Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

1.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ
ЛИХОРАДКА
С ПОЧЕЧНЫМ
СИНДРОМОМ

2. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЛПС)

Острая природно-очаговая вирусная
инфекция, характеризующаяся развитием
универсального васкулита с
преимущественным поражением
микрососудов почек, легких, печени
Код по МКБ-10 – А98.5. Геморрагическая лихорадка с
почечным синдромом

3. Заболеваемость ГЛПС в мире

• На первом месте по заболеваемости ГЛПС стоит Китай,
где ежегодно регистрируется около 50 000 случаев
(90% от общей заболеваемости ГЛПС в мире).
• Второе место занимает Россия, где ГЛПС занимает
ведущее место среди зоонозных вирусных инфекций и
одно из первых мест среди всех природно-очаговых
болезней человека (ежегодно регистрируются 8-10 тыс.
случаев, в 1997 году в России было зарегистрировано
около 21 тыс. случаев ГЛПС). С 1978 года (начало
регистрации ГЛПС МЗ РФ) по 2004 г. включительно было
зарегистрировано 164 768 случаев ГЛПС в 71 из 89
административных территорий России. В европейской
части выявлено 97% от общего числа случаев ГЛПС и
только 3% в азиатской, главным образом на Дальнем
Востоке.
• Далее идут Корея (1-2 тысячи), Финляндия и Швеция
(500 - 1000 случаев).

4. Заболеваемость геморрагическими лихорадками в РФ и СПб в 1999-2008 гг.

12000
10244
10152
7375
10000 10200
8000
7468
8348
6349
4605
8419
2000
5837
1
28
9
19
8
1999
2000
2001
2002
14
9595
6357
5991 6582 5382
4716
4000
5127
10326
6424
6000
9375
10
2
2
22
33
2005
2006
2007
2008
0
всего случаев ГЛ в РФ
© Минздравсоцразвития РФ
1
2003
2004
в том числе ГЛПС
1
случаи ГЛ в СПб

5.

Заболеваемость ГЛПС в регионах
России
Центральный ФО - 825
Приволжский ФО - 8753
Ярославская обл. 206
Удмуртия 123,6*
Пермская обл. 31,4*
Марий Эл 51,7*
Тульская обл. 166
Уральский ФО - 409
Башкортостан 64,6*
n* - заболеваемость
на 100 000 населения
© Минздравсоцразвития РФ

6. ЭТИОЛОГИЯ ГЛПС

Семейство:
Геном:
Род:
Bunyaviridae
RNA
Hantavirus
Хантавирусы Старого Света
возбудители ГЛПС
(HFRS)
Hantaan
Seoul
Puumala
Dobrava-Belgradе
Хантавирусы Новoго Света
– возбудители ХЛС (HPS)
Sin Nombre
New York
Black Creek Canal
Andes
Bayou

7. Эпидемиология

• Источник инфекции и резервуар:
– Вируса Hantaan – полевая мышь, красносерая полевка и азиатская лесная мышь
– Вируса Dobrava (Belgrade) – желтошеяя
полевка.
– Вируса Seoul – черные, городские крысы.
– Вируса Puumala -рыжая полевка.

8. ГРЫЗУНЫ – РЕЗЕРВУАРЫ ХАНТАВИРУСОВ

Рыжая полевка
Clethrionomys glareolus
(Schreber, 1780)
Красно-серая полевка
Clethrionomys rufocanus
Sundevall, 1846
Полевая мышь
Apodemus agrarius
Pallas, 1771
Серая крыса , или пасюк
Rattus norvegicus
Berkenhout, 1769

9. АРЕАЛ ПОЛЕВОК НА ТЕРРИТОРИИ РОССИИ

© Минздравсоцразвития РФ

10.

• Пути передачи:
– Воздушно-пылевой
– Алиментарный
– Контактный
• Передачи инфекции от человека к человеку
нет.
• Болеют чаще мужчины (70-90% больных) от
16 до 50 лет.

11.

• Сезонность:
– С января по май заболеваемость
снижена.
– В конце мая заболеваемость начинает
повышаться.
– Пик заболеваемости в июне - октябре.
ГЛПС по заболеваемости занимает
первое место среди природно–
очаговых инфекций в РФ.

