Заключение по ЭКМП и МЭЭ. АльфаСтрахование-ОМС

1.

Период с 21.02.2024 по 19.03.2024
60
50
Разногласия в
Альфу (51)
40
30
20
10
0
Претензии в ТФ
ОМС (16)

2.

Заключение по ЭКМП И МЭЭ
АльфаСтрахование-ОМС
60
50
40
МЭЭ (8)
30
20
10
0
ЭКМП (50)

3.

45
Заключение по МЭЭ и ЭКМП
АльфаСтрахование-ОМС
40
35
ДС ПЛТ -1 (40)
ДС ПЛТ -3 (8)
30
25
20
15
10
5
0
ОПЛТ - 1 (5)
Поликлиника (1)
ООАиТ (2)
ОРТ-3 (1)
ОРТ-1(1)

4.

Решение ТФ ОМС (21.02.2024-19.03.2024)
9
12
10
8
7
ДС ПЛТ-1 (8)
6
8
5
6
4
4
ДОО (1)
3
2
2
1
0
ОПЛТ -3 (2)
0
ОРТ-1 (1)

5.

Решение ТФ ОМС Кузбасс (с дефектами МЭЭ)
Дефекты
Аргументы ККОД
Решение ТФ ОМС
1. В ИДС на лечение
отсутствует
ФИО
и
подпись мед. работника
Код дефекта 2.13.
(1 случай- ДОО)
1.
ИДС
на
лечение,
утверждено
внутренним
локальным приказом ГБУЗ КО
ОКОД от 08.12.2008 г. № 188-0 и не
нарушает ст. 20 ФЗ от 21.11.2011
№ 323-ФЗ РФ.
Медицинской организацией, утверждено,
Информированное добровольное согласие на
лечение, внутренним локальным приказом ГБУЗ
КО ОКОД от 08.12.2008 г. №118-0 в соответствии
ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
Российской
Федерации»,
что
является
нарушением к заполнению ИДС при отсутствии
Ф.И.О. и подписи мед.работника.
Код дефекта 2.13
Отсутствует в ИДС на
обследование ФИО и
подпись мед. Работника,
проводившего
информирование
Код дефекта 2.13
(1 случай- ДС ПЛТ-1)
Информированное
добровольное
согласие
на
обследование,
утверждено,
внутренним локальным приказом
ГБУЗ КО ОКОД от 08.12.2008 г. №
188-0 и не нарушает ст. 20 ФЗ от
21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах
охраны
здоровья
граждан
Российской Федерации».
Медицинской организацией, утверждено,
Информированное добровольное согласие на
лечение, внутренним локальным приказом ГБУЗ
КО ОКОД от 08.12.2008 г. №118-0 в соответствии
ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
Российской Федерации», что является
нарушением к заполнению ИДС при отсутствии
Ф.И.О. и подписи мед.работника.
Код дефекта 2.13

6.

Решение ТФ ОМС Кузбасс (с дефектами ЭКМП)
Дефекты
Аргументы ККОД
Решение ТФ ОМС
1. В нарушении п.2.3
Клинических
рекомендаций «Меланома
кожи
и
слизистых
оболочек»,
при
подготовке
к
дальнейшему
этапу
лечения
(начало
очередного курса ЛТ) не
выполнено определение
уровня
лактатдегидрогеназы. Код
дефекта 3.2.1
(1 случай - ОПЛТ-3)
Согласно КР МЗ РФ и ПР
RUSSCO «Общие принципы
противоопухолевой терапии»:
«Рутинное выполнение анализа
крови на ЛДГ не входит в
стандарт, не относится к
критериям оценки качества
медицинской помощи»
Пациент проходит 10 курс
иммунотерапии,
данное
замечание относится только к
началу лечения и не может
быть применено в настоящей
истории болезни.
Не
определен
уровень
лактатдегидрогеназы в процессе лечения
(изменения уровня ЛДГ позволяет
выявить риски неблагоприятного ответа и
лечения).
В
нарушении
п.2.3
Клинических рекомендаций Меланома
кожи и слизистых оболочек, при
подготовке к дальнейшему этапу лечения
(начало очередного курса ЛТ). Код
дефекта 3.2.1

7.

