12.57M

Category:

medicine

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

1.

ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии и профпатологии
имени профессора В.В. Сырнева
болезней и эндокринологии
Хроническая обструктивная
болезнь легких
(ХОБЛ)
Павлова Вера Юрьевна,
к.м.н. , доцент кафедры факультетской
терапии

2.

Определение
ХОБЛ – заболевание, которое характеризуется персистирующим
ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и
является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных
путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых
повреждающих частиц или газов.
Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью
болезни и вносят значительный вклад в клиническую картины и прогноз

3.

4.

Механизмы, ограничивающие воздушный поток при ХОБЛ
Обратимые
1. Накопление воспалительных
клеток, слизи и экссудата
плазмы в бронхах;
2. Сокращение гладкой
мускулатуры бронхов;
3. Динамическая
гиперинфляция (т.е.
повышенная воздушность
легких) при физической
нагрузке.
Необратимые
1. Фиброз и сужение просвета
дыхательных путей;
2. Потеря эластичной тяги
легких вследствие
альвеолярной деструкции;
3. Потеря альвеолярной
поддержки просвета малых
дыхательных путей.

5.

Структура легких в норме и при ХОБЛ

6.

Структура легких в норме и при ХОБЛ

7.

ХОБЛ осложняется постепенным и неуклонным:
снижением бронхиальной проходимости
повышением воздушности легких
нарастанием хронической дыхательной недостаточности (ХДН)
формированием хронического легочного сердца (ХЛС)

8.

Этиология ХОБЛ (факторы риска)
экзогенные причины
Длительное и интенсивное курение (уд. вес > 90%).
Загрязнение воздуха агрессивными, вредными
промышленными поллютантами
Инфекционные агенты

9.

Оценка анамнеза курения
Индекс «пачки/лет”=
количество выкуриваемых в день пачек
х
число лет курения.
= 10 пачек/лет- “безусловный курильщик”.
Более 25 пачек/лет- “злостный курильщик”.
“Бывший курильщик” - пациент считается в случае прекращения курения на срок
6 мес и более.

10.

Индекс курящего («пачка/лет»):
число выкуренных сигарет (сутки)*стаж курения (годы)
20
более 10 (пачка/лет) — достоверный фактор риска
ХОБЛ.
более 25 (пачка/лет) — злостный курильщик.

11.

Помимо активного курения, при сборе анамнеза следует
уделять большое внимание выявлению эпизодов
пассивного курения. Это касается всех возрастных групп,
включая воздействие табачного дыма на плод во
внутриутробном периоде в результате
курения самой беременной или
окружающих ее людей.

12.

Этиология ХОБЛ (факторы риска)
эндогенные причины
выраженный дефицит α1-антитрипсина
гиперреактивность бронхов
возраст >45 лет
частые ОРЗ, острые бронхиты, пневмонии

13.

Основные компоненты патофизиологии ХОБЛ:
1. воспаление дыхательных путей, с выделением большого
количества провоспалительных цитокинов;
2. нарушения мукоцилиарного транспорта,
3. обструкция дыхательных путей, структурные изменения в
них (ремоделирование) с поражением паренхимы легких
4. системные эффекты (дисфункция эндокринная и скелетных
мышц, анемия, остеопороз, снижение массы тела).

14.

Фазы патогенеза
Начальный
неинфекционный
• в патогенезе доминируют
экзогенные факторы риска -
под действием поллютантов у
предрасположенных лиц
развиваются изменения структуры
дыхательных путей, легочной
ткани, реологии мокроты и
местной защиты бронхов.

15.

Фазы патогенеза
Начальный
неинфекционный
• в патогенезе доминируют
Инфекционный
• вследствие ухудшения очищения
экзогенные факторы риска - под
бронхов (снижения естественной
действием поллютантов у
резистентности бронхов) идет
предрасположенных лиц
распространение воспалительного
развиваются изменения структуры
процесса на дистальные бронхи (в
дыхательных путей, легочной ткани,
них постоянно “тлеет” инфекция,
реологии мокроты и местной защиты
особенно в зонах формирования
бронхов.
вторичных бронхоэктазов).

16.

17.

Клинические проявления
1) стойкая прогрессирующая одышка;

18.

