Хроническая обструктивная болезнь легких: смена стереотипов

1. Хроническая обструктивная болезнь легких: смена стереотипов

2. Глобальная стратегия по диагностике, лечению и предупреждению хронической обструктивной болезни легких

Версия 2011

3. Определение ХОБЛ

Хроническое заболевание, которое можно
предупредить и лечить.
Характеризуется стойким ограничением
воздушного потока, которое обычно
прогрессирует и связано с хроническим
воспалительным ответом в воздушных
путях и легких на воздействие
патогенных частиц или газов.
Обострения и коморбидные заболевания
усугубляют тяжесть состояния у
отдельных пациентов.
www.goldcopd.org Updated 2011

4.

Распространенность ХОБЛ
(GOLD II и выше) в мире
(BOLD)
25
Мужчины
20
Женщины
• GOLD II и выше
• Mуж
• Жен
15
10.1%
11.8%
8.5%
10
12 стран
N=9425
жители >40 лет
5
an
d
Ic
el
an
y
m
lia
G
er
st
ra
Au
ad
a
C
an
na
C
hi
gu
ay
a
U
ra
st
ri
Au
w
ay
N
or
U
SA
d
la
n
Po
rk
ey
Tu
ne
s
ilip
pi
Ph
So
ut
h
Af
ric
a
0
Mannino, Buist. Lancet 2007; 370: 765–773

5.

Распространенность ХОБЛ
Минздрав РФ 0,6% (2010 год)
Эксперты
Российского Респираторного
Общества
6,4 – 7,8 %

6. Факторы риска ХОБЛ

табакокурение
вдыхание
дыма
от
сжигания
биоорганического топлива
загрязнение окружающей среды
гиперреактивность бронхов
дефицит
питательных
веществ
недостаточная масса тела
www.goldcopd.org Updated 2011
и

7. Глобальный опрос взрослого населения РФ о потреблении табака, 2009 Global Adult Tobacco Survey (GATS)

сформирована репрезентативная
выборка, включавшая 5989
человек во всех регионах РФ
• 39,1% россиян (43,9 миллиона) курили на
момент проведения анализа: 60,7% мужчин и
21,7% женщин
• Жители РФ, имеющие более высокий уровень
образования, курили чаще, чем граждане с
более низким уровнем образования (среднее –
41,3%, высшее 38,1%, начальное – 18,0%)
• Распространенность
курения
выше
среди
городского населения (40,2%), чем среди
сельского населения (35,9%)

8.

НОРМА
УМЕРЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
НАЧАЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
ВЫРАЖЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

9.

10. Диагностика ХОБЛ

Подозрение на наличие ХОБЛ должно быть
высказано у любого больного с одышкой,
хроническим кашлем, продукцией мокроты,
и/или историей экспозиции к факторам
риска
Как и раньше, стандартом диагностики
остается СПГ
Критерием
диагностикиявляется
наличие
постбронходилататорного
соотношения
ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7
www.goldcopd.org Updated 2011

11. Спирометрия при ХОБЛ

www.goldcopd.org Updated 2011

12.

Фенотип ХОБЛ
характерная черта или комбинация таких черт,
которые описывают различия между пациентами
ХОБЛ, связанные с клинически значимыми
исходами (симптомы, обострения, ответ на
терапию, скорость прогрессирования заболевания
или смерть)
Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 598-604

13. Фенотипы ХОБЛ

• Эмфизема
• Хронический бронхит
• Сочетание с астмой
• Системное воспаление
• Женский пол
• Нелеченные больные
• Молодые больные
• Быстрое прогрессирование
• Частые обострения
• ……..

14. Оценка больного ХОБЛ

Цель оценки: определить
болезни, включающую
тяжесть
степень
выраженности
ограничения
воздушного потока
степень
влияния
заболевания
на
состояние здоровья больного
риск
будущих
событий
(обострения,
госпитализация, смерть)
для выбора лечебной программы
www.goldcopd.org Updated 2011

15.

