Эпидемиология и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

1. «Эпидемиология и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи»

ЛЕКЦИЯ №3
«Эпидемиология и профилактика инфекций, связанных
с оказанием медицинской помощи»
Дисциплина: эпидемиология
Специальность: лечебное дело
Старший преподаватель
к.м.н. Колдунов И.Н.

2. Учебные вопросы:

1. Общая характеристика ИСМП.
2. Инфекции в области хирургического
вмешательства.
3. Инфекции мочевыводящих путей.
4. Инфекции кровотока.
5. Нозокомиальные пневмонии.
6. Требования руководящих документов по
профилактике внутрибольничных инфекций.

3. ЛИТЕРАТУРА

Основная
1. Зуева, Л.П. Эпидемиология / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев – СПб.:
ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. – 752 с.: ил.
2. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология:
Учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – 2-е
изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 816 с.: ил.
3. Эпидемиология: Учебник: В 2 т. Т. 1 / Н.И. Брико, Л.П. Зуева,
В.И. Покровский, В.П. Сергиев, В.В. Шкарин. – М.: ООО «Издательство
«Медицинское информационное агентство», 2013. – 832 с.: ил.
Дополнительная
1. Беляков В.Д. Введение в эпидемиологию инфекционных и
неинфекционных заболеваний человека / В.Д. Беляков, Т.А.
Семененко, М.Х. Шрага. – М.: Медицина, 2001, – 264 с.
2. Ющук Н.Д. Краткий курс эпидемиологии (схемы, таблицы):
учебное пособие / Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов. – М.: ОАО
«Издательство «Медицина», 2005. 200 с.

4. Определения

Внутрибольничная инфекция (далее ВБИ) - любое клинически
выраженное заболевание микробного происхождения, которое
поражает больного в результате его поступления в больницу или
обращения за медицинской помощью вне зависимости от появления
симптомов заболевания у пациента во время пребывания в
стационаре или после его выписки, а также инфекционное
заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его
инфицирования при работе в данной организации (СанПиН
2.1.3.2630-10 раздел III п. 1.1.)
ВБИ - любое клинически распознаваемое инфекционное
заболевание, которое поражает больного в результате его
поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или
инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его
работы в данном учреждении вне зависимости от появления
симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице
(ВОЗ в 1979 г.)

5. Определения

Внутрибольничная инфекция (hospital-acquired infection) - любое
клинически выраженное заболевание микробного происхождения,
поражающее больного в результате оказания медицинской помощи в
период его госпитализации в организацию здравоохранения
(«Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с
оказанием медицинской помощи» от 06.11.2011 г.)
В мировой практике термин «внутрибольничная инфекция» вытеснен
более точным термином «инфекция, связанная с оказанием медицинской
помощи»
Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (healthcare
associated infection) (ИСМП) – случаи инфекции, связанные с оказанием
любых видов медицинской помощи (в медицинских стационарных и
амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторнооздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты
населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и
др.), а также случаи инфицирования медицинского работника в результате
их профессиональной деятельности («Концепция…» от 06.11.2011 г.)

6. Актуальность

• У 5% госпитализированных пациентов развивается ВБИ
Jarvis W.R. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:552-557
• США – 2 млн. случаев ежегодно, 80 000 летальных исходов
Platt R. et al. Infectious Diseases 2nd edn. 1998. pp. 108-122
• Великобритания – 100 000 случаев ежегодно, 5 000
летальных исходов
Plowman R. et al. Hosp Infect 2001; 47: 198-209
Исследование EPIC (1417 ОРИТ, 17 стран Европы, всего
участвовало 10000 пациентов)
• Частота ВБИ в стационарах – 5 – 10%, в ОРИТ – 49%
• Устойчивость микроорганизмов к препаратам эмпирической
терапии (полирезистентность) – 44%

7.

8. Актуальность проблемы

Официальные показатели
ВБИ в России:
30 тысяч случаев в год
<0,1 на 100 пациентов (!)
Реальные показатели ВБИ:
Данные ВОЗ ~ 9 % (3 - 21 %)
В любой момент времени более 1.5 млн. людей
во всем мире страдают ВБИ
В России ~2,5 млн случаев ВБИ,
т.е. в 100
раза выше

9. Мотивация врачей «против» микробиологических исследований

Некогда , забыл
не встречали, у нас таких нет
Страшно, вдруг накажут?!

10.

www.kldcardio.ru

11.

Распределение ИСМП по видам
лечебно-профилактических организаций в 2012 году

12. Актуальность

• Наибольшее число случаев регистрируется в учреждениях
родовспоможения (35-40%), и хирургических стационарах
(30-33%); на гнойно-септические инфекции приходится до
70% зарегистрированных случаев ВБИ;
• В Калининградской области регистрируются лишь
единичные случаи внутрибольничного инфицирования
пациентов (2011 г. – 52 случая, 2012 г. – 42, 2013 г. – 10
случаев соответственно). преимущественно гнойносептические инфекции среди новорожденных и родильниц, а
также постинъекционные абсцессы.

13. Распространенность ВБИ

14. Группировка возбудителей ВБИ

Группы
микроорган
- измов
Патогенные
Нозоформы
Шигеллезы,
краснуха, грипп
и др.
Факторы способствующие
распространению
Возникают в результате заноса.
Применение лечебных и
Вирусные
гепатиты В, С, D, диагностических манипуляций,
специфические пути и факторы
ВИЧ-инфекция
Формирование
госпитальных
штаммов
Нет
Нет данных
передачи
Патогенные/
условнопатогенные
Сальмонеллы,
колиэнтериты
Снижение общей резистентности.
Социальные особенности
коллектива ЛПО
Да
Условнопатогенные
Гнойносептические
инфекции
Снижение общей резистентности.
Социальные особенности
коллектива ЛПО, специфические
пути и факторы передачи,
Дополнительные входные ворота изза использ. лечебн. и диагностич.
процедур
Да

15. Возбудитель

- 90 % всех ВБИ имеют бактериальное происхождение
- реже вирусы, грибы, простейшие и эктопаразиты
Госпитальный штамм – это штамм, который в процессе
циркуляции адаптировался к условиям стационара.
Приобретенные свойства:
- вирулентность;
- устойчивость к неблагоприятным внешним факторам
(антибиотикам, антисептикам, дезинфицирующим средствам и
т.п.);
- способность вызывать групповые случаи ВБИ

16. Выявляемость патогенных стафилококков при профилактических обследованиях (ФЦ ССХ, 2013)

17. Резервуары и источники инфекции

- Пациенты, посетители (больные, носители);
- Медицинский персонал (больные, носители
традиционными инфекциями, большую опасность
представляет персонал с инфекционными поражениями рук
и мягких тканей).
- Окружающая среда (резервуар инфекции) (Aspergillus spp,
Legionela spp, P. aeruginosa и др.)
- дистилляторы, системы кондиционирования,
увлажнители воздуха, водонагреватели и т.п.;
- влажные поверхности (сухие поверхности Acinetobacter
spp.)
- растворы для парентерального введения;
- медицинские отходы и др.

