Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

1. Хроническая обструктивная болезнь легких

Эпидемиология, факторы риска,
классификация, диагностика,
лечение

2. Основные причины легочной обструкции

Хронический
бронхит
Обструктивный
бронхиолит
ХОБЛ
Эмфизема
Частично обратимая
Обструкция
Астма
обратимая

3. ХОБЛ

4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ–2013

ХОБЛ – распространённое заболевание, которое
можно предотвратить и лечить – характеризуется
устойчивым ограничением воздушного потока, которое
обычно прогрессирует и связано с хроническим
воспалительным ответом бронхов и лёгких на
токсичные частицы или газы.
Обострения и сопутствующие заболевания вносят
вклад в тяжесть заболевания у отдельных пациентов.
GOLD 2013

5. Наиболее существенные изменения в рекомендациях по ХОБЛ

• ХОБЛ – системное заболевание с выраженными внелегочными
проявлениями и наличием сопутствующих болезней, которые вносят
свой вклад в формирование тяжести состояния больного
• ХОБЛ – предотвратимая и поддающаяся лечению болезнь
• Изменение спирометрической классификации тяжести ХОБЛ
• Подчеркиваются наряду с табакокурением другие факторы риска
ХОБЛ
• Дополнены и конкретизированы разделы патогенеза, вопросы
ведения больных в стабильной фазе и при обострении ХОБЛ

6. Изменения в формулировке ХОБЛ

• Введены понятия предотвратимая и поддающаяся
лечению болезнь
• Введено понятие “легочный компонент” т.е. поражение
респираторной системы и системные проявления
• Легочный компонент ХОБЛ складывается из
обструктивного бронхиолита и эмфиземы легких,
соотношение которых у различных пациентов различное
• Системные проявления и сопутствующие заболевания
существенно меняют характер течения ХОБЛ

7.

Хроническая обструктивная болезнь легких
В мире ~ 10 % больных ХОБЛ (8-11 %)
В РФ - 15,3%
Chuchalin et al. Internat J COPD 2014; 9: 963–974

8. Актуальность проблемы

• По официальным данным в России-1 млн больных ХОБЛ, по
данным эпидемиологических исследований-11 млн
• Только 25% случаев заболевания распознается на ранних
стадиях
• Смертность больных ХОБЛ во всем мире за период 1960 по
1996 гг. возросла в 3,3 раза у мужчин и в 15 раз у женщин
• На сегодняшний день в России ХОБЛ занимает 4-5 место среди
всех причин смертности (после сердечно-сосудистых
заболеваний, диабета, травм)

9. ХОБЛ : рост летальности

Изменение летальности больных за 10 лет (1990-2000)
50
% изменение
40
30
25.5%
20
ХОБЛ
10
0
Инсульт
-10
ССЗ
-20
-6.9%
Рак
-6.9%
-19.9%
-30
-40
ВИЧ
-50
-48.0%
Mannino DM et al. MMWR, 2002; 51(SS06): 1-16
Pastor PN et al. National Center for Health Statistics, 2002

10. Социально-экономическое значение ХОБЛ

• Расходы на одного больного ХОБЛ в 3 раза
выше, чем при бронхиальной астме
• 80% материальных средств приходится на
стационарную помощь, 20%- на
амбулаторную. 73% расходов при ХОБЛ
приходится на 10% больных с тяжелым
течением заболевания

11. ХОБЛ: прогноз

После получения инвалидности
средняя продолжительность
жизни:
• у больных БА - 22 года
• больных ХОБЛ - 6 лет
М.М.Илькович, 2004

12.

Актуализация темы

13. Эпидемиология ХОБЛ в РФ

11 млн
Распространенность
ХОБЛ
500 тыс
Диагностировано
~50% получают
лечение
WHO GARD Report, 2007
Пульмонология. Национальное руководство (ред. А.Г.Чучалина), 2009

14. Хроническая обструктивная болезнь легких

• 1 участок ~ 1800 человек
• 100 больных ХОБЛ
• ~ 5,5 %
Бойцов С.А., 2015

15. ХОБЛ.Факторы риска.

• Курение (активное, пассивное)-90%.
• Воздействие проф.вредностей и
промышленных поллютантов
• Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха
• Наследственная предрасположенность

16.

Факторы риска ХОБЛ
Внутренние
факторы
Внешние
факторы
Генетическая
предрасположенность
80-90%
Курение
Дефицит α1-антитрипсина
Профессия
Сжигание
биотоплива
10-20%
Внешние
поллютанты

17. Факторы риска ХОБЛ

-
Генетические факторы
Воздействие загрязненного воздуха
Табакокурение
Органическая и неорганическая пыль
Промышленные газы
Испарения биологических веществ в результате разогревания и приготовления пищи
Нарушения при развитии и росте легких
Оксидативный стресс
Пол
Возраст
Респираторные инфекции
Социально экономические условия жизни
Питания
Сопутствующие заболевания

18. Табакокурение вызывает нарушения во всех звеньях процесса дыхания

• Нарушается функция внешнего дыхания
• Снижается диффузионная способность легких
• Нарушается оксигенация крови и транспорт
кислорода к тканям

19. Хроническая обструктивная болезнь легких

Хронический
обструктивный
бронхиолит
Эмфизема

20.

Феномен воздушной
ловушки
Характерный признак ХОБЛ
Приводит к увеличению работы дыхания
Затрудняет работу дыхательной мускулатуры
Обуславливает ощущение нехватки воздуха (одышку)
Норма
Гиперинфляция

21.

Гиперинфляция легких у больных
ХОБЛ
ОЕЛ (TLC)
ОЕЛ (TLC)
100
ЕВД (IC)
80
Легочный
объем
(%TLC)
ДО (VT)
ФОЕ (FRC)
60
40
ДО (VT)
ФОЕ (FRC)
20
0
ХОБЛ
Норма
ЕВД (IC)

22. Альвеолярная вентиляция в норме

23. Альвеолярная вентиляция при ХОБЛ

При ХОБЛ происходит ограничение воздушного потока
вследствие потери альвеолами их эластичности, уменьшения
их опорной функции и спадения мелких дыхательных путей

24. ХОБЛ. Основные черты.

• Неуклонно прогрессирующее течение
• Частично обратимая бронхиальная обструкция
• Нарушение архитектоники (ремоделирование)
терминальных отделов дыхательных путей
• Избыточная продукция бронхиального секрета

25. Системные эффекты ХОБЛ

• Кахексия (уменьшение свободных жировых
отложений)
• Диффузная мышечная атрофия
• Остеопороз
• Депрессия
• Нормохромная нормоцитарная анемия
• Высокий риск развития сердечно-сосудистой
патологии

26. Типичная клиническая картина ХОБЛ

• Курение в анамнезе, часто со стажем более 25 пачеклет (стаж курения рассчитывается как число сигарет,
выкуриваемое в день/20, умноженное на число лет
курения)
• Кашель и продукция мокроты в течение многих лет
• Вначале кашель присутствует только в утренние часы
при пробуждении, затем присутствует в течение всего
дня
• Мокрота обычно слизистая, становится гнойной во
время обострения, количество мокроты обычно не
превышает 50-100 мл/сутки (даже в период обострения)
• Кашель и продукция мокроты усиливаются чаще всего в
зимние месяцы, во время инфекционных обострений

27. Типичная клиническая картина ХОБЛ

• Одышка появляется исподволь, при физической
нагрузке. Часто сопровождается заложенностью в груди
и свистящими хрипами, одышка неуклонно
прогрессирует
• У одних больных частые обострения заболевания
приводят к хронической дыхательной недостаточности и
легочного сердца (преобладает хронический бронхит –
«синие отечники»)
• Для других больных нехарактерны продукция мокроты и
гипоксемия в покое, однако, одышка очень выражена,
часто сопровождается сухими хрипами, больные часто
имеют дефицит массы тела (преобладает эмфизема –
«розовые пыхтельщики»)
• Большинство больных ХОБЛ представляют собой
«смешанный тип», т.е. имеют признаки как эмфиземы,
так и хронического бронхита

28. Клиническая диагностика ХОБЛ

• Одышка – прогрессирующая, постоянная,
усиливающаяся преимущественно при
физической нагрузке
• Кашель – постоянный или периодический,
сухой или продуктивный
• Факторы риска

29. Причины хронического кашля при отсутствии рентгенологических изменений в легких

-
Интраторакальные
ХОБЛ
Бронхиальная астма
Центральный рак легого
Туберкулез бронхов
Бронхоэктазы
Левожелудочковая недостаточность
Интерстициальные болезни легких
Поликистоз легких
-
Экстраторакальные
Затекание назальный секрет
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Побочные эффекты лекарственных препаратов

30. Данные физикального обследования при ХОБЛ

• Центральный цианоз
• Признаки эмфизематозной грудной клетки
• Участие в дыхание вспомогательной мускулатуры.
Парадоксальное дыхание
• Увеличение частоты и уменьшение глубины дыхания
• Дыхание через “сомкнутые губы”
• Отеки лодыжек
• Пальпация, перкуссия и аускультация не имеют большого
диагностического значения при ХОБЛ

31.