Решение ТФ ОМС Кузбасс (с дефектами ЭКМП)
Дефекты
Аргументы ККОД
Решение ТФ ОМС
1.
На фоне лечение Цетуксимабом
(ингибитором
EGFR)
не
назначена
профилактика дерматологических реакций.
1. Пациентка перенесла введение
Цетуксимабом
без
дерматологической
реакции.
1. При выписке не отражены в полном объеме
рекомендации
о
мерах
профилактики
дерматологической токсичности.
2.Нарушена скорость введения Эрбитукса
31.08.2023. Согласно дневниковой записи от
31.08.2023 «… Натрия хлорид 0,9% 500 мл +
Цетуксимаб (Эрбитукс) 708 мг в/в капельно 2
часа. Согласно официальной инструкции к
препарату Эрбитукс: «Первую дозу следует
вводить медленно, со скоростью, не
превышающей 5 мг/ мин».
2.
Скорость
введения
«Эрбитукса»
установлена/назначена
строго
по
инструкции к препарату ГРЛС: «В/в, в виде
инфузии со скоростью ≤10 мг/мин.»
2. Не указана скорость введения лекарственных
препаратов, дозы.
3. По данным первичного осмотра от
30.08.2023 лечащим врачом проведена оценка
риска развития ВТЭО неверно (« по шкале
Khorona 2б»). Риск ВТЭО по шкале Khorona 0 б.
3.
Основанием
для
назначения
антикоагулянтов послужили:
давность
выявления онкологического заболевания,
местно-распространенный
рак,
продолжающаяся
противоопухолевая
терапия + лучевая терапия.
Кроме того, на протяжении лечения
периодически
отмечается
подъем
фибриногена
(17.10.2023,
11.10.2023,
20.09.2023, 12.09.2023, лейкоцитов крови
(12.09.2023), что увеличивает риск ВТЭО
при каждом последующем введении
препарата.
3. Некорректно проведена оценка риска
развития ВТЭО. Объективные и лабораторные
данные ПМД не указывают на высокое
развитие ВТЭО.
Код дефекта 3.13
(1 случай — ОРТ-1 №8669)
4. ЛП « Цибор», «Анальгин», не входит в
перечень ЖНВЛП протокола ВК в ПМД нет, о
назначение данных ЛП.
Код дефекта 3.13

8.

Решение ТФ ОМС Кузбасс (с дефектами ЭКМП)
Дефекты
1.Не
выполнено
исследование
уровня
альбумина в крови, ЛДГ,
Са, КТ головного мозга
при III — IV стадии рака
почки // Кр ID 10 «Рак
паренхимы почки»
2.
Не
выполнена
сцинтиграфия почек
Код дефекта 3.2.1
(1 случай — ДС ПЛТ-1
1/7093)
Аргументы ККОД
Решение ТФ ОМС
1.
У пациентки диагноз
Не проведено определение уровня
установлен
в 2008 году. альбумина, ЛДГ, Са, не выполнены КТ
Прогрессирование процесса в 2012 головного мозга, сцинтиграфия почек.
году. Исследование
«уровня Код дефекта 3.2.1
альбумина, ЛДГ, Са
для
определения группы прогноза и
выбора тактики лечения». Группа
прогноза определяется только при
впервые установленном диагнозе
ПКР , далее группа прогноза не
меняется.
Неврологические симптомы у
пациента отсутствуют – показаний
для МРТ г/м нет.
2.
Сцинтиграфия
почек
(нефросцинтиграфия) не входит в
стандарт обследования при ПКР
согласно
Клиническим
рекомендациям МЗ РФ от 2023г ID
10 см.глава 2.4 Инструментальные
диагностические исследования.

