Обструктивные заболевания легких

1. Обструктивные заболевания легких. Бронхиальная астма и ХОБЛ в практике участкового врача-терапевта.

ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕГКИХ. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И
ХОБЛ В ПРАКТИКЕ УЧАСТКОВОГО
ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА.
Профессор Масуев К.А.

2. GINA– ОСНОВНОЙ ДОКУМЕНТ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ СТРАТЕГИЮ И ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ GINA 2006, 2010, 2011, 2013….

3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ОТ БА (2016)

ЧАСТОТА БА В ПОПУЛЯЦИИ (%)
(2016)
(GINA 2010)
ЧАСТОТА СМЕРТЕЛЬНЫХ ИСХОДОВ
БА НА 100000 НАСЕЛЕНИЯ

4. Распространенность клинической астмы

БРЕМЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
~334 миллионов людей в мире
страдают бронхиальной астмой2
22 миллиона пациентов стали
инвалидами по причине бронхиальной
астмы2
Данные недоступны
1. World Health Organization. Global surveillance, prevention
and control of chronic respiratory diseases: A comprehensive
approach, 2007
2. Institute for Health Metrics and Evaluation. Global burden of
disease,
2011
Available
from:
http://www.healthdata.org/search-gbd-data?s=Asthma

5. Бремя бронхиальной астмы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным
заболеванием, характеризующимся хроническим
воспалением дыхательных путей, наличием
респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы,
одышка, заложенность в груди и кашель, которые
варьируют по времени и интенсивности и проявляются
вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
• Гетерогенность БА проявляется различными
фенотипами заболевания, многие из которых возможно
выделить в обычной клинической практике.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма», м.,2016

6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ЭТИОЛОГИЯ
БА является многофакторным
заболеванием, характеризующимся
сложными взаимодействиями
многочисленных факторов, включающих
генетические, климатические особенности,
загрязненность окружающей среды,
социально-экономический уровень,
расовую принадлежность и др.

7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ВЫДЕЛЯЮТ ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ ФАКТОРЫ
МАКРООРГАНИЗМА (ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ):
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ:
• гены, предрасполагающие к атопии;
• гены, предрасполагающие к бронхиальной
гиперреактивности;
• ожирение;
• пол (мужской в детском возрасте, женский - у
взрослых);

8. ЭТИОЛОГИЯ

ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
(ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ):
АЛЛЕРГЕНЫ:
• аллергены помещений (домашние клещи), шерсть
домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены
тараканов, грибы (плесневые, дрожжевые);
• наружные аллергены (пыльца, грибы - плесневые
дрожжевые)
•
инфекции (преимущественно вирусные);
•
профессиональные сенсибилизаторы;
•
табакокурение: активное;
пассивное;
•
загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений;
•
особенности питания.

9.

ПАТОГЕНЕЗ
• БА является воспалительным
заболеванием дыхательных путей, в
развитии которого участвует ряд
воспалительных клеток и множество
медиаторов воспаления, что приводит к
характерным патофизиологическим
изменениям.

10. Выделяют так называемые факторы макроорганизма (внутренние факторы):

• При БА наблюдается воспаление, характерное для
аллергических заболеваний, с наличием
активированных тучных клеток, увеличенным
количеством активированных эозинофилов,
повышенным количеством неизмененных
естественных Т-киллеров и Th-2 лимфоцитов, которые
продуцируют медиаторы, обусловливающие развитие
клинических проявлений заболевания.
• Известно, что более 100 различных воспалительных
медиаторов вовлечены в развитие комплекса
воспалительных процессов в дыхательных путях у
больных БА.
(GINA 2015)

11. факторы окружающей среды (внешние факторы):

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БА.
• Типичными симптомами являются свистящие
хрипы, приступообразное затруднение дыхания,
скованности в грудной клетке и кашель
•
Симптомы имеют волнообразный характер и
меняются по интенсивности
•
Они часто возникают или ухудшаются в ночное
время и при пробуждении, значительно
ухудшаются при вирусных инфекциях
•
Характерно провоцирование симптомов
физическими нагрузками, смехом, воздействием
аллергенов, вдыханием холодного воздуха
(GINA 2015)

12. Патогенез

Восприятие
пациента…

13.

• Типичные для БА жалобы включают эпизоды
одышки, свистящего дыхания, кашля (с
мокротой или без таковой) и ощущение
стеснения грудной клетки (приступы удушья).
• Кашлевой вариант БА
• Астма физического напряжения.

14.

ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА БА ВАЖНОЕ МЕСТО
ЗАНИМАЕТ ТЩАТЕЛЬНО СОБРАННЫЙ АНАМНЕЗ,
ВКЛЮЧАЮЩИЙ ОТВЕТЫ НА ТАКИЕ ВОПРОСЫ:
• Был ли у пациента эпизод (эпизоды) свистящего дыхания?
• Бывает ли у пациента мучительный ночной кашель?
• Бывают ли у пациента свистящее дыхание и/или кашель
через 5-10 минут после физической нагрузки?
• Бывают ли у пациента развитие свистящего дыхания,
сдавления в грудной клетке или кашля после контакта с
аэроаллергенами или поллютантами?
• Отмечает ли пациент, что у него часто «простуда
опускается в грудную клетку» или продолжается более 10ти дней?