FEV (% значений в возрасте 25 лет
Прогрессирование
ХОБЛ
100
Некурящий
90
80
70
Курильщик
Больной ХОБЛ
60
50
40
Отказ от курения в 45 лет
инвалидность
30
Отказ от курения в 65 лет
20
смерть
10
0
25
35
45
55
65
Возраст (годы)
75
85

32.

FEV (% значений в возрасте 25 лет
Прогрессирование
ХОБЛ
100
Некурящий
90
80
70
Курильщик
Больной ХОБЛ
60
50
40
Отказ от курения в 45 лет
инвалидность
30
Отказ от курения в 65 лет
20
смерть
10
0
25
35
45
55
65
Возраст (годы)
75
85

33.

FEV (% значений в возрасте 25 лет
Прогрессирование
ХОБЛ
100
Некурящий
90
80
70
Курильщик
Больной ХОБЛ
60
50
40
Отказ от курения в 45 лет
инвалидность
30
Отказ от курения в 65 лет
20
смерть
10
0
25
35
45
55
65
Возраст (годы)
75
85

34.

FEV (% значений в возрасте 25 лет
Прогрессирование
ХОБЛ
100
Некурящий
90
80
70
Курильщик
Больной ХОБЛ
60
50
40
Отказ от курения в 45 лет
инвалидность
30
Отказ от курения в 65 лет
20
смерть
10
0
25
35
45
55
65
Возраст (годы)
75
85

35.

ХОБЛ: реальная угроза
Частые обострения
Прогрессирующее течение
Высокая летальность

36.

37.

«Перекрытие» ХОБЛ и Астмы
Астма
ХОБЛ
Эозинофилы
Нейтрофилы
Нет гиперреактивности
~ 10%
Нет ответа
на терапию
стероидами
Гиперреактивность
Есть ответ
на терапию
стероидами
«Астматический бронхит»

38. Различия в воспалительном процессе при астме и ХОБЛ

ХОБЛ
Астма
Тяжелая астма
Клетки – участники
воспаления
Neutrophils ++
Macrophages +++
CD8+ T cells (Tc1)
Eosinophils ++
Macrophages +
CD4+ T cells (Th2)
Neutrophils +
Macrophages
CD4+ T cells (Th2),
CD8+, T cells (Tc1)
Клеточные медиаторы
IL-8, TNF-, IL-1, IL-6,
NO+
Eotaxin, IL-4, IL-5,
IL-13, NO+++
IL-8, IL-5, IL-13, NO
++
Оксидативный стресс
+++
+
+++
Локализация
воспалительного
процесса
Дистальные бронхи, легочная
паренхима, легочные сосуды
Проксимальные
бронхи
Проксимальные и
дистальные бронхи
Морфологические
изменения
Метаплазия эпителия и желез
слизистой бронхов, фиброз
проксимальных дыхательных
путей, деструкция паренхимы,
ремоделирование легочных
сосудов
Истончение эпителия,
метаплазия
слизистой, утолщение
базальной мембраны,
бронхоконстрикция
Ответ на терапию
Незначительный, в том числе
на ГКС
Хороший
Небольшой, в том
числе на стероиды

39.

Эмфизематозный тип
больного ХОБЛ
«Розовые пыхтелки»
Бронхитический тип
больного ХОБЛ
«Синие с отеками»

40. Rennard SI. N Engl J Med 2004;350:965-966.

Основные фенотипы ХОБЛ
Бронхитический
(«синие отечники»)
•преобладание кашля
•цианоз
•отеки
•признаки недостаточности правого желудочка
•плотное телосложение
Эмфизематозный:
(«розовые пыхтельщики»)
•эмфизема
•одышка
•отсутствие цианоза
•дефицит веса
Rennard SI. N Engl J Med 2004;350:965-966.

41.

Фенотип: «смешанный»

42. Фенотипы ХОБЛ

ХОБЛ с
обострениями
более 1 раза в
год
Быстро
прогрессирующая ХОБЛ
ХОБЛ с
выраженной
эмфиземой
ХОБЛ у
некурящих
пациентов
ХОБЛ
с гиперсекрецией
мокроты
ХОБЛ без
эмфиземы
ХОБЛ с
сопутствующими
заболеваниями
ХОБЛ с
бронхиальной
гиперреактивностью
P-R. Burgel, J-L. Paillasseur D. Caillaud et al Clinical COPD phenotypes: a novel approach using principal component and cluster analyses. Eur Respir J 2010; 36: 531–539
Garcia-Aymerich J, Agusti А, Barberа JA et al. Phenotypic Heterogeneity of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Bronconeumol 2009; 45: 133–42.
Han1 M., Agusti A, Pcalverleye M. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Phenotypes. The Future of COPD. Am J Respir Crit Care Med, 2010; Vol 182, 598–604,

43. Клинические фенотипы ХОБЛ, связанные с прогнозом заболевания и ответом на терапию

ХОБЛ
(фенотипы)
Фенотип
«Эмфиземагиперинфляция»
Смешанный фенотип
«ХОБЛ с астмой»
Фенотип
«С частыми
обострениями»
Хронический бронхит может сопровождать каждый из 3-х фенотипов,
предложено описывать его как модифицирующий фактор 3-х основных фенотипов
Miravitlles M. et al. Arch Bronconeumol. 2012; 48 (3): 86-98

44.

45. Исследование функции внешнего дыхания

• Наиболее чувствительным параметром является ОФВ1/ФЖЕЛ.
• Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком
ограничения скорости воздушного потока даже при
сохранении ОФВ1>80% от должной величины.
• Обструкция считается хронической, если она регистрируется
как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на
проводимую терапию.
• Величина в ОФВ1 постбронходилатационнной пробе отражает
стадию и степень тяжести заболевания.

46. Бронходилатационный тест (оценка ОФВ1)

• Проводится для : определения максимальных показателей
ОФВ1 и установления стадии ХОБЛ, исключения БА, оценки
эффективности терапии.
• В качестве бронходилатационных агентов используются:
ß2агонисты короткого действия (сальбутамол 2-4 дозы=200400 мкг) с измерением ответа через 15-30 мин;
антихолинергические препараты (ипраторопия бромид 4
дозы=80мкг) с измерением ответа через 30-45 мин.
[ОФВ1дилат.(мл) –
×100
ΔОФВ1исх.(%)
ОФВ1исх.(мл)]
=
%
ОФВ1исх.(мл)
• Положительный бронходилатационный
ответ: >15% от
должного или >200мл

47. Интерпретация результатов бронходилатационного теста

ERS, Eur.Respir.J. 1993
FEV1
12%долж+200 мл
ATS,
Am.J.Respir.Crit.Care
Med. 1995
FEV1
12%исх+200 мл
GOLD, National Heart,
Lung and Blood
Institute, 2001
FEV1
12%исх+200 мл
BTS, Thorax 1997
FEV1
15%исх+200 мл
Россия
FEV1
15%исх+200 мл

48.

49.

