ХОБЛ 4 курс 2019 (2) — копия

1.

Хроническая
обструктивная
болезнь легких
к.м.н. И.В. Бахарева

2. эпидемиология

В мире ХОБЛ страдают от 6% до 20%
взрослого населения.
По данным ВОЗ ХОБЛ – 4-я
лидирующая причина смерти. К 2020
году смертность от ХОБЛ выйдет на 3-е
место среди причин смерти

3. Согласно прогнозам, к 2020 году ХОБЛ окажется на третьем месте среди наиболее значимых причин летальных исходов

1990
2020
Ишемическая болезнь сердца
1ое
Ишемическая болезнь сердца
Сердечно-сосудистые заболевания
2ое
Сердечно-сосудистые заболевания
Инфекции нижних дыхательных
путей
3е
ХОБЛ
4е
Инфекции нижних дыхательных путей
Перинатальная патология
5е
Рак легких
ХОБЛ
6е
Дорожно-транспортные происшествия
Туберкулез
7е
Туберкулез
Корь
8е
Рак желудка
Дорожно-транспортные
происшествия
9е
10е
ВИЧ
Расстройства пищеварения
Рак легких
Суицид
Murray CJL.,Lopez A. D. Lancet 1997; 349 (9063): 1436-42
Lopez A. D. et al. Eur Respir J 2006:27(2):397-412
SYM 105 – 03 - 10
По материалам руководства GOLD; адаптировано (Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ), 2007. См. http://www.goldcopd.com

4.

G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
D isease
Глобальная инициатива по ведению пациентов с ХОБЛ

5. GOLD 2017

Глобальная
стратегия по
диагностике,
лечению и
профилактике ХОБЛ
Global Initiative for Chronic
Obstructive
Lung
Disease
Классификация и схемы лечения остались прежние
GOLD 2017 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2015html

6. Международные и российские рекомендации по лечению ХОБЛ

GOLD 2015 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2015 html
Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Федеральные
клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ, РМЖ, № 5, 2014г

7.

определение
Заболевание, которое можно предупредить и
лечить, характеризующееся
персистирующим ограничением скорости
воздушного потока, которое обычно
прогрессирует и связано с повышенным
хроническим воспалительным
ответом легких на действие патогенных
частиц или газов. У ряда пациентов
обострения и сопутствующие заболевания
могут влиять на общую тяжесть
ХОБЛ.
SYM 105 – 03 - 10

8. В основе патогенеза ХОБЛ лежит хроническое воспаление. Лечение воспаления замедляет прогрессирование ХОБЛ и ухудшение функции

легких (1)
1. Адаптировано из GOLD 2009 (www.goldcopd.org); 2.Donaldson G.C. et al. Thorax 2002;57:847-852; 3.Donaldson G.C. et al. Eur Respir J 2003;22:931-936; 4.
Seemungal T.A. et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418-1422; 5. Groenewegen K.H.et al. Chest 2003;124:459-467; 6.Soler-Cataluna JJ. et al. Thorax, 2005;60:925931
SYM 184-11-10

9. Механизмы хронического ограничения скорости воздушного потока:

- поражение мелких бронхов
(обструктивный
бронхиолит)
- деструкция паренхимы
(эмфизема)

10.

ХОБЛ имеет различное
течение заболевания,
однако, общим является
прогрессирование ,
особенно, если
продолжается
воздействие патогенных
агентов

11. Факторы риска

Генетическая предрасположенность
( недостаточность a1 – антитрипсина)
Гиперчувствительность
дыхательных
путей
Рост и развитие легких (во время
беременности, в детском возрасте,
низкая масса тела при рождении)

12.

Табакокурение
- Табачный дым содержит
около 4500 веществ,
Среди которых
Более 30 (полициклические
углеводороды, окись углерода, окись
азота, аммиак и др.) оказывают прямое
токсическое и раздражающее действие
на слизистую оболочку респираторного
тракта – страдает мукоцилиарный
клиренс, функции альвеолярных
макрофагов, активность лизоцима,
возникает гиперсекреция и застой слизи

13. Факторы риска

профессиональные пыли и
химикаты (органические и
неорганические пыли,
химические агенты и дымы):
шахтеры,переработка
зерна, хлопка,
металлургия.

14.

Факторы риска
домашние поллютанты
(из – за отопления и
приготовления пищи с
использованием
биоорганического топлива в
плохо проветриваемых
помещениях)

15.

Факторы риска
Атмосферные поллютанты
(вследствие сжигания
ископаемого топлива)

16. Факторы риска

Пол
Возраст
Бронхиальная астма и
гиперреактивность

17.

Факторы риска
Инфекции
Социально-экономический
статус (обратная зависимость)

18.

Патогенез
1. Окислительный стресс
2. Дисбаланс в системе протеиназы
– антипротеиназы
3. Воспалительные клетки
(макрофаги, Т-лимфоциты CD8,
нейтрофилы, эозинофилы)
4. Воспалительные медиаторы

19.

Воспалительные клетки при
ХОБЛ
Нейтрофилы – играют роль в
гиперсекреции слизи и высвобождении
протеиназ.
Макрофаги – вырабатывают
воспалительные медиаторы и
протеиназы в ответ на сигаретный
дым,способны к защитному фагоцитозу

20.

Воспалительные клетки при
ХОБЛ
Т-лимфоциты – выделяют интерферон,
могут оказывать цитотоксическое
действие на альвеолярные клетки
В – лимфоциты – повышенное
количество в ответ на хроническую
колонизацию и инфекцию дыхательных
путей

21.

Воспалительные клетки при
ХОБЛ
Эозинофилы – увеличение количества
при обострениях
Эпителиальные клетки – активируются
при воздействии сигаретного дыма и
вырабатывают воспалительные
медиаторы

22.

Патофизиология
1. Ограничение скорости воздушного
потока и воздушные ловушки
2. Нарушение газообмена
3. Гиперсекреция слизи
4. Легочная гипертензия
5. Обострения
6. Системные проявления

23.