15.

Основные критерии дифференциальной
диагностики ХОБЛ и БА
Признаки
Возраст начала болезни
Курение в анамнезе
Внелегочные проявления
аллергии **
Симптомы
(кашель и одышка)
Отягощенная
наследственность по астме
БА
Чаще детский и молодой *
+/ -
ХОБЛ
Как правило, старше 40 лет
++
Характерные
Симптомы изменчивы,
появляются приступообразно: в
течение дня, сезонно
Не характерны
Характерна
Постоянные, прогрессируют
медленно
Не характерна
Мало обратимая или
необратимая
Бронхиальная обструкция
Суточная вариабельность
ПСВ
Преимущественно обратимая
Наличие легочного сердца
Тип воспаления ***
Эффективность ГКС
терапии
Не характерно
Преобладают эозинофилы
<10%
Характерно при тяжелом
течении заболевания
Преобладают нейтрофилы
Высокая
Умеренная
Более 20%

16. Критерии диагностики БА.

КЛАССИФИКАЦИЯ БА.
• По этиологии (по возможности), степени
тяжести, уровню контроля.
Выделение аллергической (атопической,
экзогенной) и неаллергической (эндогенной)
БА нецелесообразно, так как причиной БА
редко является единственный специфический
аллерген
(GINA 2014).

17. Восприятие пациента…

Дневные
симптомы
Ночные
симптомы
< 1 в неделю.
Нет симптомов и
нормальная ПСВ
вне обострения
< 2 в месяц
80%
<20%
Степень II
>1 в неделю, но < 1
в день. ОбостреЛегкая
персистирующая ния могут нарушать активность
> 2 в месяц>
>80%
20-30%
Степень III
Ежедневно.
Средней тяжести Обострения наруперсистирующая шают активность
1 в неделю
Степень I
Интермиттирую
щая
Степень IV
Постоянные.
Частые
Тяжелая
Ограничение физиперсистирующая ческой активности
ПСВ или ОФВ1
Вариабельность
ПСВ
60-80%
>30%
>60%
>30%

18.

Критерии контроля по GINA
Характеристики
Контролируемая
БА (все
перечисленное)
Частично контролируемая БА (наличие
любого проявления
в течение 1 недели)
Дневные
симптомы
Нет (≤ 2 эпизодов в
неделю)
> 2 эпизодов в неделю
Ограничение
активности
Нет
Есть – любой
выраженности
Ночные симптомы/пробуждения
из-за БА
Нет
Есть
Потребность в
препаратах «скорой помощи»
Нет (≤ 2 эпизодов в
неделю)
> 2 эпизодов в неделю
Функция легких
(ПСВ или ОФВ1)
Норма
<80% от должного или
лучшего показателя
Обострения
Отсутствуют
1 или более в год
Неконтролируемая БА
Наличие 3 или
более признаков
частично
контролируемой
БА в течение
любой недели
1 в течение
любой недели

19. При постановке диагноза БА важное место занимает тщательно собранный анамнез, включающий ответы на такие вопросы:

20.

МЕНЕЕ 19 БАЛЛОВ –
ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ
КОНТРОЛЯ НАД АСТМОЙ

21. Классификация БА.

Миллионы пациентов нуждаются в лучшем
уровне контроля их астмы…
57%
пациентов с астмой,
получающих лечение,
не контролируются*
*Отсутствие контроля определяется как ≤19 баллов по АСТ
Walters R et al. Is asthma a sorted out disease? Results of a European survey, EAACI Congress 2009, Abstract 167.

22. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Реальный контроль астмы.
Так ли важна методика оценки?
Rabe KF et al. Eur Respir J 2000
Результаты исследования AIRE 1999
Телефонный опрос 2803 пациентов с астмой
Оценка контроля астмы в соответствии с GINA 1995
5%
Оценка по
GINA
Самооценка
34%
Только у 5% пациентов достигнут контроль над
астмой
66%
95%
Контролируемая БА
Неконтролируемая БА

23. Критерии контроля по GINA

«В нашей стране доля больных с
хорошо контролируемой астмой не
превышает 4%, а у 61% больных
отмечена хотя бы одна госпитализация
по поводу обострения бронхиальной
астмы в течение года»
А.Г. Чучалин, А.Н. Цой, В.В. Архипов
Пульмонология #2, 2007
www. pulmonology.ru

24.

Фенотипы БА
(Клинические рекомендации «Бронхиальная астма», м.,2016)
1. Аллергическая БА: обычно начинается в детстве, связан с наличием
2.
3.
4.
5.
других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический
ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого
фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей.
Пациенты с фенотипом аллергической БА обычно хорошо отвечают на
терапию ИГКС.
Неаллергическая БА: встречается у взрослых, не связана с аллергией.
Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом
может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или
малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты
с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС.
БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма
развивается впервые уже во взрослом возрасте. Они чаще не имеют
аллергии и требуют более высоких доз ИГКС или являются относительно
рефрактерными к ГКС-терапии.
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: длительный
анамнез БА развивает фиксированную обструкцию дыхательных путей,
которая формируется вследствие ремоделирования бронхиальной стенки.
БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют
выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным
воспалением.