50.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести
I. Легкая
степень
II. Средняя
степень
III.Тяжелая
степень
IV. Крайне
тяжелая
степень
• FEV1 / FVC < 70 %
• FEV1 ≥ 80 % от должного
• Наличие / отсутствие хронических симптомов
(кашель,мокрота)
• FEV1 / FVC < 70 %
• 50 % ≤ FEV1 < 80 % от должного
• Наличие / отсутствие хронических симптомов
(кашель,мокрота, одышка)
• FEV1 / FVC < 70 %
• 30 % < FEV1 < 50 % от должного
• Наличие / отсутствие хронических симптомов
(кашель,мокрота, одышка)
• FEV1 / FVC < 70 %
• FEV1 ≤ 30 % от должного
или FEV1 < 50 % в сочетании с хронической
дыхательной недостаточностью
* Классификация основана на постбронходилятационном значении FEV1

51. COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)

1.
Jones PW et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions 2009.
2. Jones PW et al. Eur Respir J 2009

52. Примеры формулировки диагноза:

• ХОБЛ, средняя степень тяжести, бронхитический
тип, с редкими обострениями фаза ремиссии ДНII
• ХОБЛ, легкая степень тяжести, эмфизематозный
тип, фаза ремиссии ДН-I
• ХОБЛ, крайне тяжелая степень, смешанный тип, с
частыми обострениями фаза обострения. ДН-II!

53. Спирометрия

Необходима для постановки диагноза ХОБЛ у
пациентов с характерными симптомами
Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0.70 после пробы с
бронхолитиком подтверждает наличие фиксированной
обструкции дыхательных путей и, следовательно, ХОБЛ
Дозы бронхолитика должны быть достаточными (400
мкг сальбутамола, 160 мкг ипратропиума бромида)
GOLD 2011, 2013

54. Новые подходы к оценке ХОБЛ

1. Оценка симптомов
(шкала одышки mMRC и САТ-тест)
2. Оценка спирометрических
показателей
3. Оценка риска обострений
4. Оценка сопутствующих заболеваний
GOLD 2013

55. ОЦЕНКА СПИРОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

56. Cуществует неполная корреляция между значением ОФВ1 и качеством жизни пациентов

100
Очень
плохое
Очень
тяжелая
SGRQ баллы
80
r = - 0.23
p<0.0001
Тяжелая Среднетяжелая
60
40
20
Верхний
порог нормы
Хорошее
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ОФВ1 (% от должного)
Jones; Ann Rev Respir 1992

57. ОЦЕНКА СИМПТОМОВ

58. Шкала одышки mMRC (Modified Medical Research Council)

Cтепен
ь
Описание
0
нет
Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной
нагрузки
1
лёгкая
Одышка беспокоит при быстрой ходьбе или подъёме на
небольшое возвышение
2
средне
тяжёла
я
Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с
другими людьми того же возраста, или появляется
необходимость делать остановки при ходьбе в обычном
темпе по ровной поверхности
3
Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на
тяжёла расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы
по ровной поверхности
я
4Одышка делает невозможным выход из дома или появляется
очень
при одевании и раздевании
ATS News 1982; 8:12-16
тяжёла

59. COPD Assessment Test (CAT-ТЕСТ)

1.
Jones PW et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions 2009.
2. Jones PW et al. Eur Respir J 2009

60. ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ ОБОСТРЕНИЙ

61. Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ

(C)
(D)
(A)
(B )
>2
3
2
1
1
0
mMRC 0–1
CAT < 10
(история обострений)
4
Риск
(степень тяжести по данным спирометрии)
Риск
Модель оценки симптомов и риска при
ХОБЛ
mMRC > 2
CAT > 10
Cимптомы
GOLD 2011

62. Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ

3
2
1
Высокий риск,
скудные
симптомы
Низкий риск,
скудные
симптомы
mMRC 0–1
CAT < 10
Высокий риск,
выраженные
симптомы
Низкий риск,
выраженные
симптомы
>2
1
0
(история обострений)
4
Риск
(степень тяжести по данным спирометрии)
Риск
Модель оценки симптомов и риска при
ХОБЛ
mMRC > 2
CAT > 10
Cимптомы
GOLD 2011

63. Медикаментозная терапия ХОБЛ. Ее цели:

• Снижение темпов прогрессирования заболевания
• Уменьшение частоты и продолжительности
обострений
• Повышение толерантности к физической нагрузке
• Улучшение качества жизни

64. ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ

65. Цели лечения стабильной ХОБЛ

Облегчение симптомов
• Повышение толерантности
к физической нагрузке
• Улучшение общего
состояния здоровья
Предотвращение прогрессирования
заболевания
• Предотвращение и лечение
обострений
Уменьшение
симптомов
Уменьшение
риска
• Снижение летальности
GOLD 2011

66.

• Важным элементом предотвращения и
лечения ХОБЛ является выявление и
устранение факторов риска (курение),
включая фармакологические методы
GOLD 2011

67. Основная цель лечения больного - это отказ от курения. По данным доказательной медицины существует только два эффективных

метода лечения табачной зависимости:
1) беседы врача
2) никотинзамещающая терапия.

68. Если больной имеет желание бросить курить, врач должен

• Проработать с пациентом тренировочные ситуации
• Определить точный день отказа от курения
• Назначить никотинзамещающую терапию

69. Если больной не желает бросить курить, врач должен

• Дать больному сильный
мотивационный импульс (
4-7 занятий по 20-30 минут
на протяжении 2-8 недель)

70. После отказа от курения

• Через 8 часов содержание кислорода в крови повышается
до нормальных значений
• Через 3-9 месяцев функция дыхания улучшится на 10%
• Через 5 лет риск инфаркта миокарда сократится в 2 раза
по сравнению с курящими
• Через 10 лет риск рака легких снизится в 2 раза по
сравнению с курящими

71.

Никотинзамещающие препараты создают в
крови более низкий уровень содержания никотина
по сравнению с курением
Отказ от курения
Симптомы отмены в первые месяцы
Психологические проблемы курения
Min - 6
недель,
Maх - 12
месяцев

72. Никотинзамещающие препараты

Никотинсодержащая жевательная резинка
Никотиновый пластырь
Никотиновый ингалятор
Никотиновый назальный спрей

73. Никотинсодержащая жевательная резинка

• Содержат 2 мг (для «слабого» курильщика) и 4
мг никотина (при тяжелой зависимости)
• Возможность самостоятельно регулировать
дозу (по сравнению с пластырем)
• Возможность использовать в течение дня по
необходимости
• Снижение дозы в случаях, когда пациент не
выдерживает схему лечения

74. Никотиновый пластырь

• 1 мг никотина в течение 16 часов
• Побочные эффекты (10-20%)- раздражение
кожи. В 1,5-2% отмена лечения из-за тяжелого
раздражения кожи

75. Никотиновый ингалятор

• Высвобождает 5 мг никотина, поглощается 1,5 - 2
мг

76. Никотиновый назальный спрей

• Каждая доза содержит 0,5 мг никотина,
рекомендуемая доза от 10 до 40 впрыскиваний
в обе ноздри в день.
• Назначается при тяжелой табачной
зависимости.
• Побочные эффекты: насморк, слезотечение,
кашель. Отказ из-за побочных эффектов у 5%.

77.