12. ЛЕТАЛЬНОСТЬ

• Летальность, как показатель тяжести
течения ГЛПС, составляет 1-3% в
европейских и 15-20% в
дальневосточных районах России.

13. Патогенез

• Входные ворота - оболочка респираторного
тракта, реже кожа и слизистая оболочка
органов пищеварения.
• Повышение выделения цитокинов,
активация калликреин-кининовой системы,
системы комплемента.
• Выраженные аутоиммунные реакции
способствуют развитию острой почечной
недостаточности.

14.

• Поражение эндотелия сосудов.
• Повышение проницаемости сосудистой
стенки.
• Появление диапедезных кровотечений,
снижение ОЦК, сгущение крови
• Сдвиги сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза, развитие ДВС-синдрома.
• Дилятация капилляров, дисрегуляция
сосудов

15.

• Поражение эпителия почечных канальцев.
• При тяжелом течении ГЛПС значительно
снижается клубочковая фильтрация,
однако, это снижение не сопровождается
деструкцией гломерул.

16. ПАТОГЕНЕЗ ГЛПС

ИММУННОЕ
ВОСПАЛЕНИЕ
Увеличение проницаемости эндотелия
----плазморея---адгезия
Гиповолемия ------ Гемоконцентрация ------ Гипергидратация тканей
Нарушение центральной и
микроциркуляциркуляторной гемодинамики
ДВС – синдром
Гемодинамический стресс
Тромбогеморрагический синдром
Гипотония ---- Шок ----- РДСВ
Кровотечения
Гипоксия ----Ишемия
• Полиорганная недостаточность
Компенсированная (функциональная)----Декомпенсированная (некробиоз)
ОПН ---- гепатит ---- пневмония ---- менингоэнцефалит ---миокардит

17. Уровни ЦИК сыворотки крови в зависимости от формы тяжести ГЛПС

1
ЕОП
600
500
400
300
200
100
0
1 неделя
легкая
3 неделя
ср.тяжелая
тяжелая
2 неделя
4 неделя

18. Соотношение размеров ЦИК в динамике ГЛПС в зависимости от формы тяжести

Формы
тяжести:
Тяжелая
1 неделя
2 неделя
3 неделя
4 неделя
0
0
100
Ср.тяжелая
Легкая
ЦИК:
крупные,
средние,
мелкие

19. Патологическая анатомия

• Дистрофические, отечно-деструктивные,
некробиотические изменения в стенках
сосудов: артериолах, капиллярах и особенно
венулах.
• Почки: увеличены, корковый слой - бледный
мозговое вещество - ярко-красное или
багрово-красное, переполненное кровью.

20.

• Сердце: кровоизлияния во всех слоях.
• Гипофиз: некроз и кровоизлияния чаще в
передней доле.
• Изменения находят и в надпочечниках,
щитовидной железе, инсулярном аппарате
поджелудочной железы, легких, ЖКТ.

21. Поражение почек

Внешний вид почки
Геморрагическая
инфильтрация

22. ПАТОМОРФОЛОГИЯ ГЛПС

ГОЛОВНОЙ МОЗГ:
множественные
кровоизлияния
© Материалы ГИБ №30
им. С.П. Боткина
А
Б
ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЧКАХ:
А – интерстициальный отек и мононуклеарная инфильтрация,
дегенерация канальцев, скопление белковых масс в канальцах.
Клубочковые поражения отсутствуют. Б – наиболее выражены
некротические изменения в мозговом слое.
© Kumari Lokugamage,* Hiroaki Kariwa,* Daisuke Hayasaka,* Bai Zhong Cui,* Takuya Iwasaki,† Nandadeva Lokugamage,* Leonid I. Ivanov,‡ Vladimir I. Volkov,‡ Vladimir A. Demenev,§
Raisa Slonova,¶ Galina Kompanets,¶ Tatyana Kushnaryova,¶ Takeshi Kurata,† Kenji Maeda,* Koichi Araki,* Tetsuya Mizutani,* Kumiko Yoshimatsu,# Jiro Arikawa,# and Ikuo Takashima*
*Hokkaido University, Sapporo, Japan; †National Institute of Infectious Diseases, Tokyo, Japan; ‡Plague Control Station, Khabarovsk, Russia; §Far Eastern Medical Association, Khabarovsk,
Russia; ¶Russian Academy of Medical Sciences, Vladivostok, Russia; and #Hokkaido University School of Medicine, Sapporo, Japan . 2002.

