Порядок оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС

1.

Порядок оплаты
медицинской помощи за
счет средств ОМС
Служба организации оказания медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования и внебюджетной
деятельности

2.

Базовые принципы выбора КСГ
1 вариант
Чем корректнее заполнены ИБ
согласно данным принципам,
тем точнее формируется КСГ и
увеличивается его стоимость
• Основной диагноз
• Используемые ЛП,
подлежащие учету
конкретного КСГ
•Основной диагноз
•Оперативные вмешательства
(строго в соответствии с
Номенклатурой)
2 вариант
Параметры, повышающие стоимость случая
2. Антимикробная терапия:
1. КСЛП:
Случаи, для которых установлен КСЛП,
требующие соответствующие отметки в
МИС
Значение
КСЛП
-
1. При проведении пациентам старше 75 лет
консультации врача-гериатра
0,2
-
2. При наличии тяжелых сопутствующих
патологий (стр. 101-102)* - далее
0,6
3. При проведении сочетанных
хирургических вмешательств и однотипных
операций на парных органах (стр. 102-117)*
0,05
4. При тестировании на респираторные
вирусные заболевания и COVID-19
0,05
5. При проведении сопроводительной ЛТ
при ЗНО (стр. 100-101)* - далее
0,17
Обязательное указание антимикробной
терапии в Стат. карте;
Указание наименование препарата, доза и
кратность в листе ХТ;
В п. 8 Прил. для ОМС в МИС «Проведение
антимикробной терапии инфекций,
вызванной полирезистентными
микроорганизмами» – отметка «Да/Нет»
-
3. Реанимация:
-
Обязательное указание в Стат. Карте:
пребывание в отделении
Анестезиологии и реаниматологии,
непрерывное проведение ИВЛ в
течение 480 часов и более
* Методические рекомендации по способам оплаты МП за счет средств ОМС
4. Длительность
госпитализации
-
Стоимость лекарственной терапии зависит
от количества дней, проведенных в
условиях стационарного лечения, что
влияет на выбор КСГ
ПРИМЕР:
1.
Основной диагноз D59.5 (st05.002)= 330 748 Ք
НО указав сопутствующий диагноз Е11.2 (+ КСЛП стр. 2 = 0,6)
случай будет стоить 359 440 (+8,6%)
2. Основной диагноз К80.1 (st32.016 «Холецистэктомия») – 69 000 Ք
НО неправильно подобранная операция по Номенклатуре
При выборе st32.021 «Холецистэктомия лапароскопическая»)
– случай будет стоить 110 782 (+37%)
2

3.

