Геморрагические лихорадки

1. Геморрагические лихорадки

- группа острых вирусных болезней человека
и некоторых видов животных,
характеризующаяся развитием
универсального геморрагического васкулита,
и проявляющаяся интоксикационным и
геморрагическим синдромами и поражением
различных органов и систем.

2. Классификация геморрагических лихорадок

1. Комариные геморрагические лихорадки:
а) Желтая лихорадкаa95
б) Геморрагическая лихорадка Денге (A91)
в) Лихорадка долины рифтa92
2. Клещевые геморрагические лихорадки
а) Конго-Крымская геморрагическая лихорадка
б) Омская геморрагическая лихорадка
в) Болезнь Кьясанурского леса
3. Контагиозные геморрагические лихорадки
а) Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
б) Аргентинская и Боливийская геморрагическая лихорадка
в) Лихорадка Ласса
г) Лихорадка Марбург
д) Лихорадка Эбола

3. Возбудители геморрагических лихорадок

4 семейства вирусов общим свойством которых является
высокий тропизм к эндотелию сосудов:
Тогавирусы
Буньявирусы
Аренавирусы
Филовирусы,

4. Эпидемиологическая классификация вирусных геморрагических лихорадок (ГЛ) (по М.П. Чумакову, 1979; D.I.N. Simpson, 1979)

Группа ГЛ
Название
болезни
Клещ
евые
ГЛ:
КонгоКрымская ГЛ
(ККГЛ)
CCHF-virus
(Nairovirus)
клещи,
грызуны,
собаки,
копытные
Hyalomma
Argus
Rhipicephalus
Amhlyomma
Азия Африка
Европа
Омская ГЛ
OHF-virus
(Flavivirus)
ондатры,
клещи
Dermacentor
Сибирь
Кайясанурская
лесная болезнь
(КЛБ)
KDF-virus
(Flavivirus)
клещи, макаки
лемуры,
грызуны
Haemophysalis
spinigera
Индия (штат
Карнатака)
Желтая
лихорадка
Flavivirus
febricis
(Flavivirus)
обезьяны,
опоссумы,
муравьеды,
человек
Aedes aegypti
A. simpsoni
A. africanus
Haemagogus
Африка
Ц.Ю.Америка
Денге ГЛ
Dengue-virus
1-4 types
(Flavivirus)
обезьяны
Aedes spp.
Азия
Америка
Африка
Чикунгунья ГЛ
Chick-virus
(Alfavirus)
обезьяны
Aedes aegypti
Азия, Африка, Океания
Рифт-Валли
Rift-valley-virus
копытные
Culex spp.,
Африка
Комариные
ГЛ:
Возбудитель
(род)
Резервуар
вирусов
Переносчики
вирусов
Ареал

5. Эпидемиологическая классификация вирусных геморрагических лихорадок (ГЛ) (по М.П. Чумакову, 1979; D.I.N. Simpson, 1979)

Группа
ГЛ
Контаг
иозные
зоонозн
ые ГЛ:
Название болезни
Возбудитель
(род)
Резервуар
вирусов
Ареал
Геморрагическая
лихорадка с почечным
синдромом (ГЛПС)
Hantaan-virus
(Hantaan)
мышевидные
грызуны
(полевки и др.)
Азия, Африка
Америка
Европа
Венесуэльская ГЛ
Guanarito-virus
(Arenavirus)
грызуны
Венесуэла
Мачупо ГЛ
(Боливийская ГЛ)
Machupo-virus
(Arenaviridae)
грызуны (Calomys)
Боливия
Хунин ГЛ
(Аргентинская ГЛ)
Junin-virus
(Arenaviridae)
грызуны (Calomys)
Аргентина
Бразильская (?)
(Sabia-associated HF)
Sabia-virus
(Arenavirus)
грызуны
Бразилия
Ласса ГЛ
Lassa-virus
(Arenavirus)
грызуны
(Mastomys)
Африка
Марбург ГЛ
Marburg-virus
(Filovirus)
церкопитеки
Африка
Эбола ГЛ
Ebola-virus
(Filovirus)
неизвестен
(человек)
Африка

6. Эпидемиология геморрагических лихорадок

Природноочаговые инфекции
Резервуар и источник болезни - различные виды животных
Пути передачи:
1.
трансмиссивный (переносчики – членистоногие: клещи,
комары),
2. воздушно-пылевой,
3. алиментарный,
4. водный,
5. парентеральный
Восприимчивость высокая.
Наиболее часто заболевания регистрируют среди лиц, имеющих
профессиональный контакт с животным и или объектами
дикой природы.