25.

Определение фенотипических
особенностей заболевания является
требованием времени, так как
персонализированная медицина на
основании подбора пациентов
(выделение субпопуляций/кластеров/
фенотипов БА), может предложить набор
диагностических тестов и при
подтверждении предполагаемого
фенотипа - таргетную терапию и
направленные методы профилактики.

26. Миллионы пациентов нуждаются в лучшем уровне контроля их астмы…

Оценка функции легких
Пикфлоуметрия
Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – это
максимальный объем воздуха, который
пациент способен выдохнуть за единицу
времени после максимально возможного
вдоха (л/мин).
Диагноз БА вероятен, если:
• ПСВ периодически становится <80%
от должной*
• Через 15 – 20 мин после ингаляции
короткодействующего бронходилитика
(обычно 2-агониста сальбутамола 400
мкг) ПСВ увеличивается на 60 мл или
20% и более
•Отмечается высокая
вариабельность ПСВ (разница между
утренней и вечерней ПСВ >20%).
GINA 2009: www.ginasthma.org
*должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких
зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы)

27. Реальный контроль астмы. Так ли важна методика оценки?

Дневник самоконтроля
через 12 нед.
Нормальная ПСВ
Вариабельность ПСВ низкая
ПСВ – 110%
Разброс ПСВ –7%

28. «Контролируемая астма» – мировая статистика

Дневник самоконтроля
Низкая ПСВ
Высокая вариабельность ПСВ
ПСВ – 55%
Разброс ПСВ –60%
(в норме <20%)

29. Исследование EUCAN AIM (2010 год)

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ (GINA 2012)
ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ БА ЯВЛЯЕТСЯ ДОСТИЖЕНИЕ
КОНТРОЛЯ НАД КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БА
ДЕЛЯТ НА:
- препараты для неотложной помощи
- препараты, контролирующие течение заболевания
(поддерживающая терапия)

30.

ПРЕПАРАТЫ, ДЛЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ
ТЕРАПИИ БА
…Препараты
для поддерживающей терапии
принимают ежедневно и длительно, т.к.
благодаря своему противовоспалительному
действию они обеспечивают контроль над
клиническими проявлениями БА
…К этой группе препаратов относятся:
ИГКС и СГКС
антилейкотриеновые препараты
ингаляционные b2-агонисты ДД в комбинации с
ИГКС
теофиллин замедленного высвобождения
кромоны
антитела к IgE

31. Фенотипы БА (Клинические рекомендации «Бронхиальная астма», м.,2016)

Мониторирование уровня контроля БА
В процессе лечения необходима непрерывная
циклическая оценка и коррекция терапии в
соответствии с уровнем контроля над БА.
Если текущая терапия не обеспечивает контроля
над БА, необходимо увеличивать объем терапии
– переходить на более высокую ступень.
Если контроль над БА поддерживается в
течение 3 мес. и более, возможно уменьшение
объема поддерживающей терапии

32.

КОМБИНИРОВАННЫЕ
ПРЕПАРАТЫ ИГКС и ДДБА
СЕРЕТИД – ФЛЮТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ +САЛЬМЕТЕРОЛ
(125,250,500/25,50 мкг)
СИМБИКОР Релвар Эллипта Т
СЕРЕТИД
ФОСТЕР
ФОРАДИЛ КОМБИ
Релвар Эллипта (ФКЗ-фуроат+вилантерол)
– 24
ч.

33. Доказательства вариабельной бронхиальной обструкции

Ступенчатый подход к лечению астмы
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ
Диагностика
Контроль симптомов и
факторов риска
(включая функцию
легких)
Предпочтение пациента
ОЦЕНКА ОТВЕТА
Симптомы
Обострения
Побочные эффекты
Удовлетворённость
пациента
Функция легких
Предпочтительная
базисная
терапия
Другие
препараты
Симптомат
. препараты
Новое
КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ
Препараты для лечения
астмы
Немедикаментозные
вмешательства
Лечение модифицируемых
Ступень 3
факторов риска
Ступень 1
Ступень 2
Низкие дозы ИГКС
Низкие дозы
ИГКС
(GINA 2015)
Антагонисты лейкотриеновых
рецепторов (АЛР)
Низкие дозы теофиллинов
По потребности
короткодействующие БА (КДБА)
Низкие дозы
ИГКС/ДДБА
Средние/Высокие
дозы ИГКС
Низкие дозы
ИГКС+АЛР (или +
теофиллины)
Ступень 5
Рассмотри-те
дополнительную
Средние/
терапию
Высокие дозы
(анти-IgE)
Ступень 4
ИГКС/ДДБА
+Тиотропиум
Высокие дозы
ИГКС + АЛР
(или +
теофиллины)
+Тиотропиу
м
Добавить
низкие дозы
ОГКС
По потребности КДБА или низкие
дозы ИГКС/формотерол *
ИГКС – ингаляционные кортикостероиды, ДДБА – длительно действующие бета-агонисты,
ОГКС – оральные глюкокортикостероиды
* Низкие дозы будесонида или беклометазона + формотерол
GINA, www.ginasthma.org

34. Оценка функции легких Пикфлоуметрия

Оценка степени тяжести БА
• Легкая БА – это астма, которая хорошо контролируется
терапией 1-й и 2-й ступеней, т.е. только применением
КДБА по потребности, или совместно с низкими
дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами
(АЛП), или кромонами (педиатр. практика).
• Среднетяжелая БА – это астма, которая хорошо
контролируется терапией ступени 3, т.е. низкими
дозами ИГКС/ДДБА.
• Тяжелая БА – это астма, требующая терапии ступени 4
и 5, т. е. высоких доз ИГКС/ДДБА, тиотропия, таргетной
терапии и/или системных ГКС, для того чтобы
сохранить контроль (5 ступень), или БА, которая
остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.

