Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

1. ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

Доцент кафедрыт ПФТ к Э и ЛФК МИ СВФУ
Доцент, к.м.н. ПОПОВА Е.К.

2. ХОБЛ (РРО 2018)

• Заболевание, которое характеризуется
персистирующим ограничением
воздушного потока, которое обычно
прогрессирует, и является следствием
хронического воспалительного ответа
дыхательных путей и легочной ткани в
ответ на воздействие ингалируемых
повреждающих частиц или газов.
Обострения и коморбидные состояния
являются неотъемленной частью болезни
и вносят значимый вклад в клиническую
картину и прогноз
ХОБЛ: рекомендации Российского Респираторного Общества (РРО)
2018. www.spulmo.ru

3. Факторы, приводящие к ХОБЛ

Загрязненный воздух
Курение
Инфекции
А также…Приготовление пищи в непроветриваемых
помещениях
Профессиональные вредности

4. Факторы риска - экзогенные

полютанты - длительно разражающие
дыхательные пути:
курение (активное, пассивное)
профессиональные вредности, химические
агенты: минеральная пыль, продукты
сгорания кокса, нефти (двуокись S +Н2О=
сернистая кислота)
климатические факторы (холодовой, смог)
инфекционные агенты (бактерии, вирусы),
при снижении иммунной системы

5.

Курение (ВОЗ) –
Смертность: мужчин 80% , женщин – 60% в
индустриально развитых странах
Смертность: мужчин 45% , женщин – 20% в
развивающихся странах

6. Факторы риска - эндогенные

генетические: бронхоэктазы
эпигенетические:
бронхиальная
гиперреактивность, БА
нарушение носового дыхания
врожденный дефицит ⍶ 1антитрипсина (1%) аутосомнорецессивное наследственное
заболевание

7. Курение…почему так важно бросить курить?

Патогенез

8. Патогенез

9.

10.

Окклюзия просвета ДП
гликопротеинами и
воспалительным
экссудатом
Фиброз
Нарушение
эластичности и
межальвеолярных
связей
Утолщение
стенок ДП
Бокаловидные
клетки
Лимфоидные
фолликулы

11.

ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ
В РАЗВИТИИ ХОБЛ
● Вдыхаемые раздражители (в основном табачный дым)
вызывают воспаление и структурные изменения в
легких, которые ведут к ХОБЛ, её симптомам и
последствиям.
● Инфильтрация дыхательных путей клетками воспаления
возникает как на ранней, так и на поздней стадии ХОБЛ2
● По мере прогрессирования заболевания, нарастает
закупорка мелких дыхательных путей слизью2
1. ATS-ERS Task Force 2004
2. Hogg et al., 2004

12. ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ ХОБЛ

Основные патофизиологические этапы ХОБЛ
1) гиперсекреция слизи и негнойное продуктивное воспаление, которые
создают условия для нарушения мукоцилиарного клиренса (мукостаз) и
развития инфекционного процесса;
2) структурные изменения стенок дистальных бронхиол с формированием
персистирующих вентиляционных нарушений обструктивного
характера и «воздушных ловушек» – гиперинфляции легких;
3) эмфизематозная трансформация паренхимы легких (склероз
межальвеолярных перегородок) с постепенным нарушением
перфузионной функции легких (процессов газообмена);
4) прогрессирующая легочная гипертензия и формирование хронического
легочного сердца с недостаточностью кровообращения.
Наиболее быстро эти морфологические изменения происходят у
пациентов с
дефицитом а1- антитрипсина.
Все эти механизмы приводят к формированию двух основных клинических
синдромов, характеризующие ХОБЛ:
1. Нарушение бронхиальной проходимости
2. Развитию центрилобулярной или панлобулярной эмфиземы

13. Основные патофизиологические этапы ХОБЛ

14.