Патофизиология
1. Ограничение скорости
воздушного потока и воздушные
ловушки:
- воспаление
-фиброз
-экссудация в просвет мелких
бронхов

24.

Патофизиология
2. Нарушение газообмена:
- Обструкция периферических
бронхов
- Нарушение функции дыхательных
мышц
- Нарушение альвеолярной
вентиляции

25.

Патофизиология
3. Гиперсекреция слизи:
-Метаплазия слизистой
-Увеличение количества
бокаловидных клеток
-Увеличение размеров
подслизистых желез

26.

Патофизиология
4. Легочная гипертензия:
-Гипоксия спазма мелких артерий легких
-Гиперплазия интимы мелких артерий
легких
-Гипертрофия/гиперплазия
гладкомышечного слоя мелких артерий
легких

27.

Патофизиология
5. Обострения:
- усиление воспалительного ответа
-усиление выраженности
гиперинфляции и «воздушных ловушек»
- снижение экспираторного потока

28.

Патофизиология
6. Системные проявления:
-Кахексия
-Потеря мышечной массы
-Слабость мышц
-Остеопороз
-Депрессия
-Риск ССЗ

29.

30.

Здоровое
легкое
Легкое при
ХОБЛ

31.

Если Вы ответили «да» 3 раза или более –
обратитесь к врачу!
Кашляете ли Вы несколько раз в
сутки большинство дней?
Откашливаете ли Вы мокроту
большинство дней?
Появляется ли у Вас одышка
быстрее по сравнению с людьми
Вашего возраста?
Вы старше 40 лет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет

32.

Диагностика
Основные признаки:
- Одышка: прогрессирующая,
усиливается при физической нагрузке,
персистирующая
- Хронический кашель
- Хроническое отхождение мокроты
- Свистящее дыхание и стеснение в
груди

33. Что говорят о своих симптомах Ваши пациенты?*

«..Каждое утро у меня сильный кашель с
мокротой..»
«..Тяжелее всего по утрам. У меня
сильная одышка, хрипы, которые
ослабевают только через несколько часов
после того, как я встал..»
«..Утром приходится непросто. Если
нужно куда – либо пойти, мне
необходимо быть на ногах не менее чем
за два часа до этого… поскольку я все
делаю очень медленно..»
«..Просыпаешься и чувствуешь, что
легкие совершенно сжаты, вот и
плетешься с трудом на кухню, чтобы
сделать ингаляцию..».
* Partridge M.R., et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(8):2043-2048
SYM 184-11-10

34. Обычная утренняя активность

«ХОРОШЕЕ» УТРО
«ПЛОХОЕ» УТРО
Делаю обычные дела, завариваю
чашку чая (…) и не волнуюсь
Вялый, подавленный и хочу только сидеть в кресле
Просыпаясь, чувствую себя
свежим, кашель и боль слабые,
настроение позитивное и готов к
активному дню
В плохие дни очень устаю, лежу в постели, и у меня
много мокроты в горле и груди, что вызывает
кашель. Пью кофе и принимаю лекарства (…) и
постепенно становится лучше
В «хороший» день не кашляю,
хотя задыхаюсь при ходьбе по
лестнице
Могу попробовать пылесосить –
сажусь и работаю одной рукой
Просыпаюсь (…) около девяти,
встаю и поднимаю шторы.
Хрипов нет и легко дышать
Все делаю с усилием
Несомненно, была плохая ночь, качался и
поворачивался в постели, что вызывало одышку.
Приходится дважды пользоваться ингалятором (…)
и немного подождать, прежде чем могу встать;
работу по дому делает дочь
Готовлю кофе, шатаясь, падаю на диван, принимаю
лекарства и целый день смотрю телевизор
Перед тем, как открыть шторы, присаживаюсь на
край кровати (…) Сразу – Вентолин, и отдыхаю
перед чаем
Просыпаюсь нормально, не
Плохой день – это когда чувствую свое дыхание и
кашляю, «ежедневный»
немного устаю дышать (…)
ингалятор использовать не
Используя «ежедневный» ингалятор, не могу
нужно, а применяя его могу
задержать дыхание на 10 сек и приходится утром
задержать дыхание на
использовать Вентолин
Цитаты
из бланков, заполненных
углубленными пилотными интервью (n = 8), проведенными в Великобритании перед основным
требуемые
10 перед
секунд
исследованием: респондентов просили описать их «хорошее» и «плохое» утро
Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:2043-48

35.

http://catestonline.org/english/index_Russia.htm

36. COPD Assessment Test

Кашель
Мокрота
Стеснение в грудной
www.catestonline.org
клетке
Одышка при подъеме
по лестнице
Активность дома
Уверенность при
покидании дома
Качество сна
Утомляемость

37.

Степень
Тяжесть
Описание
0
Нет
Одышка не беспокоит, за исключением очень
интенсивной нагрузки
1
Легкая
Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме
на небольшое возвышение
2
Средняя Одышка заставляет больного идти более
медленно по сравнению с другими людьми
того же возраста, или появляется
необходимость делать остановки при ходьбе в
своем темпе по ровной поверхности
3
Тяжелая Одышка заставляет больного делать
остановки при ходьбе на расстояние около 100
м или через несколько минут ходьбы по
ровной поверхности
4
Очень
тяжелая
Одышка делает невозможным для больного
выход за пределы своего дома, или одышка
появляется при одевании и раздевании

38.

Диагностика
Дополнительные признаки:
-
Потеря веса и анорексия
Кашлевые обмороки (синкопэ)
Отеки голеностопных суставов
Психиатрические расстройства
(депрессия и/или возбуждение)
- Усталость

39.

Диагностика
Анамнез
- Воздействие факторов риска
- Указания в прошлом на астму,
респираторные инфекции
- Наследственная предрасположенность
к ХОБЛ и другим респираторным
заболеваниям

40.