Оценка симптомов (1)
1) Шкала mMRS
Степень
0
1
Тяжесть
Нет
Легкая
2
Средняя
3
Тяжелая
4
Очень тяжелая
Описание
Одышка при очень интенсивной нагрузке
Одышка при быстрой ходьбе или при
подъеме на небольшое возвышение
Одышка заставляет делать остановки при
ходьбе в своем темпе по ровной
поверхности
Одышка заставляет делать остановки при
ходьбе на расстояние около 100 м. или
через несколько минут ходьбы по ровной
поверхности
Одышка делает невозможным выход
больного за пределы дома или появляется
при одевании и раздевании

19.

Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие
пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья.

20.

Клинические проявления
1) стойкая прогрессирующая одышка;
2) покашливание постоянное > кашель наиболее выраженный по
утрам с отхождением мокроты (различного количества).
3) свистящее дыхание
4) снижение веса
ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность
клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без
выраженных клинических проявлений.

21.

Кашлевые рецепторы
Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра.
Разветвления сегментарных бронхов мало- чувствительны к раздражению.
При патологических процессах,
ограниченных легочной паренхимой,
кашель возникает только при попадании
мокроты в достаточно крупные бронхи либо
при вовлечении в патологический процесс
плевры.

22.

Клинические проявления
осложнения
Нарушения газообмена- дыхательная недостаточность
Степень
Норма
РаО2, мм рт. ст.
> 80
SаO2, %
> 95
I
60—79
90—94
II
40—59
75—89
III
< 40
< 75

23.

Клинические проявления
осложнения
Легочная гипертензия
Легочная гипертензия может
развиваться уже на поздних
стадиях ХОБЛ.
Прогрессирующая легочная
гипертензия может приводить
к гипертрофии правого
желудочка и в итоге к
правожелудочковой
недостаточности
(легочному сердцу).

24.

Клиника:
• Одышка
• Отеки на ногах
• Увеличение печени
• Увеличение границ сердца (правых);
• Гипертрофия и дилятация правых отделов сердца.

25.

Клинические проявления
системные эффекты
системное воспаление
кахексия
дисфункция скелетных мышц
остеопороз
сердечно-сосудистые события
анемия
депрессия и др

26.

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы
течения заболевания:
стабильное течение или
обострение.
Стабильным следует считать то состояние, при котором
выраженность симптомов существенно не меняется в течение
недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование
заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12
месяцев) динамическом наблюдении за больным.

27.

Обострение ХОБЛ (1)
• периодически возникающие ухудшения состояния
(длительностью не менее 2-3 дней), сопровождающиеся
нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными
расстройствами.
• усиление одышки, которая обычно сопровождается появлением
или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в
груди, снижением толерантности к физической нагрузке.

28.

Обострение ХОБЛ (2)
• нарастание интенсивности кашля,
• изменяется (увеличивается или резко уменьшается) количество
мокроты, характер её отделения, цвет и вязкость.
• ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов
крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ1 и др.), может
возникнуть гипоксемия.

29.

Типы обострения ХОБЛ (1)
I тип обострения - характеризуется нарастанием проявлений
воспалительного синдрома и сопровождается:
- повышением температуры тела,
- увеличением количества, вязкости и «гнойности» мокроты,
- ростом острофазовых показателей крови
лейкоцитоз,
повышение СОЭ,
α2 – глобулинов,
С-реактивного протеина;

30.

Типы обострения ХОБЛ (2)
II тип обострения –проявляется
- нарастанием одышки,
- усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость,
головная боль, плохой сон, депрессия),
- может появиться удушье.

31.

Классификация тяжести обострений ХОБЛ
Тяжесть
Уровень оказания медицинской помощи
Легкая
Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии,
которое может быть осуществлено собственными силами
пациента.
Средняя
Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии
(назначение антибиотиков и/или системных глюкокортикостероидов),
которое требует консультации пациента врачом.
Тяжелая
Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния
пациента, требуется госпитализация пациента.

32.

Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ
• являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции.
Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые:
- Haemophilus influenzae,
- Streptococcus pneumoniae и
- Moraxella catarrhalis.
- пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться
грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa.
- Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как один
из наиболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций.
• атмосферные поллютанты,
• примерно в 20-30% случаев причину обострений установить не удается.

33.