15.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ
● В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой.
● ХОБЛ - 3 место по смертности в мире, ежегодно умирает 2,8 млн.
человек (5%) от всех причин смерти (ВОЗ)
в Европе летальность от ХОБЛ : 0,2% на 100 тыс. (Греция,
Норвегия, Швеция, Исландия) диагностируется ХОБЛ; 80% на
100 тыс. (Румыния, 2019г.).
Смертность от ХОБЛ среди женщин в настоящее время приблизилась
к смертности от ХОБЛ среди мужчин (ВОЗ)
Более высокая распространенность среди мужчин-9,34 на 1000
населения (Murray, Lopes 2018г. )
Распространенность среди женщин увеличивается быстрее-7,33
на 1000 населения (Murray, Lopes 2018г. )
● Увеличивается распространенность среди молодых пациентов
На 45% увеличилась распространенность среди молодых (25-44
лет) пациентов с ограничением воздушного потока в 2008-2019
гг. по сравнению с 1989-1999

16. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ

• Хронический бронхит – клинически, как наличие
кашля продуктивного не менее 3 мес. В течение
2 последовательных лет
• Эмфизема легких – постоянное
морфологическое расширение дыхательных
путей дистальных отделов терминальных
бронхов, асоциированное с деструкцией стенок
альвеол, несвязанное с фиброзом

17. ХОБЛ: серьезно ли это?

Классификация ХОБЛ

18.

Классификация ХОБЛ (предыдущая)
• J44.0 – ХОБЛ с острой респираторной
инфекцией нижних дыхательных путей
• J44.1 – ХОБЛ с обострением неуточненная
• J44.8 – Другая уточненная ХОБЛ Хронический
бронхит: астматический (обструктивный),
эмфизематозный, обструктивный
J44.9 – ХОБЛ неуточненная

19. Классификация ХОБЛ

Спирометрическая классификация ХОБЛ
Стад
Степень тяжести
ОФВ1/Ф
ЖЕЛ
ОФВ1 % от
должного
I
Легкая
< 70 %
ОФВ1≥80%
< 70 %
50%≤ОФВ1< 80%
< 70 %
30%≤ОФВ1< 50%
< 70 %
ОФВ1< 30% или
< 50% в сочетании с
ия
ХОБЛ
Непостоянный кашель, одышка лишь при
значительной физической нагрузке или
отсутствует
II
Средне – тяжелая
Постоянный кашель, наиболее
выраженный по утрам, скудная мокрота,
одышка при физической нагрузке
постоянная
III
Тяжелая
Постоянный кашель, одышка в покое.
Цианоз, участие вспомогательной
мускулатуры в дыхании
IV
Крайне тяжелая
К постоянным симптомам добавляются
признаки тяжелой дыхательной и
сердечной недостаточности
хронической дыхательной
недостаточностью

20. Классификация ХОБЛ (предыдущая)

GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease)2018г
• Интегральная оценка тяжести больных ХОБЛ
• Она учитывает не только степень тяжести
бронхиальной обструкции (степень нарушения
бронхиальной проходимости) по результатам СПГ,
но и клинические данные о пациенте: количество
обострений ХОБЛ за год и выраженность
клинических симптомов по шкале mMRC (modified
Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT
(COPD Assessment Test)

21. Спирометрическая классификация ХОБЛ

Классификация ХОБЛ по GOLD
(2011 г.)
Характеристика СПГ
Число
Шкала
Группа
классифи обострений mMRC
больных
кация
А
В
С
D
Низкий риск
обострений
Симптомы не
выражены
Низкий риск
обострений
Симптомы
выражены
Высокий риск
обострений
Симптомы не
выражены
Высокий риск
обострений
Симптомы
выражены
CAT-тест
за 1 год
GOLD 1 - 2 ≤ 1
0-1
10
GOLD 1 - 2 ≤ 1
>2
≥ 10
GOLD 3 - 4 ≥ 2
≥2
10
GOLD 3 - 4 ≥ 2
≥2
≥ 10

22. GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)2018г

Бронходилатационный тест
Тест проводится при первичном обследовании вне обострения
заболевания.
При проведении бронходилатационного теста оценивается
изменение величины ОФВ1:
• для определения максимально достигаемых показателей ОФВ1
• и установления степени тяжести ХОБЛ;
• для исключения БА (положительный тест);
• для оценки эффективности терапии, принятия решения о
тактике лечения и объема терапии;
• для определения прогноза течения заболевания.
Величина прироста ОФВ1 ≥12% от должного и ≥на 200 мл
признана в качестве маркера положительного
бронходилатационного ответа; при получении такого
прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.
Обязательным критерием диагностики ХОБЛ является
сохранение после бронходилатации ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7

23. Классификация ХОБЛ по GOLD (2011 г.)