Диагностика
Анамнез
-
-
Характер развития заболевания
(возрастающая одышка, более частые
зимние простуды, анамнестические
указания на предыдущие госпитализации по
поводу заболеваний органов дыхания)
Наличие сопутствующей патологии
(злокачественные заболевания, остеопороз,
заболевания опорно – двигательного
аппарата

41.

Диагностика
Анамнез
- Оценка адекватности проводимой
терапии (например, БСК)
- Влияние болезни на жизнь пациента
(физическая активность, пропуски
работы, семейные обязанности)

42.

Диагностика
Анамнез
- Курение:
Количество, пачки/лет =
Кол – во сигарет в день х число лет
20
25 пачек/лет – злостный курильщик
10 пачек/лет – безусловный курильщик

43.

Осмотр:
- ЦианозДиагностика
- Бочкообразная грудная клетка,
горизонтальное направление ребер,
выпирающий живот (легочная
гиперинфляция)
- Парадоксальное втяжение нижних
ребер на вдохе и расширение
ксифостернального угла (уплощение
диафрагмы)

44.

Осмотр:
-
поверхностное
дыхание, ЧДД
Диагностика
больше 20 в мин., выдох через
сомкнутые губы
Включение вспомогательных мышц в
дыхание
Отек голеностопных суставов или
нижней части голеней

45.

Пальпация и перкуссия:
Диагностика
Гиперинфляция
затруднение при определении
верхушечного толчка
Смещение печени вниз
Аускультация:
Ослабление дыхательных шумов
Сухие хрипы
Крепитирующие хрипы на вдохе

46. Анализ крови

Полицитемия
- гематокрит более 47% у жен. и более
52% у муж.
- Нв более 16 г/л у жен. и более 18 г/л у
муж.
Гипоальбуминемия
Альфа 1 антитрипсин ниже 15 – 20% от
нормальных величин

47. Мокрота

Гнойность
Окраска по Граму
Культуральное исследование

48.

Диагностика
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГК
увеличение прозрачности легочной
ткани,
уплощение диафрагмы,
увеличение ретростернального
пространства,
высокая плотность стенок бронхов,
инфильтрация их по ходу

49. КТГ легких

Центрилобулярная эмфизема
Панлобулярная эмфизема
Бронхоэктазия

50.

Диагностика
Диагностическая бронхоскопия
Осмотр слизистой оболочки
Культуральное исследование
бронхиального содержимого
Биопсия стенки бронха

51.

Диагностика
• ЭКГ - При тяжелом течении
отклонение электрической оси
сердца вправо, блокада правой
ножки пучка Гиса, гипертрофия
правых отделов сердца
• ЭхоКГ – легочная гипертензия,
гипертрофия правых отделов
сердца

52.

Диагностика
- Исследование газов артериальной крови
- Легочные объемы и диффузионная
способность
- Скрининг дефицита альфа1 –
антитрипсина
- Нагрузочные тесты (тест с 6-минутной
ходьбой)

53.

Диагностика
Исследование ФВД –
Спирометрия – «золотой стандарт»
Бронходилятационный тест (прирост 12%
или 200 мл)
Мониторирование ПСВ

54.

Диагностика
СПИРОМЕТРИЯ
Наиболее информативные показатели ФВД :
ОФВ1 - объем воздуха, который может выдохнуть
человек за первую секунду при форсированном
выдохе
ФЖЕЛ – максимальный объем воздуха, который может
выдохнуть человек после форсированного выдоха
Индекс Тиффно - соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ. По
индексу Тиффно проводят определение степени
бронхиальной обструкции:
Норма -70%
I степень – 70-50%
II степень – 50-35%
III степень – менее 35%

55.

Спирометрическая классификация
Легкая - ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1 >80%
Среднетяжелая – ОФВ1/ФЖЕЛ<70%,
50% <ОФВ1< 80%
Тяжелая – ОФВ1/ФЖЕЛ<70%,
30%<ОФВ1<50%
Очень тяжелая – ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1 <
30% или ОФВ1<50% + ХДН или
правожелудочковая недостаточность

56.

Для пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ < 0.70
GOLD Легкая
1
ОФВ1 ≥ 80% от
должного
GOLD Среднетяже
2
лая
50% ≤ ОФВ1 < 80% от
должных значений
GOLD Тяжелая
3
30%≤ ОФВ1 < 50% от
должных значений
GOLD Крайне
4
тяжелая
ОФВ1 < 30% от
должного или
правожелудочковая
недостаточность
GOLD-2015

57. Комплексная оценка ХОБЛ

3
(C)
(D)
>2
2
(A)
(B)
1
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Симптомы
(опросник mMRC или шкала CAT)
(Обострения в анамнезе)
4
Риск
Риск
(Классификация ограничения воздушного
потока GOLD)
Комплексная оценка ХОБЛ
Если степень GOLD 1 или 2
A: Симптомов
(ОФВ1>50%) и/или 0меньше,
низкий
1обострение
в год: риск
B:
Симптомов
НИЗКИЙ
РИСК (A илибольше,
B)
низкий
риск
Еслистепень
GOLD 3 или 4
C:
Симптомов
(ОФВ1<50%)
и/или
2
иболее
обострениярискв
меньше,
высокий
год:ВЫСОКИЙ
РИСК (C или D)
D:
Симптомов
больше, высокий риск

58. Диагностика ХОБЛ

Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если у
индивидуума старше 40 лет присутствует какой-либо из
нижеперечисленных признаков:
Одышка: Прогрессирующая (ухудшается со временем). Обычно
усиливается при нагрузке. Персистирующая (присутствует
ежедневно)
Хронический кашель: Может появляться эпизодически и может
быть непродуктивным
Хроническое отхождение мокроты: Любой случай хронического
отхождения мокроты может
указывать на ХОБЛ
В анамнезе воздействие факторов риска: Курение табака.
Профессиональные поллютанты. Дым от кухни и
отопления в домашних условиях.
Семейный анамнез ХОБЛ
Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия:
ОФВ1\ФЖЕЛ<0,70
ОФВ1<80% от должного
GOLD guidelines
58 2011 (summary)
www.goldcopd.org

