Социальное и медицинское страхование. Система контроля объемов, условий и качества медицинской помощи, оказываемой по ОМС

1.

Социальное и медицинское
страхование.
Система контроля объемов, сроков,
условий и качества медицинской
помощи, оказываемой по ОМС
Рассказова В.Н., к.м.н., доцент Департамента
общественного здоровья и профилактической
медицины Школы биомедицины ДВФУ
РОССИЯ 2018
1

2. Понятие страхование и социальное страхование

Страхование, т.е. создание за счет
денежных средств государства,
предприятий, организаций, граждан
специальных резервных фондов
(страховых фондов),
предназначенных для возмещения
ущерба, потерь, вызванных
неблагоприятными событиями,
несчастными случаями.

3. Социальное страхование

— это система мер по созданию особых
денежных фондов, формируемых за счет
страховых взносов предприятий,
организаций, граждан и государственных
средств, направляемых на материальное
обеспечение нуждающихся лиц, а также
выплаты сумм возмещения
имущественного и другого ущерба.

4.

5. Цель социального страхования

Социальное страхование призвано, вопервых, защитить каждого человека от
внезапного и недопустимого снижения
его уровня жизни, а во-вторых, способствовать выравниванию
(перераспределению) собственного
дохода отдельных граждан по
различным периодам их жизни.

6. Формирование современной системы социального страхования в России включает создание государственных внебюджетных фондов

страхования от важнейших социальных
рисков.
Они обеспечивают защиту конституционных
социальных прав граждан в условиях рыночной
экономики и включают деятельность
Пенсионного фонда РФ, Фонда социального
страхования РФ, Фонда обязательного
медицинского страхования.

7. Система государственных внебюджетных фондов в РФ

ГФЗН
ПФР
ФОМС
ФСС

8. ФСС

• Фонд Социального Страхования РФ (ФСС), обеспечивает
материальную поддержку матерей при рождении ребенка,
иждивенцев в случае смерти или нетрудоспособности
кормильца, работоспособного населения – при временной
нетрудоспособности, трудовом увечье или
профессиональном заболевании.
• Создан 1 января 1991 г. совместным постановлением
Совета Министров РСФСР и Федерации независимых
профсоюзов РСФСР № 600/9-3 от 25 декабря 1990 г.
• Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом
Российской Федерации и федеральным законом «Об
основах обязательного социального страхования», а также
иными законодательными и нормативными актами.

9. ПФР

• Пенсионный Фонд РФ (ПФР), обеспечивает выплаты
пенсий по старости, инвалидности и потере кормильца, а
также осуществляет выдачу сертификатов и выплаты
средств в рамках федеральной программы «Материнский
(семейный) капитал» при рождении второго ребенка.
• Основан 22 декабря 1990 года постановлением Верховного
Совета РСФСР № 442-I.
• Бюджет ПФР утверждается Государственной Думой
Федерального Собрания РФ отдельным законом вместе с
принятием Федерального бюджета РФ.

10. ГФЗН

• Государственный Фонд Занятости населения РФ
(ГФЗН) обеспечивает пособия в случае признания
человека безработным.
• Государственный фонд занятости населения Российской
Федерации, образованный в соответствии с Законом
Российской Федерации "О занятости населения в
Российской Федерации", является государственным
внебюджетным фондом и предназначен для
финансирования мероприятий, связанных с разработкой и
реализацией государственной политики занятости
населения.

11. ФОМС

• Фонд обязательного медицинского страхования
(ФОМС) финансирует программы обязательного медицинского
страхования на федеральном и территориальном уровнях и
обеспечивает, таким образом, нашу бесплатную медицину.
Создан 24 февраля 1993 года постановлением Верховного Совета
РФ № 4543-I.
Деятельность фонда регулируется Бюджетным кодексом
Российской Федерации и федеральным законом «Об
обязательном медицинском страховании граждан в Российской
Федерации», а также иными законодательными и нормативными
актами. Положение о Фонде утверждено 24 февраля 1993 г., а 29
июля 1998 г. вместо него принят устав Фонда.

12.

ПФР
ГФЗН
ФСС
ФОМС
Средства этих фондов
являются
федеральной собственностью,
не входят в состав
Федерального бюджета и
бюджетов иных уровней
и не подлежат изъятию.

13. Источники поступлений денежных средств в бюджеты обязательного социального страхования:

• страховые взносы:
• дотации, другие средства федерального бюджета, а
также средства других бюджетов в случаях,
предусмотренных законодательством Российской
Федерации;
• штрафные санкции и пени;
• денежные средства, возмещаемые страховщикам в
результате регрессных требований к ответственным
за причинение вреда застрахованным лицам;
• доходы от размещения временно свободных
денежных средств обязательного социального
страхования;
• другие поступления, не противоречащие
законодательству Российской Федерации.

14.

Социальное страхование
Государственное
(обязательное)
Добровольное личное
(общественное)
Пенсионное
Обязательное
медицинское
Социальное
страхование
коллективное
государственное
смешанное

15. Состав форм и видов обязательного социального страхования

Централизованно
организованная и
осуществляемая государством
Форма Обязательного
социального страхования.
Децентрализованная форма
обязательного социального
страхования, организуемая и
осуществляемая лицами,
указанными в законах.
Обязательное пенсионное
страхование (вкл.
профессиональные пенсии);
Обязательное медицинское
страхование;
Обязательное страхование от
несчастных случаев на
производстве и
профзаболеваний;
Государственное страхование
на случай утраты
трудоспособности, по
беременности и родам.
Обязательное государственное
страхование жизни и здоровья
государственных служащих;
Обязательное страхование
жизни и здоровья работников
опасных профессий;
Обязательное личное
страхование пассажиров.

16. Добровольное личное социальное страхование

Добровольное страхование
работодателями своих работников по
договорам:
Медицинское страхование;
Страхование от несчастных случаев
на производстве и профзаболеваний;
Страхование негосударственных
пенсий;
Страхование жизни с выплатой
аннуитетов;
Медицинское страхование при
деловых поездках за рубеж;
Страхование иных объектов.
Добровольное страхование
отдельными гражданами своих
имущественных интересов по
договорам:
Страхование жизни в том числе с
выплатой аннуитетов;
Медицинское страхование;
Страхование от несчастных случаев;
Страхование негосударственных
пенсий;
Медицинское страхование при
деловых поездках за рубеж;
Страхование иных объектов.

17. Социальное страхование выражается в виде:

Государственные
пенсии
Трудовая
пенсия
Социальная
пенсия
Государственные
пособия
По временной
нетрудоспособности
По беременности
И родам
По инвалидности
По случаю потери
кормильца
По старости
За выслугу лет
По безработице
На погребение

18.