• При нарастании ощущения одышки, у
больных с клиническими признаками
дыхательной недостаточности (ДН), при
снижении значений ОФВ1<50% от
должных возникает необходимость в
исследовании газов крови.
• ДН - патологический синдром, при
котором РаО₂< 8.0 кРа (<60мм рт. ст.)
и/или РаСО₂ больше 45мм рт.ст.

24. Бронходилатационный тест

Диагностика ХОБЛ
Диагноз ХОБЛ следует подозревать у
всех пациентов при наличии: кашля и
выделения мокроты, или одышки, или
факторов риска развития хронических
обструктивных болезней легких
• Ключевой анамнестический фактор –
КУРЕНИЕ и рассчитать ИК (индекс курения)
• ИК (пачка/лет) = (число
выкуриваемых сигарет в сутки ×
стаж курения (годы))/20
• ИК > 10 пачка/лет является
достоверным фактором риска развития
ХОБЛ.

25.

• Важным аспектом является
«комбинированная оценка» ХОБЛ.
• Цель этой комбинированной оценки–
определение тяжести заболевания, и риска
будущих осложнений (обострений и
госпитализаций) для последующего выбора
лечебной тактики:
• Оценить интенсивность симптомов с
помощью:
Шкала одышки (MRC),
Опросник оценки ХОБЛ САТ – тест,
Клинический опросник ХОБЛ – CCQ .

26. Диагностика ХОБЛ

27.

28.

Классификация ХОБЛ GOLD (2011г)

29.

• Пример формулировки диагноза:
• «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее
следует оценка:
• Преимущественный тип (фенотип)
• Степени тяжести (I – лёгкая, II – среднетяжёлая, III –
тяжёлая, IV – крайне тяжёлая) нарушения
бронхиальной проходимости
• Выраженности клинических симптомов: ????
выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1),
невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1)
• Частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2)
• Характеристика обострений (с гнойным бронхитом или
без него)
• Наличие или отсутствие ДН, легочной гипертензии,
легочного сердца

30. Классификация ХОБЛ GOLD (2011г)

Пример формулировки диагноза
ХОБЛ
• ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный тип,
тяжелого течения, с редкими обострениями, ХДН
• ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип,
среднетяжелого течения, с частыми гнойными
обострениями, без ДН
• ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный фенотип,
крайне тяжелого течения, с частыми обострениями,
ХДН, легочная гипертензия, легочное сердце.
• ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип,
тяжелое гнойное обострение, ОДН на фоне ХДН.

31.

Клиника
• Кашель является самым ранним симптомом
болезни.
• Необходимо уточнить :
- эпизоды кашля, его продолжительность, характер,
количество продукции мокроты.
- усиливается ли кашель при пробуждении и в
ночные часы?
- появляется ли примесь крови в мокроте?
• Кашель и регулярная продукция мокроты 3 и
более месяцев в течение 2х лет (при отсутствии
других причин) является критерием диагностики
ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА БЕЗ ОБСТРУКЦИИ
• обычно 1 симптом ХОБЛ, часто недооценивается
пациентами, т.к. считается ожидаемым следствием
курения и/или воздействия факторов окружающей
среды.

32. Пример формулировки диагноза ХОБЛ

• Мокрота.
- в начале заболевания она выделяется
в небольшом количестве, как правило
утром и имеет слизистый характер.
Мокрота обычно слизистая,
становится гнойной во время
обострения, количество мокроты
обычно не превышает 50-100 мл/сут
(даже в период обострения)

33. Клиника

• Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ.
- появляется и ощущается вначале только при
значительной и интенсивной ФН, усиливается
во время респираторных инфекций.
- для количественной оценки степени
выраженности одышки используется шкала
Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale

34.