18. Пути и факторы передачи

- Естественные пути (пищевой, водный, контактнобытовой, воздушно-капельный и т.д.)
- Искусственные пути (название по конечному
фактору): контактный (руки медперсонала и
предметы ухода за пациентами), инструментальный,
аппаратный, трансфузионный и др.
Контаминация рук/перчаток медперсонала в процессе
работы:
- смена повязки 106-108, опорожнение емкости с мочой
106-107

19. Патогенез ВБИ (источники, факторы риска)

Экзогенные (медицинский контакт с больным)
Факторы риска:
Окружающая среда стационара
Медицинский персонал стационара
Медицинский инструментарий:
- Внутрисосудистые устройства (катетеры, проводники)
- Мочевые катетеры
- Эндотрахеальные трубки
- Аппараты ИВЛ

20. Патогенез ВБИ (источники, факторы риска)

Эндогенные
Более 80% всех ВБИ имеют эндогенное
происхождение (наличие ВБИ до поступления в
стационар)
• Факторы риска:
Возраст
Иммунный статус
Сопутствующие заболевания легких, МПС
Ранее имевшие место госпитализации
Алкоголизм
Диабет

21. Распространённость ВБИ в зависимости от локализации, % (США)

22. Клиническая значимость проблемы

Развитие нозокомиальной инфекции сопровождается
удлинением срока госпитализации в среднем на 10 дней
Локализация
Инфекции мочевыводящих путей
Удлинение сроков
госпитализации, дни
1-4
Инфекции в области хирургического
вмешательства
7-8,2
Инфекции кровотока
7-21
Нозокомиальные пневмонии
6,8-30

23. Стоимость антибактериальной терапии

СТОИМОСТЬ
АНТИБИОТИКА
СКРЫТЫЕ ЗАТРАТЫ
Стоимость лечения при
клинической неэффективности
Стоимость парентерального
введения
Расходы на лечение
нежелательных реакций

24. Неадекватный выбор АБ: глобальная проблема

• Турция: 43% всех назначенных АБП выбраны неправильно,
в связи с чем ежедневные затраты госпиталя возросли на
996 $
Etiler BN et al Turk. J. Hosp. Infect. 4, 144-147 (2000)
• Нидерланды:
37,4%
всех
соответствовали рекомендациям
назначений
АБП
не
Willemsen I Antimicrob. Agents Chemother. 51(3), 864-867 (2007)
• Россия: Соответствие стартовой АБТ национальным и
международным рекомендациям по лечению сепсиса не
превышало 50%, а при нозокомиальном сепсисе – 28,6% (в
Тюмени – 22,2%, Барнауле – 49,1%, Краснодаре – 50%, Уфе
– 8,1%, Екатеринбурге – 33,2%, Перми – 2,6%)
Руднов В.А с соавт. КМАХ, 2003, №2, том 5

25. «Печаль прогресса»

• В результате доступности АБ, широкого
применения АБ «резерва»
• в последнее десятилетие встречаемость АБрезистентных возбудителей нозокомиальных
инфекций
• возросла в 20 раз !!!

26.

27. Цель инфекционного контроля -

Цель инфекционного контроля
• Улучшение качества медицинской
помощи, обеспечение сохранности
здоровья пациентов и медицинского
персонала

28.

Структура управления и распределения функциональных
обязанностей по ИК
Программа
производственного
контроля
Главный врач
Принятие решений по
улучшению ситуаций
Разработка управленческих решений по
улучшению ситуации
Эпидемиолог,
бактериолог, старшие
медицинские сестры,
инженерно-техническая
служба
Комиссия по
профилактике ВБИ
Сестринский инфекционный контроль,
самоконтроль
Структурные
подразделения
(заведующие
отделениями, старшие
медицинские сестры)

29.

бактериолог
эпидемиолог
Клинический
фармаколог

30. Программное обеспечение WHONET 5

Ускорение процедуры
оценки эпидемической
значимости штамма
возбудителя ИЗ
Облегчение подбора
антимикробных
препаратов

31. Изоляционно-ограничительные мероприятия

• ИОМ – комплекс мероприятий, направленных на
предупреждение передачи возбудителя от пациентов с ВБИ
другим пациентам, медицинским работникам, посетителям.
• Пространственная (др. палата, бокс – высококонтагиозные
больные, дети, лица с низкой санит. культурой, массивным
выделением), функциональная (деятельность персонала),
протективная (изоляция восприимчивого пациента,
например после пересадки костного мозга) изоляция
Современные ИОМ мероприятия включают:
• - требования к размещению пациентов;
• - использование СИЗ;
• - мытье и обработка рук медицинского персонала;
• - требования к перемещению и транспортировке больных;
• - требования к использованию средств ухода за пациентом;
• - меры текущей и заключительной дезинфекции и др.

32. Инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ)

• ИОХВ – это любая клинически распознаваемая инфекция,
поражающая органы и ткани организма человека, затронутые
в ходе хирургической операции, и возникающая именно в
связи с хирургическим вмешательством.
• 30% всех ВБИ в хирургическом стационаре
• (В послеоперационном периоде – до 25%)
Чистые раны
Условно чистые
Контаминированные
«грязные»
- 1,5 – 6,9%
- 7,8 – 11,7%
- 12,9 – 17,15%
- 10 – 40%
• Ведущий возбудитель – S.aureus
• Page C.P. Arch Surg, 1993;128:79-88.

33. Пути передачи

• Большинство ИОХВ имеют эндогенное происхождение
(проникновение возбудителя из кожи в рану, перфорация,
рассечение кишечника и т.д.).
• Проникновение инфекции путем прямой инокуляции, либо
с током лимфы или крови.
• Инкубационный период обычно более недели
• Важнейшие пути экзогенного инфицирования –
инструментальный и контактный
• Инфицирующая доза 105 бактерий/г ткани, 102 при наличии в
ране инородного материала
• Повышают риск ИОХВ открытые дренажи, поэтому
лучше использовать закрытые или обходится без дренажей

34. Соотношение эндогенных и экзогенных инфекций, вызванных кишечной палочной, в хирургических стационарах общего профиля

Удельный вес
эндогенных
инфекций
80 – 85%
Удельный вес
экзогенных
инфекций
15 – 20%

35.

36. Поверхностная ИОХВ разреза

30 дней
Только кожа и подкожные ткани в области разреза
Хирург намеренно открывает рану
Выделение
Гнойное
микроорганизмов
отделяемое из
из жидкости
поверхностного
или ткани,
Боль или Ограниченная
Повышение
Краснота
разреза
полученной болезненность припухлость
t
асептически
Диагноз поверхностной ИОХВ поставлен хирургом или др. лечащим врачом

37. Глубокая ИОХВ разреза

30 дней
или 1 год при наличии имплантата
Глубокие мягкие ткани (фасциальный и мышечный слои)
Гнойное
отделяемое
из глубины
разреза
(не органа/
полости)
При осмотре,
во время повторной
операции, при
гистопатологическом
или рентгенологическом
исследовании
обнаружен абсцесс
или иные признаки
глубокой инфекции
Спонтанное расхождение краев или
хирург намеренно открывает рану
Локализованная боль
или болезненность
Лихорадка
t > 37.5С
Диагноз глубокой ИОХВ поставлен хирургом или др. лечащим врачом

38. ИОХВ органа/полости

30 дней
или 1 год при наличии имплантата
Любая часть организма, исключая разрез кожи, фасции или мышечные слои,
которые были вскрыты или затронуты в процессе операции
Гнойное
отделяемое
из дренажа
в органе/
полости
Выделение
микроорганизмов
из жидкости
или ткани,
полученной
асептически из
органа/полости
При осмотре, во время
повторной операции, при
гистопатологическом
или рентгенологическом
исследовании обнаружен
абсцесс или иные признаки
инфекции, вовлекающей
орган/полость
Диагноз ИОХВ органа/полости поставлен хирургом или др. лечащим врачом
Сосуды, мастит, инф. межпозвоночного диска, ухо (сосцевидный отросток), эндометрит, эндокардит, инф. глаз (не кокньюктивит), ЖКТ, общие
внутрибрюшные инф., инф/абсцессы мозга/твердой мозговой оболочки, сустав или суст.сумка, медиастинит, менингит/вентрикулит,
миокардит/перикардит, ротовая полость (рот, язык, десны), остеомиелит, инф нижних дыхательних путей, инф мочевыводящих путей, половые органа,
гайморит, спинальный абсцесс без менингита, верхние дыхательные пути, фарингит etc

39.

