Роль и значение фондов ОМС в системе обязательного медицинского страхования

1. Фонды обязательного медицинского страхования, их назначение

2. 1. Роль и значение фондов ОМС в системе обязательного медицинского страхования

Основной принцип деятельности фондов обязательного
медицинского страхования:
обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу доступной и
качественной медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках
программ обязательного медицинского страхования
Назначение:
ФФОМС – выравнивание условий оказания бесплатной медицинской помощи и ее
качества на всей территории Российской Федерации
ТФОМС – финансирование страховых медицинских организаций в целях оплаты
ими оказанной гражданам бесплатной медицинской помощи по Программе
ОМС
Место фондов в системе обязательного медицинского страхования:
ФФОМС - страховщик по обязательному медицинскому страхованию
ТФОМС - участник обязательного медицинского страхования и основная
финансирующая организация

3. 2. Основные нормативно-правовые акты, регулирующие деятельность фондов обязательного медицинского страхования

Нормативные акты
Основные положения
1.Бюджетный кодекс РФ
- порядок составления, представления, утверждения бюджетов фондов
обязательного медицинского страхования,
- порядок формирования и исполнения доходов и расходов фондов.
2. Федеральный закон №
326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании
в РФ»
- права и обязанности фондов обязательного медицинского страхования,
- порядок исчисления страховых взносов на ОМС неработающего населения,
- взаимоотношения фондов ОМС с иными участниками обязательного
медицинского страхования.
3.ФЗ № 212-ФЗ «О
страховых взносах в ПФ
РФ, ФСС РФ, фонды
ОМС»
- порядок исчисления и уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование работающего населения.
4.Устав Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
5. Положение « О ТФОМС
РТ» № 471
6. Программы
государственных гарантий
оказания бесплатной
медицинской помощи
- полномочия, органы управления Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования,
- состав финансовых средств и имущества Фонда, порядок управления ими.
- полномочия, органы управления Территориальным фондом ОМС РТ,
- состав финансовых средств и имущества Фонда, порядок управления ими.
- виды и условия оказания медицинской помощи застрахованным лицам,
- нормативы объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу
объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы
финансирования, структура тарифов на оплату медицинской помощи,
-критерии доступности и качества медицинской помощи.

4. 3. Функции фондов обязательного медицинского страхования

ФФОМС
ТФОМС
- участвует в разработке программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи;
- участвуют в разработке территориальных программ
государственных
гарантий
бесплатного
оказания
гражданам медицинской помощи и определении
тарифов на оплату медицинской помощи на
территории субъектов РФ;
- аккумулирует средства ОМС и управляет ими,
формирует и использует резервы для обеспечения
финансовой устойчивости ОМС;
- аккумулируют финансовые средства ОМС граждан
на территориях и управляют ими, формируют и
используют резервы для обеспечения устойчивости
ОМС;
- осуществляет контроль за соблюдением субъектами и
участниками ОМС законодательства об ОМС и за
использованием ими средств ОМС;
- осуществляют администрирование доходов бюджета
Федерального фонда ОМС, поступающих от уплаты
страховых взносов на ОМС неработающих граждан,
регистрируют и снимают с регистрации страхователей для
этих граждан;
определяет
общие
принципы
построения
и
функционирования информационных систем и порядка
информационного взаимодействия в сфере ОМС;
- финансируют страховые медицинские организации,
имеющие соответствующие лицензии и заключившие
договоры ОМС со страхователем по утвержденным
Правлением
территориального
фонда
дифференцированным подушевым нормативам;
- ведет единые реестры: страховых медицинских
организаций, медицинских учреждений, осуществляющих
деятельность в сфере ОМС; а также застрахованных лиц;
собирают
и
обрабатывают
данные
персонифицированного
учета
сведений
о
застрахованных лицах и об оказанной им медицинской
помощи в соответствии с законодательством РФ;
- обрабатывает данные персонифицированного учета
сведений о застрахованных лицах и медицинской помощи,
оказанной им в соответствии с законодательством РФ.
контролируют
целевое
и
рациональное
использование средств ОМС страховыми медицинскими
организациями и медицинскими учреждениями

5. Виды медицинских услуг, финансируемых фондами ОМС в соответствии с программами обязательного медицинского страхования

Виды медицинской помощи,
финансируемые территориальным фондом ОМС
Первичная
Скорая, в т.ч.
медико-санитарная
Специализирован- скорая специалипомощь,
ная, в т.ч. высокозированная
в т.ч. первичная
технологичная,
медицинская
доврачебная,
медицинская
помощь
первичная врачебная
помощь
и первичная
специализированная
Паллиативная
медицинская
помощь в
медицинских
организациях

6. Порядок оплаты медицинских услуг, оказываемых в стационарах по системе ОМС

Виды медицинских услуг
Порядок оплаты
1) по законченным случаям лечения:
1) Оплата медицинских услуг территориальным фондом
- если фактическое время пребывания больного в стационаре
ОМС осуществляется в соответствии с тарифом медико-
составило не менее 80% от срока лечения, предусмотренного по
экономического стандарта (МЭС)
данному медико-экономическому стандарту (МЭС), и выполнен
стандарт качества лечения;
- если фактическое время пребывания больного в стационаре
превышает срок лечения, предусмотренного по данному МЭС
2) Оплата производится за фактически проведенные дни
2) по законченным случаям лечения, если фактическое время
больного в стационаре, но не более планового количества,
пребывания больного в стационаре составило менее 80% от
проставленного в МЭС, по формуле:
срока лечения, предусмотренного по данному МЭС, и
ТФ = (Тб : Кп) х Клф, (*)
где Тф – стоимость лечения, Тб – тариф по МЭС, Кп плановый срок лечения по МЭС, Клф – фактический срок
лечения.
незаконченным случаям лечения (самовольный уход, перевод в
другое отделение или лечебное учреждение, смерть)
3) Лечение сопутствующих заболеваний, не повлекших за
собой увеличения дней пребывания в стационаре по основному
заболеванию
4) Лечение сопутствующих заболеваний, повлекших за собой
увеличение дней пребывания в стационаре по основному
заболеванию
3) Оплата производится в размере 25% от тарифа МЭС
сопутствующего заболевания за фактически проведенные
дни лечения по формуле (*).
4) Доплата за дополнительные койко-дни осуществляется с
учетом стоимости МЭС основного заболевания, но не более 3
койко-дней.