35.

Современные взгляды на
диагностику и лечение ХОБЛ

36.

Российское респираторное общество
Федеральные клинические
рекомендации по диагностике и
лечению хронической
обструктивной болезни легких
2016

37. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ (GINA 2012)

Пересмотр GOLD 2017:
определение ХОБЛ
• Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ) – распространенное заболевание,
которое можно предотвратить и лечить,
характеризующееся персистирующими
симптомами и ограничением воздушного
потока, связанное с аномалиями
дыхательных путей и/или альвеол, обычно
вызванными значительным воздействием
раздражающих частиц или газов.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017
Available from: http://www.goldcopd.org/

38. ПРЕПАРАТЫ, ДЛЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ БА

Россия относится к странам с самым
высоким уровнем курения табака – более
60% мужчин и около 30% женщин

39. Мониторирование уровня контроля БА

Изменение смертности от
различных заболеваний,
США, 1965-1998
Отношение к уровню
1965 года
3.0
ИБС
Инсульт
Другие ССЗ
ХОБЛ
Другие
причины
–59%
–64%
–35%
+163%
–7%
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Источник: NHLBI/NIH/DHHS

40. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ИГКС и ДДБА

41. Ступенчатый подход к лечению астмы

Причины развития и
прогрессирования ХОБЛ
n
n
Главной причиной ХОБЛ является курение. 2006 г. – в мире
курит около 1,1 млрд. человек.
В последние годы выявлена прямая взаимосвязь между
развитием ХОБЛ и использованием биоорганического топлива в
быту (солома, дерево, кизяк, навоз, уголь).

42. Оценка степени тяжести БА

43. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ЭКВИПОТЕНТНЫЕ СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ (МКГ) ИГКС ДЛЯ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БА У ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ СТАРШЕ 12 ЛЕТ (ПО GINA

44. Стартовая поддерживающая терапия Серетидом позволяет достичь контроля астмы ~ в 5 раз быстрее, чем монотерапия ФП

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ХОБЛ

45. СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ БА

Кто он –
больной ХОБЛ?
Курильщик
Среднего или пожилого
возраста
Имеющий хронический кашель
с мокротой, особенно по утрам
Регулярно переносящий
сезонные обострения бронхита
Страдающий одышкой
Пациенты, как правило не
считают себя больными
Несвоевременно обращаются к
врачу, пытаются сами лечиться
«народными средствами»

46. Показания к использованию Тиотропия при БА

Физикальное(физическое) обследование при ХОБЛ
имеет ограниченную диагностическую ценность
Обструкция дыхательных путей
Аускультативно:
сухие свистящие
хрипы при
форсированном
дыхании
Удлинение
времени
форсированного
выдоха
Гиперинфляция

47. Современные взгляды на диагностику и лечение ХОБЛ

n
Диагноз ХОБЛ всегда должен быть
подтвержден данными спирометрии –
постбронходилатационные значения (т.е.
после 4 ингаляций - 400 мг сальбутамола)
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% - обязательный признак
ХОБЛ, который существует на всех стадиях
заболевания.

48.

Спирометрия является основным методом
диагностики и документирования изменений
легочной функции при ХОБЛ. На показателях
спирометрии построена классификация
ХОБЛ по степени выраженности
обструктивных нарушений вентиляции.
Спирометрия является предпочтительным
начальным исследованием для оценки
наличия и тяжести обструкции дыхательных
путей

49. Пересмотр GOLD 2017: определение ХОБЛ

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ
Определение обострения ХОБЛ
Обострение ХОБЛ – это острое состояние,
которое:
характеризуется
ухудшением респираторных
симптомов у пациента, выходящими за пределы
обычных колебаний день ото дня;
требует
терапии.
GOLD, 2011,2014
коррекции плановой медикаментозной

50. Результаты исследования GARD (2012)

Определение обострения ХОБЛ
Кардинальные признаки:
• Усиление одышки; увеличение объема мокроты; усиление “гнойности”
мокроты
Дополнительные признаки:
• инфекция верхних дыхательных путей в течение последних 5-ти дней;
лихорадка без других видимых причин; нарастание числа свистящих
хрипов; усиление кашля; повышение ЧДД или ЧСС на 20%
Все 3 кардинальных признака
Тип I (тяжелое)
2 из 3 кардинальных признаков
Тип II (среднее)
1 из 3 кардинальных признаков
Тип III (легкое)
Anthonisen N et al. Ann Intern Med 1987;106:196

51.