7. Вирус Эбола (электронно-трансмиссионная микроскопия)

8. Вирус Марбург (электронная микроскопия)

9. Патогенез геморрагических лихорадок

1. Инфицирование.
2. Репродукция вируса в клетках СМФ внутренних
органов.
3. Вирусемия (начало заболевания, неспецифические
общетоксические проявления).
4. Фиксация вируса в клетках эндотелия сосудов
(АГ и ИК как причина развития универсального
геморрагического васкулита и ДВС).
5. Нарушение функций различных внутренних
органов (ИТШ , ОПН).
6. Элиминация вируса и восстановление функций
внутренних органов (реконвалесценция и развитие
стойкого видоспецифического иммунитета).

10. Клиника геморрагических лихорадок

1. Инкубация от 2 дней до 3 недель (чаще 7
дней).
2. Начальный период (от 2-3 до 5-7 дней):
головная боль, миалгии, артралгии, гиперемия лица,
шеи,
инъекция
сосудов
склер,
гиперемия
конъюнктив,
брадикардия,
лейкопения,
тромбоцитопения.
3. Период разгара (~1-2 нед., развивается после
кратковременного снижения Tо , гемодинамические
нарушения, геморрагический синдром, поражения
внутренних органов).
4. Период реконвалесценции (несколько недель
или месяцев).

11. ГЛПС .Кровоизлияния под конъюнктиву склер

12. ГЛПС. Кровоизлияния у внутреннего угла глаза

13. ГЛПС. Точечная геморрагическая сыпь и гематома в месте инъекции

14. ГЛПС. Проявления тромбогеморрагического синдрома на коже.

15. Выраженный геморрагический синдром при лихорадке Ласса

16.

17. Геморрагическая сыпь при болезни леса Кьясанур

18. Геморрагическая сыпь при лихорадке Денге

19. Геморрагическая сыпь при лихорадке Денге

20. Геморрагическая сыпь при лихорадке Денге

21. Геморрагическая сыпь при лихорадке Марбург

22. Резко выраженный геморрагический синдром при лихорадке Ласса

23. Кровоизлияние в вещесвво мозга. Проявление тромбо-геморрагического синдрома при желтой лихорадке

Кровоизлияние в вещесвво мозга. Проявление тромбогеморрагического синдрома при желтой лихорадке

24. Серозно-геморрагический лептоменингит при Омской геморрагической лихорадке

25. Диагностика геморрагических лихорадок

1. Клинико-эпидемиологический метод.
2. ИФА (АГ, АТ).
3. ПЦР.
4. РНИФ.
5. РИА.
6. МФА.
7. Вирусологическое исследование.

26. Общая стратегия и тактика лечения геморрагических лихорадок

Стратегия
1. Купирование
интоксикации
Тактика
Особенности госпитализации (транспортировка)
1.Этиотропная специфическая терапия:
гипериммунные иммуноглобулины, плазма
1.1.Инактивация реконвалесцентов.
возбудителя
2.Этиотропная условноспецифическая:
рибавирин (виразол) или др. противовирусные
средства.
1.2.Связывание и 1.Выведение
токсинов
через
почки
выведение токси- (гемодилюция).
ческих веществ, 2.Выведение
токсинов
через
кишечник
антигенов и
(энтеросорбция).
иммунных
3.Выведение - через кожу (уход за кожей с целью
комплексов из
усиления потоотделения).
организма.
4.Экстракорпоральные эфферентные методы.
1.3.Воздействие 1.Антигипоксанты (в т.ч. ГБО).
на тканевой
2.Антиоксиданты.

27. Общая стратегия и тактика лечения геморрагических лихорадок

Стратегия
2.Иммуноориентированная
терапия
2.1.Купирование острой
иммунокомплексной
патологии
2.2.Снижение уровня
провоспалительных
цитокинов.
3.Борьба с ДВС-синдромом
4.Коррекция КОС
5.Профилактика и борьба с
вторичными инфекциями
6.Борьба с осложнениями.
Тактика
1.Глюкокортикостероиды.
2.Системные энзимы (вобэнзим).
3.Иммуноплазмосорбция.
1.Моноклональные антитела против ФНО
(Infliximab и др.).
1.Реологически
активные
препараты
(реополиглюкин, трентал и др.).
2.Вазопротекторы
(этамзилат
натрия,
аскорбиновая кислота, рутин и др.).
3.Коррекция гемостаза в соответствии с
данными коагулограммы.
1.Купирование метаболического ацидоза.
1.Антимикробные средства.
Лечение ИТШ, ОПН, ДН и др.