Объективные данные(1)
• Диффузный цианоз различной степени выраженности- дыхательная
недостаточнось;
• Бочкообразная грудная клетка – признаки эмфиземы;
• По мере прогрессирования заболевания- перкуторный звук – с коробочным
оттенком;
• Аускультация- жесткое дыхание – большое количество сухих хрипов и
незначительное количества влажных. При обострении – большое количество
влажных разнокалиберных хрипов;
• Увеличение количества хрипов особенно при форсированном дыхании.

34.

Объективные данные (2)
• Увеличение ЧД;
• Тоны сердца приглушены (при развитии эфиземы – звучность
резко снижается);
• Увеличение ЧСС;
• Акцент II тона на легочном стволе (за счет повышения давления в
малом круге кровообращения);
• Отеки в области нижних конечностей – ХЛС!

35.

больной ХОБЛ — кто он?
курильщик
среднего или пожилого возраста
страдающий одышкой
имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам
жалующийся на регулярные обострения бронхита
имеющий частично обратимую обструкцию

36.

Диагностика
1)
ОАК – вторичный эритроцитоз, повышение гематокрита – более 55% полицетемия, лейкоцитоз за счет нейтрофилов;
2)
БАК – нет специфических изменений, при обострении – повышение
острофазовых покзателей;
3) КЩС – признаки ДН
-рО2 менее 60 мм.рт.ст
рСО2 – более45 мм.рт.ст.
4) R-грамма ОГК – признаки эмфиземы, пневмосклероза.,

37.

5) Цитологические и
микробиологическое исследование
мокроты (обязательно-атипичные
клетки,туберкулез);
6) ЭКГ,ЭХО-КГ – исключения
поражения правых отделов сердца
(ХЛС);
7) Бронхоскопия – только для
исключения!!! опухли в просвете
крупного бронха.

38.

Ведущий метод диагностики ХОБЛ -спирометрия
При проведении спирометрии выделяют следующие показатели:
• Жизненная Емкость Легких (ЖЕЛ) - (SVC)
• Форсированная жизненная Емкость Легких (ЖЕЛ) - (FVC)
• Объем Форсированного Выдоха за одну секунду (ОФВ1) - (FEV1)
• Подсчитывается отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC). Результаты
спирометрии выражаются в процентах от должных значений,
рассчитываемых по специальным таблицам в зависимости от пола,
возраста, роста

39.

Методология спирометрии (1)
Исследование легочной функции методом форсированной спирометрии
можно считать завершенным, если получены три технически
приемлемых дыхательных маневра, при этом результаты должны быть
воспроизводимыми: максимальный и следующий за ним показатели
ФЖЕЛ, а также максимальный и следующий за ним показатели ОФВ1
должны различаться не более чем на 150 мл.

40.

Методология спирометрии (2)
Если воспроизводимые результаты не получены после 3 попыток,
выполнение дыхательных маневров необходимо продолжить до 8
попыток. Большее количество дыхательных маневров может
привести к утомлению пациента и, в редких случаях, к снижению
ОФВ1 или ФЖЕЛ.

41.

Бронходилатационная проба при спирометрии не позволяет достоверно
отличить БА от ХОБЛ:
- поскольку у пациентов БА не всегда присутствует значимая
обратимость бронхиальной обструкции,
- тогда как приблизительно у 25-50% пациентов с ХОБЛ наблюдается
значимая обратимость.

42.

Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ
(устаревшая классификация).

43.

Этот пациент сам пришел на прием! Вопрос к проведению методики!

44.

45.

Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)
Группы
больных
Характеристик
а
Спирометри
ческая
классификац
ия
Число
обострений
за год
mMRS шкала
CAT – тест
оценки ХОБЛ
А
Низкий риск
Мало
симптомов
GOLD 1–2
≤1
0–1
<10
В
Низкий риск
Много
симптомов
GOLD 1–2
≤1
≥2
≥10
С
Высокий риск
Мало
симптомов
GOLD 3–4
≥2
0–1
<10
D
Высокий риск
Много
симптомов
GOLD 3–4
≥2
≥2
≥10

46.

47.

Признаки
клинические
и
функционал
ьные
Тип А
(эмфизематозный)
Анамнез
Начало заболевания с Начало
прогрессирующей од заболевания
ышки
в возрасте
с продуктивного
30—40 лет
кашля, одышк
а после 50 лет
Астеническая
Пикническая
Понижена
Повышена
Конституция
Масса тела
Цианоз
Кашель
Тип Б
(бронхитическ
ий)
Не выражен
Выражен
Отсутствует или
небольшой, без
мокроты
Выражен, с
мокротой

48.