Субъекты
обязательного
Социального
страхования
Страхователи
Работодатели
Страховщики
Застрахованные
лица

19. Риски, от которых страхуются в рамках систем социального страхования:

Болезнь.
Старость.
Безработица.
Инвалидность.
Смерть(кормильца).
Несчастный случай на производстве.

20. Раскрытие понятий

• Страхователи – организации любой организационноправовой формы, а также граждане, которые должны в
соответствии с федеральными законами конкретных видах
обязательного социального страхования уплачивать страховые
взносы, являющиеся обязательными платежами.
• Страховщики – некоммерческие организации, создаваемые
для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному
социальному страхованию при наступлении страховых случаев.
• Застрахованные лица – граждане Российской Федерации,
а также иностранные граждане и лица без гражданства,
работающие по трудовым договорам и лица, самостоятельно
обеспечивающие себя работой, или другие категории граждан,
у которых возникают отношения по обязательному социальному
страхованию.

21.

Виды страховых рисков
Необходимость
Получения
Медицинской
помощи
Смерть застрахованного
лица или
нетрудоспособность
членов его семьи,
находящихся на его
иждивении
Временная
Нетрудоспособность
Признание
безработным
Наступление
старости
Трудовое
Увечье и
Проф.
заболевание
Потеря
кормильца
Материнство
Инвалидность

22. Правовая основа функционирования обязательного социального страхования:

• Федеральный закон от 16.07.99 №165-ФЗ “Об
основах обязательного социального страхования”
• Закон Российской Федерации от 29.11.2010 “Об
обязательном медицинском страховании граждан в
Российской Федерации”;
• Федеральный закон от 24.07.98 № 125-ФЗ “Об
обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний”;
• Федеральный закон от 15.12.01 № 167-ФЗ “Об
обязательном пенсионном страховании в Российской
Федерации”;
• Федеральные законы о бюджетах государственных
внебюджетных фондов: пенсионного, медицинского и
социального страхования.

23. Вывод:

• Социальное страхование является формой социальной
защиты экономически активного населения от различных
рисков, связанных с потерей работы, трудоспособности и
доходов, на основе коллективной солидарности возмещения
ущерба.
• Мировой опыт свидетельствует, что основные виды
социального страхования (пенсионного, от несчастных случаев
на производстве и т.д.), финансовых задач по компенсации
утраты заработков (в связи с временной и постоянной утратой
трудоспособности или места работы), выполняют целый ряд
других функций: оздоровление трудящихся и членов их семей,
организацию лечения, проведение крупномасштабных
национальных программ по реабилитации инвалидов
(медицинской, профессиональной и социальной).

24.

Закон РФ «Об обязательном
медицинском страховании граждан в
РСФСР» № 326-ФЗ принят 29 ноября
2010г.

25. Актуальность

Обязательное медицинское
страхование – это форма социальной
защиты интересов населения в
охране здоровья, имеющее своей
целью гарантировать гражданам при
возникновении страхового случая
получение бесплатной медицинской
помощи.

26. Основные термины и определения

обязательное медицинское страхование – вид обязательного
социального страхования, представляющий собой систему
создаваемых государством правовых, экономических и
организационных мер, направленных на обеспечение гарантий
бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи
при возникновении страхового случая посредством формирования
средств обязательного медицинского страхования за счет
обязательных страховых взносов и иных источников,
предусмотренных настоящим Федеральным законом, другими
федеральными законами и иными нормативными правовыми актами
Российской Федерации.
объект обязательного медицинского страхования – страховой риск,
связанный с возникновением страхового случая.
страховой риск в обязательном медицинском страховании –
необходимость осуществления расходов по оплате медицинской
помощи застрахованному лицу при наступлении страхового случая.
страховой случай – совершившееся событие – заболевание, травма
или иное состояние здоровья застрахованного лица, с наступлением
которого застрахованному лицу предоставляется страховое
обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

27. продолжение

• страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию –
исполнение страховой медицинской организацией и медицинской
организацией обязательств соответственно по оплате и
предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской
помощи при наступлении страхового случая.
• страховые взносы на обязательное медицинское страхование –
обязательные платежи, уплачиваемые плательщиком страховых
взносов в бюджеты Федерального фонда обязательного медицинского
страхования (далее – Федеральный фонд) и территориальных фондов
обязательного медицинского страхования (далее –
территориальные фонды), обладающие обезличенным характером и
целевым назначением которых является обеспечение прав
застрахованных лиц на получение страхового обеспечения по
обязательному медицинскому страхованию.
• застрахованные лица - лица, на которых распространяется
обязательное медицинское страхование в соответствии с
настоящим Федеральным законом.

28. Принципы обязательного медицинского страхования

всеобщий характер обязательного медицинского страхования;
обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования
гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской
помощи при наступлении страхового случая в рамках
программ обязательного медицинского страхования;
устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования,
обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения
средствам обязательного медицинского страхования;
обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное
медицинское страхование в размерах, установленных федеральным законом;
государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на защиту
от страховых рисков и исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию независимо от финансового положения страховщика;
автономность финансовой системы обязательного медицинского страхования

29. Субъекты ОМС

застрахованный
гражданин
медицинская
организация
страховая
медицинская
организация
страхователь
страховщик –
федеральный фонд
Территориальный
фонд

30.

Обязательства участников сферы обязательного медицинского
страхования перед пациентом
Обеспечение
доступности любой
необходимой
медицинской помощи
Возможность
получать
медицинскую помощь
у высококвалифицированных
медицинских
работников
Государственные
гарантии бесплатного
оказания
медицинской
помощи
необходимого
качества и
объема
Доступ к
современным
эффективным
медицинским
технологиям
30

31.

Правовые аспекты защиты прав некоторых категорий
граждан
Застрахованы в сфере ОМС
Не застрахованы в сфере ОМС
Граждане Российской Федерации
Военнослужащие и приравненные к ним
в организации оказания медицинской
помощи лица
Иностранные граждане: постоянно и
временно проживающие в Российской
Федерации
Иностранные граждане, временно
пребывающие в Российской Федерации
Лица без гражданства,
постоянно или временно
проживающие в Российской Федерации
Лица без гражданства, временно
пребывающие в Российской Федерации
Лица, имеющие право на бесплатную
медицинскую помощь в
соответствии с Федеральным
законом «О беженцах»
31

32.