28. Противоэпидемические мероприятия

Срок
Ответственный
Немедленно
Врач,
выявивший
больного
2 Закрыть дверь в кабинете (палате), а при
чуме, КВГЛ, оспе обезьян так же окна и
отверстия вентиляционных ходов
Немедленно
Врач,
медсестра
3 Сообщить главному врачу (нач. меду, зав.
отделением) о выявленном больном
Немедленно
Врач,
выявивший
больного
4 Принять меры к защите органов дыхания
подручными средствами (полотенце, марля,
бинт) (кроме холеры)
Немедленно
Врач,
медсестра
5 При получении укладок провести обработку
открытых частей лица, рук, слизистых и
после этого использовать микроукладку со
средствами индивидуальной защиты (кроме
холеры)
Немедленно
Врач,
медсестра
№
1
Мероприятия
Принять меры к изоляции больного

29. Противоэпидемические мероприятия

Срок
Ответственный
Немедленно
Медсестра
7 Провести осмотр больного
консультантом и подтвердить или
отменить диагноз участкового врача
(ординатора), уточнить эпиданамнез
По
указанию
главного
врача
Врач консультант
8 Сообщить гл. врачу соседней
поликлиники (согласно плану) об
эпидситуации и необходимости
временного приема приходящих в
поликлинику больных
По получению
сообщений
Главный
врач, начмед.
9 Сообщить дежурному врачу эпидбюро
дезстанции о выявлении больного по т.
542-18-74, а также в центральную
подстанцию скорой медицинской помощи
о прекращении приема в стационар
По
получению
сообщения
от
консультан
та
Главный
врач, начмед.
№
6
Мероприятия
Проводить текущую дезинфекцию

30. Противоэпидемические мероприятия

Срок
Ответственный
10 Закрыть вход и выход в поликлинику
(больницу), вывесить объявление о
временном прекращении приема
По
указанию
главного
врача
Главный врач,
начмед.
11 Составить списки всех
контактировавших, в т. ч. ушедших из
поликлиники, выписанных из
стационара. Все контактные будут
направлены в изолятор
По
указанию
главного
врача
Зав.
отделением
12 Проводить разъяснительную работу
среди персонала и сотрудников
учреждения
По
указанию
главного
врача
Начмед
№
Мероприятия
13 О проведенных мероприятиях доложить
прибывшим в очаг эпидемиологам
ЦГСЭН. Дальнейшие мероприятия
проводить под руководством и
контролем эпидемиологов ЦГСЭН
Главный
врач

31. Функциональные обязанности врача, выявившего больного подозрительного на заболевание чумой, КВГЛ, оспой обезьян в

амбулаторно-поликлиническом учреждении
Врач (фельдшер) обязан: после осмотра больного и сбора
анамнестических и клинико-эпидемиологических данных:
1. Прекратить прием больных.
2. Запретить вход в кабинет, закрыть окна, форточки,
вентиляционные отверстия.
3. Вымыть руки и лицо с мылом, обработать 70° спиртом,
принять меры к защите слизистых и органов дыхания
подручными средствами.
4. Не выходя из кабинета, по телефону доложить главному
врачу (лицу, его заменяющему) информацию о выявленном
больном с указанием тяжести заболевания.

32.

5. Оказать больному неотложную помощь на догоспитальном
этапе.
6. Принять меры к изоляции контактных в отдельное
помещение.
7. Провести в окружении больного текущую дезинфекцию (при
необходимости).
8. Заполнить направление на госпитализацию.
9. Составить список контактных по схеме.
10. При подтверждении диагноза инфекционистом
(консультантом) информация повторно передается гл. врачу
(лицу его заменяющему).
11. Больной госпитализируется в инфекционную больницу.

33.

12. При необходимости (тяжелое состояние больного)
вызывается специализированная бригада СМП
13. В каждом конкретном случае, исходя из тяжести состояния,
больного врачом решается вопрос, каким транспортом будет
осуществляться эвакуация больного.
14. Персонал, выявивший больного, госпитализируется в
городскую инфекционную больницу.
15. Сопровождение больного родственниками запрещается.
16. Отбор материала от больного и объектов внешней среды в
очаге не проводится.
При холере - укладки со средствами индивидуальной защиты
(кроме перчаток) не используются. После эвакуации больного
врач может продолжать работу после смены спецодежды.