ХОБЛ с частыми обострениями:
более высокая смертность
1.0
Выживаемость
0.8
Без
обострений
0.6
p<0.001
1-2
обострения
0.4
3-4
обострения
0.2
p<0.0001
p=0.07
0.0
0
10
20
30
40
Soler-Cataluña JJ et al. Thorax. 2005;64:925-31
50
60 Время (мес.)

52.

Новые подходы к оценке тяжести
ХОБЛ (GOLD 2011)
Тяжесть больных ХОБЛ базируется на:
1.Оценке симптомов
2. Оценке спирометрических показателей
3. Оценке риска обострений
4.Наличие сопутствующих заболеваний

53. Изменение смертности от различных заболеваний, США, 1965-1998

Спирометрическая классификация ХОБЛ:
ПостбронходилятационноеотношениеОФВ1/ФЖЕЛ
< 0,7(70%)подтверждает наличие не полностью
обратимого ограничения воздушного потока.
GOLD 1: Легкая – ОФВ1 80% от долж.
GOLD 2: Ср.тяжести 50% ≤ОФВ1 < 80% от долж.
GOLD 3: Тяжёлая 30% ≤ОФВ1 < 50%от долж.
GOLD 4: Крайне тяжёлая ОФВ1 <30% от долж.

54.

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ
Оценка риска обострений
Оценка риска обострений проводится на
основании наличия в анамнезе обострений и
результатов спирометрии:
Предикторами высокого риска являются 2 или
более обострения за прошедший год
или
ОФВ1<50% от должного значения.

55. Причины развития и прогрессирования ХОБЛ

Формулировка диагноза ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь лёгких
С низким (высоким) индексом симптомов
С определённой (I –IV)степенью тяжести
нарушения бронхиальной проходимости
С низким (высоким) риском обострений
С перечислением сопутствующих заболеваний

56. Генетика ХОБЛ

Новый алгоритм терапии ХОБЛ
(Федеральные клинические рекомендации
по диагностике и лечению ХОБЛ, 2017)

57.

ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ С ДИАГНОЗОМ ХОБЛ
• Отказ от курения - замедляет прогрессирование ХОБЛ,
уменьшает летальность за 15лет наблюдения на 60%
• Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
– до 40% больных не умеют пользоваться ингалятором
• Бронхолитики короткого действия -для облегчения
симптомов при обострении
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции –
снижает риск обострений на 70%
• Побуждение к физической активности – sitting is the
new smoking !!
• Лечение сопутствующих заболеваний – 52% б-ных ХОБЛ
страдают различными ССЗ, снижение FEV1 при ССЗ –
является независимым фактором летальности, а при
тяжелой ХОБЛ частота жизнеопасных аритмий как при
ОИМ - до 56%!
• Оценка необходимости длительной О2-терапии и
неинвазивной вентиляции легких – О2-терапия при рО2
< 55 мм рт.ст. до 16 ч/сут дает доп-но 5-6 лет жизни

58.

Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ
• Отказ от курения
• Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
• Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
• Побуждение к физической активности
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ
Оценить выраженность симптомов

59.

Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ
• Отказ от курения
• Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
• Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
• Побуждение к физической активности
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ
Легкие симптомы
(mMRC < 2 или САТ < 10)
ДДАХ или ДДБА
1
Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10)

60.

Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ
• Отказ от курения
• Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
• Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
• Побуждение к физической активности
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ
Легкие симптомы
(mMRC < 2 или САТ < 10)
ДДАХ или ДДБА
1
Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10)
ДДАХ/ДДБА
2

61. Кто он – больной ХОБЛ?

Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ
• Отказ от курения
• Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
• Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
• Побуждение к физической активности
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ
Легкие симптомы
(mMRC < 2 или САТ < 10)
ДДАХ или ДДБА
1
Сохранение
симптомов
Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10)
ДДАХ/ДДБА
2

62. Основные направления диагностики

Двойная бронходилатация
ДДАХП
ДДБА
M3-холинорецептор
β2-адренорецептор
Блокада
Стимуляция
Воздействие на бронхоконстрикцию через два разных механизма
максимизирует дилатационный ответ и помогает преодолеть вариабельность тонуса
бронхов, являющуюся характерной чертой ХОБЛ
Cazzola M., Molimard M//Pulm Pharmacol Ther; 2010; 23; 257 – 267

63. Физикальное(физическое) обследование при ХОБЛ имеет ограниченную диагностическую ценность Обструкция дыхательных путей

ХОБЛ: «фармакологическое стентирование»
ОФВ1
ОФВ1 в конце
периода
дозирования
1 раз в день
2 раза в день
3 раза в день
Beeh KM, The Short, the Long, and the “Ultra-long”: Why Duration of Bronchodilator Action Matters in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Adv Ther (2010)
27(3):150-159

64.

Лекарственные препараты для
лечения ХОБЛ (GOLD 2016)
Препарат
Торговое название
Ингалятор,
мкг
Длительность
действия, ч
Антихолинергические препараты длительного лействия
Тиотропия бромид
Спирива,
Спирива респимат
18 (ПИ),
5 (МТ)
24
24
Аклидиния бромид
Бретарис Дженуэйр
322 (ПИ)
12
Гликопиррония бромид
Сибри Бризхалер
44(ПИ)
24
Умеклидиний
Инкруз Эллипта
62,5 (ПИ)
24
Комбинированные ДДБА/ДДАХП
Оладатерол/ тиотропий
5/5 (МТ)
24
Аноро Эллипта
25/62 (ПИ)
24
Формотерол/аклидиний
Дуаклир Дженуэйр
12/340 (ПИ)
12
Индакатерол/гликопирроний
Ультибро Бризхалер
99
85/43 (ПИ)
24
Вилантерол/умеклидиний
Спиолто Респимат

65.