Признаки
клинические и
функциональн
ые
Тип А
(эмфизематозный)
Тип Б
(бронхитический)
Одышка
Резко выражена, отно Выражена
сительно постоянна
умеренно,
усиливается при
обострении, изме
нении погоды
Толерантность
к нагрузке
Резко снижена
Сердечная не Отсутствует
достаточность (развивается только в
(правожелудоч терминальной стадии)
ковая)
Умеренно
снижена
Характерна,
развивается рано

49.

Признаки
клинические и
функциональные
Тип А
(эмфизематозный)
Тип Б
(бронхитический)
Аускультативные
данные
Дыхание ослаблено Дыхание жесткое,
хрипы характерны
, хрипы
отсутствуют
Рентгенологические
данные
Увеличение
проз
рачности легких,
низкое стояние
диафрагмы,
«капельное» сердце
Фиброзносклеротические
изменения,
увеличение правого
отдела сердца,
расширение
легочной артерии
Выраженная
необратимая
обструкция
Есть
Есть
Сопротивление при
вдохе
Нормальное
Увеличенное
Общая емкость
легких
Увеличена
Нормальная или
снижена

50.

Признаки
клинические и
функциональн
ые
Тип А
Тип Б
(эмфизематозн (бронхитически
ый)
й)
Остаточный
объем легких
Эритроцитоз
Резко увеличен
Увеличен
Отсутствует
Характерен
Гематокрит
Гипоксемия
Нормальный
Увеличен
Характерна
Гиперкапия
Отсутствует
Не характерна
(только при
нагрузке)
Характерна

51.

Дифференциальный диагноз ХОБЛ и астмы
ХОБЛ
Астма
Начало, возрст
45+
детство– 65лет
Роль курения
Прямая связь
Нет прямой связи
Характер и обратимость обструкции
Хроническая,
персистирующая,
частично обратимая
Эпизодическая,
полностью обратимая
Эволюция
Медленная,
прогрессирующая
Хроническая,
эпизодическая
Аллергоанамнез
Редко
Часто
Газообмен
Снижен
Нормальный
Хроническая
Обычно отсутствует
(gas transfer – TLCO*)
Гипоксемия
*Transfer factor of carbon monoxide

52.

Поскольку ХОБЛ обычно развивается у людей среднего возраста с длительным
стажем курения, то эти пациенты часто имеют различные заболевания,
связанные с курением и возрастом. ХОБЛ часто сопутствуют:
- сердечно-сосудистые заболевания,
- дисфункция скелетных мышц,
- остеопороз,
- рак легких
- депрессия.
- И.т.д

53.

Дифференциальный диагноз ХОБЛ
с группой заболеваний, сопровождающихся кашлем с мокротой и
одышкой:
• БА (ХОБЛ и БАмогут сочетаться! чаще ХОБЛ присоединяется к БА);
• рак бронха;
• пневмокониозы;
• бронхоэктазы;
• диффузный облитерирующий бронхиолит;
• муковисцедоз;
• туберкулез легких;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• ХСН с выраженной дисфункцией ЛЖ.

54.

Требования к формулировке диагноза
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…»
- Степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости
- Выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2,
CCQ≥1), невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1) –
- Частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2)
- Фенотипа ХОБЛ (если это возможно)
- Осложнения
- Сопутствующих заболеваний.

55.

Осложнения ХОБЛ
• дыхательная недостаточность хроническая;
• острая дыхательная недостаточность на фоне хронической;
• пневмоторакс;
• пневмония;
• тромбоэмболия;
• при наличии бронхоэктазов указать их локализацию;
• лёгочное сердце; степень недостаточности кровообращения

56.

ХОБЛ, среднетяжёлое течение (стадия II), эмфизематозная форма,
обострение ( стихающее обострение, стабильное течение), фаза течения:
Выделить два типа течения:
с частыми обострениями (3 и более обострений в год);
с редкими обострениями.
Дыхательная недостаточность II стадии.
Индекс курящего человека – 15 «пачка/лет».

57.