Бронходилататоры при стабильном
течении ХОБЛ
• Выбор препарата между бета-2-агонистами,
антихолинергическими средствами, теофиллином
или комбинацией этих препаратов зависит от
доступности и индивидуальной реакции на лечение
в виде купирования симптомов и отсутствия
побочных эффектов
• Бронходилататоры назначаются по потребности
или регулярно для профилактики или уменьшения
симптоматики
• Бронходилататоры длительного действия более
удобны для длительного применения
• Комбинированные бронходилататоры могут
повышать эффективность и снижать риск
побочных эффектов в сравнении с увеличением
дозы одного препарата

78. Эффект бронходилатации при ХОБЛ

Континуум ХОБЛ
Бронходилатация
Бронхоконстрикция
Дилатация 24 часа
Ограничение выдоха
Длительное улучшение ФВД
Гиперинфляция
Снижение гиперинфляции
Одышка
Длительное уменьшение одышки
Снижение активности
Повышение толерантности
Снижение трудоспособности
Повышение трудоспособности
Снижение качества жизни
Повышение качества жизни

79. Свойства Атровента Н

• конкурентное ингибирование Мхолинорецепторов бронхов (ингибирование
ацетилхолина на рецепторах)
• снижение парасимпатического тонуса
• длительный бронхолитический эффект
• отсутствие системных эффектов
• сохранение чувствительности рецепторов с
возрастом
• более позднее, чем у симпатомиметиков
наступление эффекта

80. Тиотропия бромид

• ТБ превосходит ИБ по всем параметрам (динамики ОФВ1,
ФЖЕЛ, ПСВ, скорости наступления и длительности
бронхолитического эффекта).
• Длительное применение ТБ не вызывает серьезных
нежелательных эффектов: сухость во рту (14-16%),
тахикардия, запоры, аллергические реакции, задержка
мочеиспускания у больных с аденомой простаты (0,1-1%).

81. Лечение ХОБЛ

Рекомендованы в качестве препаратов I линии при обострении ХОБЛ

82.

СПИРИВА® (тиотропия бромид)
• Тиотропий — это ингаляционный
антихолинергический препарат для
применения 1 раз в сутки, который
действует за счет длительной блокады
М3-холинорецепторов
• Тиотропий обладает лучшим
бронхорасширяющим действием по
сравнению с плацебо и ипратропием
• Тиотропий уменьшает одышку,
частоту обострений, снижает
потребность в препаратах для снятия
приступа и улучшает состояние
здоровья больных ХОБЛ
• Тиотропий обладает хорошей
переносимостью

83. Влияние терапии тиотропием на прогрессирование ХОБЛ

1,2
ОФВ1 (Л)
Тиотропий (n=518)
1,1
12 мл/год *
1
Плацебо (n=328)
58 мл/год
0,9
дни
18
344
* p = 0.005
Anzueto et al. Pulm Pharm Therap 2005; 18: 75

84. Лечение ХОБЛ

85. Лечение ХОБЛ

86. Арманор- периферический дыхательный аналептик

Арманорпериферический дыхательный аналептик
Показания – дыхательная недостаточность с гипоксемией на
фоне ХОБЛ
По 1-2 табл. В сутки, 3 месяца лечение, затем 2 месяца лечение,
месяц перерыв. Применяется только у взрослых

87.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
Обострение ХОБЛ – «событие естественного
течения заболевания, характеризующееся
изменениями одышки, кашля и/или
продукции мокроты, выходящими за
пределы нормальной суточной
вариабельности, острым началом, которое
может потребовать изменения схемы
обычной терапии у больного ХОБЛ»
Ассоциировано с усилением воспаления в
дыхательных путях и системного воспаления
GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555
Hurst & Wedzicha. Thorax 2007; 62: 198-9

88.

Патогенез обострения ХОБЛ
Триггеры
Вирусы
Бактерии
Поллютанты
ЭФФЕКТЫ
Воспаление ДП
Усиление
воспаления ДП
Бронхоконстрикция
, отек, мокрота
Системное воспаление
Ограничение
воздушного потока
Сердечно-сосудистые
события
Симптомы обострения
Динамическая
гиперинфляция легких
Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet 2007; 370: 786-796. Проф. Авдеев С.Н., 2010

89.

Причины обострения ХОБЛ
Вирусы
23%
Другие
22%
Бактерии
30%
Бактерии
и вирусы
25%
Papi et al. AJRRCM 2006; 173: 1114-1121. Проф. Авдеев С.Н., 2010

90. Причины обострений ХОБЛ

Decramer M. et al. Lancet 2012; 379:1341-1351

91. Бактерии и различные стадии ХОБЛ ≥

25% стабильных
пациентов ХОБЛ
колонизированы
50-75%
пациентов с
обострением
ХОБЛ
• ≤103
микроорганизмов
• ≥104
микроорганизмов
Adams S. G., Anzueto A. Respiratory Medicine;

92. Инфекционные обострения ХОБЛ

93. Бактериальная «нагрузка» у больных ХОБЛ

Доля больных с > 102 КОЕ/мл
Бактериальная «нагрузка» у больных ХОБЛ
60
50
40
30
20
10
0
54%
29
%
4%
Здоровые
•N=337 (4 исследования):
•181 больных ХОБЛ,
ремиссия
•86 больных ХОБЛ,
ХОБЛ,
ремиссия
ХОБЛ,
обострение
Rosell et al. Arch Int Med 2005; 165: 891-7. Проф. Авдеев С.Н., 2010

94.

ТИПЫ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
Клинические симптомы:
Появление/усиление
одышки
Увеличение объема
мокроты
Увеличение ее
Тип I
гнойности
Присутствуют все 3 симптома
Тип II
Присутствуют 2 симптома
Тип III Один симптом + симптомы простуды, кашель,
свистящее дыхание, боли в горле
Anthonisen N, e.a. Ann Intern Med 1987; 106: 196–

95.

КОМУ ПОКАЗАНЫ АНТИБИОТИКИ
ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ?
Обострение I типа
Обострение II типа при наличии гнойной
мокроты
Любое обострение, требующее неинвазивной
или искусственной вентиляции легких
Синопальников А.И., и соавт. Российский медицинский вестник 2006; № 12: 4-18

96.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ
ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
(I)
Клиническая группаРекомендуемые АБ
препараты
Возраст <65 лет
АБ выбора:
ОФВ1 >50%
Амоксициллин
Азитромицин, кларитромицин
Нет сопутствующих
заболеваний и факторов
Альтернативные АБ:
риска
Амоксициллин/клавуланат
Синопальников А.И., и соавт. Российский медицинский вестник 2006; № 12: 4-18

97.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ
ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Клиническая группа (I) Рекомендуемые АБ
Амоксициллин/клавулан
Возраст >65 лет
ОФВ1 35-50%
Обострения >4 р/год
Госпитализация в предш. 12 мес. Респираторные
фторхинолоны
АБ терапия в предш. 3 мес.
Использование системных
стероидов в предш. 3 мес
Наличие серьезных
сопутствующих заболеваний*
* Сахарный диабет, застойная ХСН, хронические заболевания
печени и почек с органной недостаточностью
Синопальников А.И., и соавт. Российский медицинский вестник 2006; № 12: 4

98. Стратификация антимикробной терапии при обострении ХОБЛ

Группа A
Группа B
Группа C
A
Простое обострение:
нетяжелая ХОБЛ,
без сопутствующ забй
H. influenzae
S. pneumoniae
M. Catarrhalis
Вирусы
B
Осложненное
обострение:
средняя-тяжелая
ХОБЛ
без факторов риска
C
P. aeruginosa
Осложненное
обострение:
средняя-тяжелая
ХОБЛ
с факторами риска
P. aeruginosa
Группа A
плюс
Enterobacteriaceae
Группа B
плюс
P. aeruginosa
Woodhead et al. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80. Проф.Авдеев С.Н., 2010

99. Начальная антимикробная терапия у больных с обострением ХОБЛ

Групп Оральная
а
терапия
Альтернативная
терапия
Парентеральная
терапия
A
Амоксициллин
Амоксициллинклавуланат
Макролиды
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
-
B
Амоксициллинклавуланат
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Амоксициллинклавуланат,
цефалоспорины III,
левофлоксацин
моксифлоксацин
C
Ципрофлоксацин
Ципрофлоксацин
или -лактам с
активностью к
P.aeruginosa ±
аминогликозиды
Woodhead et al. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80. Проф. Авдеев С.Н., 2010

100.

Целесообразно ли использовать
макролиды при обострении ХОБЛ?