Права застрахованных лиц в сфере ОМС
на ОМС
на получение
информации
о своих правах
на выбор
СМО
на возмещение
ущерба в случае
причинения вреда
его здоровью
при оказании
медицинской
помощи
на защиту
персональных
данных
на выбор МО
на бесплатную
медицинскую
помощь
гарантированного объема
и качества в
рамках
программ ОМС
на выбор
врача
32

33.

Обязанности застрахованных лиц в сфере ОМС
Подать
заявление
о выборе
СМО
Предъявлять
полис при
обращении за
медицинской
помощью
Уведомлять
СМО об
изменении
персональных
данных
33

34.

Права граждан в сфере охраны здоровья
на охрану здоровья
Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды,
созданием безопасных условий труда, благоприятных условий быта, отдыха,
воспитания и обучения граждан, производством и реализацией качественных
продуктов питания, а также предоставлением населению доступной и
качественной медицинской помощи.
на медицинскую помощь
Гарантированный объем медицинской помощи, предоставляемой гражданам без
взимания с них платы, устанавливается Программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
на информацию о состоянии здоровья
Гражданин либо его законный представитель имеет право на основании
письменного заявления получать медицинскую карту, иные медицинские
документы и выписки из них, отражающие состояние его здоровья.
на информацию о факторах, влияющих на здоровье
Граждане имеют право на получение достоверной и своевременной
информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или
оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарноэпидемиологическом благополучии района проживания, рациональных нормах
питания, о продукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам
и правилам.
на выбор врача и медицинской организации
34

35.

Основными принципами охраны здоровья граждан в Российской
Федерации согласно федеральному закону
от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» являются:
• 1) соблюдение прав гражданина в сфере охраны здоровья и
обеспечение связанных с этими правами государственных
гарантий;
• 2) доступность медицинской помощи;
• 3) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи при
угрозе жизни человека;
• 4) информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство и право на отказ от медицинского
вмешательства;
• 5) соблюдение врачебной тайны;
• 6) приоритет профилактических мероприятий в сфере охраны
здоровья граждан;
• 7) запрет эвтаназии;
• 8) запрет на клонирование человека.
35

36.

Обязанности граждан в сфере охраны здоровья
• 1. Граждане обязаны соблюдать законодательство об
охране здоровья, бережно относиться к своему здоровью,
здоровью детей и окружающих лиц.
• 2. Граждане должны заботиться о физическом, духовном и
нравственном развитии своих детей, приучать их к
здоровому образу жизни.
• 3. Граждане должны заботиться о своем здоровье и
трудовом долголетии, проходить обязательные
медицинские осмотры.
• 4. Граждане, страдающие заболеваниями,
представляющими опасность для окружающих, обязаны
проходить обследование и лечение, а также заниматься
профилактикой этих заболеваний.
• 5. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать
режим и выполнять назначения медицинских работников.
36

37.

Полис обязательного медицинского страхования –
документ, удостоверяющий право застрахованного
лица на бесплатное оказание медицинской помощи
на всей территории Российской Федерации в
объеме, предусмотренном базовой программой
обязательного медицинского страхования.
37

38.

Нормативные документы, регулирующие механизмы
защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС
Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н
«Об утверждении Правил ОМС»
Методические рекомендации ФОМС по представлению информации
в сфере обязательного медицинского страхования
от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/и
38

39.

39

40.

Сроки действия полиса обязательного медицинского
страхования
Временно проживающим
на территории Российск
Гражданам Российской
Федерации иностранны
Федерации и постоянно
оживающим на территории
гражданам и лицам без
Российской Федерации
гражданства, Полис ОМС
ностранным гражданам
выдается на срок
лицам без гражданства
Полис ОМС выдается действия разрешения
без ограниченияна временное проживани
срока действия.
беженцам –
на временное пребывани
40

41.

Ходатайство
Ходатайство
об идентификации
идентификации вв качестве
качестве застрахованного
застрахованного лица
лица
об
В___________________________
(наименование ТФОМС)
• Прошу идентифицировать гражданина
________________________ в качестве лица,
застрахованного по ОМС
• ____________________________
• (подпись представителя
ходатайствующей организации)
• Дата: ___________________
М.П.
41

42.

Медицинские организации в сфере
обязательного медицинского страхования
имеющие право на осуществление медицинской деятельности
и включенные в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
организации любой предусмотренной
законодательством Российской Федерации
организационно-правовой формы
индивидуальные предприниматели,
занимающиеся частной
медицинской практикой
Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций
на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд
до 1 сентября года, предшествующего году,
в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования.
42

43.

Программы обязательного медицинского страхования
Базовая программа
обязательного
медицинского
страхования
Реализация
на всей территории
Российской Федерации
Стандарты оказания
медицинской помощи
Территориальные программы
обязательного медицинского
страхования субъектов РФ
(устанавливаются в соответствии
с базовой программой ОМС)
Дополнительно могут включать:
1) Дополнительное финансовое обеспечение
в части базовой программы ОМС;
2) Виды медицинской помощи и страховые
случаи, не входящие в базовую программу ОМС
Порядки оказания
медицинской помощи
Единые на всей территории Российской Федерации
Проект постановления Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий
43
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»
размещен на портале regulation.gov.ru: http://regulation.gov.ru/project/17348.html
14

44.

Доступность медицинской помощи
наличием и уровнем квалификации медицинских кадров
транспортной доступностью медицинских организаций и
медицинских работников
возможностью свободного выбора медицинской организации
и медицинского работника, имеющих право на
осуществление соответствующих видов медицинской помощи, в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации
применением единых порядков оказания медицинской помощи
и стандартов медицинской помощи
44

45.

Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство и право на отказ от медицинского вмешательства
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является
информированное добровольное согласие гражданина на основании предоставленной
ему медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах и
возможных последствиях, в том числе угрожающих жизни, медицинского вмешательства,
а также об альтернативных методах лечения и возможностях их предоставления.
• Гражданин, один из родителей или иной законный представитель имеет право отказаться
от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением
случаев.
• 1) когда медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для
устранения
угрозы жизни человека и при этом:
• а) его состояние не позволяет выразить свою волю;
• б) отсутствуют законные представители;
• 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для
окружающих;
• 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
• 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния;
• 5) при проведении судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз.
• При отказе одного из родителей или иного законного представителя от медицинского
вмешательства, необходимого для спасения жизни, медицинская организация имеет
право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
• Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от
медицинского вмешательства оформляются в письменной форме, подписываются
гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем, а также
медицинским работником и содержатся в медицинской документации пациента
45

46.