Степень
Тяжесть
Описание
0
Нет
Одышка не беспокоит, за исключением очень
интенсивной нагрузки
1
Легкая
Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на
небольшое возвышение
2
Умеренная
Одышка приводит к более медленной ходьбе
по сравнению с другими людьми того же возраста,
или появляется необходимость делать
остановки при ходьбе в своем темпе по ровной
поверхности
3
Тяжелая
Одышка заставляет делать остановки при
ходьбе на расстояние 100 метров или через
несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4
Очень
тяжелая
Одышка делает невозможным выходить за
пределы своего дома, или одышка появляется
при одевании и раздевании

35.

Анамнез
• воздействие факторов риска-табачный дым,
профессиональный маршрут, дым от домашних
отопительных устройств и от приготовления
пищи.
• семейный
анамнез
ХОБЛ
или
другие
хронические заболевания легких
• возрастающая одышка, частые зимние простуды
• сопутствующие заболевания: болезни сердца и
периферических сосудов, которые могут иметь
один и тот же фактор риска – курение

36.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ
Эмфизематозный
«Розовые пыхтелки»
Бронхитический
«Синие с одышкой»

37. Анамнез

Основные признаки типов ХОБЛ
признаки
Преимущественно
бронхитический
Преимущественно
эмфизематозный
Симптомы
↑ кашель
↑ одышка
обструкция
выражена
выражена
гиперинфляция Слабо выражена
Сильно выражена
Окраска
кожных
покровов
Розово-серый оттенок
кожи
Диффузный синий
цианоз
Легочное сердце Развивается рано
Кахексия
Не характерна
Развивается поздно
Часто имеется
Продолжительность
жизни
больше
меньше

38.

• В течение многих лет существует разделение
больных на эмфизематозный и бронхитический
фенотипы.
• Бронхитический тип характеризуется
преобладанием признаков бронхита (кашель,
выделение мокроты). Эмфизема в этом случае
менее выражена.
• Эмфизематозный тип - эмфизема является
ведущим патологическим проявлением, одышка
преобладает над кашлем.
• Однако в практике очень редко можно выделить
эмфизематозный или бронхитический тип.
• В клинических случаях чаще встречаются больные
со смешанным типом заболевания.

39. Основные признаки типов ХОБЛ

Диагностика ХОБЛ
Диагноз ХОБЛ следует подозревать у
всех пациентов при наличии: кашля и
выделения мокроты, или одышки, или
факторов риска развития хронических
обструктивных болезней легких
• Ключевой анамнестический фактор –
КУРЕНИЕ и рассчитать ИК (индекс курения)
• ИК (пачка/лет) = (число
выкуриваемых сигарет в сутки ×
стаж курения (годы))/20
• ИК > 10 пачка/лет является
достоверным фактором риска развития
ХОБЛ.

40.

ОСМОТР
При нарастании эмфиземы и при необратимой
бронхиальной обструкции выдох может
происходить через плотно сомкнутые губы или
губы сложенные трубочкой – Выраженный
экспираторный коллапс мелких бронхов и
служит замедлению скорости потока
выдыхаемого воздуха, что облегчает
состояние больных.
Форма грудной клетки – горизонтальное
направление ребер, уменьшение сердечной
тупости.
Одышка у больных ХОБЛ носит экспираторный
характер и, даже будучи выраженной, не
приводит к положению ортопное.

41. Диагностика ХОБЛ

• Наличие бронхиальной обструкции:
-аускультативно сухие свистящие хрипы, а при
перкуссии – коробочный перкуторный звук
подтверждает наличие гиперинфляции.
• Цианоз/акроцианоз характеризутся как
«теплый» и является проявлением
гипоксии/гиперкапнии и наблюдается при
тяжелой дыхательной/сердечной
недостаточности.

42.

