросемидом. На
фоне продолжающейся терапии явления ХСН не нрарастают
• Учитывая подострую стадию инфекционного эндокардита,
высокий риск тромбоэмболических осложнений у пациента с
нарушением ритма сердца, ХБП назначена профилактическая
доза Фрагмина 2500 МЕ п/к
• Учитывая ЖДА легкой степени тяжести проводилась терапия
препаратами железа

15. Состояние пациента с положительной динамикой, лейкоцитоза, лихорадки нет, отёки нижних конечностей уменьшились, явления СН не

нарастают, пациент
активизирован
31.08.18 пациент переведен в кардиологическое
отделение для дальнейшего лечения

16. Первичный осмотр кардиологом

Данные объективного обследования
• Общее состояние больного: средней тяжести
• Конституция: гиперстеник
• Кожные покровы и видимые слизистые: бледные
• Пастозность, отеки: выраженные отеки нижних конечностей до
нижней трети бедра
• Лимфоузлы: увеличены

17. Первичный осмотр кардиологом

Органы дыхания
• ЧДД 16/мин
• Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно
• Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
• Аускультативно: дыхание жесткое, единичные хрипы
Органы кровообращения
• Тоны сердца: приглушены
• Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке, диастолический шум в 1-ой
точке
• Границы сердца: расширены
• Пульс: 70 уд/мин, ритм правильный
• АД: 130/50 мм.рт.ст.

18. ЭКГ от 31.08.18

19. Данные лабораторных исследований при поступлении в к/о 31.08.18

Клинический анализ крови
Клинический анализ мочи:
4,00 – 5,00
Эритроциты
Не обнаружено
г/л
130,0 – 160,0
Лейкоциты
Не обнаружено
28,6
%
40,00 – 48,00
Кислотность
8,0
160
10*9/л
Белок,глюкоза,кетоны
Не обнаружены
Плотность
1,006г/мл
Кровь
Отрицательно
Эритроциты (RBC)
3,28
10*12/л
Гемоглобин (HGB)
91,0
Гематокрит (HCT)
Тромбоциты (PLT)
180 -320
Палочкоядерные н/ф
7
%
1 -6
Лимфоциты
19
%
19 - 37
СОЭ
55
мм/ч
2 - 10
Биохимическое исследование
Мочевина
Креатинин
27,9 ммоль/л
229,8 мкмоль/л
2,9 – 8,2
74,0 – 120,0
Глюкоза крови – 7,40 ммоль/л

20. Дневниковая запись 3.09.18

Жалобы: нет
Отмечается улучшение состояния в виде
улучшения когнитивных функций пациента,
активизации, уменьшении отечного синдрома
Данные объективного обследования
• Общее состояние больного: средней тяжести
• Конституция: гиперстеник
• Кожные покровы и видимые слизистые:
бледные
• Пастозность, отеки: выраженные отеки нижних
конечностей до нижней трети бедра
• Лимфоузлы: не увеличены
Органы дыхания
Дыхание самостоятельное
ЧДД 16/мин
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания:
равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое, хрипы не
выслушиваются
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке,
диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 72 уд/мин, ритм правильный
АД: 110/70 мм.рт.ст.
Органы мочевыделения: мочеиспускание
самопроизвольное. Диурез с превышением на 1,5л

21. ЭКГ от 3.09.18

22. Дневниковая запись 6.09.18

Жалобы: на слабость, запоры
Данные объективного
обследования
• Общее состояние больного:
средней тяжести
• Конституция: гиперстеник
• Кожные покровы и видимые
слизистые: бледные
• Пастозность, отеки: выраженные
отеки нижних конечностей до
нижней трети бедра
• Лимфоузлы: не увеличены
Органы дыхания
Дыхание самостоятельное
ЧДД 16/мин
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания:
равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое, хрипы не
выслушиваются
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке,
диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 76 уд/мин, ритм правильный
АД: 140/90 мм.рт.ст.
Органы мочевыделения: мочеиспускание
самопроизвольное. Выделил за сутки 2000 мл

23. ЭКГ от 6.09.18

24. Данные лабораторных исследований от 6.09.18

Биохимическое исследование
Клинический анализ крови
Эритроциты
(RBC)
3,34
10*12/л
4,00 – 5,00
Гемоглобин
(HGB)
96,0
г/л
Гематокрит
(HCT)
Альбумин
34,98
130,0 – 160,0
Мочевина
16,4
мкмоль/л
2,9 – 8,2
28,10
%
40,00 – 48,00
Креатинин
217,1
мкмоль/л
74,0 – 120,0
Тромбоциты
(PLT)
160
10*9/л
180 -320
Мочевая
кислота
595,2
мкмоль/л
208,3 – 428,4
Моноциты#
0,71
тыс/мкл
0,09 – 0,60
ЛПВП
0,85
ммоль/л
1,00 - 1,60
1,2 – 3,0
Натрий
131,30
ммоль/л
132,0 – 146,0
2 - 10
Хлор
95,4
ммоль/л
99,0 – 109,0
Лимфоциты# 1,9
10*9/л
СОЭ
45
мм/ч
г/л
35,00 – 52,00