34.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ
ЛИХОРАДКА
С ПОЧЕЧНЫМ
СИНДРОМОМ

35. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЛПС)

- острая природно-очаговая вирусная инфекция,
характеризующаяся развитием универсального
васкулита с преимущественным поражением
микрососудов почек, легких, печени
Код по МКБ-10 – А98.5. Геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом

36. Заболеваемость ГЛПС в мире

На 1 месте по заболеваемости ГЛПС стоит Китай, где ежегодно
регистрируется около 50 000 случаев (90% от общей
заболеваемости ГЛПС в мире).
2 место занимает Россия, где ГЛПС занимает ведущее место
среди зоонозных вирусных инфекций и одно из первых мест
среди всех природно-очаговых болезней человека (ежегодно
регистрируются 8-10 тыс. случаев, в 1997 году в России было
зарегистрировано около 21 тыс. случаев ГЛПС).
С 1978 года (начало регистрации ГЛПС МЗ РФ) по 2004 г.
включительно было зарегистрировано 164 768 случаев ГЛПС в
71 из 89 административных территорий России. В
европейской части выявлено 97% от общего числа случаев
ГЛПС и только 3% в азиатской, главным образом на Дальнем
Востоке.
Далее идут Корея (1-2 тысячи), Финляндия и Швеция (500 - 1000
случаев).

37. Заболеваемость геморрагическими лихорадками в РФ в 1999-2008 гг.

10244
10152
12000
10000 10200
8000
8348
7375
7468
5837
1
4716
4000
6357
9595
5991 6582 5382
6424
6000
5127
6349
10326
4605
8419
9375
2000
0
1999
2000
2001
2002
всего случаев ГЛ в РФ
© Минздравсоцразвития РФ
2003
1
2004
2005
в том числе ГЛПС
2006
2007
2008
случаи ГЛ в СПб

38.

Заболеваемость ГЛПС в регионах России
Центральный ФО - 825
Приволжский ФО - 8753
Ярославская обл. 206
Удмуртия 123,6*
Пермская обл. 31,4*
Марий Эл 51,7*
Тульская обл. 166
Уральский ФО - 409
Башкортостан 64,6*
n* - заболеваемость
на 100 000 населения
© Минздравсоцразвития РФ

39. ЭТИОЛОГИЯ ГЛПС

Семейство:
Геном:
Род:
Bunyaviridae
RNA
Hantavirus
Хантавирусы Старого Света
возбудители ГЛПС (HFRS)
Хантавирусы Новoго Света
– возбудители ХЛС (HPS)
Hantaan
Seoul
Puumala
Dobrava-Belgradе
Sin Nombre
New York
Black Creek Canal Andes
Bayou

40. Эпидемиология

Источник инфекции и резервуар:
Вируса Hantaan – полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная
мышь
Вируса Dobrava (Belgrade) – желтошеяя полевка.
Вируса Seoul – черные, городские крысы.
Вируса Puumala -рыжая полевка.
Пути передачи:
1. Воздушно-пылевой
2. Алиментарный
3. Контактный
Передачи инфекции от человека к человеку нет.
Болеют чаще мужчины (70-90% больных) от 16 до 50 лет.
Сезонность: с января по май заболеваемость снижена. В конце мая
заболеваемость начинает повышаться. Пик заболеваемости в июне октябре.
ГЛПС по заболеваемости занимает первое место среди
природно–очаговых инфекций в РФ.

41. ГРЫЗУНЫ – РЕЗЕРВУАРЫ ХАНТАВИРУСОВ

Рыжая полевка
Clethrionomys glareolus
(Schreber, 1780)
Красно-серая полевка
Clethrionomys rufocanus
Sundevall, 1846
Полевая мышь
Apodemus agrarius
Pallas, 1771
Серая крыса , или пасюк
Rattus norvegicus
Berkenhout, 1769

42. АРЕАЛ ПОЛЕВОК НА ТЕРРИТОРИИ РОССИИ

© Минздравсоцразвития РФ

43. ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Летальность, как показатель тяжести течения ГЛПС,
составляет 1-3% в европейских и 15-20% в
дальневосточных районах России.

44. Патогенез

Входные ворота:
оболочка респираторного тракта,
реже кожа и слизистая оболочка органов пищеварения.
Повышение выделения цитокинов, активация калликреин-кининовой системы,
системы комплемента.
Выраженные аутоиммунные реакции способствуют развитию острой почечной
недостаточности.
Поражение эндотелия сосудов.
Повышение проницаемости сосудистой стенки.
Появление диапедезных кровотечений, снижение ОЦК, сгущение крови
Сдвиги сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, развитие ДВС-синдрома.
Дилятация капилляров, дисрегуляция сосудов
Поражение эпителия почечных канальцев.
При тяжелом течении ГЛПС значительно снижается клубочковая фильтрация,
однако, это снижение не сопровождается деструкцией гломерул.