Лабораторные методы диагностики
• Эмфизема и молодой возраст –
определение альфа1 –антитрипсина.
• При обострении – нейтрофильный
лейкоцитоз с п/яд сдвигом и увеличение
СОЭ.
• Анемия как результат общего
воспалительного синдрома
• Полицитемический синдром (повышение
числа эритроцитов, гемоглобина,
гематокрита) говорит о существовании
выраженной и длительной гипоксемии

43.

Диагностика
микроскопия мокроты - характер
воспалительного процесса и степени его
выраженности, атипичные клетки
Бак. посев мокроты - при
неконтролируемом прогрессировании
инфекционного процесса и использовать
для подбора рациональной
антибиотикотерапии.
мочевина, электролиты крови

44. Лабораторные методы диагностики

Рентгенография ОГК
• Позволяет дифф ДЗ с ХОБЛ (опухоль,
туберкулез, застойная сердечная
недостаточность и т.п.),
• В период рецидива – выявить пневмонию,
плевральный выпот, спонтанный
пневмоторакс и т.д.
• Рентгенологические признаки бронхиальной
обструкции: уплощение купола и
ограничение подвижности диафрагмы при
дыхательных движениях, изменение
переднезаднего размера грудной полости,
расширение ретростернального пространства,
вертикальное расположение сердца.

45. Диагностика

• Бронхоскопическое исследование - для
дифф. ДЗ с заболеваниями и состояниями
• ЭКГ, ЭхоКГ – для исключения
кардиального генеза респираторной
симптоматики и выявления признаков
гипертрофии правых отделов сердца

46. Рентгенография ОГК

Исследование функции внешнего
дыхания
• Только СПГ позволяет установить наличие
обструктивных нарушений – ключевого
диагностического признака заболевания
• Определение объемных и скоростных
показателей функции легких, наличие
обструктивных или рестриктивных
нарушений вентиляции, оценить
обратимость изменений под воздействием
бронходилататоров.

47.

48. Исследование функции внешнего дыхания

• Главный спирометрический критерий,
подтверждающий диагноз ХОБЛ –
отношение объема форсированного
выдоха за первую секунду к
форсированной жизненной емкости легких
(ОФВ1/ФЖЕЛ – индекс Тифно) < 0,7 после
ингаляции сальбутамола в дозе 400 мкг
(т.е. после проведения
бронходилатационного теста).
• Степень тяжести обструкции оценивается
по постбронходилатационной величине
ОФВ1 в соответствии с классификацией.

49.

Бронходилатационный тест
Величина прироста ОФВ1 ≥12% от
должного и ≥на 200 мл признана в
качестве маркера положительного
бронходилатационного ответа; при
получении такого прироста
бронхиальная обструкция считается
обратимой.
Обязательным критерием диагностики
ХОБЛ является сохранение после
бронходилатации ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7

50.

Спирометрическая
классификация ХОБЛ
Стадия ХОБЛ Степень тяжести
ОФВ1/ФЖЕЛ
ОФВ1 % от
должного
I
Легкая
< 70 %
ОФВ1≥80%
II
Средне – тяжелая
< 70 %
50%≤ОФВ1< 80%
III
Тяжелая
< 70 %
30%≤ОФВ1< 50%
IV
Крайне тяжелая
< 70 %
ОФВ1< 30% или
< 50% в сочетании с
хронической
дыхательной
недостаточностью

51. Бронходилатационный тест

• При нарастании одышки, у больных с
признаками дыхательной
недостаточности (ДН), при снижении
значений ОФВ1<50% от должных
возникает необходимость в
исследовании газов крови.
• ДН - патологический синдром, при
котором РаО₂< 8.0 кРа (<60мм рт. ст.)
и/или РаСО₂ больше 45мм рт.ст.