25. Дневниковая запись 18.09.18

Жалобы: не предъявляет
Данные объективного
обследования
• Общее состояние больного:
средней тяжести
• Конституция: гиперстеник
• Кожные покровы и видимые
слизистые: бледные
• Пастозность, отеки:
выраженные отеки нижних
конечностей до нижней трети
бедра
• Лимфоузлы: не увеличены
Органы дыхания
Дыхание самостоятельное
ЧДД 18/мин
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания:
равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое, хрипы не
выслушиваются
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке,
диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 68 уд/мин, ритм правильный
АД: 130/80 мм.рт.ст.
Органы мочевыделения: мочеиспускание
самопроизвольное. Выделил за сутки 2950 мл

26. ЭКГ от 19.09.18

27. Дневниковая запись 27.09.18

Жалобы: не предъявляет
Данные объективного
обследования
• Общее состояние больного:
средней тяжести
• Конституция: гиперстеник
• Кожные покровы и видимые
слизистые: бледные
• Пастозность, отеки:
выраженные отеки нижних
конечностей до нижней трети
бедра
• Лимфоузлы: не увеличены
Органы дыхания
Дыхание самостоятельное
ЧДД 16/мин
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания:
равномерно
Перкуторно: звук над легочными полями лёгочный
Аускультативно: дыхание жесткое, хрипы не
выслушиваются
Органы кровообращения
Тоны сердца: приглушены
Шумы: мягкий систолический шум во 2-ой точке,
диастолический шум в 1-ой точке
Границы сердца: расширены
Пульс: 72 уд/мин, ритм правильный
АД: 120/70 мм.рт.ст.

28. ЭКГ от 21.09.18

29. ЭхоКГ от 21.09.18

• Аортальный клапан: створки уплотнены и кальцинированы.
Регургитация - 2 степени
• Митральный клапан: локальное утолщение передней створки
МК, гиперэхогенные фокусы на передней створке МК,
малоподвижные. Регургитация – 2 степени
• Левый желудочек: расширен умеренно. КДО – 168 мл. КСО – 59
мл. ФВ – 65%
• Заключение: Исследование проведено повторно. Аортальная
регургитация 2 степени. Митральная регургитация 2 степени.
Симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ. Признаки
незначительной лёгочной гипертензии

30.

31. Проводившееся лечение:

• Ванкомицин
• Меронем®
• Стерофундин изотонический
• Спиронолактон
• Фуросемид
• Кордарон®
• Амиодарон
• Бисопролол
• Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс
• Фрагмин®

32. Диагноз при выписке:

• Основной: I33.0 Инфекционный эндокардит нативного
аортального и митрального клапана с формированием
аортальной и митральной недостаточности средней степени
тяжести
• Фоновый: Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4.
Ожирение 2 ст. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая
микроангиопатия: нефропатия, ХБП 4 ст. Диабетическая
макроангиопатия.
• Осложнения: Сепсис. НК2Б, ХСН 3ФК. Подклапанный абсцесс
аортального клапана (?). Нарушение ритма сердца: пароксизм
фибрилляции предсердий 26.08.18 с восстановлением синусового
ритма. Нормохромная анемия средней тяжести. Нефропатия
смешанного генеза. ХБП 4 ст.

33. Рекомендации по дальнейшему лечению:

1.
Диета с ограничением соли (до 5 г/сут), ограничение мяса до 200 г/сут, легкоусвояемых
углеводов. Увеличение в рационе риса, бобовых, овощей, употребление рыбы 1-2 р/нед
2. Рациональная физическая нагрузка: аэробная нагрузка (бег, ходьба, плавание) 30-50 мин/день
3. Наблюдение кардиолога, эндокринолога, нефролога по месту жительства
4. Контроль ЧСС, АД ежедневно
5. Постоянный прием лекарственных препаратов:
• Бисопролол – 1,25мг 1р/сут утром
• Эналаприл – 2,5мг 2р/сут утром и вечером
• Триамтерен – 25мг 1р/сут
• Ацетазоламид – 250мг 1 раз в 3 дня
• Спиронолактон 12,5мг 1р/сут
• Омепразол – 20мг 1р/сут на ночь (курсами)
6. Контроль ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек 1раз в 6 месяцев
7. Контроль липидного спектра, печеночных проб, КФК, креатинина, мочевины 1 раз в год
8. Определение гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца. Контроль гликемии 1-2 раза в день

34.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!