101. Многие врачи увлечены профилактикой обострения ХОБЛ азитромицином…

Каким пациентам можно попробовать длительную профилактику?
Пульс в покое менее 100 в мин
•Исключить удлинение QT более 450 мсек с помощью ЭКГ
•Исключить прием препаратов, способствующих удлинению
интервала QT
•Не применять у пациентов с высоким риском ССЗ (застойная
сердечная недостаточность, цереброваскулярные нарушения,
заболевания периферических сосудов)
•Исключить нарушение слуха с помощью аудиометрии
•Исключить прием препаратов, метаболизируемых системой
цитохрома P450
•Не использовать азитромицин у пациентов, уровень
печеночных ферментов у которых в 3 раза выше нормы
Wenzel R.P. et al. N. Engl J Med 2012; 367;4: 340-347

102. Сердечно-сосудистые заболевания

•В недавно проведенном крупном ретроспективном
когортном исследовании применение азитромицина
в течение 5 дней было связано с возникновением 47
летальных исходов от сердечно-сосудистых
заболеваний на каждый 1 миллион курсов
азитромицина по сравнению с амоксициллином
Ray W.A. N Engl J Med 2012; 366: 1881-90

103. Стратегия антибактериальной терапии при обострениях ХОБЛ, требующих госпитализации

• Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Панклав)– 625 мг
каждые 8 часов per os
• Макролиды – азитромицин, рокситромицин, кларитромицин
не менее 5 дней
• Фторхинолоны второй генерации – (офлоксацин – 400 мг или
ципрофлоксацин – 500 мг каждые 12 часов per os)
• Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин «Таваник» 500 мг или моксифлоксацин «Авелокс» - 400 мг каждые 24
часа per os
• Цефалоспорины II-III генерации (цефуроксима аксетил 750 мг
каждые 12 часов или цефиксим 400 каждые 24 часа per os)

104.

Флемоксин Солютаб®
амоксициллин, 125 мг, 250 мг, 500 мг, 1000 мг
Флемоксин Солютаб® – амоксициллин в форме Солютаб, которая
обеспечивает практически полное его всасывание при минимальном
неблагоприятном воздействии на кишечник
Риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ
уменьшается в 4 раза!1
1. Богомильский М. Р. и соавт. Лечащий врач 2000; 1: 4–8.

105. Флуимуцил – N-ацетилцистеин

106. Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар

• Значительное усиление выраженности симптомов
(например, внезапное развитие одышки в покое)
• Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени (в
стабильном состоянии ОФВ1<30%)
• Появление новых симптомов (цианоз, периферические
отеки)
• Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию
обострения
• Тяжелые сопутствующие заболевания
• Впервые возникшие аритмии
• Диагностические трудности
• Пожилой возраст
• Недостаточные ресурсы для терапии в домашних условиях

107.

108.

109.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ при стабильном
течении
• Реабилитация
- коррекция психоэмоционального статуса
- консультации по правильному питанию
- комплекс физических упражнений под врачебным
контролем для повышения толерантности к нагрузкам
• Оксигенотерапия
- долгосрочная оксигенотерапия показана при III
стадии (РаО2 <55 mm Hg или SaO2 < 88%) или (РаО2 <60 mm
Hg или SaO2 = 89% при наличии л.с. Или эритроцитоза
Ht>55%)
- целью оксигенотерапии является повышение
(РаО2 > 60 mm Hg или SaO2 > 90%)
• Хирургическое лечение
- буллэктомия
- оперативная коррекция легочного объема
- трансплантация легкого

110.

Оксигенотерапия

111. Критерии для выписки больных с обострением ХОБЛ из стационара

• Потребность в ингаляционных бронхолитиках не чаще,
чем каждые 4 часа
• Способность больного самостоятельно передвигаться по
комнате
• Больной способен принимать пищу и спать без частых
пробуждений из-за одышки
• Клиническая стабильность состояния в течение 24 часов
• Стабильные значения газов артериальной крови в течение
24 часов
• Пациент полностью понимает правильную схему приема
препаратов
• Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным

112. GOLD 2013: ХОБЛ и сопутствующие заболевания

ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями,
которые могут оказывать влияние на прогноз
В целом наличие сопутствующих заболеваний не
должно влиять на лечение ХОБЛ, и наоборот
Сердечно-сосудистая патология – главное
сопутствующее заболевание при ХОБЛ, возможно,
наиболее частое и наиболее значимое
Важными, часто недостаточно диагностируемыми,
коморбидностями ХОБЛ являются остеопороз и
депрессия
Рак легкого часто встречается у пациентов с ХОБЛ и
является самой частой причиной смерти при легкой
ХОБЛ

113. GOLD 2011: ХОБЛ и заболевания сердечно-сосудистой системы

GOLD 2011
: ХОБЛ и заболевания сердечно-сосудистой системы
Ишемическая болезнь сердца
Сердечная недостаточность
Фибрилляция предсердий
Артериальная гипертензия

114. GOLD 2013: ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца

:
GOLD 2013 ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца
Частота ИБС повышена у пациентов с ХОБЛ
Имеются данные о гиподиагностике ИБС у пациентов с ХОБЛ
ИБС у пациентов с ХОБЛ должна лечиться в соответствии с
клиническими рекомендациями
Лечение селективными β1-адреноблокаторами признано
безопасным, но на основе ограниченного количества
исследований
Тем не менее, преимущества селективных β1-адреноблокаторов
значительно превышают потенциальный риск, даже у пациентов с
тяжелой ХОБЛ

115. Лечение ХОБЛ при наличии ИБС

• Нет данных, что лечение ХОБЛ при
наличии ИБС имеет особенности
• Не проводилось клинических
исследований препаратов, используемых
в лечении ХОБЛ, при нестабильной
стенокардии, однако представляется
разумным избегать высоких доз βагонистов

116. GOLD 2013: ХОБЛ и сердечная недостаточность

Около 30% пациентов со стабильной ХОБЛ имеют
проявления СН
Ухудшение течения СН требует дифференциального
диагноза с обострением ХОБЛ
ОФВ1 является важным предиктором летальности при
СН
В исследованиях бисопролол снижал ОФВ1, но без
ухудшения симптомов ХОБЛ и качества жизни
пациентов
Преимущества селективных β1-адреноблокаторов
значительно превышают потенциальный риск, даже у
пациентов с тяжелой ХОБЛ

117. Лечение ХОБЛ при наличии СН

Данные крупных длительных исследований не дают
основания предполагать, что лечение ХОБЛ при
наличии СН имеет особенности
Наблюдательное исследование выявило повышение
риска смерти по любой причине и госпитализации у
пациентов с ХОБЛ, получавших β-агонисты, что,
возможно, указывает на необходимость более
пристального наблюдения за пациентами с тяжелой СН,
которые получают этот вид терапии

118. GOLD 2013: ХОБЛ и фибрилляция предсердий

:
GOLD 2013 ХОБЛ и фибрилляция предсердий
Пациенты с ХОБЛ имеют повышенний приск развития
ФП
Лечение ФП должно проводиться в соответствии с
рутинными рекомендациями
Если в лечении ФП используются β-блокаторы,
преимущество отдается β1-селективными препаратам
Если в лечении ХОБЛ используются высокие дозы β2агонистов, это может затруднить контроль ЧСС

119. GOLD 2013: ХОБЛ и гипертензия

GOLD 2013
: ХОБЛ и гипертензия
Артериальная гипертензия, вероятно, является самым
частым сопутствующим заболеванием у пациентов с
ХОБЛ
Лечение АГ должно проводиться в соответствии с
рутинными рекомендациями
Роль селективных β1-блокаторов в лечении АГ, согласно
последним рекомендациям, ограниченаХОБЛ при
наличии АГ
Нет особенностей лечения

120.