Нормативно – правовое регулирование
Статья 20
Федерального закона
от 21.11.2011 № 323-ФЗ
Гражданин или его законный представитель
для получения первичной медико-санитарной помощи
при выборе врача и медицинской организации
на срок их выбора дают информированное добровольное
согласие на определенные виды медицинского вмешательства,
которые включаются в перечень, устанавливаемый
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти
Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н
«Об утверждении Перечня определенных видов
медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие
при выборе врача и медицинской организации
для получения первичной медико-санитарной помощи"
(Зарегистрирован в Минюсте России 05.05.2012 № 24082)
46

47.

Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
Гражданин или его
законный представитель
дает информированное
добровольное согласие
на медицинское
вмешательство или
на отказ от медицинского
вмешательства
Медицинский работник предоставляет
в доступной форме полную
информацию о целях, методах
оказания медицинской помощи,
связанном с ними риске, возможных
вариантах медицинского
вмешательства, о его последствиях, а
также о предполагаемых результатах
оказания медицинской помощи
47

48.

Перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие
Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия,
аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая
ларингоскопия, вагинальное исследование (для
женщин), ректальное исследование.
Антропометрические исследования.
Термометрия и тонометрия.
Неинвазивные исследования органа зрения и
зрительных функций, органа слуха и слуховых
функций.
Исследование функций нервной системы.
Лабораторные методы обследования.
Функциональные методы обследования.
Рентгенологические методы обследования.
Введение лекарственных препаратов по назначению
врача.
Медицинский массаж и лечебная физкультура.
48

49.

Соблюдение врачебной тайны
Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья
гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его
обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами,
которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных,
служебных и иных обязанностей, кроме следующих случаев:
1) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых
отравлений и поражений;
2) по запросу органов дознания и следствия, суда;
3) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему для
информирования одного из его родителей или законного представителя;
4) в целях расследования несчастных случаев на производстве;
5) при обмене информацией в медицинских информационных системах и в
медицинских организациях в целях оказания медицинской помощи с учетом
требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;
6) при осуществлении контроля в системе обязательного социального
страхования.
Лица, которым переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с
медицинскими и фармацевтическими работниками обязаны соблюдать
врачебную тайну.
Согласие
Согласиезастрахованных
застрахованныхна
наобработку
обработкуперсональных
персональныхданных
данных
согласно
согласностатье
статье66Федерального
Федеральногозакона
закона
от
от27
27июля
июля2006
2006г.г.№
№152-ФЗ
152-ФЗ«О
«Оперсональных
персональныхданных»
данных»
(в
(вредакции
редакцииот
от23
23декабря
декабря2010
2010г.г.№
№359-ФЗ)
359-ФЗ)не
нетребуется.
требуется.
49

50.

Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи
• 1. Не допускается отказ в оказании медицинской помощи
пациенту при угрожающих его жизни состояниях и
заболеваниях или угрозе обществу в случае
распространения заболеваний, представляющих опасность
для окружающих.
• 2. Медицинская помощь пациенту при угрожающих его жизни
состояниях и заболеваниях или угрозе обществу в случае
распространения заболеваний, представляющих опасность
для окружающих, оказывается безотлагательно в полном
объеме, необходимом для устранения угрозы его жизни или
угрозы обществу в случае распространения заболеваний,
представляющих опасность для окружающих, без взимания
платы с пациента.
• 3. Не допускается отказ в безвозмездном предоставлении
пациенту установленного объема медицинской помощи в
медицинской организации, обязанной оказывать данный
объем медицинской помощи без взимания платы с пациента
в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
50

51.

Право на выбор врача и медицинской организации
1. При оказании гражданину предоставляется право на:
1) выбор медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную
помощь, осуществляемый не чаще одного раза в год (за исключением случаев
изменения места жительства или места пребывания гражданина). В указанной
медицинской организации гражданин осуществляет выбор врача-терапевта участкового,
врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) путем подачи
заявления на имя руководителя медицинской организации;
2) выбор врача специалиста при оказании первичной медико-санитарной помощи,
осуществляемый по направлению лечащего врача (фельдшера) либо гражданином в
выбранной им медицинской организации;
3) выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской
помощи в плановой форме, осуществляемый по направлению лечащего врача
(фельдшера) либо гражданином по профилю заболевания гражданина.
2. Выбор медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации,
в котором гражданин проживает, осуществляется:
1) по направлению лечащего врача (фельдшера) в случае невозможности оказания
гражданину медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации, в
котором он проживает;
2) гражданином, в случае его нахождения за пределами территории субъекта Российской
Федерации, в котором гражданин проживает.
3. При выборе медицинской организации и врача гражданин имеет право на
получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной на
официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о
медицинской организации, осуществляемой ею медицинской деятельности и
51
медицинских работниках, включая сведения об уровне их образования и
квалификации.

52. Статья 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы

государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор
медицинской организации в порядке, утвержденном
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
• Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н
• «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской
организации при оказании ему медицинской помощи в рамках
программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи»
• (Зарегистрирован в Минюсте России 21.05.2012 № 24278)
52

53. Статья 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы

государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации
(за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за
пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором
проживает гражданин, осуществляется в порядке, утвержденном
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Приказ Минздравсоцразвития России от 21.12.2012 № 1342н
«Об утверждении выбора гражданином медицинской организации (за
исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за
пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором
проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках
программы государственных гарантий бесплатного оказания
медицинской помощи»
(Зарегистрирован в Минюсте России 12.03.2013 № 27617)
53

54.

Право на выбор медицинской организации
Передача информации
о принятии гражданина
на медицинское обслуживание
и передача
медицинской
документации
При осуществлении выбора МО
гражданин должен быть ознакомлен с перечнем
врачей-терапевтов, врачей-педиатров, врачей
общей практики или фельдшеров, с количеством
граждан, выбравших указанных медицинских
работников, и сведениями о территориях
обслуживания (врачебных участках) при
оказании медицинской помощи на дому.
Для выбора медицинской
организации гражданин лично
или через своего представителя
обращается в выбранную им
медицинскую организацию
с письменным заявлением54

55. Статья 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель

медицинской организации должен содействовать
выбору пациентом другого врача в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом исполнительной
власти.
• Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н
• «Об утверждении Порядка содействия руководителем
медицинской организации (ее подразделения) выбору
пациентом врача в случае требования пациента о замене
лечащего врача»
• (Зарегистрирован в Минюсте России 31.05.2012 № 24412)
55

56.

