Современные проблемы многоплодной беременности

1. Современные проблемы многоплодной беременности

С.В.Новикова
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

2. Явление близнецовости сопровождает нас с момента появления человечества, имеет этническое, культурное, социальное и

экономическое звучание.
Предания, связанные с близнецами,
встречаются во все века
Гиппократ: близнецы появляются в результате
деления спермы на две части, и каждая из них
попадает в одну из маточных труб.
Демокрит: близнецовость – результат избытка
«семени», вещества, из которого образуется
зародыш.
Аристотель: близнецы появляются благодаря
расщеплению одного зачатка на два

3. Причины наступления многоплодной беременности

Наследственные факторы по линии матери –
7,5%
Наследственные факторы по линии отца – 1,7%
Гормональная контрацепция
Индукция беременности
Развитие репродуктивных технологий - ЭКО
Эпидемиология многоплодия:
Двойни встречаются 1: 80 родов;
Тройни - 1 : 6400 родов;
1,4 -2,4%
Четверни – 1 : 512000 родов;
Пятерни – 1 : 40960000 родов

4. Проблемы многоплодной беременности

Медицинские:
Значительное число осложнений во время
беременности
Повышенный уровень антенатальных потерь в
различные гестационные сроки
Проблемы здоровья близнецов
Осложнения послеродового периода
Социально-экономические:
Возможность предоставления дородового отпуска в
более ранние сроки беременности
Урегулирование отношений со страховой
компанией в отношении возможности увеличения
сроков пребывания в стационаре
Материальная поддержка семьи

5. Осложнения беременности при многоплодии

Фетоплацентарная недостаточность
Фето-фетальный трансфузионный синдром
(ФФТС)
Антенатальная гибель плодов
Неврологические осложнения

6. В России около 2.000.000 женщин нуждаются в лечении с применением вспомогательных репродуктивных технологий

Беременность:
Одноплодная
Многоплодная

7.

Количество беременных после ЭКО в год
70
60
50
40
30
20
10
0
2003
2004
один плод
2005
двойня
2006
2007
тройня

8.

Возраст беременных с
многоплодной беременностью
(данные МОНИИАГ)
28 лет
до 25
25-29
35 лет
30-34
35-39
40-44
45-50
> 50

9.

Паритет беременных с
многоплодной беременностью
(данные МОНИИАГ)
50
Первобеременные
38
88,3
Первородящие
56,5
Спонтанная беременность
ЭКО

10. ФАКТОРЫ ОСЛОЖНЯЮЩИЕ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ МНОГОПЛОДИИ

Гинекологические заболевания
Хирургические вмешательства
Возраст ( > 70% пациенток с ЭКО
старше 30 лет)
Наличие соматической патологии
Гормональные нарушения
Тип хориальности
100%

11. Факторы риска ФПН у пациенток после ЭКО

Генитальная инфекция
Эндокринные нарушения
Иммунологический конфликт
Индукция овуляции

12. Частота осложнений беременности после ЭКО

%
80
70
75
60
50
65
40
30
40
20
10
0
16
Угроза НБ
Гестоз
ФПН
СЗРП

13.

Многоплодная беременность
является
моделью фетоплацентарной
недостаточности
75-80% прерываний беременности
как в популяции, так и после
ЭКО,
приходится на I триместр

14.

Комплексное ультразвуковое обследование в
первом триместре гестации
стандартная эхография в Врежиме,
цветное картирование и
допплерометрические исследования
кровотока в маточных артериях,
яичниковых артериях,
трехмерное сканирование с
определением объема хориона и его
объемного кровотока

15.

3Д исследование
Нормальное состояние
хориона в 6 нед. (9,2 см )
хориона
После ЭКО уменьшение объема
ворсинчатого хориона в 6 нед.
(5,1 см )

16.

Объем хориона у пациенток после ЭКО
120
100
80
60
40
20
0
5 нед
6 нед
7 нед
8 нед
9 нед
10 нед 11 нед
объем хориона при одноплодной беременности, см3
объем хориона при многоплодной беременности, см3
12

17.