• Всем пациентам с одышкой при ходьбе в
обычном темпе по ровной поверхности
показана лёгочная реабилитация и
поддержание физической активности
GOLD 2011

121. Модель оценки симптомов и риска при ХОБЛ

3
2
(C)
(D)
(A)
(B)
>2
1
1
0
mMRC 0–1
CAT < 10
(история обострений)
4
Риск
(степень тяжести по данным спирометрии)
Риск
Модель оценки симптомов и риска при
ХОБЛ
mMRC > 2
CAT > 10
Cимптомы
GOLD 2011

122. Группа А: подходы к выбору терапии1

Выбор первой Выбор второй
очереди
очереди
Альтернатив
ный выбор
Антихолинергич
еский препарат
(АХП) короткого
действия по
требованию
Теофиллин
или
АХП длительного
действия
или
Бета2-агонист
длительного
действия (ДДБА)
Бета2-агонист
или
короткого
действия (КДБА) АХП короткого
по требованию
действия + КДБА
1. Препараты в каждом столбце перечислены в алфавитном порядке,
а не в порядке предпочтения
Из GOLD 2011

123. Группа B: подходы к выбору терапии1

Группа B: подходы к выбору
1
терапии
Выбор первой Выбор второй Альтернатив
очереди
очереди
ный выбор
АХП
длительного
действия
АХП длительного
действия
и
ДДБА
АХП короткого
действия
и/или КДБА
или
Бета2-агонист
длительного
действия
(ДДБА)
Теофиллин
1. Препараты в каждом столбце перечислены в алфавитном порядке,
а не в порядке предпочтения
Из GOLD 2011

124. Общие рекомендации

• Как β-агонисты, так и антихолинергические
препараты длительного действия
предпочтительнее препаратов короткого
действия
• При недостаточной эффективности одного
бронхолитика возможно сочетание
бронхолитиков разных классов
GOLD 2011

125. Группа С: подходы к выбору терапии1

Группа С: подходы к выбору
1
терапии
Выбор первой Выбор второй Альтернатив
очереди
очереди
ИГКС + ДДБА
АХП длительного Ингибитор
действия + ДДБА фосфодиэстера
зы-4
или
АХП
длительного
действия
ный выбор
АХП короткого
действия
и/или КДБА
Теофиллин
1. Препараты в каждом столбце перечислены в алфавитном порядке,
а не в порядке предпочтения
Из GOLD 2011

126. Группа D: подходы к выбору терапии1

Выбор первой Выбор второй
очереди
очереди
Альтернатив
ный выбор
ИГКС + ДДБА
Карбоцистеин
или
АХП
длительного
действия
ИГКС + АХП
длительного действия
или
ИГКС + ДДБА + АХП
длительного действия
или
ИГКС + ДДБА +
ингибитор
фосфодиэстеразы-4
АХП короткого
действия
и/или КДБА
Теофиллин
или
АХП длительного
действия + ДДБА
или
АХП длительного
действия + ингибитор
фосфодиэстеразы-4
Из GOLD 2011

127. Общие рекомендации

Длительное лечение ингаляционными
кортикостероидами в комбинации с бронхолитиками
длительного действия рекомендовано пациентам с
высоким риском обострений
Ингибитор фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт) может быть
полезен для снижения частоты обострений у пациентов с
ОФВ1 < 50% от должного, симптомами хронического
бронхита и частыми обострениями
GOLD 2011,2013

128.

GOLD 2014
Добавлена информация по
новым бронхолитикам
Изменение в разделе
«Лечение обострений
ХОБЛ»
Изменение в разделе
«Мониторирование и
последующее наблюдение»
В главу «Сопутствующие
заболевания» добавлен
раздел «Бронхоэктазы»
Добавлена глава
«Сочетание астмы и ХОБЛ»
12
8

129. «Комбинированная оценка ХОБЛ» - акцент на выраженности симптомов и риске обострений в будущем

Группа «D» – частые обострения
и выраженные симптомы
Группа «А» - редкие обострения
и умеренно выраженные
симптомы
Группа «В» – редкие обострения
и выраженные симптомы
(Обострения в анамнезе)
Группа «С» - частые обострения
и умеренно выраженные
симптомы
Риск
Риск
(Классификация ограничения
воздушного потока, GOLD)
«Комбинированная оценка ХОБЛ» - акцент на выраженности
симптомов и риске обострений в будущем
Выраженность одышки и
симптомов
GOLD, 2010 - Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease
(2010 update): 1-117. (http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112011.pdf)
М
SYM 553-04-12

130.

GOLD 2014: В раздел лечение
сопутствующей патологии
добавлен подраздел по
бронхоэктазам

131. Бронхоэктазы на разных стадиях ХОБЛ по данным КТВР (N=64)

%
Аверьянов А.В. и др. Тер. архив 2009 № 3 12-17

132. Прогноз в отношении выживаемости лучше у больных ХОБЛ без бронхоэктазов

ХОБЛ без бронхоэктазов(n=86; 8 смертей)
ХОБЛ с бронхоэктазами (n=115; 43 смерти)
1.0
Общая выживаемость
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0
20
40
60
80
100
Наблюдение (месяцы)
Martinez-Garcia et al. AJRCCM 2013;187:823–831

133. Системные кортикостероиды при обострении ХОБЛ: изменения в GOLD 2014

При обострении ХОБЛ
рекомендуемая длительность
приема системных
кортикостероидов уменьшилась с
14 до 5 дней. Рекомендуемая
дозировка - 40 мг в пересчете на
таблетированный преднизолон (8
таблеток в сутки)

134. GOLD 2015

Глобальная стратегия по
диагностике, лечению и
профилактике ХОБЛ
Global Initiative for Chronic
Obstructive
Lung
Disease
Классификация и схемы лечения остались прежние
GOLD 2015 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2015html

135. GOLD 2015: основные тенденции

Ведение пациента со стабильной ХОБЛ
CAT и MRC для оценки симптомов не обладают полным
соответствием друг другу, что может повлиять на отнесение
одного и того же больного, при использовании обоих
опросников, к разным группам по классификации ABCD
Уровень ОФВ1 не является адекватным показателем степени
тяжести заболевания, по этой причине
индивидуализированная оценка симптомов и риска
обострений должны лежать в основе стратегии ведения
стабильной ХОБЛ
M. Decramer, C.Vogelmeier COLD 2015, p. IV. www.goldcopd.org

136.

Наблюдательные исследования в реальной клинической
практике в пяти европейских странах и в США
свидетельствуют о частом неоправданном назначении
комбинированной терапии, содержащей ИКГС у
больных с низким риском обострений (группы А и В)
Длительное лечение ингаляционными
кортикостероидами в сочетании с длительно
действующими бронходилататорами рекомендовано
пациентам с высоким риском обострений
Длительная терапия пероральными или
ингаляционными кортикостероидами больным ХОБЛ
не рекомендована

137.

Ведение пациента со стабильной ХОБЛ
Существующие ныне лекарственные средства пока не
показали способности долгосрочно влиять на темп
снижения легочной функции, определяющей суть
заболевания
Длительно действующие бета2 – агонисты и
холинолитики предпочтительнее короткодействующим,
при этом по эффективности и безопасности
ингаляционные формы превосходят пероральные
Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт может
способствовать снижению частоты обострений у
пациентов с ОФВ1 менее 50 % от должного, с
хроническим бронхитом и частыми обострениями

138.

Ведение пациента со стабильной ХОБЛ
Применение антибиотиков при ХОБЛ не показано, за
исключением лечения обострений ХОБЛ и других
бактериальных инфекций
Вакцинация против гриппа может снижать риск
серьезных заболеваний (госпитализация по поводу
инфекций нижних дыхательных путей) и смерти
больных ХОБЛ
Для всех больных ХОБЛ с дыхательной
недостаточностью ходьба в удобном ритме по ровной
поверхности является отличным средством
реабилитации и поддержания физической активности,
что повышает толерантность к физической нагрузке и
качество жизни, уменьшая одышку и повышенную
утомляемость
GOLD 2015

139.

Хронический бронхит
Бронхиальная гиперсекреция
Мукорегуляторы
Продуктивный
кашель
≥ 3 мес/год ≥ Антибиотики
2 последовательных лет
Отсутствие бронхиальной
обструкции (стадия 0)
ХОБЛ
Обструктивный бронхиолит
Воспаление и фиброз
мелких бронхов и их
обструкция
Эмфизема
Деструкция межальвеолярных перегородок
Патологическое увеличение
воздухосодержащих пространств
Снижение эластичности легких
Нарушения газообмена
Бронхиальная обструкция

140.

