Взгляд пульмонологов на клинический случай (Пациент, 72 года)

1.

Взгляд пульмонологов на
Клинический случай
Пациент,72 года
Кемерово 03 июня 2025

2.

Жалобы
-одышка смешанного характера при бытовой нагрузке (mMRC 3)
-прием КДБА до 6 раз в сутки (с положительным эффектом)
-кашель периодический с отхождением вязкой слизистой мокроты

3.

Анамнез заболевания
длительный стаж курения, курил 40 лет по 1 пачке в день. ИПЛ 40 лет. Не курит 13 лет.
Проф. вредность : работа на угольном предприятии 25 лет (в т.ч. шахта 5 лет). атопии нет, Наследственность по
бронхолегочной патологии не отягощена.
С 2005 года стал отмечать одышку при ходьбе, с постепенным нарастанием, снижением толерантности к физ.
нагрузкам.
В 2013 году осматривался пульмонологом поликлиники КОКБ - ФВД (КОКБ)от 10.2013 г ОФВ1 после пробы 82%.
.Тиффно=52%. Прирост ОФВ1+50 мл. В ОАК эозинофилия 10%. Установлен диагноз ХОБЛ. Принимал Онбрез 150
мкг утром. На использование препарата пациент отметил повышение САД до 200 мм.рт.ст. Самостоятельно
отменил. Длительное время безконтрольный прием КДБА (Сальбутамол).
В 2018г. установлен диагноз БА+ХОБЛ, смена базиса на Симбикорт 160/4,5 мкг х 2 р. По МСКТ ОГК от 2018 г
пневмофиброз Эмфизема.
Ежегодные плановые госпитализации в пульмонологическое отделение КОКБ, в 2022г.Буллезная эмфизема
легких. Правосторонний пневмоторакс, дренирование от 29.04.22., редренирование 2.05.2022. ХДН I. В качестве
базисной терапии принимает будесонид+формотерол 80+4,5 мкг по 2 дозы до 6 раз в сутки,
спиолто(олодатерол+тиотропия бромид) 1 р в день, респиум(тиотропия бромид) 1р/д.В домашних условиях
использует кислородотерапию через кислородный концентратор.

4.

Хронические заболевания
ГБ 3 стадия. контролируемая АГ. Атеросклероз аорты и церебральных
артерий. Гиперлипидемия. риск 4. ДДЛЖ. ХСНcФВ- амлодипин 5 мг вечер,
бисопролол 5 мг
Энцефалопатия сложного генеза (сосудистая, гипоксическая). Акинетикоригидный синдром. Синдром рассеянной неврологической симптоматики.
ОНМК от 01.2024
Язвенная болезнь в 2003 г -лечил консервативно.
Вибрационная болезнь установлена в 40 лет (со слов. мед.документации нет)
Операции: аппендэктомия в 18 лет
Травмы: перелом ребра (док. нет, со слов более 5 лет назад слева)

5.

Объективно:
Сознание ясное, забывчив. Активен в пределах палаты. Кожные
покровы чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Периферических отеков-нет. Грудная клетка астеника.
Аускультативно дыхание везикулярное, диффузно ослабленное,
сухие хрипы. ЧД 18 в мин. spO2 93% на атмосферном воздухе. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 в мин. АД 130/80 мм рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, б/о.

6.

Обследования
Исследование мокроты на микрофлору : - Enterobacter sp.: 10^4 -Candida albicans: 10^2 Neisseria sp.: 10^4 - Pseudomonas aeruginosa: 10^4 - Rothia spp: 10^4 - Streptococcus viridans sp.:
10^7 КОС и газотрансп.функция крови(вена) NLAB-PH=7.392; PCO2=44.9 мм рт.с; PO2=33.6 мм рт.с;
(HCO3-) Бикарбонат фактический=26.7 ммоль/л; (BE) Избыток/недостаток буферных
оснований=1.8 ммоль/л; (sO2) Насыщение кислородом=58.3 %;
Микроскопия мокроты (общий анализ) NLAB-цвет мокроты=Бесцветная; Характер
мокроты=Слизистая; Консистенция мокроты=Жидкая; Лейкоциты=2-3 в п/зр; Эозинофилы=не
найдены; Эпителий плоский=10-13 в п/зр; Эритроциты=0-1 в п/зр; Содержание
слюны=Содержит;
Исследование бронхоальвеолярного лаважа NLAB-цвет=Бесцветный; Прозрачность=Мутный;
Количество=45,0; Комментарий=Большое кол-во лейкоцитов(Сегментояд. 95,моноцит
1,лимфоциты 4).Цилиндрический эпителий единичный в препарате.Макрофаги единичные в
препарате.КУМ отрицат.;