Способ доставки аэрозоля
влияет на конечный
результат лечения не
меньше, чем само
лекарство!
Самый доступный по стоимости ингалятор
может стать самым дорогим при неправильном
использовании!

66. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Новое средство доставки –
СПИРИВА - РЕСПИМАТ

67.

ВИДЕО

68. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ Определение обострения ХОБЛ

Оладатерол/Тиотропий оказывает быстрый
бронхорасширяющий эффект
ОФВ1, л
Спиолто® 5/5 мкг
Олодатерол 5 мкг
Тиотропий 5 мкг
Исходный уровень
Время, мин
Динамика ОФВ1 в течение первых 3 ч после ингаляции (День 1)
Ferguson G.T. et al. The fixed-dose combination of tiotropium + olodaterol has a rapid onset of
action in patients with COPD // 25th Ann. Cong. ERS. Amsterdam, 26 - 30 Sep 2015. PA2957.

69. Классификация обострений ХОБЛ по тяжести и частоте

Стабильность бронходилатационного эффекта
при применении ВИ/УМЕК 22/55
Среднеквадратичное (95% ДИ) изменение от
исходного уровня (мл)
Изменение конечного* ОФВ1 от исходного уровня в течение 24 недель
+112 мл*
+167 мл*
День исследования
Плацебо
(n=280)
Умеклидиний 55 мкг
(n=418)
Вилантерол
22 мкг (n=421)
ВИ/УМЕК 22/55 мкг (n=413)
Аноро Эллипта ® 22/55 мкг достоверно улучшал функцию легких по сравнению
с плацебо с первого дня терапии (+112 мл, p<0,001) и до конца исследования
(+167 мл, p<0,001 на 169 день)
Donohue JF et al. Resp Med. 2013; 107:1538-1546.

70.

Аноро Эллипта ® показал двукратное улучшение
функции легких по сравнению с тиотропиумом
Повышение конечного ОФВ1 по сравнению с тиотропиумом в
день 169 в наиболее крупном из трех исследований
Среднеквадратичное среднее (95% ДИ)
изменение от исходного уровня (мл)
250
200
150
112 мл
205
мл
100
93 мл
50
+120%
0
*p<0,001
n= 451
ВИ/УМЕК 22/55 мкг
В обобщенном анализе трех
сравнительных исследований с
тиотропиумом комбинация
ВИ/УМЕК 22/55 также
продемонстрировала улучшение
конечного ОФВ1 (средние
различия во все временные
промежутки 86-105 мл, р<0.001)
n= 454
Тиотропиум 18 мкг
Конечный ОФВ1 – ОФВ1, измеренный через 23 ч 15 мин – 23 ч 45 мин после приема предыдущей дозы препарата
Maleki-Yazdi M.R. et al. Respiratory Medicine. 2014; 108, 1752-1760.

71. ХОБЛ с частыми обострениями: более высокая смертность

Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ
• Отказ от курения
• Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
• Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
• Побуждение к физической активности
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ
Легкие симптомы
(mMRC < 2 или САТ < 10)
ДДАХ или ДДБА
1
Сохранение
симптомов
Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10)
ДДАХ/ДДБА
Что делать, если на фоне терапии
одним бронхолитиком возникают
повторные обострения?
2

72. Летальность после перенесенного тяжелого обострения ХОБЛ

Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ
• Отказ от курения
• Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
• Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
• Побуждение к физической активности
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ
Легкие симптомы
(mMRC < 2 или САТ < 10)
ДДАХ или ДДБА
Сохранение
симптомов
1
или повторные
обострения
* Преимущественно
неинфекционные
обострения (при
сочетании с
бронхиальной астмой
или эозинофильном типе
воспаления)
Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10)
ДДАХ/ДДБА
2

73. ХОБЛ с частыми обострениями: быстрое снижение функции легких

Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ
• Отказ от курения
• Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
• Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
• Побуждение к физической активности
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ
Легкие симптомы
(mMRC < 2 или САТ < 10)
ДДАХ или ДДБА
Повторные обострения*
Сохранение
симптомов
1
или повторные
обострения
ИГКС/ДДБА
* Преимущественно
неинфекционные
обострения (при
сочетании с
бронхиальной астмой
или эозинофильном типе
воспаления)
Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10)
ДДАХ/ДДБА
2

74. ХОБЛ и динамика ОФВ1

Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ
• Отказ от курения
• Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
• Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
• Побуждение к физической активности
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ
Легкие симптомы
(mMRC < 2 или САТ < 10)
ДДАХ или ДДБА
Повторные обострения*
Сохранение
симптомов
1
Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10)
ДДАХ/ДДБА
или повторные
обострения
ИГКС/ДДБА
Сохранение
симптомов
* Преимущественно
неинфекционные
обострения (при
сочетании с
бронхиальной астмой
или эозинофильном типе
воспаления)
ДДАХ/ДДБА/ИГКС
2