59. Вопросник для диагностики ХОБЛ (Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005)

Вопрос
17 и более баллов:
диагноз ХОБЛ вероятен
16 или менее баллов:
рассмотрите другие
заболевания, включая
бронхиальную астму,
или направьте к
специалисту.
Варианты ответа
1. Ваш возраст
40 – 49 лет
50 – 59 лет
60 – 69 лет
70 лет и старше
2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете 0 – 14 пачка-лет
ежедневно (если Вы бросили курить, то 15 – 24 пачка-лет
сколько Вы курили каждый день)?
25 – 49 пачка-лет
Сколько всего лет Вы курите сигареты?
50 и более
Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в
день / 20
Пачка-лет = пачка-день Х стаж курения
3. Ваш вес в килограммах?
ИМТ < 25,4
Ваш рост в метрах?
ИМТ 25,4 – 29,7
2
ИМТ = вес в кг / (рост в м)
ИМТ > 29,7
4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель? Да
Нет
У меня нет кашля
5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне Да
простудных заболеваний?
Нет
6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по Да
утрам?
Нет
7. Как часто у Вас возникает одышка?
Никогда
Иногда или чаще
8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия? Да
Нет
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2013,
pulmonology.ru
Баллы
0
4
8
10
0
2
3
7
5
1
0
3
0
0
3
0
3
0
0
4
0
3

60.

Классификация (фенотипы)
1.
2.
Эмфизематозный фенотип
(«розовый пыхтельщик»)
Бронхитический фенотип («синий
отечник»)

61.

Эмфизематозный фенотип
(«розовый пыхтельщик»)

62. Признаки эмфизематозного типа

Возраст - около 60лет
Сниженное питание
Розовый цвет лица
Конечности–холодные
Преобладающий симптом – одышка
Мокрота скудная – чаще слизистая
Бронхиальная инфекция нечасто
Легочное сердце редко, лишь в
терминальной стадии
Рентгенография органов грудной клетки
- гиперинфляция, буллезные
изменения, «вертикальное» сердце
Гематокрит, % - 35 – 45
PaO265 – 75,PaCO235 – 40
Диффузионная способность -снижена

63.

Бронхитический фенотип
(«синий отечник»)

64. Признаки бронхитического типа

Возраст - около 50 лет
Повышенное питание
Диффузный цианоз
Теплые конечности
Преобладающий симптом - кашель
Мокрота – обильная, слизисто - гнойная
Частая бронхиальная инфекция
Легочное сердце
Рентгенография – усиление легочного
рисунка, увеличение размеров сердца
Гематокрит, % - 50-55
PaO2 – 45-60, PaCO2 – 50-60
Диффузионная способность – норма,
небольшое снижение

65. Фенотипы пациентов

В Федеральных
рекомендациях:
1.Преимущественно
эмфизематозный тип
В GOLD:
Фенотипам уделено
не много внимания
Добавлен раздел
ХОБЛ + Астма
2.Преимущественно
бронхитический тип
3.С частыми
обострениями
4.ХОБЛ+Астма
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2013 , pulmonology.ru
GOLD 2014 www.goldcopd.org/guidelines-gold-summary-2013html

66. Хорошо известные фенотипы: эмфизематозный, бронхитический

Фотографии предоставлены проф. А.С.Белевским

67. 3 Тип – сочетание ХОБЛ и Астмы? (отдельная глава опубликована в 2015 г)

68.

Классификация (фенотипы)
3. Сочетание БА и ХОБЛ
4. «Молодые» больные
5. ХОБЛ у женщин
6. ХОБЛ с частыми обострениями
7. Буллезная болезнь
8. Дефицит a1-антитрипсина
9. «Наивные» больные
10. Больные с ранними стадиями
11. …

69. Диагноз

«Хроническая обструктивная болезнь
лёгких» и далее следует оценка:
Степени тяжести (I – IV) нарушения
бронхиальной проходимости
Выраженности клинических
симптомов: выраженные (CAT≥10,
mMRC≥2, CCQ≥1), невыраженные (CAT<10,
mMRC<2, CCQ<1)
Частоты обострений: редкие (0 – 1),
частые (≥2)
Фенотипа ХОБЛ (если это возможно)
Сопутствующих заболеваний.

70.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Краткосрочные:
Облегчение симптомов, повышение
толерантности к физической нагрузке и
улучшение качества жизни
Долгосрочные:
снижение прогрессирования,
предотвращение обострений, снижение
смертности

71.

Тактика ведения пациентов
Обучение пациентов
Бронходилатирующая терапия
Глюкокортикоидная терапия -?
Мукорегуляторная терапия
Противоинфекционная терапия
Коррекция ДН
Реабилитационная терапия

72.

лечение
1. уменьшение воздействия факторов риска:
-
Предупреждение курения
-
Отказ от курения
-
Элиминация профессиональных воздействий
-
Регулирование качества воздуха

73.

лечение
1. уменьшение воздействия
факторов риска:
-предупреждение курения
-отказ от курения
-элиминация профессиональных
воздействий
-регулирование качества воздуха

74. Отказ от курения

Omtobacco.ru

75.

1. Спрашивайте
2. Рекомендуйте отказ от курения
3. Оцените
4. Окажите помощь.
Никотинзамещающая терапия
(противопоказания: нестабильная
ИБС, нелеченая пептическая язва
желудка, недавно перенесенный
ОИМ, ОНМК)
5 Организуйте

76.