Особенности и требования к применению КСГ
Параметр
Описание применения
1. Тяжелые сопутствующие патологии (стр. 101-102)*
При указании сопутствующего диагноза в стат. талоне!!!
Целесообразно относить к ним:
- сахарный диабет типа 1 и 2;
- заболевания, включенных в Перечень редких (орфанных) заболеваний;
- рассеянный склероз (G35),
- ХЛЛ (C91.1)
- состояние после трансплантации органов и тканей (Z94.0, Z94.1, Z94.4, Z94.8)
- ВИЧ/СПИД (стадии 4Б и 4В, взрослые) B20-B24
2. Учет услуг диализа
Оплачивается как самостоятельный случай (сопутствующий диагноз), выделенный в отдельную КСГ.
Требуется добавить услугу в МИС.
3. КСГ с оптимальной длительностью лечения до 3
дней включительно
Оправдано применение в следующих случаях:
1. st05.008: по гематологическим диагнозам при указании ЛП в листе ХТ (ритуксимаб или руксолитиниб); длительность не более
3-х дней (!), в ином случае применение КСГ по основному диагнозу;
2. st19.038, ds19.028 Установка, замена порт-системы (катетера) для ЛТ ЗНО: применимы как самостоятельный случай по кодам
МКБ-10 (С., D00-D09, D45-D47) с указанием услуги по Номенклатуре - А11.12.001.002 «Имплантация подкожной венозной портсистемы»;
3. Группа КСГ, которые можно применять в периоды между ЛТ при ЗНО: st19.090, st19.094, st19.097, st19.100, ds19.063,
ds19.067, ds19.071, ds19.075 – без специального противоопухолевого лечения
4. Прочие КСГ с оплатой по случаям до 3-х дней: st25.004, st32.021, st36.001 (для диагноза D69.3 и D84.8), ds36.001 (диагноз
уточнять)
Таблица 1 Приложения 4 (стр. 127-134)*
4. КСГ st19.037 «Фебрильная нейтропия,
агрунолоцитоз вследствие проведения ЛТ ЗНО»
По стоимости данного КСГ в 2024 году целесообразнее использовать квоту ВМП из ОМС.
5. КСГ ds19.033 «Госпитализация в диагностических
целях с проведением молекулярно-генетического и
(или) иммуногистохимического исследования или
имунофенотипирования»
Для применения данного КСГ (дневной стационар) должно быть выполнено хотя бы одного из 3 исследований МГИ/ИГХ/ИФТ.
6. КСГ st19.022 «Поздний посттрансплантационный
период после пересадки костного мозга»
Применение возможно при условии, что посттрансплантационный период будет в интервале от 30 до 100 дней.
7. КСГ st36.006, ds36.005 «Отторжение, отмирание
трансплантата органов и тканей»
Данный КСГ применяется только для диагноза Т86.0 (отторжение, отмирание трансплантата КМ) в ДС и КС
* Методические рекомендации по способам оплаты МП за счет средств ОМС на 2025 год
3

4.

Особенности и требования к применению КСГ
Параметр
Описание применения
8. КСГ st36.011 «Экстракорпоральная мембранная
оксигенация»
КСГ st36.001 применим как самостоятельный случай с указанием услуги в МИС по Номенклатуре А16.10.021.001
«Экстракорпоральная мембранная оксигенация» в сочетании с КСГ для оплаты лечения основного заболевания.
9. Кодирование случаев лечения пациентов с
органной дисфункцией
Возможно в рамках КСГ st36.008, при непрерывном проведении ИВЛ в течение 480 часов и более.
10. Проведение сопроводительной лекарственной
терапии при ЗНО у взрослых
При одновременном проведении ХТ
С указанием в листе ХТ дозировок, длительности и кратности введения:
- Филграстим
- Тоцилизумаб
- Эмпегфилграстим
- Микофенолат мофетил
- Такролимус
- Иммуноглобулин человека нормальный
- Иммуноглобулин антитимоцитарный
10. КСГ st36.013-st36.015 для случаев проведения
антимикробной терапии инфекций, вызванных
полирезистентными микроорганизмами
Особенности применения :
1. Обязательная отметка о проведении антимикробной терапии в статистической карте (п. 8 Прил. для ОМС в МИС
«Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванной полирезистентными микроорганизмами» – отметка «Да»).
2. Указание наименований применяемых препаратов, доз и кратности в листе ХТ;
3. Отнесение к данным КСГ осуществляется по коду иного классификационного критерия из диапазона «amt01»- «amt15»
справочника ДКК.
4

5.