45. ПАТОГЕНЕЗ ГЛПС

ИММУННОЕ
ВОСПАЛЕНИЕ
Увеличение проницаемости эндотелия
плазморея---адгезия
Гиповолемия ------ Гемоконцентрация ------ Гипергидратация тканей
Нарушение центральной и микроциркуляциркуляторной
гемодинамики
ДВС – синдром
Тромбогеморрагический синдром
Кровотечения
Гемодинамический стресс
Гипотония ---- Шок ----- РДСВ
Гипоксия ----Ишемия
Полиорганная недостаточность
Компенсированная (функциональная)----Декомпенсированная (некробиоз)
ОПН ---- гепатит ---- пневмония ---- менингоэнцефалит ---- миокардит

46. Патологическая анатомия

Дистрофические, отечно-деструктивные, некробиотические
изменения в стенках сосудов: артериолах, капиллярах и
особенно венулах.
Почки: увеличены, корковый слой - бледный мозговое вещество
- ярко-красное или багрово-красное, переполненное кровью.
Сердце: кровоизлияния во всех слоях.
Гипофиз: некроз и кровоизлияния чаще в передней доле.
Изменения находят и в надпочечниках, щитовидной железе,
инсулярном аппарате поджелудочной железы, легких,
ЖКТ.

47. Поражение почек

Внешний вид почки
Геморрагическая инфильтрация

48. ПАТОМОРФОЛОГИЯ ГЛПС

ГОЛОВНОЙ МОЗГ:
множественные
кровоизлияния
© Материалы ГИБ №30
им. С.П. Боткина
А
Б
ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЧКАХ:
А – интерстициальный отек и мононуклеарная инфильтрация,
дегенерация канальцев, скопление белковых масс в канальцах.
Клубочковые поражения отсутствуют. Б – наиболее выражены
некротические изменения в мозговом слое.
© Kumari Lokugamage,* Hiroaki Kariwa,* Daisuke Hayasaka,* Bai Zhong Cui,* Takuya Iwasaki,† Nandadeva Lokugamage,* Leonid I. Ivanov,‡ Vladimir I. Volkov,‡ Vladimir A. Demenev,§
Raisa Slonova,¶ Galina Kompanets,¶ Tatyana Kushnaryova,¶ Takeshi Kurata,† Kenji Maeda,* Koichi Araki,* Tetsuya Mizutani,* Kumiko Yoshimatsu,# Jiro Arikawa,# and Ikuo Takashima*
*Hokkaido University, Sapporo, Japan; †National Institute of Infectious Diseases, Tokyo, Japan; ‡Plague Control Station, Khabarovsk, Russia; §Far Eastern Medical Association, Khabarovsk,
Russia; ¶Russian Academy of Medical Sciences, Vladivostok, Russia; and #Hokkaido University School of Medicine, Sapporo, Japan . 2002.

49. Поражение желудка

Гиперемия сосудов
подслизистого слоя
Геморрагическая инфильтрация на
вершинах валиков

50. КЛИНИЧЕСКИЕ ФАЗЫ ГЛПС

Инкубационный период продолжается от 7 до 46 дней
(чаще 21 - 25 дней)
1.
2.
3.
4.
Периоды болезни :
Начальный (первые 2 – 4 дня болезни),
Олигоурический, период почечных и
геморрагических проявлений (с 3 – 4 по 8 – 11-й
дни болезни),
Полиурический (с 9 – 13 дня болезни – в течении 2-3 нед),
Реконвалесценции (2 – 4 недели – ранний период
реконвалесценции).
Hemorrhagic fever with renal syndrome has classically been divided into five stages: febrile, shock,
oliguric, polyuric, and convalescent

51. Начальный (лихорадочный) период

Общетоксический синдром
• озноб (у 58,3%)
• лихорадка до 38—40°с (у 66,7%)
• головная боль (у 75%)
• общая слабость, адинамия (у 91,7%)
• тошнота (у 33,3%)
• рвота (у 25%)
Объективно:
• гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом
«капюшона») , инъекция склер и конъюнктив
• гиперемия зева (без катаральных явлений)
• кратковременное нарушение зрения
• одутловатость лица, отечность век
• тяжесть и болезненность в поясничной области, положительный
симптом Пастернацкого
• намечается тенденция к брадикардии и отставанию пульса от
температуры.

52. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЛПС

Начальный период болезни
Инъекция сосудов конъюнктивы
Геморрагическая энантема
на твердом небе

53. При лабораторном исследовании:

Повышение гемоглобина, эритроцитов (сгущение
крови).
Лейкопения (реже лейкоцитоз), появление
плазматических клеток.
При тяжелом течении – повышение уровня креатинина,
мочевины в крови.
В моче немного эритроцитов, белка, выявляются клетки
почечного эпителия.

54. Олигурический период

Общетоксический синдром
температура как правило снижается, но может сохраняться до 7-8 дня болезни
усиление головной боли
появление неукротимой рвоты
мучительная икота
признаки менингизма
Геморрагический синдром
петехии на коже (у 10-15% больных), кровоизлияния в склеры
носовые, желудочные, кишечные кровотечения
кровоподтеки в местах инъекций
кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг, надпочечники) –
смерть
• положительные симптомы «жгута», «щипка»

55.

Абдоминальный синдром:
• боли в животе
• симптомы раздражения брюшины
• гиперемия зева
Сухость кожи, сиплый голос, сухой язык с коричневым налетом,
впалый живот (обезвоживание)
Снижение остроты зрения
Нейроэндокринный синдром:
• заторможенность психики
• помрачение сознания
• головная боль
Боли в поясничной области (у 83,3%)
Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон (проверяется осторожно!) (у
66,7%)
Гемодинамический синдром
• брадикардия
• желудочковая экстрасистолия, мерцание предсердий
• артериальная гипотония в начале периода и в 1/3 случаев – гипертензия в конце.

56.

Кровоизлияния в склеры
Внешний вид больного
ГЛПС

57.

Гиперемия щек, подбородка, шеи

58.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЛПС
Олиго-анурический период болезни
Вид больного:
•одутловатость лица,
•кровоизлияние в склеры,
•геморрагическое пропитывание
нижних век,
•носовое кровотечение

59.

Олиго-анурический период болезни
Тотальное кровоизлияние в склеру

60.

Олиго-анурический период болезни
Тотальное кровоизлияние
в склеры
Геморрагическая сыпь

61. ГЛПС (Seoul virus)

Клинические проявления
Кровоизлияния в склеру у больного Корейской ГЛ (ГЛПС)
John Huggins, PhD

62. Гемодинамический синдром (продолжение)

Определяется как гипотензивная фаза от нескольких часов до 2 дней в 11%
• тахикардия и шок
• клиника острого живота –паралитический илеус
• судороги
• ЭКГ - перфузионные нарушения
Гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево
• сохраняются плазматические клетки
• возрастает количество эритроцитов, гемоглобина и снижается СОЭ
(сгущение крови)
• повышение уровня мочевины, креатинина, остаточного азота.
• ацидоз, снижение уровня натрия, кальция, повышение магния;
• уровень калия - в пределах нормы или повышен.
При лабораторном исследовании мочи:
• протеинурия (до 60 г/л) (у 75%)
• микро- и макрогематурия (у 58,3%)
• выявляются гиалиновые, зернистые, цилиндры (у 58,3%)
• много клеток почечного эпителия

63. Полиурический период

• На рубеже олигоанурии и полиурии возможны спонтанные разрывы
коркового вещества почек.
• Потеря массы тела (потеря жидкости, усиление катаболизма)
• Нормализация давления, пульса
• Уменьшение выраженности общетоксического синдрома.
• Постепенно нарастает диурез
• Постепенно исчезают боли в пояснице
• Исчезает гиперемия кожных покровов
• Исчезают мелкоточечные геморрагии на коже, рассасываются
кровоизлияния в подкожной клетчатке.
При лабораторном исследовании:
В крови: снижается уровень мочевины и креатинина.
• нормализуются число лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобин
• гипонатриемия, гипокалиемия
МВС: полиурия (3-5 литров), небольшая протеинурия, гипоизостенурия

64. Период реконвалесценции

Астенический синдром
• Общая слабость
• Быстрая утомляемость
• Эмоциональная лабильность
• Снижение работоспособности
Вегето-сосудистый синдром
• Гипотония
• Приглушенность сердечных тонов
• Повышенная потливость
• Тремор пальцев рук
Выявляется очаговая неврологическая симптоматика
Возможно снижение половой потенции
Процесс восстановления функциональной способности почек
может затягиваться на длительное время