Оценка степени выраженности
ограничения воздушного потока
основана на постбронходилататорных значениях ОФВ1
GOLD I
Легкое
ОФВ1 > 80% от должного
GOLD II
Среднее 50% < ОФВ1 < 80% от
должного
GOLD III Тяжелое 30% < ОФВ1 < 50% от
должного
GOLD IV
Очень
ОФВ1 < 30% от должного
тяжелое
www.goldcopd.org Updated 2011

16. Оценка степени выраженности одышки Medical Research Council (MRC)

Баллы
Тяжесть
Описание
0
нет
1
легкая
Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на
небольшое возвышение
2
средняя
Одышка приводит к более медленной ходьбе
больного по сравнению с другими людьми того же
возраста, или появляется необходимость делать
остановки при ходьбе в своем темпе по ровной
поверхности
3
тяжелая
Одышка заставляет больного делать остановки при
ходьбе на расстояние около 100 м или через
несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4
очень
тяжелая
Одышка делает невозможным для больного выход
за пределы своего дома, или одышка появляется
при одевании и раздевании
Одышка не беспокоит, за исключением очень
интенсивной нагрузки
www.goldcopd.org Updated 2011

17.

Оценка степени
выраженности
влияния ХОБЛ на
состояние
здоровья
пациента:
САТ тест
(COPD Assesment
Test)

18.

Я никогда не
кашляю
У меня вообще нет
мокроты (слизи) в
грудной клетке
В грудной клетке я
никогда не испытываю
стеснения
Когда поднимаюсь в гору
или один лестничный
пролет у меня нет
одышки
Я не ограничен в
выполнении работ
по дому
✗
✗
✗
✗
✗
✗
Я сплю крепко
У меня большое
количество энергии
1
У меня большое
количество мокроты
(слизи) в грудной клетке
1
В грудной клетке я
испытываю сильное
стеснение
2
Когда поднимаюсь в гору
или один лестничный
пролет у меня очень
сильная одышка
Я очень ограничен в
выполнении работ
по дому
✗
Я уверен, покидая мой
дом, несмотря на
состояние моих легких
Я кашляю
все время
✗
Я совсем не уверен,
покидая мой дом, из-за
состояния моих легких
4
3
4
Я не сплю крепко
из-за состояния
моих легких
2
У меня вообще нет
энергии
5
Общий балл
22
Общий балл варьирует от 0 до 40

19.

Риск
Стадия GOLD
4
3
2
1
С
D
А
В
MRC 0-1
MRC ≥ 2
CAT < 10
CAT ≥ 10
Симптомы
Оценка
симптомов
MRC или САТ-тест
≥2
1
0
Риск
Частота обострений
Оценка тяжести течения ХОБЛ на практике
Оценка риска обострений

20. Клинический пример

Женщина 48 лет, курит в
течение 28 лет, по 1/2 пачки
в день (ИК=14 пачка/лет)
Беспокоит кашель по утрам,
небольшое
снижение
физической работоспособности
САТ-тест
12 баллов
ОФВ1/ФЖЕЛ 68%, ОФВ1
75%
от должного
За последние 12 месяцев 2
обострения

21.

Риск
Стадия GOLD
4
3
2
1
С
D
А
В
MRC 0-1
MRC ≥ 2
CAT < 10
CAT ≥ 10
Симптомы
MRC или САТ-тест
≥2
1
0
Риск
Частота обострений
Оценка тяжести течения ХОБЛ

22. Насколько оправдано использование новой классификации ХОБЛ?

23.

Peter Lange, Denmark, ERS Congress 2012, oral presentation

24.

Peter Lange, Denmark, ERS Congress 2012, oral presentation

25.

Peter Lange, Denmark, ERS Congress 2012, oral presentation

26.

Daiana Stolz, Switzerland, ERS Congress 2012, oral presentation

27. Qui bene diagnoscit, bene curat

Кто хорошо
диагностирует,
тот хорошо
лечит?