К особенностям применения КСГ st36.013-st36.015
Код ДКК Наименование ДКК
КСГ 01
Вориконазол (парентеральная форма) в составе схем антимикотической терапии,
в том числе в сочетании с антибактериальной терапией, в течение не менее 10
суток при наличии результатов микробиологического исследования,
подтверждающего наличие инфекции, вызванной полирезистентными
amt01
микроорганизмами
st36.015
Даптомицин в составе схем антибактериальной терапии, в том числе в сочетании
с антимикотической терапией, в течение не менее 5 суток при наличии
результатов микробиологического исследования, подтверждающего наличие
amt02
инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами
st36.013
Каспофунгин в составе схем антимикотической терапии, в том числе в сочетании
с антибактериальной терапией, в течение не менее 10 суток при наличии
результатов микробиологического исследования, подтверждающего наличие
amt03
инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами
st36.015
Линезолид в составе схем антибактериальной терапии, в том числе в сочетании с
антимикотической терапией, в течение не менее 5 суток при наличии результатов
микробиологического исследования, подтверждающего наличие инфекции,
amt04
вызванной полирезистентными микроорганизмами
st36.013
Меропенем в составе схем антибактериальной терапии, в том числе в сочетании
с антимикотической терапией, в течение не менее 5 суток при наличии
результатов микробиологического исследования, подтверждающего наличие
amt05
инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами
st36.013
Микафунгин в составе схем антимикотической терапии, в том числе в сочетании с
антибактериальной терапией, в течение не менее 10 суток при наличии
результатов микробиологического исследования, подтверждающего наличие
amt06
инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами
st36.014
Полимиксин В в составе схем антибактериальной терапии, в том числе в
сочетании с антимикотической терапией, в течение не менее 5 суток при наличии
результатов микробиологического исследования, подтверждающего наличие
amt07
инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами
st36.013
Тедизолид в составе схем антибактериальной терапии, в том числе в сочетании с
антимикотической терапией, в течение не менее 5 суток при наличии результатов
микробиологического исследования, подтверждающего наличие инфекции,
amt08
вызванной полирезистентными микроорганизмами
st36.013
Код ДКК Наименование ДКК
КСГ 01
Телаванцин в составе схем антибактериальной терапии, в том числе в сочетании
с антимикотической терапией, в течение не менее 5 суток при наличии
результатов микробиологического исследования, подтверждающего наличие
amt09
инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами
st36.014
Тигециклин в составе схем антибактериальной терапии, в том числе в сочетании
с антимикотической терапией, в течение не менее 5 суток при наличии
результатов микробиологического исследования, подтверждающего наличие
amt10
инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами
st36.013
Флуконазол (парентеральная форма) в составе схем антимикотической терапии,
в том числе в сочетании с антибактериальной терапией, в течение не менее 10
суток при наличии результатов микробиологического исследования,
подтверждающего наличие инфекции, вызванной полирезистентными
amt11
микроорганизмами
st36.013
Фосфомицин (парентеральная форма) в составе схем антибактериальной
терапии, в том числе в сочетании с антимикотической терапией, в течение не
менее 5 суток при наличии результатов микробиологического исследования,
подтверждающего наличие инфекции, вызванной полирезистентными
amt12
микроорганизмами
st36.014
Цефтазидим+[Авибактам] в составе схем антибактериальной терапии, в том
числе в сочетании с антимикотической терапией, в течение не менее 5 суток при
наличии результатов микробиологического исследования, подтверждающего
amt13
наличие инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами
st36.015
Цефтаролина фосамил в составе схем антибактериальной терапии, в том числе в
сочетании с антимикотической терапией, в течение не менее 5 суток при
наличии результатов микробиологического исследования, подтверждающего
amt14
наличие инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами
st36.013
Цефтолозан+[Тазобактам] в составе схем антибактериальной терапии, в том
числе в сочетании с антимикотической терапией, в течение не менее 5 суток при
наличии результатов микробиологического исследования, подтверждающего
amt15
наличие инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами
st36.015
5

6.