Хронический бронхит
Бронхиальная гиперсекреция
Продуктивный кашель
≥ 3 мес/год ≥ 2 последовательных лет
Отсутствие бронхиальной
обструкции (стадия 0)
ХОБЛ
Обструктивный бронхиолит
Воспаление и фиброз
мелких бронхов и их
обструкция
Эмфизема
Деструкция межальвеолярных
перегородок
Бета-агонисты
Патологическое увеличение
Холинолитики
воздухосодержащих
пространств
Снижение эластичности легких
Нарушения газообмена
Бронхиальная обструкция

141.

Хронический бронхит
Бронхиальная гиперсекреция
Продуктивный кашель
≥ 3 мес/год ≥ 2 последовательных лет
Отсутствие бронхиальной
обструкции (стадия 0)
ХОБЛ
Обструктивный бронхиолит
Ингаляционые
ГКС
Воспаление
и фиброз
Рофлумиласт
мелких
бронхов и их
обструкция
Эмфизема
Деструкция межальвеолярных перегородок
Патологическое увеличение
воздухосодержащих пространств
Снижение эластичности легких
Нарушения газообмена
Бронхиальная обструкция

142. Ингаляционные бронхолитики при ХОБЛ: на чем основывать свой выбор?

GOLD 2014:
Предпочтение длительно действующим бронхолитикам
(тиотропиум, формотерол, индакатерол,
гликопиррониум) над короткодействующими
бронхолитиками (сальбутамол, фенотерол, ипратропиум,
фенотерол+ипратропиум)
Выбор между классами бронхолитиков (бета2агонисты,
холинолитики, метилксантины) зависит от доступности
препарата, индивидуальной эффективности препарата и
его побочных эффектов у конкретного пациента)

143. Направления терапии ХОБЛ в РФ

В России все еще более половины
пациентов получают терапию,
несоответствующую международным
стандартам
52,6%
КДБЛ – Кроткодействующие бронхолитики
ДДБЛ – Длительнодействующие бронхолитики
ИГКС – Ингаляционные глюкокортикостероиды
47,4%
GfK monitor May 2011,(GPs)
http://www.gfk.ru/

144. GOLD-2015: рекомендации по фармакотерапии стабильной ХОБЛ

Международные рекомендации GOLD:
бронхолитиков длительного действия
место
Рекомендуемая в
первую очередь терапия
Альтернативный выбор
Другая
возможная
терапия
А
КДБА по требованию
КДАХП по требованию
ДДБА или ДДАХП
КДБА + КДАХП
теофиллин
B
ДДБА или ДДАХП
ДДБА + ДДАХП
КДБА и/или
КДАХП или
теофиллин
C
ДДБА+ИГКС
или ДДАХП
ДДБА + ДДАХП
ДДАХП+иФДЭ4
ДДБА+иФДЭ4
КДБА и/или
КДАХП или
теофиллин
D
ДДБА+ИГКС и/или
ДДАХП
ДДБА/ИГКС + ДДАХП
ДДБА/ИГКС + иФДЭ4;
ДДБА + ДДАХП
ДДАХП + иФДЭ4
Карбоцистеин
КДБА и/или
КДАХП
теофиллин
КДАХП: коротко-действующие антихолинергические препараты; КДБА: коротко-действующие β2-агонисты;
ДДАХП: длительно-действующие антихолинергические препараты; ДДБА: длительно-действующие β2-агонисты; ИГКС:
ингаляционные глюкокортикортикостероиды; иФДЭ4: ингибиторы фосфодиэстеразы-4 Summary handout, Revised GOLD 2014

145. Международные рекомендации GOLD: место бронхолитиков длительного действия

Ингаляционная бронхолитическая терапия ХОБЛ
Бета2-агонисты
Антихолинергические средства
Бета2-агонисты короткого действия
(КДБА):
сальбутамол, фенотерол
Бета2-агонисты длительного действия
(ДДБА):
формотерол, индакатерол
Холиноблокаторы короткого
действия
Ипратропиума бромид
Холиноблокаторы длительного
действия (ДДАХ)
тиотропиум, гликопиррониум
Комбинации бета2-агонистов и
холиноблокаторов короткого действия
ипратропиум+фенотерол
ДДБА:
кармотерол (Chiesi)
олодатерол (BI)
Комбинации ДДБА + ДДАХ
индакатерол/гликопиррониум (Novartis)
вилантерол/умеклидиниум(GSK)
олодатерол/тиотропиум(BI)
формотерол./гликопирролат (Pearl/AZ)
ДДАХ:
умеклидиниум
(GSK)

146.

Терапия бронхолитиками длительного действия – основа
поддерживающей терапии ХОБЛ
Уровни доказательности положительного влияния на течение ХОБЛ
длительно действующих бронхолитиков выше, чем коротко действующих
бронхолитиков
ДДБЛ
КДБЛ
Улучшение ОФВ1
А
А
Уменьшение гиперинфляции
А
В
Улучшение качества жизни
А
В
Уменьшение обострений
А
В
минимальны
возможны
Побочные явления
ДДБЛ – длительно действующие бронхолитики
КДБЛ – коротко действующие бронхолитики
Уровни доказательности:
А — рандомизированные контролируемые исследования, большой объем данных
В — рандомизированные контролируемые исследования, ограниченный объем данных
C — нерандомизированные исследования, клинические наблюдения
Д — мнение экспертов
GOLD 2014

147.

Важно ли «лечить» ОФВ1?
Что отражает прирост ОФВ1 в результате лечения?
Улучшение проходимости бронхов +
Уменьшение одышки +/–
Улучшение переносимости физической нагрузки –
Улучшение качества жизни –
Снижение риска обострений –
Снижение риска смертности –

148. Важно ли «лечить» ОФВ1?

Современные бронходилататоры:
максимальная бронходилатация в течение 24 часов
ОФВ1
«фармакологическое стентирование»
ОФВ1 в конце
периода
дозирования
Время (часы)
1 раз в день
(ДДБА 24ч)
2 раза в день
(ДДБА 12ч)
4 раза в день
(КДБА 6ч)

149.

Новые бронхолитики длительного действия – эффект
продолжается 24 часа
β2-агонист длительного действия
Oнбрез® Бризхалер®
холинолитик длительного действия
Сибри® Бризхалер®
Быстрое начало действия (через 5 минут)

150. Новые бронхолитики длительного действия – эффект продолжается 24 часа

Новые двойные комбинации
(индакатерол +
гликопиррония бромид,
110/50 мкг)
62,5 мкг умеклидиниума +
25 мкг вилантерола

151.

Спиолто Респимат зарегистрирован в РФ (31.08.2015)
Спиолто Респимат (Spiolto Respimat) зарегистрирован в
Великобритании, Хорватии, Словакии, Дании, Норвегии,
Ирландии, Австрии, Румынии и Испании. В ближайшее время
лекарственное средство будет зарегистрировано и в других
странах Евросоюза. Также препарат зарегистрирован в США и
продается под торговым наименованием Стиолто Респимат
(Stiolto Respimat).
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015 // www.goldcopd.com

152. Спиолто Респимат зарегистрирован в РФ (31.08.2015)

Тиотропия бромид
СПИРИВА

153.

От чего зависит уменьшение одышки
при физической нагрузке?
↑Eвд
↓ОЕЛ
Назначение тиотропия
увеличивает ОФВ1 на 150-180 мл
Study 205.128 Study 205.126B
Емкость вдоха возрастает
на 350-450 мл
Спирива
Celli B et al. Chest. 2003 Nov;124(5):1743-8.
Уменьшение одышки при нагрузке связано
в основном с уменьшением гиперинфляции
легких, а не с приростом ОФВ1

154. От чего зависит уменьшение одышки при физической нагрузке?