28. Цели лечения ХОБЛ

Контроль
симптомов
Ограничение симптоматики
Улучшение толерантности к
физической нагрузке
Улучшение качества жизни
Снижение
риска
Предупреждение
прогрессирования заболевания
Предупреждение и лечение
обострений
Снижение смертности
www.goldcopd.org Updated 2011

29. Терапия ХОБЛ: рекомендации GOLD

«Уровень ОФВ1 не является
Стадия I
Стадия II
Стадия III
Стадия IV
адекватным
методом
оценки
Легкая
Средняя
Тяжелая
Очень тяжелая
пациента, и поэтому
индивидуальная
оценка
Добавить поддерживающую терапию с одним
или более длительнодействующим
симптомов
и
риска
обострений
бронхолитиком
Добавить реабилитацию
обязательна
для выбора
ингаляционный
лечебной Добавить
стратегии»
глюкокортикостероид при частых
обострениях
GOLD,
updated 2011
Активное уменьшение факторов риска – отказ от курения, проф.вредностей etc; вакцинация
от гриппа
Добавить короткодействующие бронхолитики при необходимости
GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555
Добавить длительную
О2-терапию при
гипоксемии.
Рассмотреть
хирургические методы

30. Нефармакологические мероприятия

Группа
б-х
Обязательные
Рекомендуемые
Зависящие от
местных
рекомендаций
А
Отказ от курения
(включая
фармакологическое лечение)
Физическая
активность
Вакцинация
(грипп,
пневмококк)
В - D
Отказ от курения
(включая
фармакологическое лечение)
Легочная
реабилитация
Физическая
активность
Вакцинация
(грипп,
пневмококк)
www.goldcopd.org Updated 2011

31. Бронходилататоры

Являются препаратами выбора для
контроля над симптомами
Снижают риск будущих обострений
Предпочтительной
является
ингаляционная терапия
Использование
длительно
действующих
препаратов
более
удобно и эффективно по сравнению с
коротко действующими
www.goldcopd.org Updated 2011

32. Антихолинергические препараты

КДАХП могут использоваться в режиме
«по требованию», при этом длительность
их
действия
больше,
чем
при
использовании КДБА
Для
базисной
терапии
используется
ДДАХП Тиотропий, способный снижать
риск
обострений,
госпитализации,
уменьшать
выраженность
симптомов,
улучшать
качество
жизни
(уровень
доказательности А)
www.goldcopd.org Updated 2011

33.

Спирива
Респимат
Спирива HandiHaler

34.

Tiotropium Significantly Reduces the
Risk of Exacerbations in UPLIFT®
Tiotropium
Control
Probability of exacerbation (%)
80
60
14%
40
HR=0.86 (0.81, 0.91)
P<0.001 (log-rank test)
20
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
Months
HR = Hazard ratio (95% confidence intervals)
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54

35.

Reduced Risk of Mortality
On treatment
16%
Reduced risk
of mortality
P=0.016
On-treatment analysis
Protocol-Defined End
30-Day Follow-Up
of Treatment (Day 1440) Period (Day 1470)*
13%
Reduced risk
of mortality
P=0.034
11%
Reduced risk
of mortality
P=0.086 NS
Intention-to-treat analyses
• 16% lower mortality risk with tiotropium while patients received study medication
• Effect extended to end of treatment period (day 1440), as defined by protocol
• Effect became non-significant within the 30-day follow-up period (day 1470), when
according to protocol, patients were discontinued from their study medication
Берлин, 2009 Spiriva Expert Forum

36. Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений

• Комбинированная конечная точка: фатальный и нефатальный
инфаркт миокарда; фатальный и нефатальный мозговой инсульт
Плацебо
N
Частота
Тиотропий
N
Отношение
частот
(95 % ДИ)
Частота
UPLIFT
Комбинированная
конечная точка
246
2.89
208
2.25
0.78
(0.65-0.94)
Комбинированная
конечная точка по
фатальным исходам
124
1.42
98
1.04
0.73
(0.56-0.95)
Tashkin et al. N Engl J Med 2008; 359: 1543-54