52. Спирометрическая классификация ХОБЛ

Дифференциальный диагноз
Бронхиальная астма
ХОБЛ
Воспаление при БА локализуется
преимущественно в периферических
дыхательных путях без
распространения на
интерстициальную ткань и паренхиму
лёгких
Воспаление при ХОБЛ - в периферических
дыхательных путях, распространяется на
интерстициальную ткань и паренхиму лёгких,
приводя к деструкции эластического каркаса
стенок альвеол и формированию эмфиземы
лёгких.
Факторы риска: бытовые аллергены,
пыльца растений,
некоторые производственные
факторы
Отягощённая наследственность
Начало в молодом возрасте (часто)
Факторы риска: курение (до 90%), продукты
сгорания некоторых видов бытового топлива,
промышленного загрязнения и некоторых
производственных факторах (кремний,
кадмий).
Возраст >35 лет
Волнообразность и яркость
клинических проявлений,
их
обратимость (либо спонтанно, либо
под влиянием терапии), отсутствие
прогрессирования при
неосложнённых формах БА
Внелёгочные проявления аллергии
Прирост ОФВ1 ≥ 12% от исходной
величины и
≥ 200 мл в ингаляционной пробе с
короткодействующими
бронходилататорами
Позднее появление и медленное неуклонное
нарастание респираторных симптомов.
Поздняя диагностика.
Ранняя диагностика (при легком течении)
возможна
лишь при активном
выявлении больных в контингентах риска
Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %
Прирост ОФВ1 < 12% и < 200 мл в
ингаляционной пробе с коротко-действующими
бронходилататорами*

53.

Тактика лечения ХОБЛ

54. Дифференциальный диагноз

Тактика лечения ХОБЛ
предупреждение прогрессирования
заболевания
облегчение симптомов, улучшение
переносимости ФН и качества
жизни
предотвращение и лечение
рецидивов, снижение смертности,
влияния факторов риска

55. Тактика лечения ХОБЛ

Основные направления лечения
1. Нефармакологическое воздействие
Снижение влияния факторов риска
Образовательные программы.
Группа
пациентов
Основные
(активные
меры)
Рекомендуе В зависимости
мые
от
региональных
программ
Больные
ХОБЛ всех
степеней
тяжести
Отказ от
Физическая
курения !!! (с
активность
возможным
применением
фармакологич.
методов)
Вакцинация
против гриппа и
против
пневмококковой
инфекции

56. Тактика лечения ХОБЛ

57. Основные направления лечения

Национальные клинические
рекомендации по ХОБЛ
• «Выбор препарата для старта регулярной терапии ХОБЛ
производится в зависимости от выраженности симптомов,
при этом все пациентам показаны бронхолитики
длительного действия
– комбинация ДДБА/ДДХЛ или один из этих препаратов в
режиме монотерапии
• Большинство больных ХОБЛ обращаются к врачу с
выраженными симптомами – одышкой и снижением
толерантности к физической нагрузке.
• Наличие выраженных симптомов (mMRC ≥ 2 или САТ ≥ 10)
требует назначения комбинации ДДХЛ/ДДБА сразу
послеустановления диагноза ХОБЛ. Это позволяет
благодаря максимальной бронходилатации облегчить
одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и
улучшить качество жизни пациентов»
*
ДДБА: β2 агонист длительного действия; ДДХЛ: антагонист мускариновых
холинорецепторов длительного действия; ИГКС: ингаляционный-кортикостероид

58.

Медикаментозное лечение
Бронходилятаторы:
Препараты назначаются либо «по потребности», либо
систематически.
Преимущество отдается длительно действующим
бронходилататорам.
Тиотропия бромид - 24-час., уменьшает частоту
обострений и госпитализаций, улучшает симптомы и
эффективность легочной реабилитации
Формотерол и салметерол -улучшают ОФВ1, снижают
выраженность симптомов и частоту обострений
Индакатерол - Ультра длительно действующий
бронходилататор позволяет значительно увеличить ОФВ1,
уменьшить выраженность одышки, частоту обострений и
повысить качество жизни

59. Национальные клинические рекомендации по ХОБЛ

Бронходилятаторы:
Антихолинергические препараты
• Ипратропий
бромид
(атровент)
препарат короткого действия
–
• Тиотропия бромид (спирива) – препарат
длительного действия

60. Медикаментозное лечение Бронходилятаторы:

Медикаментозная терапия:
селективные β ² - адреномиметики
короткого действия:
Сальбутамол, фенкарол
селективные β ² - адреномиметики
пролонгированного действия:
Индакатерол, формотерол,
салметерол,
ксантотерол