Вопрос
Ответ
Баллы
1. Как скоро, после того как Вы
проснулись, Вы выкуриваете первую
сигарету?
В течение первых 5
минут
В течение 6-30 минут
В течение 30-60 минут
Через 1 час
3
2
1
0
1. Вам трудно удержаться от курения в
местах, где курить запрещено?
Да
нет
1
0
3. От какой сигареты Вы не можете легко
отказаться?
Первая сигарета утром
Все остальные
1
0
4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в
день?
10 или меньше
11-20
21-30
31 и более
0
1
2
3
5. Вы курите чаще в первые утренние часы да
или в течение остального дня?
нет
1
0
6. Курите ли Вы, если сильно больны и
вынуждены находиться в кровати целый
день?
1
0
да
нет

77.

Сумма баллов и ее значение:
0-2 – Очень слабая зависимость
3-4 – Слабая зависимость
5 – Средняя зависимость
6-7 – Высокая зависимость
8-10 – Очень высокая
зависимость

78.

СТАДИ И КУР ЕН И Я
П сихологическая
зависимость
I стадия
Нерегулярное
курение
П сихофизиологическая
зависимость
II стадия
Длительное
курение
И нтенсивное
курение
Marlboro
III стадия
Физиологическая
зависимость

79. Оценка типа курительного поведения

анкета, разработанная Д. Хорном (D.Ноrn,1968).
Позволяет разграничить курительное
поведение на шесть типов:
- «стимуляция»,
- «игра с сигаретой»,
- «расслабление»,
- «поддержка»,
- «жажда»,
- «рефлекс»

80. Типы курительного поведения:

“Стимуляция”
Курящий верит, что сигарета обладает
стимулирующим действием:
взбадривает, снимает усталость.
Курят, когда работа не ладится.
Высокая степень психологической
зависимости от никотина.
Часто отмечаются симптомы астении и
вегето-сосудистой дистонии.

81. Типы курительного поведения:

«Игра с сигаретой»
Курящий как бы “играет” в курение.
Ему важны “курительные” аксессуары:
зажигалки, пепельницы.
Нередко он стремится выпускать дым на свой
манер.
В основном курят в ситуациях общения,
“за компанию”.
Курят мало, обычно 2-3 сигареты в день.

82. Типы курительного поведения:

«Расслабление»
Курят только в комфортных условиях.
С помощью курения человек получает
“дополнительное удовольствие” к
отдыху.
Бросают курить долго, много раз
возвращаясь
к курению.

83. Типы курительного поведения:

«Поддержка»
Этот тип курения связан с ситуациями
волнения, эмоционального напряжения,
дискомфорта. Курят, чтобы сдержать
гнев, преодолеть застенчивость,
собраться с духом, разобраться в
неприятной ситуации.
Относятся к курению как к средству,
снижающему эмоциональное
напряжение.

84. Типы курительного поведения:

«Жажда»
Физическая привязанность к табаку.
Человек закуривает, когда снижается
концентрация никотина в крови.
Курит в любой ситуации, вопреки
запретам.

85. Типы курительного поведения:

«Рефлекс»
Курящие не только не осознают причин
курения, но часто не замечают сам факт
курения.
Курят автоматически, много: 35 и более
сигарет в сутки.
Курят чаще за работой, чем в часы
отдыха; чем интенсивнее работа, тем
чаще в руке сигарета.

86. Оценка степени мотивации к отказу от курения

1)
Бросили бы Вы
курить,
если бы
это
было
легко
сделать?
ОТВЕТ
БАЛЛ
Определённо нет
Вероятно
нет
Возможно
да
Вероятно
да
Определённо да
0
1
2
3
4
2) Как сильно Вы
хотите бросить
курить?
ОТВЕТ
БАЛЛ
Не хочу
0
Слабое желание
1
В средней степени
2
Сильное желание
3
Однозначно хочу
4

87. Оценка степени мотивации к отказу от курения

Сумма баллов:
больше 6
4–6
3 и ниже
высокая мотивация к отказу
от курения, можно отказаться от
курения
средняя мотивация,
можно начать с уменьшения
интенсивности курения
и повысить мотивацию
низкая мотивация к отказу от
курения, можно попытаться снизить
интенсивность курения

88. Программа «Пять А»:

Спрашивайте
A-SK (1)
1. Оценка статуса курения:
Расчет «индекса курения» / индекса «пачка – лет»
Степень, стадия, форма никотиновой
зависимости, тип патологического влечения.
Является ли источником дыма для окружающих
(семья, работа)?
Советуйте
A-ADVISE (2)
Советуйте всем курильщикам прекратить курение:
«Сейчас для Вас очень важно бросить курить и я
могу Вам в этом помочь».
Оценивайте
A-ASSESS (3)
1. Выяснить причину низкой (слабой) мотивации.
2. Курит ли самый близкий для него человек?
3. Готов ли принять помощь в отказе от курения?
4. Осознает ли связь своего заболевания и
курения?
Таблица 1

89. Программа «Пять А»:

Помогайте 1.Установить дату отказа от курения, после которой
A-ASSIST (4) пациент не должен выкуривать ни одной сигареты.
2.Проанализировать неудачные попытки отказа от
курения (если таковые были), использовать
предыдущий опыт.
3.Предупредить о возможности наступления
симптомов отмены, особенно в первые недели
отказа от курения и дайте советы о способах ее
преодоления (возможна медикаментозная
поддержка).
4.Посоветуйте изменить поведение, с целью
снижения риска рецидива.
5.Рекомендации по профилактике набора веса.
Организуйте 1. Договориться о дате следующей консультации.
A-ARRANGE 2. Обменяться контактами.
(5)

90.

Механизм развития никотиновой зависимости
Высокий уровень
допамина при курении!
4
Снижение уровня
допамина приводит к
появлению
раздражительности и
других симптомов отмены
Возникает
5 желание вновь
закурить и
восполнить
уровень
допамина
1
D
Курение1
Поступление
никотина
3
Выброс допамина приводит к
ощущению удовольствия,
расслабления
рецептор
2
Никотин
быстро
поступает в
мозг и
стимулирует
допаминовые
рецепторы1
Никотин
Допамин
1. Jarvis MJ. BMJ 2004;328:277-9. 2. Zaniewska M et al. Pharmacol Rep 2009;61:957-65. 3. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res 1999;1:S121-5. 4. Dani JA, Harris RA. Nat
Neurosci 2005;8:1465-70.