37. POET-COPD®: Тиотропий снижает количество обострений

RR 0.89*
(95% CI 0.83, 0.96)
P=0.002
Тиотропий
Сальметерол
RR 0.93*
(95% CI 0.86, 1.00)
P=0.048
RR 0.73*
(95% CI 0.66, 0.82)
P<0.001
RR=rate ratio
* Регрессия Пуассона с корректировкой избыточной дисперсии и
скорректированная для воздействия лечения
Vogelmeier C et al., N Engl J Med 2011; 364 : 1093-1103

38. β-агонисты

КДБА применяются в режиме «по требованию»;
ДДБА Формотерол и Сальметерол (12-14 часов)
улучшают показатели ОФВ1, легочные объемы,
качество жизни и снижают степень выраженности
одышки и риск обострения, однако при этом не
влияют на смертность и скорость снижения ОФВ1
(уровень доказательности А)
ДДБА Индакатерол (24 часа) улучшает ОФВ1,
качество жизни, снижает риск обострений (уровень
доказательности В); бронходилататорный эффект
больше, чем у фолрмотерола и сальметерола,
сопоставим с тиотропием (уровень доказательности
А)
www.goldcopd.org Updated 2013

39. Метилксантины

Теофиллин менее эффективен и хуже
переносится,
чем
ингаляционные
бронходилататоры
длительного
действия,
и
поэтому
не
рекомендован,
если
последние
доступны
Может быть использован в составе
комбинированной терапии
www.goldcopd.org Updated 2011

40. Кортикостероиды

Регулярный
прием
ИГКС
улучшает
легочную функцию, качество жизни и
снижает степень выраженности симптомов
и частоту обострений у больных ХОБЛ при
ОФВ1 < 60% от должного (уровень
доказательности А)
Регулярный прием ИГКС не влияет на
смертность и скорость снижения ОФВ1
(уровень доказательности А)
Системные ГКС не должны применяться
для базисной терапии
www.goldcopd.org Updated 2011

41.

Применение ИГКС в сочетании с
ДДБА
более
эффективно,
чем
монотерапия, в улучшении легочной
функции и качества жизни, а также в
снижении
риска
обострений
(уровень доказательности А)
www.goldcopd.org Updated 2011

42. Добавление комбинированного препарата к Тиотропию позволяет в большей степени улучшить легочную функцию и качество жизни и в

большей степени снизить риск обострений
(уровень доказательности В)
+
+
www.goldcopd.org Updated 2011

43. Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 Рофлумиласт (Даксас)

Препарат для перорального приема
Обладает
противовоспалительным
эффектом, опосредованно улучшает
ОФВ1
Снижает риск обострений
Применяется у больных ХОБЛ при
ОФВ1 < 50% от должного и частых
обострениях
www.goldcopd.org Updated 2011

44.

Оценка тяжести течения ХОБЛ
С
D
ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ
Риск
Стадия GOLD
≥2
3
2
1
СТРАТЕГИИ
А
В
MRC 0-1
MRC ≥ 2
CAT < 10
CAT ≥ 10
Симптомы
www.goldcopd.org
MRC или САТ-тест
Updated 2013
1
0
Риск
Частота обострений
4

45.

Лечение ХОБЛ. Терапия первого выбора
С
D
ИГКС+ДДБА
или
ДДАХП
ИГКС+ДДБА
и/или
ДДАХП
А
В
КДАХП или
КДБА
ДДАХП или
ДДБА
www.goldcopd.org Updated 2013

46.

Лечение ХОБЛ. Альтернативные препараты
С
D
ДДАХП+ДДБА
ДДАХП+иФДЭ4
ДДБА+иФДЭ4
ИГКС+ДДБА+ДДАХП
ИГКС+ДДБА+иФДЭ4
ДДАХП+ДДБА
ДДАХП+иФДЭ4
А
В
ДДАХП или
ДДБА
или
КДАХП+КДБА
ДДАХП +
ДДБА
www.goldcopd.org Updated 2013

47.

Лечение ХОБЛ. Другие возможные препараты
С
D
КДАХП и/или
КДБА
Теофиллины
Карбоцистеин
КДАХП и/или
КДБА
Теофиллины
А
В
Теофиллины
КДАХП и/или
КДБА
Теофиллины
www.goldcopd.org Updated 2013