Основные цели лечения больных ХОБЛ
– предупреждение прогрессирования болезни;
– повышение толерантности к физической нагрузке;
– уменьшение симптоматики;
– улучшение качества жизни;
– профилактика и лечение обострений и осложнений;
– снижение смертности.

58.

Терапия ХОБЛ
Нефармакологические
методы
Фармакологические
методы

59.

60.

61.

Длительная кислородотерапия (ДКТ)
ДКТ на сегодняшний день является одним из немногих методов
терапии, способных снизить летальность пациентов с ХОБЛ.
Наличие клинических признаков легочного сердца предполагает
более раннее назначение ДКТ.
Показания к ДКТ, рекомендуется оценивать только во время
стабильного состояния пациентов, т.е. через 3-4 недели после
обострения ХОБЛ.

62.

При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к
достижению значений РаО> 60 мм рт. ст. и SaO > 90%.
Большинству пациентов ХОБЛ рекомендуется проведение ДКТ не менее
15 часов сутки с максимальными перерывами между сеансами, не
превышающими 2-х часов подряд, с потоком кислорода 1-2 л/мин.

63.

Длительная кислородотерапия

64.

65.

Пикфлоуметр
(измерят ПСВ – пиковая скорость выдыха)

66.

Пикфлоуметрия
• Обязательно пациент ведет ежедневный «Дневник
пациента»;
• Фиксирует показатели два раза в день – утро, вечер;
• Три выдоха утром (до использования всех ингаляторов) –
фиксируется лучший результат (в мл)
• Три выдоха вечером (перед сном) – фиксируется лучший
результат (в мл)

67.

Терапия ХОБЛ
Нефармакологические
методы
• прекращение курения,
• кислородотерапия,
• респираторную поддержку
• легочную реабилитацию,
• хирургическое лечение
Фармакологические
методы
• бронходилататоры,
• комбинации ИГКС и длительно
действующих бронходилататоров
(ДДБД),
• ингибиторы фосфодиэстеразы-4,
• теофиллин,
• вакцинацию против гриппа и
пневмококковой инфекции.

68.

Тактика ведения любого пациента
Предварительный диагноз

69.

Тактика ведения любого пациента
Предварительный диагноз
Где лечим- амбулаторно или в стационаре

70.

Показания для госпитализации больных с ХОБЛ
Значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических
симптомов:
-одышка в покое,
нестабильная гемодинамика,
-ухудшение психического состояния,
-цианоз,
-периферические отеки,
-признаки утомления дыхательных мышц,
-падение SaO2<90% (или на 4% и более от исходной) ,
-невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии.

71.

Тактика ведения любого пациента
Предварительный диагноз
Где лечим- амбулаторно или в стационаре
Как и чем лечим

72.

Алгоритм ведения пациента с установленным
диагнозом ХОБЛ
немедикаментозные методы лечения и
физическая реабилитация

73.

Алгоритм ведения пациента с установленным
диагнозом ХОБЛ
немедикаментозные методы лечения и
физическая реабилитация
Оценить симптомы по САТ и mMRS

74.

Алгоритм ведения пациента с установленным
диагнозом ХОБЛ
немедикаментозные методы лечения и
физическая реабилитация
Оценить симптомы по САТ и mMRS
САТ ≥ 10
и mMRS ≥ 2

75.

Алгоритм ведения пациента с установленным
диагнозом ХОБЛ
немедикаментозные методы лечения и
физическая реабилитация
Оценить симптомы по САТ и mMRS
Нет
САТ ≥ 10
и mMRS ≥ 2
Да

76.

Алгоритм ведения пациента с установленным
диагнозом ХОБЛ
немедикаментозные методы лечения и
физическая реабилитация
Оценить симптомы по САТ и mMRS
Нет
Назначить ДДБА ИЛИ ДДАХ
САТ ≥ 10
и mMRS ≥ 2
Да

77.

Алгоритм ведения пациента с установленным
диагнозом ХОБЛ
немедикаментозные методы лечения и
физическая реабилитация
Оценить симптомы по САТ и mMRS
Нет
САТ ≥ 10
и mMRS ≥ 2
Да
Назначить комбинацию ДДБА/ ДДАХ

78.