9.

Решение ТФ ОМС Кузбасс (с дефектами ЭКМП)
Дефекты
Аргументы ККОД
1. Не выполнено исследование СА - 1. Определение уровня (РЭА) в крови
19-9 и РЭА, результат исследования показано всем пациентам на этапе
не представлен в ПМД)// КР
первичного стадирования.
ободочной кишки МЗ РФ 2022. Код
дефекта 3.2.1.
2. Риск развития ВТЭО рассчитан
как низкий, по шкале А.А.Khorana =
0 баллов (рассчитан неверно).
Не
выполнена
расширенная
диагностическая
панель
обследования пациента: УЗДС вен
н/конечностей, определение уровня
Д-димера.
(1 случай — ДС ПЛТ-1
1/7586)
2. В истории болезни имеется
коагулограмма,
выполненная
18.07.2023г., включающая в себя
показатели
ПВ АЧТВ\АПТВ,
Фибриноген, а также МНО.
Решение ТФ ОМС
Не
проведено
определние
уровня
раково-эмбрионального
антигена (РЭА) в крови. Код
дефекта 3.2.1.

10.

Решение ТФ ОМС Кузбасс (с дефектами ЭКМП)
Дефекты
Аргументы ККОД
1. Не выполнено МРТ головного
1. Без наличия клинических
мозга
с
в/в проявлений
и
при
отсутствии
контрастированием //Кр 30, ЗНО подозрения на наличие метастазов
бронхов и легкого 2020.
головного
мозга,
рутинное
проведение МРТ или КТ ГМ не
показано.
2. Не выполнен ежедневный
2. В медицинских картах
осмотр врачом-онкологом с имеются осмотры лечащего врача и
наблюдением и уходом среднего заведующего отделением в первый
и
младшего
медицинского день госпитализации в дневной
персонала
в
отделении стационар, а так же еженедельные
стационара регламентирующий совместные осмотры с заведующим
Приказом Минздрава России от отделением,
результаты
13.04.2021 № 347н.
обследования,
консультации
(2 случая — ДС ПЛТ-1 1/6902 , специалистов, что позволяет оценить
1/6467)
динамику состояния застрахованного
лица, объем оказанной медицинской
помощи.
Решение ТФ ОМС
1. Не выполнено МРТ головного
мозга «КР МЗ РФ 30, ЗНО бронхов и
легкого»
2. Не выполнен ежедневный
осмотр
врачом-онкологом
с
наблюдением и уходом среднего и
младшего медицинского персонала в
отделении
стационара,
регламентирующий
Приказом
Минздрава России от 13.04.2021 №
347н.

11.

Решение ТФ ОМС Кузбасс (без дефекта ЭКМП)
Дефекты
Аргументы ККОД
Решение ТФ ОМС
Не
соблюден
межкурсовой интервал
курсов ИТ. Предыдущее
введение (5курс) ИТ с
18.07.23, при цикле в 21
день очередное введение
ИТ
должно
быть
выполнено 08.08.2023.
Очередной (6) курс начат
с
28.08.2023,
обоснований изменения
схемы
лечения
не
представлено.
Код
дефекта 3.2.1
(1 случай — ОПЛТ-3
№9673)
Пациенту проведен 5 курс ИТ
от
18.07.2023
по
схеме:
Пембролизумаб 400 мг в/в в 1-й
день; цикл 42 дня, соответственно
дата госпитализации пациенту
назначена
совершенно
верно
28.08.2023. Смещения даты начала
следующего лечебного цикла не
было.
В текущем 6 курсе ИТ лечение
проведено
по
схеме:
Пембролизумаб 200 мг в 1-й день;
цикл 21 день, дата следующего
введения
определена
в
соответствии с требованиями на
18.09.2023.
Нарушение сроков введения
не
установлено
(рекомендованная
доза
«Пемброриа» составляет 200 мг
каждые 3 недели или 400 мг
каждые 6 недель)