GOLD-2015: место тиотропия в терапии стабильной ХОБЛ
Тиотропий – рекомендуемый вариант терапии первой линии при ХОБЛ:
«Антихолинергические препараты (АХП) длительного действия (ДД),
включая тиотропий, остаются препаратами первого выбора для пациентов
групп B, C, D, и препаратами альтернативного выбора для пациентов
группы А»
Тиотропий обеспечивает большое число положительных эффектов:
«Тиотропий уменьшает количество обострений и связанных с ними
госпитализаций, улучшает симптомы и состояние здоровья»
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015 // www.goldcopd.com

155. GOLD-2015: место тиотропия в терапии стабильной ХОБЛ

Оптимальная базисная терапия ХОБЛ
Отказ от курения
Физическая активность
Вакцинация
Холинолитик ±бета-агонист длительного
действия Противовоспалительный препарат
• Мукорегулятор

156. Оптимальная базисная терапия ХОБЛ

GOLD 2016
Глобальная стратегия по
диагностике, лечению и
профилактике ХОБЛ
Global Initiative for Chronic
Obstructive
Lung
Disease
Классификация и схемы лечения остались прежние
GOLD 2016 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2015html

157. GOLD 2016

Ведение пациента со стабильной ХОБЛ
«.. кашель и продукция мокроты связана с увеличением
смертности у больных с легким и среднетяжелым
течением ХОБЛ»
В таблицу 3.3 главы №3 добавлены олодатерол,
формотерол/аклидиниум и олодатерол/тиотропиум
Отмена ИГКС у больных ХОБЛ с низким риском
обострений может быть безопасной, но им обязательно
следует оставить в качестве базисной терапии длительно
действующие бронхолитики
Комбинация ИГКС/ДДБА для однократного применения
не показала значимых различий в отношении
эффективности по сравнению с двукратным
применением
GOLD 2016

158.

Ведение пациента с обострением ХОБЛ
«пероральные кортикостероиды при лечении
обострений ХОБЛ приводят к улучшению симптомов,
легочной функции, уменьшают вероятность
неэффективности терапии обострений и сокращают
длительность госпитализации во время обострений»
«… показан эффект в предотвращении последующих
обострений…продемонстрировано, что системные
кортикостероиды при лечении обострений ХОБЛ могут
уменьшить частоту госпитализаций из-за повторных
обострений в течение последующих 30 дней»
GOLD 2016

159.

ОФВ1≥50%
от должного
GOLD 2016
C
D
Тяжелая
обструкция
Мало симптомов
Частые обострения
Тяжелая
обструкция
Много симптомов
Частые обострения
A
B
Нетяжелая обструкция Нетяжелая обструкция
Мало симптомов
Редкие обострения
≥2 обострений или
1 госпитализация и
более по поводу
обострения
Много симптомов
Редкие обострения
Симптомы
mMRC 0 1
CAT <10
Частые
обострения
Частота обострений
ОФВ1<50%
от должного
Тяжесть бронхиальной
обструкции
Тяжелая
обструкция
Тяжесть
симптомов
mMRC 2+
CAT 10+
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Revised 2016,
www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2016.html

160. GOLD 2016

Бронхолитики по-прежнему занимают
центральное место в лечении ХОБЛ
Терапевтические
эффекты:
Одышка ( сопротивление
воздушному потоку в
дыхательных путях;
гиперинфляция)
Толерантность к физическим
нагрузкам ( динамическая
гиперинфляция)
Качество жизни
Частота повторных
Бронхолитические препараты
являютсязаболевания
основными средствами в лечении ХОБЛ. (А, 1+)
обострений
Ингаляционная терапия предпочтительнее.
Препараты назначаются либо «по потребности», либо систематически. (А,1++)
Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам. (А, 1+)
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Revised 2016, www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2016.html
Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ, РМЖ, № 5, 2014г

161. Бронхолитики по-прежнему занимают центральное место в лечении ХОБЛ

Вехи истории:
Пневмококковая вакцинация взрослых
Wright : Цельноклеточная
вакцина
MacLeod et al.: 4 - ППВ
R. Austrian : 6-, 12-, 14-ППВ
Merck, Wyeth: 23-ППВ
Wyeth: 7-ПКВ
Pfizer: 13-ПКВ
•Wright AE, et al. Lancet. 1914; 1:1-10, 87-95. MacLeod CM, et al. J Exp Med. 1945; 82:445-465.
•CDC.MMWR. 1981; 30: 410-412, 417-419. Austrian R, et al. Trans Assoc Am Physicians. 1976; 89: 184-194.
•Hilleman et al. BullWHO. 1978, http://www.merckvaccines.com/Products/pneumovax23/Pages/home.aspx; http://www.ema.europa.eu
http: fda.gov.
162

162. Вехи истории: Пневмококковая вакцинация взрослых

Благодарю
за
внимание

163.

Оциллококцинум повышает
собственные защитные силы организма¹¯²
Гуморальный иммунитет
Клеточный иммунитет
sIgA
Фагоцитоз
IL -8
TNF –a
IL -12
IL -10
Нейтрализация вирусов и токсинов
Противовоспалительное действие
Ускорение элиминации вирусов в организме
1. Коваленко Л.П. Экспериментальное изучение аллергизирующих свойств и иммунотоксичности препарата
Оциллококцинум. Токсикологический вестник. 2015; 1:37-41
2. Селькова Е.П. Влияние Оциллококцинума на интерферонообразование у
164

164. Оциллококцинум повышает собственные защитные силы организма

Мировое признание
165

165. Мировое признание

Стодаль – УНИВЕРСАЛЬНЫЙ СИРОП
На любой стадии ОРИ
1. Медицинская
инструкция по применению
2. Заплатников А.Л., Короид Н.В., Мингалимова В.А. Внебольничные пневмонии у детей. Диагностика и лечение. РМЖ.
2011; 22.

166. Стодаль – УНИВЕРСАЛЬНЫЙ СИРОП

Противовоспали
тельное
Противоотечное
Муколитическое
167
1. Вавилова Н.М. Гомеопатическая фармакодинамика: Ч. 1-2. М.: Эверест, 1994.
2. Бурбелло А.Т., Шабров А.В. Современные лекарственные средства: клинико-фармакологический справочник практического врача. 4-е
изд. М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007.
КОМПЛЕКСНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРИРОДНЫХ КОМПАНЕНТОВ ПРИ
СУХОМ И ВЛАЖНОЙ КАШЛЕ, 3 В 1

167.

Результаты:
СТОДАЛЬ –
выраженный эффект
уже на 3й день
1. Карпова
Е.П., Тулупов Д.А. Симптоматическая терапия кашля при оториноларингологической патологии у
детей. Педиатрия. 2014; 93 (2).

168.

Гомеовокс: снятие воспаления
слизистой гортани
¹
*Данные ларингоскопии голосового отдела
** Через 28 дней лечения
Отчет о клинической эффективности препарата Гомеовокс у детей с острыми ларингитами.М., 2009

169.

Гомеовокс: комплексное действие
природных компонентов
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ
Аронник
Морская
губка
Красавка
Тополь
Серная
печень
Борец
Железо
Меркуриу
с
ОХРИПЛОСТЬ
ОСИПЛОСТЬ
АФОНИЯ
ПЕРШЕНИЕ
САДНЕНИЕ
ПОКАЛЫВАНИЕ
ЩЕКОТАНИЕ
БОЛЬ В ГОРЛЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ + МУКОЛИТИЧЕСКОЕ
Калий
двухромовокисл
ый
Календула
Переступень
КАШЕЛЬ
ОДЫШКА
НЕХВАТКА ВОЗДУХА
БОЛИ В ГРУДИ

170.

Гомеовокс: восстановление голоса
у 9 из 10 пациентов к 7 дню терапии
Богомильский М.Р. Радциг Е.Ю. Ларингит у детей: особенности течения и лечения. Вестник оториноларингологии.2009;1

171.

Гомеовокс: восстановление
голоса при дисфониях
различного генеза
Радциг Е.Ю. Нарушение голоса у детей и подростков и их лечение гомеопатическим препаратом Гомеовокс.Педиатрия. 2009: 88 (6)

172.

Инфекционный ринит –
50% взрослых, 80% дети
Аллергический ринит –
40% детей
Кинотеатрыonlin
e/offline
Эксперты считают:
« В первые часы установить этиологию
сложно,
…»
ИНТЕРНЕТ
Радциг Е.Ю. О возможности монотерапиии ринита различной этиологииВестник оториноларингологии, 2008,№1
Т
В