Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

1.

2. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Лекция
Автор: доцент кафедры инфекционных болезней с курсом
ИДПО, к.м.н. Старостина Валерия Игоревна

3. Определение

ГЛПС – острая зоонозная
хантавирусная природно-очаговая
инфекция, протекающая с развитием
нефрозо-нефрита, гемодинамических
расстройств и геморрагических
проявлений.

4. Этиология

Семейство Bunyaviridae
Род Hantaan
Серотипы: Hantaan, Puumala,
Dobrava/Belgrad, Seoul, Amur
В РБ - Puumala
Вирусы содержат РНК, имеют поверхностные
гликопротеины G1 и G2, ответственные за
проникновение вируса в клетку.

5. Эпидемиология

Источником инфекции и
резервуаром вируса являются
мышевидные грызуны, которые
выделяют вирус с экскрементами.
Заражение человека происходит
преимущественно воздушнопылевым путем, возможна
реализация контактного и
алиментарного вариантов
передачи вируса.

6. Патологическая анатомия

Почки: в течение первых 3 суток наблюдаются
изменения почечной гемодинамики по типу
«красная кора, красные пирамиды», далее –
«бледная кора, темно-красные пирамиды».
Почки отечны, увеличены в размерах, имеются
кровоизлияния. Дистрофия и некроз эпителия
канальцев.
Поражение сосудов микроциркуляторного
русла, преимущественно венул.
Кровоизлияния в надпочечники, аденогипофиз
и др. ЖВС, в области органа зрения, по ходу ЖКТ,
в легких, в правом предсердии.

7. Патогенез

1. После проникновения вируса через
эпителий дыхательных путей,
эпителий ЖКТ и поврежденную кожу
происходит его репродукция в
эндотелии, макрофагах, тромбоцитах.
Далее развивается виремия.

8.

9. Патогенез (продолжение)

2. Поражение эндотелия венул мозгового слоя почек
провоцирует тромбообразование, которое приводит к
нарушению оттока и повышению кровенаполнения
артериальной сети клубочков (3 сут). Развитие спазма
приносящих артериол приводит к ишемии коры почек.
3. Активация РААС: под действием ангиотензина II происходит
спазм приносящих артериол почечных клубочков, что
приводит к снижению фильтрационного давления и
уменьшению количества мочи; в условиях ишемии
клубочков погибают подоциты, что приводит к развитию
протеинурии.

10. Патогенез (продолжение)

4. Поражение сосудов МЦР ведет к повышению их
проницаемости, способствует развитию
геморрагического синдрома и провоцирует ДВС.
5. Наблюдается избирательная задержка натрия в
организме, натрий «уходит в ткани», а за ним – вода.
6. Гиповолемия
(причины: плазморрея, ИТШ, кровотечение).
7. Интерстициальный отек.
8. Недостаточность функции надпочечников ( АД) и
аденогипофиза (ГКС и тиреоидная недостаточность).
9. Недостаочность атриального натрийуретического
пептида 1-28.

11. Причины уменьшения количества мочи:

•Плазморрея
•Инфекционно-токсический шок
ОЦК
•Кровотечение
•Спазм приносящих артериол
•Кровоизлияния и некрозы в почках

12. Клиническая картина

Периоды:
Инкубационный период (от 5 до 49 дней, в
среднем – от 10 до 21 дня)
Начальный (лихорадочный) период
Олигурический период
Полиурический период
Период реконвалесценции

13. Начальный период

Лихорадка (38-40 градусов Цельсия)
Ломота в теле, боль в мышцах и суставах
Гиперемия лица, шеи, верхней части грудной клетки
Геморрагии на слизистой оболочке мягкого неба
Инъекция сосудов склер
Могут наблюдаться тошнота, рвота, диарея
Тенденция к понижению АД
В конце периода могут наблюдаться ухудшение зрения,
носовые и десневые кровотечения
Тромбоцитопения, признаки гемоконцентрации (Эр, Гб,
гематокрит ), возможно, протеинурия, эритроцитурия

14. Олигурический период

Снижение температуры тела (но состояние не
улучшается).
Уменьшение количества мочи (олигурия – менее 900,
олигоанурия – менее 300, анурия – менее 50 мл/сут).
Клинически значимая величина – 500 мл.
Боль в поясничной области (возможна иррадиация в
подреберья). Симптом поколачивания по поясничной
области (+).
Тошнота, рвота, диарея, боль в животе, икота
Гиперемия и пастозность или отечность лица. На коже
м.б. петехии. Инъекция сосудов склер.
Кровотечения (десневые, носовые, ж/к, маточные).
Ухудшение зрения. Брадикардия. Тенденция к АД

15.

16. Олигурический период (продолжение)

ОАК: тромбоцитопения, признаки гемоконцентрации,
нейтрофильный лейкоцитоз
ОАМ: протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, клетки
Дунаевского, м.б. лейкоцитурия, низкий удельн. вес мочи
Биохимия крови: повышение ур. мочевины и креатинина
Электролиты: тенденция к гипонатриемии, гипокальциемия,
нормокалиемия или тенденция к гиперкалиемии
Коагулограмма: удлиннение АЧТВ, ПВ, ТВ, вр. сверт.;
снижение ПТИ
УЗИ почек: увеличение размеров почек, диффузные
изменения паренхимы, синдром гипоэхогенных пирамид,
выпот в брюшную полость

17. Полиурический период

Полиурия
Жажда
Никтурия
Астения
Изогипостенурия

18. Период реконвалесценции

Астенический синдром
Субфебриллитет
Снижение потенции
Снижение функции щитовидной ж-зы
Последствия: хронический
тубулоинтерстициальный нефрит

19. Лабораторное подтверждение

МФА: четырехкратное
нарастание титра антител в
парных сывороках
ИФА: определеие Ig M к
вирусу

20. Осложнения ГЛПС

Специфические: ИТШ, ДВС, ОПН,
кровоизлияния в надпочечники и
аденогипофиз, кровотечения,
надрыв или разрыв капсулы почки,
разрыв вещества почки.
Неспецифические: пиелонефрит,
пневмония

21. Лечение

Госпитализация
Щадящая транспортировка
Щадящая диета
В периоде олигурии исключить продукты,
богатые калием, и продукты, вызывающие
метеоризм

22. Лечение в начальном периоде

Противовирусные пр-ты, ИФН, индукторы ИФН ???
(до 5 д.б., токс. риб., исп. у б-х со рвотой и диареей табл и св., клин. эфф.?)
(рибавирин, йодантипирин, виферон)
Инфузионная терапия: р-р глюкозы 10 %, дисоль,
трисоль, ацесоль, рефортан, стабизол
Глюкокортикостероиды: дексаметазон,
преднизолон
Церукал. Но-шпа. Сорбенты (смекта, диосмектит)
Жаропонижающие препараты (анальгин+димедрол,
парацетамол, перфалган, ифимол, ибупрофен)

23. Лечение в периоде олигурии

Глюкозо-солевые р-ры
Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол)
Натрия гидрокарбонат
Лазикс
ГКС при необходимости
Коррекция дисэлектролитемии
Купирование болевого синдрома: баралгин, кетанал
Дицинон. При необх. – аминокапроновая кислота
Церукал. Но-шпа. Гипотензивная терапия

24. Лечение в периоде полиурии

Солевые р-ры
Коррекция дисэлектролитемии
Гипотензивная терапия
Пентоксифиллин

25. Благодарю за внимание!