Право на выбор врача
Возложение функций
лечащего врача
осуществляется с
учетом согласия врача.
Руководитель медицинской организации
информирует пациента в
письменной или устной форме о врачах
соответствующей специальности и
сроках оказания медицинской
помощи указанными врачами.
Пациент обращается
к руководителю
медицинской
организации с заявлением
в письменной форме,
в котором указываются
причины замены
лечащего врача.
Пациент
осуществляет
выбор врача.
56

57.

Выбор медицинской организации и территориальноучастковый принцип
• Территориально-участковый
принцип организации
оказания первичной медикосанитарной помощи
заключается в
формировании групп
обслуживаемого контингента
по признаку проживания
(пребывания) на
определенной территории
или по признаку работы
(обучения) в определенных
организациях и (или) их
подразделениях.
В целях обеспечения права
граждан на выбор врача и
медицинской организации
допускается прикрепление
граждан, проживающих либо
работающих вне зоны
обслуживания медицинской
организации, к врачамтерапевтам участковым,
врачам общей практики
(семейным врачам) для
медицинского наблюдения и
лечения с учетом
рекомендуемой численности
прикрепленных граждан.
57

58.

Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 г. № 543н
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ
НОРМАТИВЫ ПОЛИКЛИНИКИ
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ)
ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ, РЕГИСТРАТУРЫ, ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА)
НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОЛИКЛИНИКИ (ВРАЧЕБНОЙ
АМБУЛАТОРИИ, ЦЕНТРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОЙ
МЕДИЦИНЫ)), КАБИНЕТА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА),
ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ, МОБИЛЬНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ БРИГАДЫ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ И СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ДНЕВНОГО
СТАЦИОНАРА
ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ
НОРМАТИВЫ, СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ВРАЧЕБНОЙ АМБУЛАТОРИИ,
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, ФЕЛЬДШЕРСКОГО ЗДРАВПУНКТА
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ЦЕНТРА (ОТДЕЛЕНИЯ) ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ
ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ), ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА)
МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
58

59.

Формы информирования граждан об их правах на получение
медицинской помощи гарантированного объема и качества в сфере ОМС:
веб-сайты в сети Интернет;
телевизионные ролики;
выступления на радио;
выступления в коллективах граждан и медицинских
работников;
печатные публикации в СМИ;
информационные стенды;
раздаточный материал - информационные
справочники, брошюры, памятки, листовки,
плакаты, буклеты, календари, сборники научнопрактических работ;
наружная стационарная рек-ма;
Информационное письмо ФОМС об
выставки, семинары.
обеспечении информированности
застрахованных лиц о правах при
получении медицинской помощи
по программам обязательного
медицинского страхования
от 10 июня 2014 г. № 3109/30/и59

60.

Информация для застрахованных лиц, размещаемая СМО,
работающими в сфере ОМС
• о деятельности СМО, составе учредителей, финансовых
результатах деятельности, об опыте работы,
• о количестве застрахованных лиц,
• о медицинских организациях, осуществляющих
деятельность в сфере ОМС на территории субъекта
Российской Федерации, видах, качестве и условиях
предоставления медицинской помощи, выявленных
нарушениях в предоставлении медицинской помощи по
обращению застрахованных лиц,
• о правах граждан в сфере обязательного медицинского
страхования, в том числе праве выбора или замены
страховой медицинской организации, медицинской
организации,
• о порядке получения полиса обязательного медицинского
страхования,
• об обязанностях застрахованных лиц.
60

61.

Информация для застрахованных лиц, размещаемая ТФОМС и СМО,
работающими в сфере ОМС
• формы заявлений о выборе страховой медицинской
организации и о выдаче полиса ОМС, (выдаче дубликата
полиса) или переоформлении полиса;
• адреса и режим работы пунктов выдачи полисов;
• адреса официальных сайтов в сети «Интернет» СМО,
участвующих в системе ОМС субъекта Российской
Федерации;
• номера телефонов и адреса электронной почты
справочных служб СМО и ТФОМС;
• номера телефонов и адреса электронной почты
подразделений по организации защиты прав
застрахованных лиц СМО и ТФОМС;
• перечень документов, необходимых для получения
полиса;
• извлечения из законодательных и иных нормативных
правовых актов, регулирующих ОМС;
• порядок получения консультаций;
• порядок обжалования решений, действий или бездействия
сотрудников при выдаче полисов.
61

62.

Одновременно с
полисом
обязательного
медицинского
страхования
гражданину,
застрахованно
му
по
обязательному
медицинскому
страхованию,
выдается
62

63.

Примеры информационно-разъяснительных материалов.
63

64.

Нормативные документы, регламентирующие деятельность страховых
представителей в медицинских организациях, содержат:
• требования к страховому представителю, его задачам и
обязанностям;
• форму журнала регистрации устных обращений граждан к
страховому представителю;
• форму жалобы на несоблюдение порядка и условий
предоставления бесплатной медицинской помощи;
• форму доверенности страховому представителю
действовать от имени застрахованного лица;
• акт результатов рассмотрения жалобы на несоблюдение
порядка и условий предоставления бесплатной
медицинской помощи;
• примерный перечень оснащения рабочего места
страхового представителя;
• распределение медицинских учреждениях между СМО для
организации работы страховых представителей.
64

65.

Развитие службы представительств
Субъекты, в которых
создан институт
представительств
Количество медицинских
организаций, имеющих
службы представительств
2938
78
65

66.

Нормативные документы, регулирующие механизмы защиты прав
застрахованных лиц в сфере ОМС
Медицинские организации в сфере ОМС обязаны:
- предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой
медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых
лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;
- предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания
медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
- размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме
работы, видах оказываемой медицинской помощи;
- предоставлять застрахованным лицам, СМО и ТФОМС сведения о режиме
работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях
доступности и качества медицинской помощи, перечень которых
устанавливается в территориальной программе ОМС;
- предоставлять СМО доступное для пациентов место для размещения
информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере ОМС.
Согласно Основам медицинская организация имеет право создавать локальные
информационные системы, содержащие данные о пациентах и об оказываемых им
медицинских услугах, с соблюдением требований о защите персональных данных
и
66
соблюдением врачебной тайны.

67.

Блок-схема взаимодействия структур, участвующих в защите прав граждан,
застрахованных в сфере ОМС
Застра
хованный
Минздрав
России
Органы управления
здравоохранением
субъектов Российской Федерации
ФОМС и ТФОМС
Росздравнадзор и
его отделения
в субъектах Российской Федерации
Приказ ФОМС от 3
апреля 2013 г. № 76 “О
координационных
советах по организации
защиты прав
застрахованных при
предоставлении
медицинской помощи и
реализации
законодательства в
сфере ОМС”
МКС
и координационные советы по защите прав граждан
в субъектах Российской Федерации
Страхователи - плательщики страховых взносов
СМО
Медицинские организации
Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации
Общественные организации
67

68.