61. Бронходилятаторы: Антихолинергические препараты

Лечение
Ингибиторы
фосфодиэстеразы
4 типа
Рофлумиласт ↓ частоту среднетяжелых и
Метилксантины
При ХОБЛ теофиллин оказывает
умеренный бронхолитический эффект по
сравнению с плацебо.
Теофиллин в низких дозах уменьшает
количество обострений у больных ХОБЛ, но
не увеличивает постбронходилатационную
функцию легких.
Антиоксиданты
N-ацетилцистеин, карбоцистеин
тяжелых обострений у пациентов с
бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого
и крайне-тяжелого течения и обострениями
способны проявлять антиоксидантные
свойства и могут играть роль в лечении
больных с повторяющимися обострениями
ХОБЛ.

62. Медикаментозная терапия:

Бронхолитические препараты
Первая линия – антихолинергические препараты
I.
Короткого действия - ипратропиум бромид (Атровент®)
Форма выпуска:
дозированный аэрозоль 20 мкг/1 доза; 15 мл/200 доз
раствор для небулайзера 20мл/флак.
Режим дозирования: 2-3 ингаляции 4-8 раза в день
Сопоставимая или превосходящая терапевтическая
эффективность в сравнении с 2-агонистами при ХОБЛ
Отсутствует кардиотоксическое действие
Отсутствует тахифилаксия
Улучшает качество сна
у пациентов с ХОБЛ
Уменьшает количество мокроты не нарушая ее выведения
Возможна сухость во рту,
обострение глаукомы, задержка мочи

63.

Бронхолитические препараты
Первая линия – антихолинергические препараты
II. Длительного действия - тиотропиум бромид (Спирива®)
Форма выпуска:
дозированный порошковый ингалятор Хэнди Халер
капсулы с тиотропиум бромидом 18мкг №30
Режим дозирования: 1 раз в день
Высокая селективность
к М1 и М3-холинорецепторам
Поддержание бронходилатации 24 часа и протекция
против бронхоконстрикторных
стимулов 48 часов
Начало действия через
15-30 минут,пик действия
через 1-3 часа
не содержит ГКК
Невызывает привыкания

64. Бронхолитические препараты

Свойства и дозы основных ингаляционных β2-агонистов
ПРЕПАРАТ
Сальбутамол/
фенотерол
Ипратропия
бромид
Сальметерол
(серевент)
Формотерол
(форадил)
Тиотропия
бромид
Разовая доза
(ДАИ или
ДПИ), мкг
Разовая
Начало
доза
действи
(небулайзе я, мин
р), мг (мл)
Длительност
ь действия,
часы
100
2,5-5
5
4-6
100
1-2
30
4-6
25; 50
-
30
>12
4,5;12;9
-
4,5;12;9
-
>12
30
24

65. Бронхолитические препараты

Комбинированные препараты короткого действия
ипратропиум бромид + фенотерол (Беродуал®)
Форма выпуска:
дозированный аэрозоль 20 мкг/50мг 1 доза; 15 мл/200 доз
раствор для небулайзера 20мл/флак.
Режим дозирования: 2-3 ингаляции 4-8 раза в день
Ингаляции Беродуала:
Быстро и эффективно устраняют явления
затруднённого дыхания (одышки или удушья)
Являются надежным средством профилактики обострения
Оказывают минимум побочных эффектов

66. Свойства и дозы основных ингаляционных β2-агонистов

Другие методы лечения ХОБЛ
• Муколитические средства
При лечении ХОБЛ традиционно широко
используются муколитики, вместе с тем
эффективность этих ЛС доказана только у
больных с легким течением ХОБЛ (ОФВ1>50% от
должного).) У больных ХОБЛ с наличием вязкой
трудноотделяемой мокроты.
• Длительная кислородотерапия
• Длительная домашняя вентиляция легких
• Хирургическое лечение