Особенности применения КСГ st19.094-st19.102, ds19.067-19.078
Круглосуточный стационар
Код МНН
gemop1
gemop2
gemop3
gemop4
gemop5
gemop6
gemop7
gemop8
gemop9
gemop10
gemop11
gemop12
gemop13
gemop14
gemop16
gemop17
gemop18
gemop20
gemop21
gemop22
gemop23
gemop24
gemop25
gemop26
gem
МНН
лекарственных
1-10 дней
11-20 дней
препаратов
пребывания
пребывания
С применением дорогостоящих ЛП
Бозутиниб
st19.100
st19.101
Бортезомиб
st19.097
st19.098
Брентуксимаб
st19.100
st19.101
Венетоклакс
st19.100
st19.101
Дазатиниб
st19.097
st19.098
Даратумумаб
st19.100
st19.101
Ибрутиниб
st19.100
st19.101
Иматиниб
st19.097
st19.098
Карфилзомиб
st19.100
st19.101
Леналидомид
st19.097
st19.098
Неларабин
st19.100
st19.101
Ниволумаб
st19.100
st19.101
Обинутузумаб
st19.100
st19.101
Пембролизумаб st19.100
st19.101
Элотузумаб
st19.100
st19.101
Ритуксимаб
st19.097
st19.098
Блинатумомаб
st19.100
st19.101
Сорафениб
st19.097
st19.098
Нилотиниб
st19.097
st19.098
Вемурафениб
st19.100
st19.101
Мидостаурин
st19.100
st19.101
Иксазомиб
st19.100
st19.101
Помалидомид
st19.100
st19.101
Руксолитиниб
st19.100
st19.101
Без применения дорогостоящих ЛП
Назначение
специального
противоопухолевого
лечения ЗНО
лимфоидной и
кроветворной тканей
st19.094
st19.095
Дневной стационар
21-30 дней
пребывания
st19.102
st19.099
st19.102
st19.102
st19.099
st19.102
st19.102
st19.099
st19.102
st19.099
st19.102
st19.102
st19.102
st19.102
st19.102
st19.099
st19.102
st19.099
st19.099
st19.102
st19.102
st19.102
st19.102
st19.102
st19.096
МНН
лекарственных
Код МНН препаратов
1-3 дня
пребывания
4-10 дней
пребывания
11-20 дней
пребывания
21-30 дней
пребывания
С применением дорогостоящих ЛП
ds19.071
ds19.072
ds19.073
ds19.071
ds19.072
ds19.073
ds19.075
ds19.076
ds19.077
ds19.071
ds19.072
ds19.073
ds19.074
ds19.074
ds19.078
ds19.074
ds19.075
ds19.071
ds19.076
ds19.072
ds19.077
ds19.073
ds19.078
ds19.074
ds19.075
ds19.076
ds19.077
ds19.078
ds19.075
ds19.075
ds19.075
ds19.075
ds19.075
ds19.071
ds19.075
ds19.076
ds19.076
ds19.076
ds19.076
ds19.076
ds19.072
ds19.076
ds19.077
ds19.077
ds19.077
ds19.077
ds19.077
ds19.073
ds19.077
ds19.078
ds19.078
ds19.078
ds19.078
ds19.078
ds19.074
ds19.078
ds19.071
ds19.072
ds19.073
ds19.071
ds19.072
ds19.073
ds19.071
ds19.072
ds19.073
ds19.071
ds19.072
ds19.073
ds19.071
ds19.072
ds19.073
Без применения дорогостоящих ЛП
ds19.074
ds19.074
ds19.074
ds19.074
ds19.074
gemop1
gemop2
gemop3
gemop4
gemop5
gemop6
gemop7
gemop8
gemop9
gemop10
gemop11
gemop12
gemop13
gemop14
gemop16
gemop17
gemop18
gemop20
gemop21
gemop22
gemop23
gemop24
gemop25
gemop26
Бозутиниб
Бортезомиб
Брентуксимаб
Венетоклакс
Дазатиниб
Даратумумаб
Ибрутиниб
Иматиниб
Карфилзомиб
Леналидомид
Неларабин
Ниволумаб
Обинутузумаб
Пембролизумаб
Элотузумаб
Ритуксимаб
Блинатумомаб
Сорафениб
Нилотиниб
Вемурафениб
Мидостаурин
Иксазомиб
Помалидомид
Руксолитиниб
gem
Назначение
специального
противоопухолевого
лечения ЗНО
лимфоидной и
кроветворной тканей ds19.067
ds19.068
ds19.069
ds19.070
6