Взаимодействие участников ОМС
ФОМС
Нормативное
методическое
обеспечение
Субвенции
Контроль
Нормативное
методическое
обеспечение
Субвенции
Контроль
ТФОМС
Застрахованные лица
Медицинская
помощь
СМО
Договор на оказание и
оплату медицинской
помощи по ОМС
Медицинские
организации
68

69.

Механизмы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС
ФОМС
Реализует
государственную
политику в области
ОМС граждан
Участвует в
разработке
программы
государственных
гарантий бесплатного
оказания гражданам
медицинской помощи
Осуществляет контроль
за соблюдением
субъектами и
участниками ОМС
законодательства об
ОМС и за использованием ими средств ОМС
Определяет общие
принципы построения и
функционирования
информационных
систем и порядка
информационного
взаимодействия в
сфере ОМС
Ведет единые
реестры СМО, МО в
сфере ОМС, экспертов качества медицинской помощи,
единый регистр
застрахованных лиц
ТФОМС
Предъявляет в интересах
застрахованного лица
требования к страхователю,
СМО и МО, в том числе в
судебном порядке, связанные
с защитой его прав в сфере
ОМС
Обеспечивает права граждан
в сфере ОМС, в том числе
путем проведе-ния контроля и
информирова-ние граждан о
правах
Организует прием и
обеспечивает своевременное
и полное рассмотрение
обращений граждан
Осуществляет контроль за
деятель-ностью СМО, а также
за использова-нием средств
ОМС СМО и МО
69

70.

Функции страховых медицинских организаций
Формирование объема ответственности перед застрахованными лицами и
иными субъектами обязательного медицинского страхования в части
организации предоставления им медицинской помощи,
предусмотренной программами обязательного медицинского страхования
Обеспечение поступления целевых средств обязательного
медицинского страхования в медицинские организации,
участвующие в сфере обязательного медицинского страхования
Формирование и поддержание страхового поля
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС
Защита прав застрахованных лиц
70

71.

Контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по ОМС
Обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, установленных для медицинской организации
решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования,
оплаченным объемам за оказанную медицинскую помощь;
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в
медицинских организациях, в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
Принятие мер по исключению из оплаты за оказанную медицинскую помощь случаев причинения вреда
вследствие несчастного случая на производстве;
Привлечение экспертов качества медицинской помощи, соответствующих требованиям, установленным
Федеральным законом № 326-ФЗ.
Защита прав застрахованных лиц
Организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае
утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской помощи;
Сбор, обработка, обеспечение сохранности и конфиденциальности сведений и информации об оказанной
застрахованным лицам медицинской помощи;
Рассмотрение обращений и жалоб застрахованных лиц;
Деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в досудебном и судебном порядке;
Изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи.
71

72.

Нормативные документы, регулирующие механизмы защиты прав
застрахованных лиц в сфере ОМС
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
реализуется на основании заключенных в его пользу между
участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС
(Приказ Минздрава России от 9 сентября 2011 г. № 1030) и договора
на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (Приказ
Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1355н)
* обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор
медицинской организации и врача;
* бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового
случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования;
* предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах
оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества
медицинской помощи и информацию, получаемую от страховой медицинской
организации;
* вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам.
72

73.

Нормативные документы, регулирующие механизмы защиты прав
застрахованных лиц в сфере ОМС
Приказ ФОМС от 29 мая 2009 г. № 118 «Об утверждении
методических рекомендаций «Организация проведения
социологического опроса (анкетирования) населения об
удовлетворенности доступностью и качеством медицинской
помощи при осуществлении ОМС»
Социологический опрос (анкетирование) проводится отдельно для оценки
удовлетворенностью работой медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь
в условиях стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) и
дневных стационаров различного типа, работающих в рамках реализации территориальных
программ обязательного медицинского страхования.
Опрос может проводиться:
- в медицинских организациях (МО);
- в СМО (представительствах СМО);
- по месту работы застрахованных определенной СМО;
- по месту жительства участников опроса.
В медицинских организациях анкетирование (опрос) респондентов осуществляется по фактам
пребывания или посещения последними данной медицинской организации. При проведении
опроса (анкетирования) в медицинской организации время и место проведения
социологического исследования согласовывается с администрацией медицинской
73
организации, где будет осуществляться опрос.

74.

Нормативные документы, регулирующие механизмы защиты прав
застрахованных лиц в сфере ОМС
Методические рекомендации ФОМС о возмещении СМО ущерба,
причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением
или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации
предоставления медицинской помощи от 12 апреля 2012 г. № 2490/30-3/и
Методические рекомендации ФОМС о возмещении расходов на оплату
оказанной медицинской помощи застрахованному лицу
вследствие причинения вреда его здоровью
от 5 мая 2012 г. № 3220/30-3/и
74

75.

Нормативные документы, регулирующие организацию и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
Федеральный закон
от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации»
(статьи 85 и 87)
75

76.

Нормативные документы, регулирующие организацию и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию
Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении
Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию»
Методические указания ФОМС о порядке ведения реестров
экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного
медицинского страхования от 17 февраля 2011 года
Приказ ФОМС от 13 декабря 2011 г. № 230 «Об утверждении Порядка
ведения территориального реестра экспертов качества медицинской
помощи территориальным фондом обязательного медицинского
страхования и размещения его на официальном сайте территориального
фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет»76

77.

Информационные письма по организации контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в
сфере ОМС
• от 4 апреля 2011 г. № 1263/30-5 о финансовых санкциях по
результатам контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи;
• от 5 октября 2011 г. № 6734/30-5/и о реестрах экспертов качества
медицинской помощи;
• от 14 июня 2012 г. № 4264/30-5/и «Об организации работы
экспертов качества медицинской помощи»;
• от 24 декабря 2012 г. № 9939/30-и «О порядке контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи»;
• от 19 декабря 2012 г. N 9732/30-5/и о порядке определения
последствий неисполнения медицинской организацией
обязательств по оказанию медицинской помощи;
• от 4 декабря 2013 г. № 8196/30-5/и о деятельности экспертов
качества в сфере обязательного медицинского страхования.
77

78.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:
* определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами
обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой
обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию.
* к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу
медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и
экспертизы качества медицинской помощи.
* цели контроля:
— обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях,
установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;
— защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях,
установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества
в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования,
в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
— предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской
помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания
медицинской помощи и / или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее
распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
— проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по
оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского
страхования;
— проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности
застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
— оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых
рисков в обязательном медицинском страховании.
78
Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы,
экспертизы качества медицинской помощи.