40. Факторы риска, связанные с пациентом

Низкий альбумин - 2
Иммуносупрессивная
терапия - 3
Недостаточное
питание - 2
Рак - 3
Тяжесть основного
заболевания - 1
Сахарный диабет - 3
Патологическое
ожирение - 1
Пожилой возраст - 1
ASA - 1
Продолжительность
пребывания перед
операцией - 1
Инфекция другой
локализации - 1
ИОХВ

41. Классификация физического состояния по шале ASA

Факторы риска, связанные с операцией
Низкая операционная
активность - 3
Неопытность - 3
Дренажи - 3
Низкая квалификация
хирурга - 3
Недостаточная
облитерация «мертвого
пространства» - 3
Травматизация
тканей - 2
Неудовлетворительный
гемостаз - 3
Множественные
операции - 2
Длительная
операция - 1
Длительное
пребывание в
отделении - 2
Инородный
материал - 3
Бритье
станком - 1
Интраоперационная
микробная
контаминация - 1
ИОХВ
Низкая абдоминальная
локализация - 1
Отсутствие
антибиотикопрофилактики - 1
Больной не
мылся - 3
Кол-во людей в
операционной - 3
Повреждение
перчаток - 3
Определенный тип
операции - 1
Срочная
операция - 3
Класс раны - 1

42. Факторы риска, связанные с операцией

Классификация ран
• Чистая - нетравматическая, неинфицированная рана;
респираторный, гастроинтестинальный и мочеполовой
тракты и ротоглотка не вовлечены; хирургическая рана
закрыта первичным натяжением после плановой операции,
не дренируется.
• Условно-чистая - проникновение в респираторный,
гастроинтестинальный и мочеполовой тракты или ротоглотку
без особой контаминации в контролируемых условиях;
механическое дренирование раны.
• Контаминированная - открытые, свежие травматические
раны; массивная утечка содержимого ЖКТ; значительное
нарушение асептики; негнойное воспаление.
• Грязная / инфицированная - старые травматические
раны; клинически выраженная инфекция; перфорация
внутренних органов.

43. Классификация ран

Индекс риска NNIS

44. Индекс риска NNIS

Частота ИОХВ

45. Частота ИОХВ

Антибиотикопрофилактика в
хирургии
• АБ должны оказаться в ране во время ее
контаминации
• После разреза воспалительная реакция
активирует коагуляцию, связывая бактерии на
поверхности раны в фибриновый матрикс,
непроницаемый для АБ, которые назначаются
позднее
• После закрытия раны продолжается развитие
отека, нарастает гидростатическое давление.
Рана становится функционально
ишемической – АБ, назначенные после
закрытия раны не проникают к ее внутренней
поверхности.

46. Антибиотикопрофилактика в хирургии

При каких операциях применять?
• Операции, при которых может быть
показана ПАП:
– Чистые (при 2 и более факторах риска)
– Условно-чистые
– Контаминированные
• «Грязные» - терапия

47.

Антибиотики
• Эффективная концентрация
антимикробного препарата должна
сохраняться в сыворотке и тканях в
течении всей операции и нескольких
часов после ее окончания.

48. Антибиотики

Доза
• Одна и высокая
– Например, цефазолин:
• 1 г (в/в), если вес пациента < 80 кг
• 2 г, если вес пациента > 80 кг

49. Доза

Время введения
• Время введения начальной дозы
антимикробного препарата должно
обеспечить достижение бактерицидной
концентрации препарата в сыворотке и
тканях к моменту кожного разреза
• Внутривенно:
– Оптимально: 30 – 40 мин до
операции (с началом анестезии)

50. Время введения

Продолжительность
введения
• Максимум 24 ч (ПАП > 24 ч после
операции не приводит к повышению
эффективности)
• 1 дозы, как правило, достаточно
– Иногда дополнительная доза:
• Кровопотеря >1 литра
• Длительная операция, >2 (3) ч. Если АБ с
коротким T2 = вторая доза через 2 (3) х T2
Например, а/б с T2 1h, то вторая доза
через 2 (3)h

51. Продолжительность введения

Бактериофаги
• Вирулентные
• Умеренные

52. Бактериофаги

и эволюция
бактерий
–
–
–
–
Коринебактерии дифтерии,
Холерный вибрион,
Гемолитические стрептококки
Золотистый стафилококк (эксфолиатины,
энтеротоксины, ген лейкоцидина ПантонВалентайна, синдрома токсического шока, …)
– Кишечная палочка
– Синегнойная палочка
–…
• Трансдукция бактериофагами генов
устойчивости к антибиотикам

53. Бактериофаги и эволюция бактерий

Принцип использования фагов
Использование только высоковирулентных фагов!

54.

Преимущества фагов
• Специфичность
• Отсутствие побочных эффектов
• Отсутствие влияния на естественные
биоценозы человека

55. Преимущества фагов

Бактериофаги в России
Бактериофаг стафилококковый
Бактериофаг стрептококковый
Бактериофаг псевдомонас аеругиноза (синегнойный)
Бактериофаг коли
Бактериофаг клебсиелл пневмонии очищенный
Бактериофаг клебсиелл поливалентный очищенный
Бактериофаг сальмонеллезный групп АВСДЕ
Бактериофаг дизентерийный поливалентный
Бактериофаг колипротейный
Интести-бактериофаг
СЕКСТАФАГ ®
Пиобактериофаг

56. Бактериофаги в России

Эффективность
бактериофагов
Гнойно-воспалительные заболевания
Дисбактериозоы, обусловленные перечисленными
возбудителями
Заболевания уха, горла, носа, дыхательных путей и легких
(воспаление пазух носа, среднего уха, ангина, фарингит,
ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, плеврит)
Хирургические инфекции (гнойные раны, ожоги, абсцессы,
флегмоны, фурункулы, карбункулы, гидроаденит,
панариции, парапроктит, мастит, бурсит, остеомиелит)
Урогенитальные инфекции (уретрит, цистит, пиелонефрит,
кольпит, эндометрит, сальпингоофорит)
Инфекции желудочно-кишечного тракта
(гастроэнтероколит, холецистит)
Генерализованные септических процессах
Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных
(омфалит, пиодермия, конъюнктивит, гастроэнтероколит,
сепсис) и другие заболевания, вызванные
чувствительными бактериями
С профилактической целью (в т.ч. для профилактики
внутрибольничных инфекций)
…

57. Эффективность бактериофагов

Вспышка P.aeruginosa в отделении реанимации
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Новорожденные
Пациенты
Внешняя среда

58. Эффективность бактериофагов

Эффективность бактериофагов:
купирование вспышки S.aureus
60
50
40
30
20
10
0
До начала фаготерапии
После начала фаготерапии

59. Эффективность бактериофагов: купирование вспышки S.aureus

Нозокомиальные инфекции мочевыводящих
путей (ИМВП)
ИМВП – заболевание мочеполовой сферы, от наружного
отверстия уретры до коркового вещества почек, отсутствующее в
момент госпитализации больного в стационар,
сопровождающееся бактериурией (микробной колонизаций в
моче более 104-105 КОЕ/мл), пиурией, либо сменой
микроорганизмов вызывающих инфекцию мочеполового тракта.
Клинические проявления (лихорадка более 37,5°С, резкие
позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, дизурия,
болезненность в надлобковой области), бак. посев более 105
КОЕ/мл.
Возбудители: кишечная палочка, синегнойная палочка,
протеи, клебсиеллы, серрации, стрептококки, стафилококки,
энтерококки, грибы и др.

60. Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей (ИМВП)

23 – 49% всех случаев ВБИ.
E.Coli – 70% всех нозокомиальных ИМВП
(45,8% - АБ резистентные штаммы)
97% инфекций МВП – следствие катетеризации.
Факторы риска:
Заболевания МПС
Исходная инфекция
Катетеризация мочевого пузыря
Через 2-3 дня на фоне катетеризации в ОРИТ исходная
инфекция замещается внутрибольничной.
• Ведущий путь – контактный, через руки медперсонала.
• Факторы передачи – уретральные катетеры и др.
инвазивные устройства (цистоскопы), руки медперсонала,
инструменты, контаминированные мочеприемники и др.

61. Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей (ИМВП)

Инфекция кровотока (ИКР)
• ИКР – случаи наличия клинических признаков инфекции
кровотока, развившихся не ранее чем через 48 часов после
поступления больного в ЛПО, или положительного высева из
крови, взятой не ранее чем 48 часов после госпитализации.
• В США ежегодно до 400 тысяч случаев.
• Летальность – 34 – 40%
• 87% случаев первичной гематогенной инфекции связаны с
катетеризацией центральных сосудов.
• Главный резервуар инфекции – кожа
• (стафилококки, в т.ч. – MRSA)
• Крайне опасно – «катетерный» сепсис
• (совпадение флоры: катетер-кровь)
• Cramp J. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2000;19:1-8

62. Инфекция кровотока (ИКР)

• Первичная ИКР – при отсутствии других очагов
инфекции той же этиологии. Чаще связана с
использованием внутрисосудистых устройств.
• Вторичная ИКР - при наличии других очагов
инфекции той же этиологии.
Чаще вызывает грамположительная флора:
коагулазоотрицательные стафилококки, грибы рода
Candida, энтерококки и золотистый стафилококк.

63. Инфекция кровотока (ИКР)

Пути передачи ИКР

64. Пути передачи ИКР

Частота ИКР, связанных с катетеризацией сосудов, в
зависимости от длительности катетеризации, %

65. Частота ИКР, связанных с катетеризацией сосудов, в зависимости от длительности катетеризации, %

Нозокомиальная пневмония (НП)
• НП – случай воспалительного поражения легких,
развившийся не ранее чем через 48 часов после поступления
больного в ЛПО.
• НП, связанная с ИВЛ - воспалительное поражение легких,
развывшееся у пациента, находящегося на ИВЛ, при
отсутствии признаков легочной инфекции на момент
интубации.
• Летальность – 30 – 71%, Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171
• 83% нозокомиальной пневмонии связаны с ИВЛ
• Факторы риска:
ХОБЛ
Интубация трахеи
Длительная ИВЛ
• Частота вентилятор-ассоциированной пневмонии - до 65%
Bonten M., 1999; Erbay H., 2003

66. Нозокомиальная пневмония (НП)

Пути и факторы передачи НП
Окружающая среда
Инструментарий
Воздух: аспергимы
Вода: легионеллы
Пища: кишечная группа
Эндотрохиальные трубки
Бронхоскопы, катетеры и др.
Пневмония
Вирусы
S. aureus
H. influenzae
P. aeruginosa
Другие пациенты
Персонал

67. Пути и факторы передачи НП

Нормативно-правовая база организации эпидемиологического
надзора за инфекциями, связанными с оказанием
медицинской помощи
• Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием
медицинской помощи, 06.11.2011 год;
• СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к
организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»;
• СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к
обращению с медицинскими отходами»;
• СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»;
• СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В»;
• Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика инфекционных
заболеваний при эндоскопических манипуляциях» СП 3.1.1275-03 и
«Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических
манипуляциях» СП 3.1.2659-10;
• Санитарно-эпидемиологические правила « Организация и проведение
производственного контроля за соблюдением санитарнопротивоэпидемических ( профилактических) мероприятий СП 1.1. 1058-01;

68. Нормативно-правовая база организации эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи

Нормативно-правовая база организации эпидемиологического
надзора за инфекциями, связанными с оказанием
медицинской помощи
Постановление Правительства Российской Федерации от 26.01.2010 года
№29 «Об утверждении технического регламента о требованиях
безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и
технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной
терапии»;
МУК 4.2. 2942 «Методы санитарно-бактериологических исследований
объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебнопрофилактических организациях»;
Методические указания МУ-287-113 по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения;
МУ 3.5.736-99 «Технология обработки белья в медицинских учреждениях»;
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ
от 29.11.22011 года №146 «О профилактике внутрибольничных инфекций»;
Приказ Минздрава Калининградской области от 11.03.2012 г. № 72 «О
профилактике профессионального инфицирования работников вирусом
иммунодефицита человека , вирусных гепатитов В и С, учете аварийных
ситуаций и постконтактной профилактике».

69. Нормативно-правовая база организации эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи

СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО
• 4.2 Поверхность стен, полов и потолков помещений должна быть
гладкой, без дефектов, легкодоступной для влажной уборки и
устойчивой к обработке моющими и дезинфицирующими
средствами.
• 6.8 …. В помещениях классов А и Б в воздухе не должно быть
золотистого стафилококка.
• 6.40 Независимо от принятой системы вентиляции рекомендуется
проветривание палат не менее 4 раз в сутки по 15 минут.
• 6.41 Администрацией ЛПО организуется контроль за параметрами
микроклимата и показателями микробной обсемененности
воздушной среды с периодичностью не реже 1 раза в 6 месяцев и
загрязненностью химическими веществами воздушной среды, не
реже 1 раз в год.
• 6.43 При наличии централизованных систем кондиционирования и
увлажнения воздуха в целях профилактики внутрибольничного
легионеллеза микробиологический контроль данных систем на
наличие легионелл проводится 2 раза в год.

70. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

• 9.1 В целях профилактики возникновении и распространения
внутрибольничных инфекций (ВБИ) разрабатывается план
профилактических и противоэпидемических мероприятий,
который, утверждается руководителем организации.
• 9.2 План должен включать разделы по профилактике
отдельных инфекционных заболеваний, в том числе гнойновоспалительных, а также первичные противоэпидемические
мероприятия на случай выявления больного инфекционным
заболеванием.
• 11.1 Все помещения, оборудование, медицинский и другой
инвентарь должны содержаться в чистоте. Влажная уборка
помещений (обработка полов, мебели, оборудования,
подоконников, дверей) должна осуществляться не менее 2
раз в сутки, с использованием моющих и дезинфицирующих
средств, разрешенных к использованию в установленном
порядке….

71. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

• 11.3 Необходимо иметь отдельные емкости с рабочими
растворами дезинфекционных средств, используемых для
обработки различных объектов:
• - для дезинфекции, для предстерилизационной очистки и для
стерилизации изделий медицинского назначения, …;
• - для дезинфекции поверхностей в помещениях, мебели,
аппаратов, приборов и оборудования;
• - для обеззараживания уборочного материала, для
обеззараживания отходов классов Б и В (в случае отсутствия
установок для обеззараживания).
• Емкости с рабочими растворами дезинфекционных средств
должны быть снабжены плотно прилегающими крышками,
иметь четкие надписи или этикетки с указанием средства,
его концентрации, назначения, даты приготовления,
предельного срока годности раствора.

72. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

Контейнер для проведения дезинфекции

73. Контейнер для проведения дезинфекции

СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО
• 11.5 Уборочный инвентарь (тележки, мопы, емкости, ветошь, швабры)
должен иметь четкую маркировку или цветовое кодирование с учетом
функционального назначения помещений и видов уборочных работ и
храниться в выделенном помещении.
• 11.7 Генеральная уборка помещений палатных отделений и других …
помещений … должна проводиться по графику не реже 1 раза в месяц, с
обработкой стен, полов, оборудования, инвентаря, светильников.
• 11.8 Генеральная уборка операционного блока, перевязочных, родильных
залов, процедурных, манипуляционных, стерилизационных, и других
помещений с асептическим режимом проводится один раз в неделю. …
Вне графика генеральную уборку проводят в случае получения
неудовлетворительных результатов микробной обсемененности внешней
среды и по эпидемиологическим показаниям.
• Для проведения генеральной уборки персонал должен иметь
специальную одежду и средства индивидуальной защиты (халат,
шапочка, маска, резиновые перчатки, резиновый фартук и др.),
промаркированный уборочный инвентарь и чистые тканевые салфетки.

74. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

Двухведерный режим

75. Двухведерный режим

Использование мопов пропитанных в растворе
дезинфицирующего средства
• Используются мопы пропитанные в растворе дезинфицирующего средства
уложенные в контейнеры. После однократного использования (протирания
поверхностей) мопы собираются, затем подвергаются стирке и просушиванию
в прачечной. В дальнейшем мопы снова используются.

76.

СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО
• 11.9 При проведении генеральной уборки дезинфицирующий
раствор наносят на стены путем орошения или их протирания
на высоту не менее двух метров (в операционных блоках на
всю высоту стен), окна, подоконники, двери, мебель и
оборудование. По окончании времени обеззараживания
(персонал должен провести смену спецодежды) все
поверхности отмывают чистыми тканевыми салфетками,
смоченными водопроводной (питьевой) водой, а затем
проводят обеззараживание воздуха в помещении.
• 11.10 Использованный уборочный инвентарь обеззараживают в
растворе дезинфицирующего средства, затем прополаскивают в
воде и сушат. Уборочный инвентарь для пола и стен должен
быть раздельным, иметь четкую маркировку, применяться
раздельно для кабинетов, коридоров, санузлов.
• При невозможности использования одноразовых тканевых
салфеток, многоразовые салфетки подлежат стирке.

77. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

• 11.12 …… С целью снижения обсемененности воздуха до
безопасного уровня применяются следующие технологии:
• - воздействие ультрафиолетовым излучением с помощью
открытых и комбинированных бактерицидных облучателей,
применяемых в отсутствии людей, и закрытых облучателей,
в том числе рециркуляторов, позволяющих проводить
обеззараживание воздуха в присутствии людей, необходимое
число облучателей для каждого помещения определяют
расчетным путем согласно действующим нормам;
• - воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств в
отсутствии людей с помощью специальной распыливающей
… при проведении дезинфекции по типу заключительной и
при проведении генеральных уборок;
• - применение бактериальных фильтров, в том числе
электрофильтров.

78. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

Бактерицидные облучатели открытого типа

79. Бактерицидные облучатели открытого типа

Бактерицидные облучатели закрытого (рецеркуляторного) типа

80. Бактерицидные облучатели закрытого (рецеркуляторного) типа

Nocospray – аэрозольный дезинфектор воздуха и поверхностей
В приборе используется дезжидкость
Nocolyse – стабилизированная 6%
перекись водорода с ионами серебра, в
качестве катализатора. Аппарат распыляет
дезинфицирующую жидкость, расщепляя
ее, под воздействием мощного эффекта
Вентури до ионов, что уменьшает её
коррозирующую способность и,
одновременно, повышает антимикробную
активность. Прибор обеспечивает
распыление микрочастиц дезинфицирующей хлор-несодержащей жидкости
«Ноколиз» по всему объёму (в виде сухого
дезинфицирующего газа) обрабатываемого помещения (от 0 до 500 м³), в том
труднодоступные места: пространства под
подвесными потолками, трещины, и т.д.
Преимущества данного вида обработки являются: уничтожение 99,9% микроорганизмов,
не токсичность (полный распад активир. дезжидкости через 10 минут после обработки),
снижение финанс. затрат на 30% по сравнен. с традиц. методами (стоим. обработки 50 м3 –
менее 40 руб.)., расход 1 мл реагента на 1 м3 площади помещ., мобильность, дезинфекция
труднодоступных мест, отсутствие резистентности к данному виду дезинфектанта.

81.

СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО
• 11.13 Для проведения уборки (кроме помещений класса А)
допускается привлекать профессиональные уборочные
(клининговые) компании, работающие в круглосуточном режиме,
для которых необходимо предусматривать отдельные помещения.
• 11.14 Устранение текущих дефектов отделки (ликвидация
протечек на потолках и стенах, следов сырости, плесени, заделка
трещин, щелей, выбоин, восстановление отслоившейся
облицовочной плитки, дефектов напольных покрытий и других)
должно проводиться незамедлительно.
• 11.15 Сбор грязного белья осуществляется в закрытой таре
(клеенчатые или полиэтиленовые мешки, специально
оборудованные и маркированные бельевые тележки … Временное
хранение грязного белья в отделениях (не более 12 часов)
допускается в помещениях для грязного белья с водостойкой
отделкой поверхностей, оборудованных умывальником,
устройством для обеззараживания воздуха. Помещение и
инвентарь ежедневно моются и дезинфицируются.

82. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

• 12.1 В целях профилактики ВБИ обеззараживанию подлежат руки
медицинских работников (гигиеническая обработка рук, обработка
рук хирургов) и кожные покровы пациентов (обработка
операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов доноров,
санитарная обработка кожных покровов).
• 12.2 Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук
необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные
ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей,
отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений.
Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы,
браслеты и пр. Для высушивания рук применяют чистые тканевые
полотенца или бумажные салфетки однократного использования, при
обработке рук хирургов – только стерильные тканевые.
• 12.3 Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном
количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания
рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны,
бальзамы и др.)….

83. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

• 12.4.1 Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих
случаях:
• - перед непосредственным контактом с пациентом;
• - после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при
измерении пульса или артериального давления);
• - после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми
оболочками, повязками;
• - перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;
• - после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами,
находящимися в непосредственной близости от пациента.
• - после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами,
после каждого контакта с загрязненными поверхностями и
оборудованием;
• 12.4.2 Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:
• - гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и
снижения количества микроорганизмов;
• - обработка рук кожным антисептиком для снижения количества
микроорганизмов до безопасного уровня.

84. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

• 12.4.3 Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью
дозатора (диспенсера). Вытирают руки индивидуальным
полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым.
• 12.4.4 Гигиеническую обработку рук спиртсодержащим или
другим, разрешенным к применению антисептиком (без их
предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу
кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по
применению, обращая особое внимание на обработку кончиков
пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным
условием эффективного обеззараживания рук является
поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого
времени обработки.
• 12.4.5 При использовании дозатора новую порцию антисептика
(или мыла) наливают в дозатор после его дезинфекции,
промывания водой и высушивания. Предпочтение следует
отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах.

85. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

86.

СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО
• 12.4.7.1 Перчатки необходимо надевать во всех случаях,
когда возможен контакт с кровью или другими
биологическими субстратами, потенциально или явно
контаминированными микроорганизмами, слизистыми
оболочками, поврежденной кожей.
• 12.4.7.2 Не допускается использование одной и той же пары
перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более
пациентами, при переходе от одного пациента к другому или
от контаминированного микроорганизмами участка тела - к
чистому. После снятия перчаток проводят гигиеническую
обработку рук.

87. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

• 13.3 Гигиеническая обработка больных … не реже 1 раза в 7
дней с отметкой в истории болезни. …
• 13.4 Смена белья пациентам должна проводиться по мере
загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней. …
• 15.15 Медицинский персонал должен быть обеспечен
комплектами сменной одежды: халатами, шапочками,
сменной обувью в соответствии с табелем оснащения, но не
менее 3 комплектов спецодежды на одного работающего.
• 15.16 Стирка одежды персонала должна осуществляться
централизовано и раздельно от белья больных.
• 15.17 Смена одежды в подразделениях хирургического и
акушерского профиля осуществляется ежедневно и по мере
загрязнения. В учреждениях терапевтического профиля - 2
раза в неделю и по мере загрязнения. Сменная обувь
персонала… с асептическим режимом должна быть из
нетканого материала, доступного для дезинфекции. …

88. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

• 15.18 В ходе проведения манипуляций пациенту персонал не
должен вести записи, прикасаться к телефонной трубке и
тому подобное.
• На рабочем месте запрещено принимать пищу.
• Нахождение в медицинской одежде и обуви за пределами
ЛПО не допускается.
• Раздел II. Дезинфекционные и стерилизационные
мероприятия
• 1.8 Для дезинфекции, предстерилизационной очистки,
стерилизации, дезинсекции и дератизации используются
химические, физические средства, оборудование, аппаратура
и материалы, разрешенные к применению в ЛПО в
установленном в Российской Федерации порядке, не
оказывающие неблагоприятного воздействия на человека.

89. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

• 1.9 В целях предупреждения возможного формирования
резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов
следует проводить мониторинг устойчивости госпитальных
штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с
последующей их ротацией (последовательная замена
дезинфектанта из одной химической группы на
дезинфектант из другой химической группы) при
необходимости.
• 2.1 Медицинские изделия многократного применения
подлежат последовательно: дезинфекции,
предстерилизационной очистке, стерилизации,
последующему хранению в условиях, исключающих
вторичную контаминацию микроорганизмами.
• 2.2 Изделия однократного применения после использования
… подлежат обеззараживанию/обезвреживанию, их
повторное использование запрещается.

90. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

• 1.9 В целях предупреждения возможного формирования
резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов
следует проводить мониторинг устойчивости госпитальных
штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с
последующей их ротацией (последовательная замена
дезинфектанта из одной химической группы на
дезинфектант из другой химической группы) при
необходимости.
• 2.1 Медицинские изделия многократного применения
подлежат последовательно: дезинфекции,
предстерилизационной очистке, стерилизации,
последующему хранению в условиях, исключающих
вторичную контаминацию микроорганизмами.
• 2.2 Изделия однократного применения после использования
… подлежат обеззараживанию/обезвреживанию, их
повторное использование запрещается.

91. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

Этапы обработки изделий медицинского назначения
многократного применения
Этапы обработки
Дезинфекция
Предстерилизационная
очистка
Стерилизация

92.

93.

СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО
• 2.6 …. Дезинфекцию изделий выполняют ручным (в
специально предназначенных для этой цели емкостях) или
механизированным (моюще-дезинфицирующие машины,
ультразвуковые установки) способами.
• 2.8 При проведении дезинфекции, предстерилизационной
очистки и стерилизации растворами химических средств
изделия медицинского назначения погружают в рабочий
раствор средства (далее – «раствор») с заполнением каналов
и полостей. Разъемные изделия погружают в разобранном
виде, инструменты с замковыми частями замачивают
раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе
несколько рабочих движений.
• 2.9 ….толщина слоя раствора над изделиями должна быть не
менее 1 см.

94. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

95.

Контроль качества дезинфекции
• Методом смывов на наличие золотистого стафилококка,
синегнойной палочки и бактерий группы кишечной палочки
на поверхностях, изделиях медицинского назначения (ИМН).
Контролю подлежат - 1% ИМН, но не менее 3-5 единиц
(МУ-287-113 от 30.12.1998 г.).
Контроль качества рабочих растворов
дезинфицирующих средств

96. Контроль качества дезинфекции

Примерный перечень объектов, подлежащих
бактериологическому контролю
Помещения ЛПУ
Обследуемые объекты
Операционная
Операционный стол, рабочие столы анестезиологов, шланги
вакуум-насоса и кислородной подводки, шланг наркозного
аппарата, поверхности инструментальных столов, осветительная
аппаратура
Предоперационная
Тазы и чистые щетки для мытья рук хирургов, фартуки, кран
раковины и поверхность раковины, каталки для перевозки
больных, шкафы для медикаментов, внутренняя поверхность
холодильника
Отделение
реанимации и
интенсивной
терапии, послеоперационные палаты
Кровать, подготовленная для больного, полотенца для рук
персонала, чистая щетка для мытья рук, шланги вакуум-насоса и
кислородной подводки, внутренняя поверхность холодильника для
хранения лекарств, термометры, интубационная трубка, маска и
тройник наркозного аппарата, гофрированная трубка, ларингоскоп,
роторасширитель, предметы для ухода за больным
Процедурная и
перевязочная
Кушетка для больных, полотенце для рук персонала, щетка для
мытья рук, халаты медицинских сестер, рабочий медицинский
стол, внутренняя поверхность холодильника для хранения
лекарств
Асептическая
палата (бокс)
Тумбочка и кровать больного, штатив для системы переливания
крови, ручка двери, раковина, ручка водопроводного крана,
предметы ухода за больным

97. Примерный перечень объектов, подлежащих бактериологическому контролю

(продолжение)
Родильный зал
Польстер, кровать для рожениц, лоток, подготовленный к приему
новорожденного, баллон и катетер для отсоса слизи у новорожденного,
шланг вакуум-экстрактора, тазы и щетки для мытья рук, набор первичной
и вторичной обработки новорожденного (на стерильность),
индивидуальный комплект для рожениц (на стерильность), комплект для
акушерки (на стерильность),фартук акушерки, шланг и маска наркозного
аппарата, аппарат искусственной вентиляции легких, насадка и шланг
кислородной подводки, пеленальный стол, весы, детская кроватка, матрац
или гамачок, кран раковины и раковина, глазные капли, масло для
обработки новорожденного, поверхности инструментального стола, полки
шкафа для медикаментов и инструментов
Палаты
новорожденных
Пеленальный стол, весы, металлические части детской кроватки,
поверхность медицинского стола, матрац или гамачок, глазные капли,
кран раковины и раковина, кювет (внутренняя поверхность), термометры,
зонды и баллоны для отсоса слизи, фартуки медицинских сестер, масло
для обработки новорожденных, детское белье, щетки для мытья рук,
насадка и шланг кислородной подводки, молоко и питьевые растворы,
стерильные ватные шарики и марлевые салфетки, глазные капли, каталки
для перевозки детей
Комната для
вторичной
обработки
новорожденных
Весы, клеенка детского пеленального столика, детская кровать, аппарат
искусственной вентиляции легких, насадка и шланг кислородной подводки