23. Поражение желудка

Гиперемия сосудов
подслизистого слоя
Геморрагическая
инфильтрация на
вершинах валиков

24. КЛИНИЧЕСКИЕ ФАЗЫ ГЛПС

Инкубационный период продолжается от 7
до 46 дней (чаще всего от 21 до 25 дней).
Выделяют следующие периоды болезни :
• начальный (первые 2 – 4 дня болезни),
• олигоурический, период почечных и
геморрагических проявлений (с 3 – 4 по 8 – 11-й
дни болезни),
• полиурический (с 9 – 13 дня болезни – в
течении 2-3 нед),
• реконвалесценции (2 – 4 недели – ранний
период реконвалесценции).
Hemorrhagic fever with renal syndrome has classically been divided into five stages:
febrile, shock, oliguric, polyuric, and convalescent

25. Начальный (лихорадочный) период

• Общетоксический синдром
– озноб (у 58,3%)
– лихорадка до 38—40°С (у 66,7%)
– головная боль (у 75%)
– общая слабость, адинамия (у 91,7%)
– тошнота (у 33,3%)
– рвота (у 25%)
• Гиперемия кожи лица, шеи, верхних
отделов груди (симптом «капюшона»)

26.

• Инъекция склер и конъюнктив
• Гиперемия зева (без катаральных явлений)
• Кратковременное нарушение зрения
• Одутловатость лица, отечность век
• Тяжесть и болезненность в поясничной
области, положительный симптом
Пастернацкого
• Намечается тенденция к брадикардии и
отставанию пульса от температуры.

27. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЛПС

Начальный период болезни
Инъекция сосудов конъюнктивы
Геморрагическая энантема
на твердом небе

28. При лабораторном исследовании:

• Повышение гемоглобина, эритроцитов
(сгущение крови).
• Лейкопения (реже лейкоцитоз), появление
плазматических клеток.
• При тяжелом течении – повышение
уровня креатинина, мочевины в крови.
• В моче немного эритроцитов, белка,
выявляются клетки почечного эпителия.

29. Олигурический период

• Общетоксический синдром
– Температура как правило снижается, но
может сохраняться до 7-8 дня болезни
– Усиление головной боли
– Появление неукротимой рвоты
– Мучительная икота
– Признаки менингизма

30.

• Геморрагический синдром
– петехии на коже (у 10-15% больных)
– кровоизлияния в склеры
– носовые кровотечения
– желудочные, кишечные кровотечения
– кровоподтеки в местах инъекций
– кровоизлияния в жизненно важные органы
(головной мозг, надпочечники) – смерть
• Положительные симптомы «жгута»,
«щипка»

31.

• Абдоминальный синдром:
– Боли в животе
– Симптомы раздражения брюшины
• Гиперемия зева
• Сухость кожи, сиплый голос, сухой язык с
коричневым налетом, впалый живот
(обезвоживание)
• Снижение остроты зрения
• Нейроэндокринный синдром:
– Заторможенность психики
– Помрачение сознания
– Головная боль

32.

• Боли в поясничной области (у 83,3%)
• Симптом Пастернацкого положительный с
обеих сторон (проверяется осторожно!)
(у 66,7%)
• Гемодинамический синдром
– Брадикардия
– Желудочковая экстрасистолия, мерцание
предсердий
– Артериальная гипотония в начале периода
и в 1/3 случаев – гипертензия в конце.

33.

Кровоизлияния в
склеры
Внешний вид больного
ГЛПС

34.