67. Бронхолитические препараты

Показания к длительной
кислородотерапии
Показания
РаО2 (мм рт ст)
SaO2(%)
Особые условия
Абсолютные
≤55
≤88
Нет
Относительные
(при наличии
особых условий)
55-59
89
Легочное сердце, отеки,
полицитемия ( Ht >55%)
Нет показаний
(за исключением
особых условий)
≥60
≥90
Десатурация при нагрузке
Десатурация во время сна
Болезнь легких с тяжелым
диспное, уменьшающимся
на фоне О2
Задачей кислородотерапии является коррекция
гипоксемии и достижение значений РаО2> 60 мм
рт.ст. и SaO2> 90%

68. Другие методы лечения ХОБЛ

• Длительная домашняя вентиляция легких
(ДДВЛ) – метод долговременной
респираторной поддержки больных со
стабильным течением ХДН и не
нуждающихся в интенсивной терапии.
• Показания:
• Наличие симптомов ДН: слабость, одышка,
утренние головные боли
Наличие одного из следующих показателей:
• PaCO2>55 мм рт.ст.;
• (SрO2<88% в течение более 5 мин во время
O2-терапии 2 л/мин);

69. Показания к длительной кислородотерапии

Хирургическое лечение:
• Операция уменьшения объема легкого (ОУОЛ) и
трансплантация легких.
• Операция ОУОЛ проводится путем удаления части
легкого для уменьшения гиперинфляции и
достижения более эффективной насосной работы
респираторных мышц.
• Ее применение осуществляется у пациентов с
верхнедолевой эмфиземой и низкой
переносимостью физической нагрузки.
• Трансплантация лёгкого может улучшить качество
жизни и функциональные показатели у
тщательно отобранных больных с очень
тяжёлым течением ХОБЛ.

70.

• Антибиотики следует назначать пациентам,
у которых имеет место усиления гнойного
характера, а также увеличения объема
мокроты и/или усиление одышки.
• Уровень СРБ > 10-15мг/л при обострении
ХОБЛ – чувствительный признак
бактериальной инфекции.

71. Хирургическое лечение:

Типы системы доставки
ингаляционных препаратов
• Ингаляторы (ДАИ).
• Комбинация дозированных.
ингаляторов со спейсерами.
• Порошковые ингаляторы (ПИ).
• Небулайзеры.

72.

Для лечения ХОБЛ необходим
постоянный приём базисных лекарственных
средств через ингалятор
Только при ингаляции:
Лекарственное вещество
поступает непосредственно в
легкие
Создается высокая
концентрация препарата в
дыхательных путях
Быстро наступает эффект
Минимум системных
воздействий и побочных
эффектов

73. Типы системы доставки ингаляционных препаратов

При обострении ХОБЛ нужны
препараты для «экстренной помощи»
При ингаляциях дозированных
аэрозолей (Беродуал®Н)
наилучшие результаты
достигаются при
использовании спейсеров
(специальных
пространственных насадок).

74.

Обострение ХОБЛ
Клинические проявления обострения:
- усиление одышки
- увеличение объема и
изменение характера мокроты
- усиление кашля
- нарастание числа
свистящих хрипов
- лихорадка
- увеличение ЧДД или ЧСС на 20% по сравнению со
стабильным состоянием

75. При обострении ХОБЛ нужны препараты для «экстренной помощи»

Прогноз
• Зависит от течения ХОБЛ, лечебного контроля и
степени имеющейся ЛГ (она растет сравнительно
медленно, на 0,5 мм.рт.ст. в год).
• «Розовые, пыхтящие» больные живут дольше
«синих отечников».
• При первом появлении декомпенсации несмотря
на определенные успехи в лечении прогноз
неблагоприятный (средний срок жизни составляет
около 15 месяцев). Больные ХОБЛ с ХЛС имеют
50% выживаемости в течение 7 лет, а без наличия
ХЛС – в 2 раза больше.

76. Обострение ХОБЛ

Диспансеризация
На «Д» учете у терапевта и пульмонолога
При стабильном состоянии
Ежегодно противогриппозная вакцинация
Вакцинация против пневмококковой инфекции
ПНЕВМО – 13 и ПНЕВМО - 23

77. Прогноз

Спасибо за внимание и тишину