Алгоритм ведения пациента с установленным
диагнозом ХОБЛ
немедикаментозные методы лечения и
физическая реабилитация
Оценить симптомы по САТ и mMRS
Нет
САТ ≥ 10
и mMRS ≥ 2
Назначить ДДБА или ДДАХ
Да
Назначить комбинацию ДДБА/ ДДАХ
Оценить количество обострений

79.

Алгоритм ведения пациента с установленным
диагнозом ХОБЛ
немедикаментозные методы лечения и
физическая реабилитация
Оценить симптомы по САТ и mMRS
Нет
САТ ≥ 10
и mMRS ≥ 2
Назначить ДДБА или ДДАХ
Назначить комбинацию ДДБА/ ДДАХ
Оценить количество обострений
Нет
Продолжить
терапию
Да
Повторное обострений

80.

81.

Переоценить данные анамнеза по БА,
подсчет числа эозинофилов в ОАК –
вне обострения!!!
Оценить симптомы по САТ и mMRS
Нет
САТ ≥ 10
и mMRS ≥ 2
Назначить ДДБА или ДДАХ
Да
Назначить комбинацию ДДБА/ ДДАХ
Оценить количество обострений
Нет
Продолжить
терапию
Повтороное обострений
Да

82.

Переоценить данные анамнеза по БА,
подсчет числа эозинофилов в ОАК –
вне обострения!!!
БА в анамнезе, эозинофилия в мокроте,
эозинофильный тип воспаления

83.

Переоценить данные анамнеза по БА,
подсчет числа эозинофилов в ОАК –
вне обострения!!!
БА в анамнезе, эозинофилия в мокроте,
эозинофильный тип воспаления
Нет
Да
Добавить ГКС

84.

Переоценить данные анамнеза по БА,
подсчет числа эозинофилов в ОАК –
вне обострения!!!
БА в анамнезе, эозинофилия в мокроте,
эозинофильный тип воспаления
Нет
Оценить предшествующую
терапию
Да
Добавить ГКС

85.

86.

87.

Переоценить данные анамнеза по БА,
подсчет числа эозинофилов в ОАК –
вне обострения!!!
БА в анамнезе, эозинофилия в мокроте,
эозинофильный тип воспаления
Нет
Да
Оценить предшествующую
терапию
Получает
ДДБА/ДДАХ
Да
Добавить ГКС
Повторное
обострение
Нет
Продолжить терапию

88.

Переоценить данные анамнеза по БА,
подсчет числа эозинофилов в ОАК –
вне обострения!!!
БА в анамнезе, эозинофилия в мокроте,
эозинофильный тип воспаления
Нет
Да
Оценить предшествующую
терапию
Да
Получает
ДДБА/ДДАХ
Да
Добавить ГКС
Повторное
обострение
Нет
Продолжить терапию

89.

Переоценить данные анамнеза по БА,
подсчет числа эозинофилов в ОАК –
вне обострения!!!
БА в анамнезе, эозинофилия в мокроте,
эозинофильный тип воспаления
Нет
Да
Оценить предшествующую
терапию
Да
Получает
ДДБА/ДДАХ
Да
Уточнить
фенотип ХОБЛ
Добавить ГКС
Повторное
обострение
Нет
Продолжить терапию

90.

Переоценить данные анамнеза по БА,
подсчет числа эозинофилов в ОАК –
вне обострения!!!
БА в анамнезе, эозинофилия в мокроте,
эозинофильный тип воспаления
Нет
Да
Оценить предшествующую
терапию
Да
Получает
ДДБА/ДДАХ
Нет
Добавить ДДБА/ДДАХ
Да
Уточнить
фенотип ХОБЛ
Добавить ГКС
Повторное
обострение
Нет
Продолжить терапию

91.

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии
ХОБЛ (b-адреномиметики)
Фармакологический класс
КДБА
(коротко действующие β2-агонисты )
Препараты
Сальбутамол
Фенотерол
ДДБА
(длительно действующие β2-агонисты )
Вилантерол
Индакатерол
Салметерол
Олодатерол
Формотерол

92.

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии
ХОБЛ (антихолинергические)
Фармакологический класс
Препараты
КДАХ
Ипратропия бромид
(коротко
действующие
антихолинрегики )
ДДАХ
(длительно действующие Аклидиния бромид
антихолинрегики )
Гликопиррония бромид
Тиотропия бромид
Умеклидиния бромид

93.