75. Диагностика ХОБЛ

Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ
• Отказ от курения
• Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
• Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
• Побуждение к физической активности
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ
Легкие симптомы
(mMRC < 2 или САТ < 10)
ДДАХ или ДДБА
Повторные обострения*
Сохранение
симптомов
1
Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10)
ДДАХ/ДДБА
или повторные
обострения
ИГКС/ДДБА
Сохранение
симптомов
* Преимущественно
неинфекционные
обострения (при
сочетании с
бронхиальной астмой
или эозинофильном типе
воспаления)
ДДАХ/ДДБА/ИГКС
Повторные
обострения*
2

76. Новые подходы к оценке тяжести ХОБЛ (GOLD 2011)

В СОСТАВЕ ТРОЙНОЙ ТЕРАПИИ С ТИОТРОПИЕМ БУД/ФОРМ НА
62%СНИЖАЕТ СРЕДНЕЕ ЧИСЛО ТЯЖЁЛЫХ ОБОСТРЕНИЙ В
СРАВНЕНИИ С МОНОТЕРАПИЕЙ ТИОТРОПИЕМ
0.4
Тиотропий + БУД/ФОРМ
Обострений/пациента
Тиотропий + плацебо
0.3
- 62%
0.2
0.1
0.0
0
15
30
45
60
75
90
На 62% снижение частоты тяжелых обострений на фоне терапии ТИО + БУД/ФОРМ
Ratio: 0.38 (95% CI: 0.25–0.57)
P < 0.001
Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741–750.

77.

Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ
• Отказ от курения
• Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
• Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
• Побуждение к физической активности
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ
Легкие симптомы
(mMRC < 2 или САТ < 10)
ДДАХ или ДДБА
Повторные обострения*
Сохранение
симптомов
1
Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10)
ДДАХ/ДДБА
или повторные
обострения
Повторные
обострения*
2
Повторные
обострения
ИГКС/ДДБА
Сохранение
симптомов
* Преимущественно
неинфекционные
обострения (при
сочетании с
бронхиальной астмой
или эозинофильном типе
воспаления)
ДДАХ/ДДБА/ИГКС
Уточнение фенотипа и фенотип-специфическая терапия
(рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др.)

78.

Всем пациентам с установленным диагнозом ХОБЛ
• Отказ от курения
• Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
• Бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов
• Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции
• Побуждение к физической активности
• Лечение сопутствующих заболеваний
• Оценка необходимости длительной кислородотерапии и НВЛ
Легкие симптомы
(mMRC < 2 или САТ < 10)
ДДАХ или ДДБА
Повторные обострения*
Сохранение
симптомов
1
Выраженные симптомы
(mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10)
ДДАХ/ДДБА
или повторные
обострения
Повторные
обострения*
2
Повторные
обострения
ИГКС/ДДБА
Сохранение
симптомов
* Преимущественно
неинфекционные
обострения (при
сочетании с
бронхиальной астмой
или эозинофильном типе
воспаления)
ДДАХ/ДДБА/ИГКС
Повторные
обострения
Уточнение фенотипа и фенотип-специфическая терапия
(рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др.)

79. Спирометрическая классификация ХОБЛ:

ФЕНОТИПЫ ХОБЛ
Одна или комбинация
характеристик заболевания,
которые описывают различия
между пациентами ХОБЛ и
связаны с клинически
значимыми исходами болезни.
Han MK, Agusti A, Calverley PM
Am J Respir Crit Care Med. 2010 Sep 1;182(5):598-604. Epub 2010 Jun 3.

80. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ Оценка риска обострений

Клинические фенотипы
ХОБЛ
(1947 г.)
Эмфизематозный тип
(«розовые пыхтельщики»)
Бронхитический тип
(«синие отечники»)

81. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ Комплексная оценка ХОБЛ

ФЕНОТИПЫ ХОБЛ
ХОБЛ с частыми обострениями
ХОБЛ в сочетании с астмой
ХОБЛ с ранним дебютом (в возрасте до
50-ти лет)
ХОБЛ с быстрым прогрессированием
ХОБЛ с выраженным системным
воспалением и т.д.
[Han MK, Agusti A, Calverley PM et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 598-604]

82. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ Комплексная оценка ХОБЛ

Критерии диагноза ACOS
n
n
n
n
n
ХОБЛ: курение + ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7
АСТМА в анамнезе
ЭОЗИНОФИЛИЯ КРОВИ
Положительная проба с БД
Неинфекционные обострения

83. Формулировка диагноза ХОБЛ

Эффективность ИГКС при ХОБЛ: выше у
больных с частыми обострениями
Снижение числа обострений
(%) БУД/Ф vs плацебо
Ежегодное число обострений в группе плацебо
- 21%
Tashkin
vs.плацебо
6 мес.
- 31%
Szafranski
vs плацебо
12-мес
-42%
Calverley
vs плацебо
12-мес.
Определение обострений включает:
назначение системных ГКС, обращение за СМП и госпитализацииion
1. Calverley et al. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 121–124.
2. Welte et al. Am J Repir Crit Care Med 2009; 180: 741–750.
3. Tashkin DP et al. Drugs 2008; 68 (14): 1975-2000
- 62%
Welte
+ Тио vs.плацебо