98. (продолжение)

Комната сбора,
пастеризации и
хранения грудного
молока
Рабочий стол для чистой посуды, внутренняя поверхность холодильника
для хранения молока, емкость для сцеживания молока, молокоотсосы,
марлевая салфетка для укупорки бутылочек (на стерильность), воронки,
соски, внутренняя поверхность кастрюли для пастеризации молока,
стерильные бутылочки для грудного молока и питьевых растворов,
грудное молоко
Послеродовая
палата
Клеенка или пеленка, используемая роженицей при кормлении
новорожденного, комплект чистого постельного и нательного белья,
емкость для сцеживания грудного молока
Приемное
отделение
Клеенка на кушетку, чистые мочалки, бритвы, рабочий медицинский стол,
предметы ухода за больными

99. (продолжение)

СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО
2.12 Предстерилизационную очистку изделий проводят в централизованных
стерилизационных отделениях (ЦСО), при отсутствии ЦСО этот этап
обработки осуществляют в отделениях лечебных организаций.
Этапы проведения предстерилизационной очистки (ПСО)
I) При использовании дезинфицирующих средств без моющего эффекта:
1. Ополаскивание проточной водой после дезинфекции;
2. Замачивание в моющем растворе при полном погружении изделия;
3. Мойка каждого изделия при помощи ерша или ватно-марлевого тампона;
4. Ополаскивание проточной водой;
5. Ополаскивание дистиллированной водой;
6. Сушка каждого изделия в сушильном шкафу при t-85°С, или на чистых
тканевых салфетках до полного исчезновения следов влаги.
II) При использовании дезинфицирующих средств с моющим эффектом
ПСО проводится по режиму 3-6 (см. выше) в том же растворе, в котором
проводилась дезинфекция.

100. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

Ультразвуковая мойка

101. Ультразвуковая мойка

Моечно-дезинфекционная машина

102. Моечно-дезинфекционная машина

СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО
• 2.13 Качество предстерилизационной очистки … оценивают
путем постановки азопирамовой или амидопириновой проб на
наличие остаточных количеств крови, а также путем
постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных
количеств щелочных компонентов моющих средств (..в
случаях применения средств…рН более 8,5) ...
• 2.14 Контроль качества предстерилизационной очистки
проводят ежедневно. Контролю подлежат ... 1%
одновременно обработанных изделий каждого наименования,
но не менее 3-х единиц. Результаты контроля регистрируют в
журнале.

103. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

МР по организации ЦСО в ЛПУ от 21.12.1989 г.
• 1.17. Азопирамовая проба
• Приготовление 1 литр раствора (100 г амидопирина + 1,0 - 1,5 г
солянокислого анилина + 95% этиловый спирт до объема 1,0 литр).
• Готовый раствор храниться в плотно закрытом флаконе в темноте при
+4°С (в холодильнике) 2 месяца; в темноте при комнатной температуре
(+18... +23°С) - не более 1 месяца.
• Перед постановкой пробы готовят рабочий раствор, смешивая равные
объемные количества азопирама и 3% перекиси водорода.
• Рабочий раствор азопирама должен быть использован в течение 1 - 2
часов.
• Нельзя подвергать проверке горячие инструменты, а также держать
рабочий раствор на ярком свету или при повышенной температуре (вблизи
нагревательных приборов и т.д.).
• Пригодность рабочего раствора азопирама проверяют в случае
необходимости: 2 - 3 капли наносят на кровяное пятно. Если не позже, чем
через 1 минуту, появляется фиолетовое окрашивание, переходящее затем в
сиреневый цвет, реактив пригоден к употреблению; если окрашивание в
течение 1 минуты не появляется, реактивом пользоваться нельзя.

104. МР по организации ЦСО в ЛПУ от 21.12.1989 г.

• 1.18. Амидопириновая проба.
• Смешивают равные количества 5% спиртового раствора
амидопирина, 30% раствора уксусной кислоты и 3% раствора
перекиси водорода.
• Реактив готовят перед употреблением.
• 5% спиртовой раствор амидопирина готовят на 95% этиловой
спирте. Данный раствор может храниться во флаконе с
притертой пробкой в холодильнике в течение 1 месяца.
• 30% раствор уксусной кислоты и 3% раствор перекиси
водорода готовят на дистиллированной воде.
• 1.19. Фенолфталеиновая проба.
• Готовят 1% спиртовой раствор фенолфталеина. Спиртовой
раствор фенолфталеина может храниться во флаконе с
притертой пробкой в холодильнике в течение 1 месяца.

105. МР по организации ЦСО в ЛПУ от 21.12.1989 г.

1.20. Методика постановки проб.
Контролируемое изделие протирают марлевой салфеткой, смоченной реактивом,
или 2 - 3 капли реактива с помощью пипетки наносят на изделие.
В шприцы вносят 3 - 4 капли рабочего раствора и несколько раз продвигают
поршнем для того, чтобы смочить реактивом внутреннюю поверхность шприца;
реактив в шприце оставляют на 0,5 - 1,0 минуту, после чего вытесняют на марлевую
салфетку.
Иглы контролируют чистым шприцом, который не имеет следов коррозии. Реактив
пропускают через иглы, выдавливая на марлевую салфетку 3 - 4 капли.
Положительная проба не позже чем через 1 мин. появляется вначале фиолетовое,
быстро переходящее в розово-сиреневое или буроватое окрашивание реактива.
Азопирам также выявляет на изделиях остаточные количества пероксидаз растит.
происхождения (растительных остатков), окислителей (хлорамина, стирального
порошка с отбеливателем и др.), а также ржавчины (окислов и солей железа) и
кислот. При наличии ржавчины и хлорсодержащих окислителей наблюдается
буроватое окрашивание; в остальных случаях окрашивание розово-сиреневое.
Окрашивание реактивов более чем через 1 минуту не учитывается.
При постановке фенолфталеиновой пробы о наличии на изделиях остаточных
количеств щелочных компонентов моющего средства свидетельствует появление
розового окрашивания реактива.

106. МР по организации ЦСО в ЛПУ от 21.12.1989 г.

Азопирамовая проба
Фенолфталеиновая проба
МУ-287-113 от 30.12.1998 г., МР по организации ЦСО в ЛПУ от 21.12.1989 г.
При положительной пробе на кровь, моющее средство всю группу
контролируемых изделий, от которой отбирался контроль, подвергают
повторной обработке до получения отрицательных результатов.

107. Азопирамовая проба

Упаковка изделий медицинского назначения на стерилизацию

108. Упаковка изделий медицинского назначения на стерилизацию

СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО
• 2.16 Стерилизацию изделий медицинского назначения
осуществляют физическими (паровой, воздушный,
инфракрасный) или химическими (применение растворов
химических средств, газовый, плазменный) методами…. Выбор
адекватного метода стерилизации зависит от особенностей
стерилизуемых изделий….
• 2.17 Паровым методом стерилизуют общие и специальные
инструменты, детали приборов, аппаратов из коррозионностойких металлов, стекла, бельё, перевязочный материал,
изделия из резин, латекса и отдельных видов пластмасс.
• 2.18 Воздушным методом стерилизуют … инструменты, детали
приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из
коррозионно-нестойких металлов, изделия из силиконовой
резины. Перед стерилизацией воздушным методом изделия
после предстерилизационной очистки обязательно высушивают
в сушильном шкафу при температуре 85 С до исчезновения
видимой влаги.

109. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

Автоклавы

110. Автоклавы

Коробка стерилизационная
с фильтром
Коробка стерилизационная
без фильтра

111. Коробка стерилизационная с фильтром

Сохранение
стерильности
- в биксах без фильтров
и в двойной упаковке
из бязи – до 3-х суток;
- в биксах с фильтрами,
пергаменте, бумаге
мешочной,
упаковочной,
крепированной – до
20-ти суток.
- в пакетах, закрытых
термосшиванием - 1 год.
На бирке указывается:
- наименование изделия;
- дата стерилизации;
Коробка стерилизационная с фильтром - подпись лица,
проводившего
стерилизацию.

112. Коробка стерилизационная с фильтром

СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО
• 2.19 Химический метод стерилизации с применением
растворов химических средств, как правило …для ..изделий,
в конструкции которых использованы термолабильные
материалы, не позволяющие использовать другие
официально рекомендуемые, доступные методы
стерилизации.
• Для химической стерилизации применяют растворы
альдегидсодержащих, кислородсодержащих и некоторых
хлорсодержащих средств, проявляющих спороцидное
действием.
• 2.20 Газовым методом стерилизуют изделия из различных, в
том числе термолабильных материалов, используя в качестве
стерилизующих средств окись этилена, формальдегид, озон.
…

113. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

Газовые стерилизаторы

114. Газовые стерилизаторы

115.

Плазменные стерилизаторы

116. Плазменные стерилизаторы

СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО
• 2.22 В стоматологических
медицинских организациях
(кабинетах) допускается применять
гласперленовые стерилизаторы, в
которых стерилизуют боры
различного вида и другие мелкие
инструменты при полном
погружении их в среду нагретых
стеклянных шариков.
• Не рекомендуется использовать
данный метод для стерилизации ....
более крупных стоматологических
инструментов, которые невозможно
полностью погрузить в среду
нагретых стеклянных шариков.

117. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

• 2.35 …Контроль работы стерилизаторов проводят в
соответствии с действующими документами: физическим (с
использованием контрольно-измерительных приборов),
химическим (с использованием химических индикаторов) и
бактериологическим (с использованием биологических
индикаторов) методами….
• Эффективность стерилизации оценивают на основании
результатов бактериологических исследований при контроле
стерильности изделий медицинского назначения.
• 2.36 Стерилизаторы подлежат бактериологическому
контролю после их установки (ремонта), а также в ходе
эксплуатации не реже 2-х раз в год в порядке
производственного контроля.

118. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

Контроль стерилизации
Химические метод
(хим. соединения: пар: амидопирин,
резорцин, бензойная к-та, сера;
возд.: левомицетин, тиомочевина,
Биотесты
Для контроля паровых стерилизаторов Bacillus stearothermophilus ВКМ В-718; для
воздушных - Bacillus licheniformis штамм G

119. Контроль стерилизации

120.

121.

СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО
• 2.25 Хранение изделий, простерилизованных в упакованном
виде, осуществляют в шкафах, рабочих столах. Сроки
хранения указываются на упаковке и определяются видом
упаковочного материала согласно инструкции по его
применению.
• 2.27 При необходимости, инструменты, простерилизованные
в неупакованном … после … стерилизации допускается
хранить в ….бактерицидных (оснащенных
ультрафиолетовыми лампами) камерах в течение срока,
указанного в руководстве по эксплуатации оборудования, а в
случае отсутствия таких камер на стерильном столе не
более 6 часов.
• 2.29….Категорически запрещается применять
бактерицидные камеры с целью дезинфекции или
стерилизации изделий.

122. СанПиН 2.1.3.2630-10 по ЛПО

УФ камера, для поддержания стерильности
ИМН

123. УФ камера, для поддержания стерильности ИМН

Классификация медицинских отходов
• Класс А – эпидемиологически безопасные отходы,
приближенные по составу к твердым бытовым отходам (ТБО)
(отходы, не имеющие контакта с биологич. жидкостями
пациентов, инфекционными больными. Канцелярские
принадлежности, упаковка, мебель, инвентарь, потерявшие
потребительские свойства. Смет от уборки территории и так
далее. Пищевые отходы неинфекционных стационаров.
• Класс Б – эпидемиологически опасные отходы.
Инфицированные и потенциально инфицированные отходы.
Материалы и инструменты, предметы загрязненные кровью
и/или другими биологическими жидкостями. Операционные
отходы (органы, ткани), патологоанатомические отходы.
• Пищевые отходы из инфекционных отделений.
• Отходы из микробиологических, клинико-диагностических
лабораторий 3-4 групп патогенности. Биолог. отходы вивариев.
• Живые вакцины, непригодные к использованию.

124. Классификация медицинских отходов

• Класс В – чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы.
Материалы, контактировавшие с больными инфекционными
болезнями, которые могут привести к возникновению
чрезвычайных ситуаций в области сан.эпид. благополучия
населения и требуют проведения мероприятий по санитарной
охране территории.
• Отходы лабораторий, фармацевтических и
иммунобиологических производств, работающих с
микроорганизмами 1-2 групп патогенности.
• Отходы лечебно-диагностических подразделений
фтизиатрических стационаров (диспансеров), загрязненные
мокротой пациентов, отходы микробиологических лабораторий,
осуществляющих работы с возбудителями туберкулеза.

125. Классификация медицинских отходов

• Класс Г – токсикологически опасные отходы 1-4 классов
опасности.
• Лекарственные (в том числе цитостатики), диагностические,
дезинфицирующие средства, не подлежащие использованию.
• Ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование.
Отходы сырья и продукции фармацевтических производств.
• Отходы от эксплуатации оборудования, транспорта, систем
освещения и другие.
• Класс Д – радиоактивные отходы.
• Все виды отходов, в любом агрегатном состоянии, в которых
содержание радионуклидов превышает допустимые уровни,
установленные нормами радиационной безопасности.

126. Классификация медицинских отходов

Обращение с медицинскими отходами
• - наличие договоров на утилизацию медицинских отходов,
либо собственных установок по обеззараживанию отходов;
• - наличие промаркированных контейнеров для сбора отходов
класса А, Б и В;
• - наличие непрокалываемых контейнеров для сбора острого
инструментария с приспособлениями для безопасного
отсечения игл;
• - завязывание, с соблюдением требований биологической
безопасности, и маркировка одноразовых пакетов после
заполнения отходами, с последующим направлением на
утилизацию;
• - ведение документации по учету движения медицинских
отходов в ВМС.

127. Обращение с медицинскими отходами

128.

Иглодеструктор
Контейнер для сбора игл

129.

СВЧ камера для обеззараживания
медицинских отходов

130. СВЧ камера для обеззараживания медицинских отходов

Основные нарушения, выявляемые в медицинских
организациях в ходе проверок
• Не соответствие состава и площади основных и вспомогательных
помещений, палат требованиям санитарных правил и нормативов,
несвоевременное проведение капитальных и косметических
ремонтов;
• Отсутствие центральных стерилизационных отделений, не
соблюдение зонирования в имеющихся;
• Неудовлетворительное санитарное содержание вспомогательных
помещений ( прачечные, дезблоки, санпропускники)
• Ненадлежащая работа вентиляционных систем, несвоевременное
проведение их ремонта, очистки, отсутствие систем
кондиционирования воздуха;
• Не соблюдение режимов текущей дезинфекции,
противоэпидемического режима;
• Не выполнение санитарно-гигиенических требований к условиям
труда персонала.