91. принципы НЗТ

Количество никотина должно быть:
• достаточным для снижения симптомов отмены;
• постепенно снижаемо до утраты его способности поддерживать
зависимость;
Ни одной сигареты! При остром желании закурить –
дополнительный прием НЗТ.
Дозировка:
6-12 недель – пластырь 15 мг х 16 часов и 5-6 резинок в день, затем:
• 1-й вариант: уменьшение дозы (пластырь) и чмсла резинок – до 12 мес.
• 2-й вариант: прекращение использования пластыря и снижение числа
резинок – до 12 мес.
Дополнительная «опция» - «смягчение» проблемы набора веса

92. Противопоказания к НЗТ:

Острый инфаркт миокарда
Нестабильная стенокардия
Неконтролируемая АГ
Выраженные нарушения сердечного
ритма
Обострение язвенной болезни
Стоматит
Патология височно-нижнечелюстного
сустава
Наличие зубных протезов
(для жевательной резинки)

93. частичные агонисты никотина: цитизин, вариниклин

Связывание никотина с
рецепторами
выброс допамина –
получение удовольствия
Связывание Чампикса с
рецепторами
Действие 1: Выброс допамина в
меньшем количестве, чем при
активации никотином.
Результат: снижение тяги к
курению и смягчение синдрома
отмены
Действие 2: рецептор
заблокирован для связи с
никотином.
Результат: снижение
удовольствия в момент курения

94.

обеспечение индивидуальной
защиты органов дыхания
снижение концентрации вредных
веществ в воздухе рабочей зоны за
счет различных технологических
мероприятий.

95.

Ингаляционные препараты
• дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ),
• активируемые дыханием ДАИ,
• дозирующие порошковые ингаляторы (ДПИ),
• ингаляторы типа «soft mist» - новое устройство без
пропеллентов, создающее медленно перемещающееся и
долго сохраняющееся «облачко» мелкодисперсных частиц
(менее 5,8 мкм) раствора,
• растворы для небулайзерной терапии (так называемые
«влажные» аэрозоли*).

96. Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ

Терапевтические эффекты:
Одышка ( сопротивление воздушному
потоку в дыхательных путях;
гиперинфляция)
Толерантность к физическим нагрузкам (
динамическая гиперинфляция)
Качество сна ( ночной бронхоспазм)
Качество жизни
Частота повторных обострений
заболевания
Ohar JA, et al. Sem Respir Crit Care Med 2010; 31: 321-333

97.

Ингаляционная бронхолитическая терапия ХОБЛ
Бета2-агонисты
Бета2-агонисты короткого действия
(КДБА):
Сальбутамол, Фенотерол
Бета2-агонисты длительного действия
(ДДБА):
Формотерол, Индакатерол
Антихолинергические
средства
Холиноблокаторы короткого
действия
Ипратропиума бромид
Холиноблокаторы длительного
действия (ДДАХ)
Тиотропиума бромид,
Гликопиррониума бромид
Комбинации бета2-агонистов и
холиноблокаторов короткого
действия
Ипратропиума бромид +фенотерол
Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ, РМЖ, № 5,
2014г

98.

Длительно действующие бронхолитики
для базисной терапии ХОБЛ
предпочтительнее короткодействующих
(уровень доказательности А)
GOLD 2014 стр. 35
Обеспечивают стабильную
бронходилатацию в течение 24 часов
Уменьшают легочную гиперинфляцию
(вздутие легких) → уменьшают одышку и
улучшают переносимость физической
Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of
нагрузки
chronic obstructive pulmonary disease. 2014

99.

Ингаляционные холинолитики для лечения
бронхиальной обструкции при ХОБЛ
2013
Длительность действия 24
часа Начало действия через 5
2003 г
минут
Длительность действия 24 часа
Начало действия 30 минут
2012
1970-е гг
Длительность действия 4-6 часов
Начало действия 30 минут

100.

М-холинолитики
1. Ипратропия бромид
Атровент ДАИ 20 мкг, р-р для
небулизаций 250 мкг/мл, 20 мл
2. Тиотропия бромид (продленного
действия – 24ч.)
Спирива – ДПИ 18 мкг
3. Гликопиррония бромид
Сибри бризхалер ДПИ 50 мкг-24 часа

101. 2-агонисты длительного действия

2-агонисты длительного действия
Формотерол (формотерол,
атимол,оксис)
ДАИ,ДПИ 4,5 – 12 мкг- длительность
действия – 12 часов, начало действия –
5 мин.
Индакатерол (Омбрез)
ДПИ 150 или 300 мкг длительность
действия – 24 часа часа, начало
действия – 5 мин.

102. ДДБА и ДДХЛ – совместное использование

Препараты действуют комплементарно, т.к.
включаются оба механизма
бронходилатации
Бронходилатация на всех уровнях
бронхиального дерева, независимо от
особенностей расположения β2адренорецепторов и М-холинорецепторов
Возможность достичь максимальной
бронходилатации, не повышая дозировку
отдельных компонентов.
M. Cazzola, M.Molimard, The scientific rationale for combining long-acting b2-agonists and muscarinic antagonists in COPD, Pulmonary
Pharmacology & Therapeutics 23(2010), 257 – 267, Ikeda et al. Regional quantification of muscarinic acetylcholine receptors and βadrenoceptors in human airway British Journal of Pharmacology (2012) 166 1804–1814

103. Комбинации длительнодействующих бронхолитиков в современных рекомендациях

Федеральные клинические рекомендации по
ХОБЛ: «Комбинации длительно действующих
бронходилататоров повышают эффективность
лечения, снижают риск побочных эффектов и
оказывают большее влияние на ОФВ1, чем каждый
из препаратов в отдельности»
В GOLD 2014 впервые представлены
рекомендованные к применению фиксированные
комбинации ДДБА/ДДХЛ:
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2013 , pulmonology.ru
GOLD guidelines 2014 (summary) www.goldcopd.org