65. Стертые формы ГЛПС

Легкое течение
Лихорадка до 3 дней
Слабовыраженные клинические симптомы
Олигурия не выражена
Протеинурия до 0,1 г/л
Мочевина в крови – норма
Креатинин (по Яффе) - норма
Могут быть: полиурия, изостенурия, болевой синдром в поясничной области
Геморрагический синдром не выражен
Атипичные манифестные формы
Желтушный синдром
- Лихорадка с почечно-печеночной недостаточностью
Менингоэнцефалический синдром
- Лихорадка и менингоэнцефалит
Хантавирусный легочный синдром
- Лихорадка с преимуществ поражением легких

66. Критерии диагноза тяжелой формы ГЛПС (В.И.Рощупкин, 1971)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Выраженная интоксикация
Лихорадка выше 39,5 0 С
Сильные боли в пояснице
Многократная рвота
Наличие геморрагического синдрома, кровотечения,
тробоциты <100×109
Олигурия (менее 200 мл мочи в сутки) или анурия
Уровень мочевины крови выше 20 ммоль/л, креатинина
выше 300 мкмоль/л
Лейкоцитоз более 14*109 /л

67. Осложнения ГЛПС

Инфекционно-токсический шок
Острая почечная недостаточность
Пневмония, РДСВ
Менингоэнцефалит, отек головного мозга
Нарушения сердечного ритма
Перитонеальное, ретроперитонеальное кровотечение,
перитонит.
• Кровоизлияния в жизненно важные органы.
• Желудочно-кишечное кровотечение
• Спонтанный разрыв капсулы и вещества почки

68. Диагностика

Специфическая диагностика:
ПЦР
ИФА (anti-Hanta IgM, затем – IgG)
РНИФ (anti-Hanta в титре > 1:128)
Реакция иммунной адгезии-гемагглютинации (4-кратное нарастание
титра антител).
• РН (позволяет дифференцировать Hantaan virus от Seoul virus)
Неспецифическая диагностика:
Клиническая симптоматика
Учет эпидемиологических данных
Исследование мочи
Исследование крови

69. Дифференциальная диагностика

• Другие геморрагические лихорадки
• Лептоспироз
• Грипп
• Острый гломерулонефрит, пиелонефрит
• Клещевой риккетсиоз
• Брюшной тиф
• Малярия
• и др.

70. Лечение ГЛПС (общие принципы)

• Госпитализация. Щадящая транспортировка. Постельный режим. Уход.
Наблюдение. Анализ всех симптомов и лабораторных данных
• Этиотропная терапия только тяжелых и среднетяжелых форм
• Задачи патогенетической терапии: прекращение плазмореи, улучшение
гемодинамики, уменьшение гиповолемии, профилактика ДВС, болевого
синдрома, снижение азотемии

71. Лечение

Постельный режим от 1 недели (при легкой форме) до 3-4 недель (при
тяжелых формах)
Диетотерапия
Этиотропная терапия
Дезинтоксикационная терапия
Коррекция водно-электролитного баланса.
Коррекция гемостаза
Коррекция артериального давления.
Витаминотерапия
Хирургическое лечение

72. ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ГЛПС

РИБАВИРИН
в/в 1-я доза 30 мг/кг (≤ 2 г.), затем
1- 4-й дни по 16 мг/кг (≤ 1 г.) 4 раза в день,
5-10-й дни по 8 мг/кг (≤ 0,5 г.) 3 раза в день
ЙОДАНТИПИРИН (назначают в первые 5 дней заболевания:
в 1 – 4-й дни терапии по 0,2 г 3 раза в день,
в 5 – 9-й дни терапии по 0,1 г 3 раза в день)
ТИЛОРОН (АМИКСИН, ЛАВОМАКС) – ПО 0,25МГ 2 РАЗА/СУТ В 1-Й ДЕНЬ,
ПО 0,125 МГ/СУТ – 2 ДН.
РЕАФЕРОН по 3 млн МЕ/сут.
ДОНОРСКИЙ ИММУНОГЛОБУЛИН ПРОТИВ ГЛПС – 6-12 мл в сут.
Принцип инфузионной терапии ГЛПС
Коррекция нарушений водно - солевого баланса и дезинтоксикация
(количество вводимой парентерально жидкости не должно превышать объем
выводимой (потерь) более чем на 750 мл, а при анурии – на 500 мл)
При неэффективности терапии через 12-24 часа - ПЛАЗМАФЕРЕЗ