79.

Медико-экономический контроль (МЭК)
Цели МЭК:
1) проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере
обязательного медицинского страхования;
2) идентификация лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией
(плательщика);
3) проверка соответствия оказанной медицинской помощи:
а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;
б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию;
в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в
соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату
медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию;
5) установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи,
установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского
страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
79

80.

Организация контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи
Медико-экономический контроль (МЭК)
установление соответствия
сведений об объемах оказанной
медицинской помощи
застрахованным лицам условиям
договора на оказание и оплату
медицинской помощи,
территориальной программе ОМС,
способам оплаты и тарифам на
оплату медицинской помощи
Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)
Экспертиза качества медицинской
помощи (ЭКМП)
установление соответствия
фактических сроков оказания
медицинской помощи, объемов
медицинских услуг записям в
первичной медицинской
документации и учетно-отчетной
документации медицинской
организации
выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка
своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики,
80
лечения и реабилитации

81.

Медико-экономический контроль (МЭК)
Основные нарушения, выявленные в результате
МЭК
Принадлежность застрахованных к страховой
медицинской организации
Правильность оформления реестров счетов
Применение необоснованного тарифа
Повторное включение в счет одной и той же
медицинской услуги
81

82.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)
Плановая
Объем от числа принятых
к оплате счетов не менее:
в стационаре - 8%;
в дневном стационаре 8%;
при оказании
амбулаторнополиклинической помощи 0,8 %;
при оказании скорой
помощи
вне медицинской
организации – 3 %.
Целевая
В случаях:
- повторных
обращений по поводу
одного и того же
заболевания;
- заболеваний с
удлиненным или
укороченным сроком
лечения более чем на 50
% от установленного;
- получения жалоб от
пациента.
82

83.

Плановая медико-экономическая экспертиза
Сроки проведения: по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания
застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных
случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.
Цели проведения:
а) оценка характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на получение
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на
оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме,
сроках, качестве и условиях;
б) проверка объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его
соответствия установленному решением комиссии по разработке территориальной программы
обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств
обязательного медицинского страхования;
в) оценка частоты и характера нарушений медицинской организацией порядка формирования
реестров счетов.
Объем проверок:
* Определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию.
* Составляет от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию не менее:
8% — стационарной медицинской помощи;
8% — медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;
0,8% — амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.
* В случае если в течение месяца количество дефектов (нарушений) при оказании медицинской
помощи превышает 30 процентов от числа случаев, рассмотренных на МЭЭ, в следующем
месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской 83
помощи должен быть увеличен не менее, чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

84.

Плановая тематическая медико-экономическая
экспертиза
В отношении определенной совокупности случаев
оказания медицинской помощи, отобранных по
тематическим признакам (например, частота и виды
послеоперационных осложнений,
продолжительность лечения, стоимость
медицинских услуг) в медицинской организации в
соответствии с планом, согласованным
территориальным фондом обязательного
медицинского страхования, может проводиться
плановая тематическая медико-экономическая
экспертиза
84

85.

Разъяснительная деятельность ФОМС по контролю объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС
Вопрос: С какой периодичностью
должны осуществляться плановые
экспертизы?
Приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию»
Объем ежемесячных плановых МЭЭ и ЭКМП определяется планом проверок страховыми медицинскими
организациями медицинских организаций, согласованным ТФОМС.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации,
оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки,
определенные планом проверок.
ТФОМС осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта
Российской Федерации, согласовывает планы деятельности СМО в части организации и проведения
контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских
организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС.
Кроме того, в течение календарного года реэкспертизе должны быть
подвергнуты все СМО, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, по
случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях
пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов.
85

86.

Специалисты-эксперты, проводящие МЭЭ
• Требования к специалистам-экспертам, проводящим МЭЭ:
• врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности
не менее пяти лет;
• наличие подготовки по вопросам экспертной деятельности
в сфере ОМС.
86

87.

Медико-экономическая экспертиза
Основные нарушения, выявленные в результате МЭЭ
Данные счетов не подтверждены первичной медицинской
документацией
Дефекты оформления первичной медицинской
документации либо ее непредставление
Нарушения при оказании медицинской помощи
87

88.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)
Плановая
Объем от числа законченных
случаев лечения не менее:
в стационаре – 5 %;
в дневном стационаре – 3 %;
при оказании амбулаторнополиклинической помощи - 0,5 %;
при оказании скорой помощи
вне медицинской организации – 1,5%.
Целевая
В случаях:
получения жалоб от пациента;
летальных исходов;
внутрибольничного инфицирования;
первичного выхода на
инвалидность лиц
трудоспособного возраста и детей.
88

89.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи
(ЭКМП)
Цели (поводы) проведения:
а) получение жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
б) необходимость подтверждения объема и качества медицинской помощи
по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле
и медико-экономической экспертизе (исключен приказом №144);
в) летальные исходы при оказании медицинской помощи;
г) внутрибольничное инфицирование и осложнения заболевания;
д) первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста
и детей;
е) повторное обоснованное обращение по поводу одного и того же
заболевания;
ж) заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем
на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи
или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном
периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный
стандарт медицинской помощи.
89

90.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)
Основные нарушения в оказании мед. помощи
Нарушения, связанные
с госпитализацией
1 000 000
Несоблюдение
сроков оказания помощи
900 000
800 000
Непредставление
700 000
первичной
документации
600 000
500
000
Несоответствие
данных в первичной
400
000
документации счетам
Нарушения в
выполнении
клинических
протоколов
лечения
300 000
Дефекты ведения
200 000
первичной
100документации
000
0
Дефекты
оформления
первичной
медицинской
документации
Нарушения при
оказании
медицинской помощи
90

91.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)
• Требования к экспертам качества медицинской помощи:
• врач-специалист, имеющий высшее профессиональное
образование,
свидетельство об
аккредитации или
сертификат специалиста,
• стаж
работы
по
соответствующей
врачебной
специальности не менее 10 лет;
• наличие подготовки по вопросам экспертной деятельности
в сфере ОМС,
• включенный в тер. реестр экспертов качества мед.
помощи.
91

92.