Гиперемия щек, подбородка, шеи

35.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЛПС
Олиго-анурический период болезни
Вид больного:
одутловатость лица,
кровоизлияние в склеры,
геморрагическое пропитывание
нижних век,
носовое кровотечение
© Материалы ГИБ №30 им. С.П. Боткина

36.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЛПС
Олиго-анурический период болезни
Тотальное кровоизлияние в склеру
© Материалы ГИБ №30 им. С.П. Боткина

37. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЛПС

Олиго-анурический период болезни
Тотальное кровоизлияние
в склеры
Геморрагическая сыпь

38. ГЛПС (Seoul virus)

Клинические проявления
Кровоизлияния в склеру у больного Корейской ГЛ (ГЛПС)
John Huggins, PhD

39. Гемодинамический синдром (продолжение)

• Определяется как гипотензивная
фаза от нескольких часов до 2 дней
в 11%
• Тахикардия и шок
• Клиника острого живота –
паралитический илеус
• Судороги
• ЭКГ признаки ОКН- перфузионные
нарушения

40.

При лабораторном исследовании крови:
• Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.
• Сохраняются плазматические клетки.
• Возрастает количество эритроцитов,
гемоглобина и снижается СОЭ (сгущение
крови)
• Повышение уровня мочевины, креатинина,
остаточного азота.
• Ацидоз, снижение уровня натрия, кальция,
повышение магния; уровень калия - в
пределах нормы или повышен.

41.

При лабораторном исследовании мочи:
• Протеинурия (до 60 г/л) (у 75%)
• Микро- и макрогематурия (у 58,3%)
• Выявляются гиалиновые, зернистые,
цилиндры (у 58,3%)
• Много клеток почечного эпителия

42. Полиурический период

• На рубеже олигоанурии и полиурии
возможны спонтанные разрывы коркового
вещества почек
• Потеря массы тела (потеря жидкости,
усиление катаболизма)
• Нормализация давления, пульса

43.

• Уменьшение выраженности
общетоксического синдрома.
• Постепенно нарастает диурез
• Постепенно исчезают боли в пояснице
• Исчезает гиперемия кожных покровов
• Исчезают мелкоточечные геморрагии на
коже, рассасываются кровоизлияния в
подкожной клетчатке.

44.

При лабораторном исследовании:
• В крови снижается уровень мочевины и
креатинина.
• Нормализуются число лейкоцитов,
эритроцитов и гемоглобин
• Гипонатриемия, гипокалиемия
• Полиурия (3-5 литров)
• Небольшая протеинурия
• Гипоизостенурия

45. Период реконвалесценции

• Астенический синдром
– Общая слабость
– Быстрая утомляемость
– Эмоциональная лабильность
– Снижение работоспособности
• Вегето-сосудистый синдром
– Гипотония
– Приглушенность сердечных тонов
– Повышенная потливость
– Тремор пальцев рук

46.

• Выявляется очаговая неврологическая
симптоматика
• Возможно снижение половой потенции
• Процесс восстановления функциональной
способности почек может затягиваться на
длительное время

47. Стертые формы ГЛПС

• Легкое течение
• Лихорадка до 3 дней
• Слабовыраженные клинические симптомы
• Олигурия не выражена
• Протеинурия до 0,1 г/л
• Мочевина в крови – норма
• Креатинин (по Яффе) - норма
• Могут быть: полиурия, изостенурия, болевой
синдром в поясничной области
• Геморрагический синдром не выражен

48. Атипичные манифестные формы

• Желтушный синдром
- Лихорадка с почечно-печеночной
недостаточностью
• Менингоэнцефалический синдром
- Лихорадка и менингоэнцефалит
• Хантавирусный легочный синдром
- Лихорадка с преимуществ поражением
легких

49. Критерии диагноза тяжелой формы ГЛПС (В.И.Рощупкин, 1971)

Выраженная интоксикация
Лихорадка выше 39,5 0 С
Сильные боли в пояснице
Многократная рвота
Наличие геморрагического синдрома,
кровотечения, тробоциты <100×109
6. Олигурия (менее 200 мл мочи в сутки)
или анурия
7. Уровень мочевины крови выше 20
ммоль/л, креатинина выше 300 мкмоль/л
8. Лейкоцитоз более 14*109 /л
1.
2.
3.
4.
5.