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии
ХОБЛ
Фармакологический класс
Препараты
ИГКС
Беклометазон
Будесонид
Мометазон
Флутиказон
Флутиказона фуроат
Циклесонид

94.

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии
ХОБЛ
Фармакологический класс
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА
Препараты
Гликопиррония бромид/индакатерол ;
Тиотропия бромид/олодатерол;
Умеклидиния бромид/вилантерол;
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Другие
Аклидиния бромид/формотерол
Беклометазон/формотерол
Будесонид/формотерол
Флутиказон/салметерол
Флутиказона фуроат/вилантерол
Рофлумиласт
Теофиллин

95.

96.

97.

98.

99.

Фармакокинетические характеристики бронходилататоров

100.

Основные принципы выбора ингаляционного
устройства

101.

ИГКС рекомендуется назначать только в дополнение к проводимой
терапии ДДБД у больных ХОБЛ с БА в анамнезе и с эозинофилией крови
(содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1
мкл).
Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых
обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение,
потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в
дополнение к ДДБД.

102.

Эффекты ИГКС
• кандидоз полости рта
• осиплость голоса.
• повышенного риска развития:
пневмонии,
остеопороза
переломов при использовании ИГКС и комбинаций ИГКС/ДДБА.

103.

• Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется
уменьшать (в отсутствие НЯ) даже в случае максимального
облегчения симптомов.
• Это связано с тем, что ХОБЛ является прогрессирующим
заболеванием, поэтому полная нормализация функциональных
показателей легких невозможна.
• У больных ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной
функцией легких (ОФВ1 > 50% от должного) рекомендуется полная
отмена ИГКС при условии назначения ДДБД.

104.

Антибактериальные препараты
• Назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной
терапии рекомендуется больным ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми
гнойными обострениями.
Макролиды (эритромицин, кларитромицин и азитромицин)
продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к
уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с
плацебо.

105.

Обострение ХОБЛ
Острое, эпизодически
возникающее существенное ухудшение состояния
(≥3 дней), накладывающиеся на стабильное течение болезни и
сопровождающееся:
- жалобы: усиление одышки (иногда возникает в покое); увеличение
объема мокроты, гнойный характер, повышение температуры тела,
синдром интоксикации, увеличение ЧД, ЧСС;
- усилением воспаления дыхательных путей, обструкции (ОФВ1
снижается >20% от обычного уровня)

106.

Лечение обострений ХОБЛ
В 70% причиной обострений служит инфекция:
• S. pneumoniae (40%)
• H. influenzae (25%)
• С. Pneumoniae(11%)
• М. pneumoniae (11%)
• В 23% - микст инфекция

107.

1) Усиление уже проводимой терапии;
2) курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в
течение 5-7 дней.
3) Антибиотики – при I типе обострения, при повышении
острофазовых показателей;
4) кислородотерапия

108.

109.

110.

111.

112.

Стратегия и тактика рационального применения
антимикробных средств в амбулаторной практике
•Российские
практические
рекомендации
•Мультидисциплинарный подход
•41 эксперт в
терапевтической
области
•Компактное и
структурированное
изложение
информации
Яковлев С.В., Рафальский В.В., Сидоренко С.В. и соавт. Стратегия и тактика рационального
применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практичекие
рекомендации. Москва: Издательство "Пре100 принт", 2016. - 121 с.

113.

ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (1)
Яковлев С.В., Рафальский В.В., Сидоренко С.В. и соавт. Стратегия и тактика рационального
применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практичекие
рекомендации. Москва: Издательство "Пре100 принт", 2014. - 121 с. Раздел 7.

114.

Не рекомендуются для лечения обострения ХОБЛ
• Тетрациклин (доксициклин)
• Ко-тримаксозол
• Гентамицин
• Цефалоспорины 1 поколения
• Пероральные цефалоспорины 3 поколения

115.

Глюкокортикостероиды
• Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают
функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут
уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить
длительность пребывания в стационаре.
• Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации
пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или
ингаляционных ГКС .

116.

Глюкокортикостероиды
• Рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в
дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней.
• Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении
ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через
небулайзер.

117.

Антибактериальная терапия
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам
с обострением ХОБЛ при наличии:
- усиления одышки,
- увеличения объема и степени гнойности мокроты или при
наличии двух из трех перечисленных признаков .

English Русский Rules