84. Клинические фенотипы ХОБЛ

Новый алгоритм терапии ХОБЛ:
ключевые изменения
1. КДБД назначаются только для купирования симптомов
обострения (не для длительной терапии)
2. Всем пациентам с ХОБЛ показаны ДДБД (ДДАХ, ДДБА или
комбинация ДДАХ/ДДБА)
3. Пациентам с выраженными симптомами показана
комбинация ДДАХ/ДДБА со старта терапии
4. ИГКС не назначаются в качестве стартовой терапии
5. Добавление ИГКС к ДДБД показано только при повторных
обострениях и при наличии у пациента эозинофилии крови
или указаний на БА
6. Следует избегать необоснованного назначения тройной
терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС). Возможна отмена назначенных
без показаний ИГКС

85. Клинические фенотипы ХОБЛ

Рекомендации GOLD:
Практика…
У пациента выраженность клинических симптомов ХОБЛ
составляет в сумме баллов САТ = 5, MRC = 2.
ОФВ1 = 60%.
В прошлом году перенес 2 обострения.
В какой терапии нуждается пациент?
GOLD, Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, 2011. Available at: www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-fordiagnosis-management.html

86. РАЗЛИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ ХОБЛ

МИНЗДРАВ В ПОСЛЕДНИЙ РАЗ
ПРЕДУПРЕЖДАЕТ…..

87. Клинические фенотипы ХОБЛ, связанные с прогнозом заболевания и ответом на терапию

88. ФЕНОТИПЫ ХОБЛ

Новые комбирированные
препараты в терапии ХОБЛ
(b2 агонисты + М3 холинолитики ДД)
n
n
n
1. Спиолто респимат
2. Ультибро бризхаллер
3. Аноро эллипта

89.

ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЙ

90.

Причины обострения ХОБЛ
Вирусы 18
Другие
20%
Бактерии
30%
Бактерии и вирусы
32%
Papi et al. AJRRCM 2006; 173: 1114-1121

91. Новый алгоритм терапии ХОБЛ (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ, 2017)

Наиболее вероятный причинный возбудитель
обострения с учетом тяжести течения ХОБЛ
ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ
ОФВ1
ХОБЛ легкого-сренетяжелого
течения, без факторов риска
> 50%
ХОБЛ легкого-сренетяжелого
течения, c факторами риска*
> 50%
ХОБЛ тяжелого течения
ХОБЛ очень тяжелого течения
30–50%
<30%
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ
МИКРООРГАНИЗМЫ
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
PRSP
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
PRSP
Энтеробактерии, грам Haemophilus influenzae
PRSP
Энтеробактерии, грам P.aeruginosa**

92.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Комбинированная терапия 2агонист/ипратропиум
(БЕРОДУАЛ) с помощью
небулайзера является
оптимальной стратегией
ведения больных с
обострением ХОБЛ, особенно
при лечении ХОБЛ с
тяжелыми обострениями.

93.

Глюкокортикостероиды
При обострении ХОБЛ, требовавших госпитализации
пациентов в стационар, системные ГКС сокращают
время наступления ремиссии, улучшают функцию легких
(ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут
уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения,
снизить длительность пребывания в стационаре.
Рекомендуется курс терапии пероральным
преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней.
Больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови
> 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС.
Более безопасной альтернативой системным ГКС при
обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно
небулизированные ГКС.

94.

Антибактериальная терапия
Выбор наиболее подходящих антибиотиков для терапии
обострения ХОБЛ зависит от тяжести ХОБЛ, факторов риска
неблагоприятного исхода терапии (пожилой возраст, низкие
значения ОФВ1, предшествующие частые обострения и
сопутствующие заболевания, предшествующая
антибактериальная терапия).
При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ, без
факторов риска, рекомендуется назначение современных
макролидов (азитромицин, кларитромицин), цефалоспоринов
(цефиксим и др.).
В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми
обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы
либо амоксициллин/клавуланат (АМК), либо респираторные
фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин).
При высоком риске инфекции P.aeruginosa ципрофлоксацин
и другие препараты с антисинегнойной активностью.

95.

Кислородотерапия
Гипоксемия – реальная угроза для жизни больного,
поэтому кислородотерапия является приоритетным
направлением терапии острой дыхательной
недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ.
Целью кислородотерапии является достижение РаО2 в
пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92%.
При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего
используются носовые канюли или маска Вентури
(более предпочтительна) с потоком О2 1 – 2 л/мин.

96.

Даксас – блокатор 4 ФДЭ

97. Двойная бронходилатация

ПОКАЗАНИЕ К ПРИМЕНЕНИЮ
РОФЛУМИЛАСТА (ДАКСАС®)
Кому показан?
Даксас® показан для поддерживающей терапии при
тяжелой степени ХОБЛ, связанной с хроническим
бронхитом у взрослых пациентов с частыми
обострениями в анамнезе, в качестве дополнения к
терапии бронходилататором
Как принимается?
Даксас® предназначен для приема внутрь 1 раз в день,
независимо от приема пищи
Какой результат?
Даксас® уменьшает частоту обострений и улучшает
функцию легких в целевой популяции пациентов при
добавлении к поддерживающей терапии
бронходилататорами
Daxas® European SmPC. Available at www.Daxas.com
15
4