50. Осложнения ГЛПС

Инфекционно-токсический шок
Острая почечная недостаточность
Пневмония, РДСВ
Менингоэнцефалит, отек головного мозга
Нарушения сердечного ритма
Перитонеальное, ретроперитонеальное
кровотечение, перитонит.
• Кровоизлияния в жизненно важные органы.
• Желудочно-кишечное кровотечение
• Спонтанный разрыв капсулы и вещества почки

51. Хантавирусный легочный синдром (ХЛС)

52. Диагностика

Специфическая диагностика:
• ПЦР
• ИФА (anti-Hanta IgM, затем – IgG)
• РНИФ (anti-Hanta в титре > 1:128)
• Реакция иммунной адгезии-гемагглютинации (4кратное нарастание титра антител).
• РН (позволяет дифференцировать Hantaan virus от Seoul virus)
Неспецифическая диагностика:
• Клиническая симптоматика
• Учет эпидемиологических данных
• Исследование мочи
• Исследование крови

53. Дифференциальная диагностика

• Другие геморрагические лихорадки
• Лептоспироз
• Грипп
• Острый гломерулонефрит, пиелонефрит
• Клещевой риккетсиоз
• Брюшной тиф
• Малярия
• И др.

54. Лечение ГЛПС (общие принципы)

• Госпитализация. Щадящая транспортировка.
Постельный режим. Уход. Наблюдение.
Анализ всех симптомов и лабораторных
данных
• Этиотропная терапия только тяжелых и
среднетяжелых форм
• Задачи патогенетической терапии:
прекращение плазмореи, улучшение
гемодинамики, уменьшение гиповолемии,
профилактика ДВС, болевого синдрома,
снижение азотемии

55. Лечение

• Постельный режим от 1 недели (при легкой
форме) до 3-4 недель (при тяжелых формах)
• Диетотерапия
• Этиотропная терапия
• Дезинтоксикационная терапия
• Коррекция водно-электролитного баланса.
• Коррекция гемостаза
• Коррекция артериального давления.
• Витаминотерапия
• Хирургическое лечение

56. ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ГЛПС

• РИБАВИРИН (внутривенно по схеме
лечения лихорадки Ласса :
1-я доза 30 мг/кг (≤ 2 г.), затем
1- 4-й дни по 16 мг/кг (≤ 1 г.) 4 раза в день,
5-10-й дни по 8 мг/кг (≤ 0,5 г.) 3 раза в день
• ЙОДАНТИПИРИН (назначают в первые
5 дней заболевания:
в 1 – 4-й дни терапии по 0,2 г 3 раза в день,
в 5 – 9-й дни терапии по 0,1 г 3 раза в день)
• Тилорон (амиксин, лавомакс) – по 0,25мг 2 раза/сут в 1й день, по 0,125 мг/сут – 2 дн.
• Реаферон по 3 млн МЕ/сут
• Донорский иммуноглобулин против ГЛПС – 6-12 мл в сут.

57. Принцип инфузионной терапии ГЛПС

Коррекция нарушений водно солевого баланса и дезинтоксикация
(количество вводимой парентерально
жидкости не должно превышать
объем выводимой (потерь) более
чем на
750 мл, а при анурии – на 500 мл)
При неэффективности терапии через
12-24 часа - ПЛАЗМАФЕРЕЗ

58. Применение кортикостероидов

Тяжелое течение ГЛПС с угрозой развития ОПН;
Затянувшийся ( до 12-14 дня) олигурический
период (преднизолон 0,5 – 1 мг/кг в суточной
дозе, курс 3-5 дней);
Острая сосудистая недостаточность или
инфекционно-токсический шок ( до 10-20 мг/кг
преднизолона в сутки с последующим снижением
дозы, курс 7-10 дней

59. Принципы лечения тяжелых форм

• Антикоагулянтная терапия только в
фазе гиперкоагуляции
( гепарин до 40-50 ЕД в сутки,
фраксипарин до 1,2 мл в сутки) и
дезагрегантная терапия
(трентал, курантил) – до 7-10 дней;
• Ингибиторы протеаз
(гордокс в суточной дозе
300 – 500 тыс. КИЕ – 5-7- дней);

60. Принципы лечения тяжелых форм в стадию олигурии, азотемии и геморрагических проявлений. Состав инфузий