73. Применение кортикостероидов

1.
2.
3.
Тяжелое течение ГЛПС с угрозой развития ОПН;
Затянувшийся ( до 12-14 дня) олигурический период (преднизолон 0,5 – 1 мг/кг в
суточной дозе, курс 3-5 дней);
Острая сосудистая недостаточность или инфекционно-токсический шок ( до 10-20
мг/кг преднизолона в сутки с последующим снижением дозы, курс 7-10 дней
Принципы лечения тяжелых форм
Антикоагулянтная терапия (только в фазе гиперкоагуляции) (гепарин до 40-50 ЕД в
сутки, фраксипарин до 1,2 мл в сутки)
Дезагрегантная терапия (трентал, курантил) – до 7-10 дней;
Ингибиторы протеаз (гордокс в суточной дозе 300 – 500 тыс. КИЕ – 5-7- дней);
Рекомбинантный активированный протеин С (Зигрис) – Drotrecorgin alfa (activated)
(24мкг/кг/ч в течение 96ч в/в)
Принципы лечения тяжелых форм в стадию олигурии, азотемии и
геморрагических проявлений. Состав инфузий:
криоплазма, реополиглюкин, декстроны, альбумин, антигистоминные, 4 % р-р
бикарбоната натрия –100-200,0

74. В стадию полиурии

• Полиионные растворы соответственно диурезе + 500 (замещающая)
• Калий (при гипокалиемии)
• Антибиотики в ¼ дозировке (профилактика пиелонефрита) МЕНЕЕ
НЕФРОТОКСИЧНЫЕ – ПЕНИЦИЛЛИН, ФТОРХИНОЛОНЫ,
нитрофураны)
Показания для экстракорпорального гемодиализа
1.
2.
3.
4.
Отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 2-3 дней;
Нарастание признаков острой почечной недостаточности (мочевина >
30 ммоль/л, креатинин > 600 мкмоль/л);
Развитие почечной эклампсии;
Синдром менингоэнцефалита
Дезинтоксикационная терапия
Экстракорпоральные методы – гемодиализ
Показания:
1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии: снижение диуреза
менее 100 мл течение 3 дней
2. Уровень креатинина 0,8-1,0 ммоль/л

75. Коррекция водно-электролитного баланса

Восполнение ОЦК (ГЭК, кристаллоиды, реополиглюкин)
Ликвидация ацидоза (4 % раствор гидрокарбоната натрия 150–400 мл в сутки)
Ликвидация гиперкалиемии (глюконат кальция 30 мг/кг/сут; 40% раствор
глюкозы 30–40 мл/сут + 3-4 ЕД инсулина)
Ликвидация гипонатриемии (0,9 и 2,5% хлористый натрий 150–200 мл/сут)
Коррекция гемостаза
При выраженной в начальном периоде заболевания гиперкоагуляции:
внутривенно 10 000 ЕД гепарина 1-2 раза в сутки под контролем
показателей гемостаза. только в начальном и начале олигурического
периодов, не более 1-3 дней.
При коагулопатии: замороженная плазма.

76. Коррекция уровня артериального давления

Антигипертензивная терапия:
– Нифедипин 30-60 мг в день
– Атенолол 50 мг в день
– Каптоприл 12,5-25 мг 2-3 раза в день
– Фуросемид 20-80 мг в день
Антигипотензивная терапия:
– Допамин 1-5 мкг/кг/мин внутривенно
Другое лечение
Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, Р- витаминные препараты,
витамины группы В.
Хирургическое лечение применяется при наличии осложнений.

77. Диспансеризация

1. Перенесшие тяжелую и среднетяжелую формы ГЛПС,
осматриваются раз в месяц, при отсутствии отклонений
- 2 раза в год.
2. Перенесшие легкую форму заболевания - раз в 3 месяца,
а при отсутствии патологии - раз в год.
3. При отсутствии патологии спустя 3 года пациенты
снимаются с учета.

78. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЛПС

• В настоящее время известно о создании и испытании на
людях 8 вакцинных препаратов против ГЛПС, включая 3 вида
инактивированных культуральных и 4 вида мозговых вакцин
в Китае, Южной и Северной Корее,
а также
рекомбинантной вакцины на основе Vaccinia virus в США.
Оптимальный режим применения HANTAVAC (Корея) 0-112 мес. Эффект около 95%.
• Указанные вакцины не эффективны против вируса Puumala,
вызывающего более 90% всех случаев ГЛПС в России, т.к.
технология их изготовления основана на использовании
вирусов Hantaan и Seoul
• В 2004 г. России начаты разработки аэрозольной
вакцины против ГЛПС

79. Неспецифическая профилактика

1. Предупреждение контакта людей с грызунами или
предметами, загрязненными их выделениями.
2. Уничтожение грызунов в очагах ГЛПС.
3. Соблюдение мер личной гигиены.
4. Санитарно-просветительная работа среди населения, в
районах распространения ГЛПС.