104. Комбинации

Вилантерол +умеклиния бромид
(ДДБА +ДДАХ)
Аноро эллипта ДПИ 22/55,22/113
Тиотропий + Олодатерол
(ДДАХ +ДДБА)
Спиолто респимат р-р д/ингаляций
дозированный 2.5 мкг+2.5 мкг/1
ингаляций

105. 2-агонисты короткого действия

2-агонисты короткого действия
Сальбутамол
Сальбутамол ДАИ 100 мкг, Вентолин ДАИ
100 мкг, р-р для небулизаций 2.5 мг/2,5
мл, Асталин – ДАИ 100 мкг, Сальбен –
ДПИ 200 мкг, Саламол Эко – ДАИ 100 мкг,
Саламол – р-р для небулизаций 2,5 мг/2,5
мл, Сальгим – р-р для небулизаций 1
мг/мл, 10 мл
Фенотерол
Беротек – ДАИ 100 мкг, р-р для
небулизаций 1 мг/л,

106. Комбинированные бронхолитические препараты

Атровент+беротек
ДАИ 20/50 мкг, р-р для небулизаций
250 /500мкг/мл, 20 мл
Сальбутамол/ипратропия

107. Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС)

Беклометазон ДАИ 50 – 500 мкг,
р-р для небулизации 0,2 – 0,4 в мл
Будесонид ДПИ 100, 200, 400 мкг,
суспензия для небулизации 0,25
мг/1мл; 0,5 мг/1 мл
Флутиказон ДАИ 50- 500

108. Рекомендации по назначению ИГКС

• Длительное лечение ИГКС
рекомендуется пациентам с тяжелой или
крайне тяжелой ХОБЛ и частыми
обострениями, не контролируемыми
применением длительно-действующих
бронхолитиков (уровень доказательности А).
• При ХОБЛ не рекомендуется длительная
монотерапия пероральными ГКС (уровень
доказательности А).
• При ХОБЛ не рекомендуется длительная
монотерапия ИГКС, поскольку она менее
эффективна, чем комбинация ИГКС и ДДБА
(уровень доказательности А).
GOLD guidelines 2014 (summary)
www.goldcopd.org

109. Комбинированная терапия ИГКС + ДДБА

Фиксированные комбинации
Флутиказон пропионат + сальметарол (порошковый
ингалятор, ДАИ)
Беклометазон + формотерол
Мометазон+ форматерол
(ДАИ)
(ДАИ)
Будесонид + формотерол (порошковыйингалятор)
Флутиказон + вилантерол (порошковый ингалятор)
Свободная комбинация
Будесонид + формотерол (порошковый ингалятор)
GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

110. Комбинации иГКС с ДДБА

может снижать смертность у больных
ХОБЛ. (В, 2++)
повышает риск развития пневмонии, но
не имеет других побочных явлений. (А,
1+)
Добавление к комбинации длительно
действующего β2-агониста с иГКС
тиотропия бромида улучшает
функцию легких, КЖ и способны
предотвратить повторные обострения

111. Системные глюкокортикостероиды (СКС)

Короткие курсы СКС применяются
при обострении ХОБЛ:
сокращают время наступления
ремиссии,
улучшают функцию легких,
уменьшают гипоксемию,
снижают длительность
госпитализации,
уменьшают риск раннего рецидива

112. Другие препараты

Метилксантины
Теофиллин 100–600 мг внутрь
Ингибиторы фосфодиэстеразы 4
Рофлумиласт 500 мкг внутрь

113. другое фармакологичекское лечение

Вакцины:
Противогриппозные
(уменьшают частоту обострений и
смертность на 50%);
Пневмококковая ( у больных старше 65
лет)

114. другое фармакологичекское лечение

Муколитики
Ацетилцистеин (Флуимуцил, АЦЦ ,
Ацетилцистеин)
- Амброксол
(Амброксол,Амбробене,
Амброгексал, Флавамед)
-

115. Карбоцистеин

Флуифорт
Бронхобос
Флюдитек
Либексин

116. Ингибиторы фосфодиэстеразы 4

ослабляют высвобождение медиаторов
воспаления, таких как лейкотриен В4,
активные формы кислорода, ФНО-α,
интерферон гамма и гранзим В
понижает уровень нейтрофилов в
мокроте, а также уменьшает миграцию
нейтрофилов и эозинофилов в
дыхательные пути

117. Противовоспалительный эффект Ингибиторы фосфодиэстеразы 4

уменьшение количества и активности
нейтрофилов;
• снижение продукции факторов, вызывающих
повреждение дыхательных путей
(нейтрофильной эластазы, активных форм
кислорода) и ремоделирование
соединительнотканного матрикса бронхов
(матриксная металлопротеиназа-9);
• снижение активности макрофагов и Тлимфоцитов;
• уменьшение выраженности системных
проявлений воспаления (подавление синтеза
ФНО-a и ряда хемокинов) .

118. другое фармакологичекское лечение

Антиоксиданты:
N - Ацетилцистеин
a1-Антитрипсинзамещающая терапия
(дорого, используется не во всех
странах)
Иммунорегуляторы (требует
дополнительного исследования)

119. лечение

Реабилитация (физические тренировки,
рекомендации по питанию)
Кислородотерапия (при 4 стадии), в том
числе – длительная домашняя
вентиляция
легких
-Хирургическое лечение
(буллэктомия,
трансплантация
легких)

120. Комплексная оценка ХОБЛ

3
(C)
(D)
>2
2
(A)
(B)
1
0
1
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Симптомы
(опросник mMRC или шкала CAT)
(Обострения в анамнезе)
4
Риск
Риск
(Классификация ограничения воздушного
потока GOLD)
Комплексная оценка ХОБЛ
Если степень GOLD 1 или 2
A: Симптомов
(ОФВ1>50%) и/или 0меньше,
низкий
1обострение
в год: риск
B:
Симптомов
НИЗКИЙ
РИСК (A илибольше,
B)
низкий
риск
Еслистепень
GOLD 3 или 4
C:
Симптомов
(ОФВ1<50%)
и/или
2
иболее
обострениярискв
меньше,
высокий
год:ВЫСОКИЙ
РИСК (C или D)
D:
Симптомов
больше, высокий риск