Реестр экспертов качества медицинской помощи
Единый реестр экспертов
качества медицинской помощи –
совокупность электронных баз
данных территориальных
реестров экспертов качества
медицинской помощи.
Включение
в реестр
Ходатайство
организации
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения
Управление
Росздравнадзора по субъекту
Российской
Федерации
Профессиональная
медицинская
ассоциация
Заявление
врачаспециалиста
Общественное
объединение
специалистов
медицинского
профиля
Медицинская
организация
Страховая
медицинская
организация
92

93.

Реестр экспертов качества медицинской помощи
Исключение
эксперта качества
медицинской
помощи
из реестра
на основании:
прекращения
действия одного или
нескольких
документов,
являвшихся
основанием для
включения врачаспециалиста в реестр
наличие двух и
более претензий к
качеству работы
эксперта качества
медицинской
помощи
заявления
эксперта качества
медицинской
помощи
смерти
эксперта качества
медицинской
помощи
93

94.

Реестр экспертов качества медицинской помощи
ФОМС
Реестр
СМО
ТФОМС
По письменному обращению в
территориальный фонд сведения,
включенные в территориальный реестр,
могут быть предоставлены:
органу управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации;
Управлению Росздравнадзора по
субъекту Российской Федерации;
медицинским организациям;
правоохранительным органам;
обществам защиты прав
потребителей;
независимым экспертным
организациям;
профессиональным медицинским
ассоциациям;
общественным объединениям
специалистов медицинского профиля.
94

95.

Разъяснительная деятельность ФОМС по контролю объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС
Вопрос: В чем особенности ведения
реестра экспертов качества
медицинской помощи?
Письмо ФОМС от 24.01.2014 № 358/30-5/и «О ведении реестров экспертов
качества медицинской помощи».
Прекращение срока действия сертификата специалиста является основанием
для внесения соответствующих изменений в реестр в сроки, предусмотренные
законодательством в сфере ОМС.
Указание в качестве места работы СМО или иной организации, где эксперт
качества не выполняет функциональные обязанности врача-специалиста, не
соответствует требованиям Порядка ведения реестра. Отсутствие практической
деятельности по специальности, указанной в действующем сертификате врачаспециалиста, не является препятствием для его включения в реестр экспертов
качества, однако в данном случае в соответствующем поле вносится отметка –
«не работает».
95

96.

Разъяснительная деятельность ФОМС по контролю объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС
Вопрос: Нужно ли руководствоваться при заключении
договора с экспертом качеств медицинской помощи
положениями Федерального закона от 05.04.2013 № 44-ФЗ
«О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ,
услуг для обеспечения государственных и муниципальных
нужд» ?
Письмо ФОМС от 04.12.2013 № 8196/30-5/и «О деятельности экспертов качества в сфере ОМС».
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об ОМС в Российской Федерации» представляет собой
совокупность специальных норм, регулирующих сферу ОМС и отношения, возникающие в связи с
осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников
ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации.
Положения Федерального закона от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок
товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» не относятся к
положениям, регулируемым приказом ФОМС № 230, поскольку положения Федерального закона №
326-ФЗ «Об ОМС в Российской Федерации» и № 44-ФЗ имеют отличные друг от друга предметы
правового регулирования.
Кроме того, эксперты качества медицинской помощи, включенные в Единый реестр, и не
работающие в ТФОМС или СМО, по сути являются внештатными специалистами, которым
поручают СМО или ТФОМС проведение экспертизы. При этом согласно, методическим указаниями
ФОМС о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС Порядок
и нормы оплаты труда экспертов качества медицинской помощи, не состоящих в штате ТФОМС и
СМО, определяются приказом ТФОМС по согласованию с региональным объединением СМО и
органом
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и не
96
зависят от ценовых предложений экспертов.

97.

Обучение по экспертной деятельности
• В 2011 году
разработана
Образовательная
программа подготовки
специалистов,
осуществляющих
контроль объемов,
сроков, качества и
условий
предоставления
медицинской помощи
в сфере ОМС.
97

98.

Статья 41 Федерального закона.
Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения,
выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
• Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ,
ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных
для оплаты медицинской помощи, оказанной
медицинскими организациями, или подлежит возврату в
СМО в соответствии с договором на оказание и оплату
медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для
отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению
оплаты медицинской помощи.
• Кроме того, за неоказание, несвоевременное оказание или
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
медицинская организация уплачивает штраф.
98

99.

Разъяснительная деятельность ФОМС по контролю объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС
Вопрос: В случае непредставления
первичной медицинской документации по
2 случаям оказания медицинской помощи
по одному пациенту сколько раз
применяются финансовые санкции?
Приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату
медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате
медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:
а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в процентах от
стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
б) уплата медицинской организацией штрафов
Таким образом, так как у одного пациента было два страховых случая по ОМС,
финансовые санкции применяются дважды.
99

100. Статья 42 Федерального закона. Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков,

качества и условий предоставления медицинской
помощи
• Медицинская организация вправе обжаловать
заключение страховой медицинской организации
при наличии разногласий по результатам МЭК,
МЭЭ и ЭКМП путем направления претензии в
территориальный фонд ОМС.
• Повторные МЭК, МЭЭ и ЭКМП проводятся
экспертами, назначенными территориальным
фондом ОМС, и оформляются решением
территориального фонда ОМС.
100

101.

Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского
страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций
Реэкспертиза проводится в случаях:
а) проведения ТФОМС документальной проверки
организации ОМС страховой медицинской организацией;
б) выявления нарушений в организации
контроля со стороны СМО;
в) необоснованности и/или недостоверности
заключения эксперта качества медицинской помощи;
г) поступления претензии от медицинской организации,
не урегулированной со СМО.
Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, составляет не менее
101
10 % от числа всех экспертиз за соответствующий период времени.

102.

Контроль объемов и своевременного оказания медицинской помощи
пациентам в стационарных условиях
Поликлиника
Направление на
госпитализацию в
выбранный
пациентом
стационар
Ежедневно о лицах,
получивших
направление на
госпитализацию
На госпитализацию
в выбранный
стационар в
установленные сроки
Пациент
Ежедневно о
свободных
местах,
наличии
объемов и
госпитализи
рованных
Ежедневно информирует о лицах, получивших
направление и сроках госпитализации
Страховая
медицинская
организация
Доступ к информации о
о числе свободных мест и госпитализированных
Стационар
Ежедневно
о числе
свободных мест
и госпитализированных
Территориальный
фонд
обязательного
медицинского
страхования
102

103.

Благодарю за внимание!
103