• Криоплазма
• Реополиглюкин
• Декстроны
• Альбумин
• Антигистоминные
• 4 % Р-р бикарбоната натрия –100-200,0

61. В стадию полиурии

• Полиионные растворы соответственно
диурезе + 500 (замещающая)
• Калий (при гипокалиемии)
• Антибиотики в ¼ дозировке
(профилактика пиелонефрита) МЕНЕЕ
НЕФРОТОКСИЧНЫЕ – ПЕНИЦИЛЛИН,
ФТОРХИНОЛОНЫ, нитрофураны)

62. Показания для экстракорпорального гемодиализа

1. Отсутствие эффекта от комплексной
терапии в течение 2-3 дней;
2. Нарастание признаков острой
почечной недостаточности (мочевина
> 30 ммоль/л, креатинин > 600
мкмоль/л);
3. Развитие почечной эклампсии;
4. Синдром менингоэнцефалита

63. Дезинтоксикационная терапия

• Экстракорпоральные методы – гемодиализ
Показания
– Отсутствие эффекта от консервативной
терапии: снижение диуреза менее 100 мл
течение 3 дней
– Уровень креатинина 0,8-1,0 ммоль/л

64.

• Парентеральное введение (5% глюкоза,
физ. раствор, гемодез)
• Энтеральное введение (глюкозо-солевые
растворы)
Объем вводимых растворов должен
соответствовать объему выделенной
жидкости.

65. Коррекция водно-электролитного баланса

• Восполнение ОЦК (ГЭК, кристаллоиды,
реополиглюкин)
• Ликвидация ацидоза (4 % раствор
гидрокарбоната натрия 150–400 мл в сутки)
• Ликвидация гиперкалиемии (глюконат
кальция 30 мг/кг/сут; 40% раствор глюкозы 30–
40 мл/сут + 3-4 ЕД инсулина)
• Ликвидация гипонатриемии (0,9 и 2,5%
хлористый натрий 150–200 мл/сут)

66. Коррекция гемостаза

• При выраженной в начальном периоде
заболевания гиперкоагуляции: внутривенно
10 000 ЕД гепарина 1-2 раза в сутки под
контролем показателей гемостаза. только в
начальном и начале олигурического
периодов, не более 1-3 дней.
• При коагулопатии: замороженная плазма.

67. Коррекция уровня артериального давления

Антигипертензивная терапия:
– Нифедипин 30-60 мг в день
– Атенолол 50 мг в день
– Каптоприл 12,5-25 мг 2-3 раза в день
– Фуросемид 20-80 мг в день
Антигипотензивная терапия:
– Допамин 1-5 мкг/кг/мин внутривенно

68. Другое лечение

• Витаминотерапия: аскорбиновая
кислота, Р-витаминные препараты,
витамины группы В.
• Хирургическое лечение применяется
при наличии осложнений.

69. Диспансеризация

• Перенесшие тяжелую и среднетяжелую
формы ГЛПС, осматриваются раз в месяц,
при отсутствии отклонений - 2 раза в год.
• Перенесшие легкую форму заболевания раз в 3 месяца, а при отсутствии патологии раз в год.
• При отсутствии патологии спустя 3 года
пациенты снимаются с учета.

70. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЛПС

• В настоящее время известно о создании и испытании на
людях 8 вакцинных препаратов против ГЛПС, включая 3
вида инактивированных культуральных и 4 вида
мозговых вакцин в Китае, Южной и Северной Корее,
а также рекомбинантной вакцины на основе Vaccinia
virus в США.
Оптимальный режим применения HANTAVAC
(Корея) 0-1-12 мес. Эффект около 95%.
• Указанные вакцины не эффективны против вируса
Puumala, вызывающего более 90% всех случаев ГЛПС
в России, т.к. технология их изготовления основана на
использовании вирусов Hantaan и Seoul
• В 2004 г. России начаты разработки
аэрозольной вакцины против ГЛПС

71. Неспецифическая профилактика

• Предупреждение контакта людей с
грызунами или предметами,
загрязненными их выделениями.
• Уничтожение грызунов в очагах ГЛПС.
• Соблюдение мер личной гигиены.
• Санитарно-просветительная работа среди
населения, в районах распространения
ГЛПС.