121. Комплексная оценка ХОБЛ

3
(C)
(D)
>2
2
(A)
(B)
1
0
1
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Симптомы
(опросник mMRC или шкала CAT)
(Обострения в анамнезе)
4
Риск
Риск
(Классификация ограничения воздушного
потока GOLD)
Комплексная оценка ХОБЛ
Если
степень GOLD 1 или 2
A: Симптомов
(ОФВ1>50%)
и/илириск
0меньше, низкий
1обострение
в год:больше,
B: Симптомов
НИЗКИЙ РИСК (A или B)
низкий риск
Еслистепень GOLD 3 или 4
C: Симптомов
(ОФВ1<50%) и/или
2
меньше,
высокий
рискв
иболее
обострения
D:
Симптомов
год:ВЫСОКИЙ
РИСК (C или D)
больше, высокий риск

122. Лечение стабильной ХОБЛ: Фармакотерапия ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА (ПЕРВОГО РЯДА)

GOLD 4
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
C
ИКС + ДДБА
или
ДДАХ
D
ИКС + ДДБА
или
ДДАХ
A
>2
B
КДАХ по треб.
или
КДБА по треб.
mMRC 0-1
CAT < 10
ДДБА
или
ДДАХ
mMRC > 2
CAT > 10
1
0
Число обострений в год
Лечение стабильной ХОБЛ:
Фармакотерапия
ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА (ПЕРВОГО РЯДА)

123. Лечение стабильной ХОБЛ: Фармакотерапия ПРЕПАРАТЫ ВТОРОГО РЯДА

C
GOLD 4
ДДАХ и
ДДБА
GOLD 3
ИКС и ДДАХ или
D
ИКС+ ДДБА и ДДАХ
Или ИКС + ДДБА и инг.ФДЭ-4
>2
или
ДДАХ и ДДБА или
ДДАХ и инг. ФДЭ-4
A
GOLD 2
GOLD 1
B
ДДАХ или
ДДБА или
КДБА и КДАХ
mMRC 0-1
CAT < 10
1
ДДБА и ДДАХ
0
mMRC > 2
CAT > 10
Число обострений в год
Лечение стабильной ХОБЛ:
Фармакотерапия
ПРЕПАРАТЫ ВТОРОГО РЯДА

124. Лечение стабильной ХОБЛ: Фармакотерапия АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Ингибиторы
ФДЭ-4
КДБА и/или
КДАХ
Теофиллин
GOLD 4
GOLD 3
GOLD 2
Карбоцистеин
КДБА и/или КДАХ
Теофиллин
A
>2
B
Теофиллин
GOLD 1
mMRC 0-1
CAT < 10
КДБА и/или
КДАХ
Теофиллин
mMRC > 2
CAT > 10
1
0
Число обострений в год
D
C

125. Обострение ХОБЛ

1.Усиление одышки, кашля
2.Увеличение количества и гнойность
мокроты
3. Повышение температуры тела
4.Ухудшение ОФВ1
5. Снижение сатурации кислорода

126. Причины обострения ХОБЛ

Баймаканова Г.Е. Дис.докт.наук (апрель 2012)

127. Лечение обострения ХОБЛ

1. Интенсификация бронхолитической
терапии:
- способ доставки (небулайзер)
- комбинирование бронхолитиков
- применение пролонгированных форм
2. АМТ
3. СКС при ОФВ1 ниже 50% - 20 мг/сут
4.Оксигенотерапия
5. ИВЛ

128. Критерии для назначения АМТ

1. Нарастание одышки
2. Нарастание объема выделяемой
мокроты
3. Появление гнойной мокроты

129. Неосложненные обострения

Любой возраст, ОФВ1>50%,менее
4 обострений в год, отсутствие
тяжелых сопутствующих
заболеваний:
Макролиды (кларитромицин вн.0,5
2 р/с,телитромицин вн. 0,8 1р/с),
Бета-лактамы (амоксициллин вн.
0,5 3р/с)

130. Осложненные обострения

Возраст > 65 лет, ОФВ1 35 - 50%,
более 4 обострений в год, с
сопутствующими заболеваниями:
Фторхинолоны (левофлоксацин вн 0,5 1р/с,
моксифлоксацин вн 0,4 1р/с)
Амоксициллин/клавуланат 0,625 3р/с
мли 1 г 2 р/с)

131. Обострения с риском инфицирования P. aeroginosae

Любой возраст, ОФВ1 < 35% , более 4
обострений в год, потребность в
терапии ГКС, нередко бронхоэктазы
Фторхинолоны,
Беталактамы (Цефтриаксон в/м,в/в 1-2 г
1 р/с
Цефотаксим в/м,в/в 1-2 г 3 р/с) и др.

132. Оксигенотерапия

1.SaO2 < 90%
2.Поток 02 1-2 л/мин. до 4-5 л/мин.
3. Не менее 15 час. в сут.
4. Перерывы не более 2 час.

133. ИВЛ

Показания:
Участие вспомогательных мышц и
парадоксальное дыхание
Тахипноэ более 35 в мин.
Ра 02< 40 мм рт.ст.
Ацидоз рН< 7,25
Гиперкапния РаСО2>60 мм рт.ст.
Остановка дыхания
Сердечно – сосудистые осложнения
(гипотензия, шок, СН)
Др. осложнения ( сепсис, ТЭЛА,
пневмония, массивный плеврит)

134. Чего ждет от лечения Ваш пациент с ХОБЛ?

Хочу, чтобы было больше
«хороших дней»
SYM 184-11-10

135.

Благодарю за внимание
03 - 10