7.

результаты исследований
Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков :ЖЕЛ - 68 %,ФЖЕЛ - 35 %,ОФВ1 - 24
%,Индекс Тиффно - 26 (35%),Через 15 мин после ингаляции сальбутамола (400 мкг) :ЖЕЛ - 85 %,ФЖЕЛ - 37
%,ОФВ1 - 27 % (+ 13 %),Индекс Тиффно - 24 ( 32% )"
Заключение: "Крайне резкая обструкция и легкое снижение ЖЕЛ.Проба с сальбутамолом положительная."
Эхокардиография :" ЛП - 3.40 см,КДР - 4.40 см,ФВ (по Тейхольцу) - 63 %
Аорта склерозирована.Гипертрофии и дилатации отделов сердца не выявлено.
Трикуспидальный клапан: Без особенностей. Расчетное систолическое давление в ЛА = 28 мм рт. ст.
Регургитация I-II степени.Клапан легочной артерии: Без особенностей. Среднее давление в ЛА = 14 мм рт.
ст. Ствол ЛА = 2,0 см. Незначительная регургитация.Перикард: Без особенностей.
Заключение:Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная.Склероз аорты , АК, МК. Умеренная
недостаточность АК, ТК. Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу.
ЭКГ :Ритм - синусовый ЧСС - 81 в 1 мин. Электрическая ось сердца - нормальная. Умеренные
метаболические изменения в миокарде. Без динамики от 2023 г.

8.

результаты исследований
Рентгенография органов грудной клетки :усиление и деформация легочного рисунка, преимущественно в
прикорневых отделах, с участками линейного фиброза. Инфильтративных изменений не обнаружено. Корни
структурны, фиброзно изменены. Диафрагма уплощена, синусы свободны, плевродиафрагмальные
наслоения с обеих сторон. Сердце не увеличено. Аорта склерозирована. Слева консолидированный
перелом VIII ребра.
Бронхоскопия :Эндоскопическая картина слизистого эндобронхита 1 степени интенсивности
воспаления.БАЛ
Общий клинический анализ крови -Скорость оседания эритроцитов по Панченкову=10 мм/ч; Лейкоциты,
количество в крови=10.09 10^9/л, Гемоглобин общий, в крови=145 г/л; Гематокрит=42.6 Эозинофилы,
относительное количество=4 %;
Биохимическое исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке 7.4 мг/л;
Микроскопическое исследование кала на простейшие и яйца гельминтов =Не обнаружены;

9.

Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких крайне-тяжелой
степени тяжести, преимущественно эмфизематозный
фенотип, с частыми обострениями. mMRC 3 CAT 25 Курение.
ИПЛ 40.
Буллезная эмфизема легких. Правосторонний пневмоторакс
в анамнезе 2022г, 04.2024, дренирование правой
плевральной полости 04.24.ХДН II

10.

Лечение
Беклометазон/Формотерол/Гликопиррония бромид (Тримбоу)
100/10/6 мкг по 2 ингаляции х 2 раза в день
- Сальбутамол ДАИ по потребности
- Эрдостеин 300 мг, по 1 капсуле х 2 раза в день - 10 дней
- Кислородотерапия в домашних условиях при помощи
концентратора кислорода (средняя скорость подачи 2-3 л/мин с
увеличением скорости потока в обострении по необходимости)

11.

Здоровье - это тот
подарок, который человек
может подарить себе, но и
отнять у самого себя.
Ф.де Ларошфуко