Индекс васкуляризации хориона
у пациенток после ЭКО
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
5 нед
6 нед
7 нед
8 нед
9 нед 10 нед 11 нед 12 нед
одноплодная беременность
многоплодная беременность

18. Диагностические и прогностические критерии ФПН

Снижение
объема хориона, как правило,
сопровождается
признаками
угрозы
прерывания беременности, и ведет к развитию
ФПН
Снижение объема хориона меньше, чем на 55%
не поддается
полноценной медикаментозной
коррекции и во всех случаях ведет к
патологическому течению беременности.
Уменьшение объема хориона более, чем на
70%, при индексе васкуляризации 80% связано
с ранними репродуктивными потерями

19. II триместр

Истмико-цервикальная недостаточность
до 48%!
Особенности :
при многоплодной беременности (ЭКО),
позднее проявление (16-19 недель у 25%, в 20-24 у 45%)

20.

?
Наложение
швов на шейку матки при многоплодии
в 20-22 недели
(при укорочении шейки матки
в динамике по данным УЗИ).

21.

Для многоплодной беременности
характерно диссоциированное
развитие плодов, когда
внутрипарная масса различается
более чем на 20%

22.

Внутрипарная разница массы
плодов при спонтанно
наступившей многоплодной
беременности
400 – 500 г – 4
500 – 600 г -3
600 – 700 г – 1
700 – 1000 г-4
Более 1000 - 1
-------------------------ФФТС - 3

23.

Для спонтанно наступившей
многоплодной беременности
характерно диссоциированное
развитие плодов, когда
внутрипарная масса различается
более чем на 20%
400 – 500 г – 5,8%
500 – 600 г – 4,3%
600 – 700 г – 1,4%
700 – 1000 г- 5,8%
Более 1000 -1,4%
ФФТС – 4,3%

24. Послед монохориальной моноамниотической двойни

25.

Фето-фетальный трансфузионный
синдром (ФФТС) – тяжелое
осложнение многоплодной
беременности. Морфологический
субстрат – анастомозирующие
сосуды. Является специфическим
осложнением для монозиготной
двойни с монохориальным типом
плацентации. Проявляется, как
правило, в III триместре
беременности. Частота:
1 случай на 5 монохориальных
диамниотических двоен

26.

Критерии фетофетального
трансфузионного
синдрома (ФФТС):
внутрипарная разница
в массе 20% и более,
различные
концентрации
гемоглобина у плодов

27.

Фето-фетальный трансфузионный
синдром (ФФТС)
Плод донор
Плод реципиент
Снижение АД
ЗВУР
Общее недоразвитие
Анемия
Повышение АД
!
Кардиомегалия
Гидрамнион
Гиперволемия
Полицитемия

28. Стадии ФФТС

Мочевой пузырь донора определяется
Мочевой пузырь донора не определяется,
состояние кровотока не критическое
Критическое состояние кровотока
донора/реципиента
Водянка реципиента
Антенатальная гибель

29.

Метод выбора в лечении
тяжелого ФФТС –
эндоспическая
лазерокоагуляция
анастомозирующих сосудов
плаценты под
эхографическим контролем
с последующим
дренированием
околоплодных вод до
нормального их количества.

30. Протокол наблюдения за беременной с многоплодием

Гормональный и УЗ мониторинг
функции ФПК
Динамическое исследование системы
гемостаза
Выявление сопутствующей
эндокринной патологии (гестационный
СД, патология ЩЖ)
Диагностика аутоиммунных нарушений
Выявление урогенитальной инфекции

31. Родоразрешение при многоплодной беременности

?
САМОПРОИЗВОЛЬНЫЕ
РОДЫ
КЕСАРЕВО
СЕЧЕНИЕ

32.

Родоразрешение беременных при
многоплодии
70
46,4
44,9
30
2,9
0
Самопризвольные
роды
Кесарево
сечение
спонтанн
Вакуумэкстракция
2,9
2,9
0
0
Экстракция
плода за
тазовый конец
эко
Кесарево
сечение на
2-м плоде

33.

Родоразрешение
беременных после ЭКО
14
12
10
6
5
5
4
1
2003
1
0
2004
1
2005
самопроизвольные
1
2006
2007
2008
кесарево сечение

34. Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности

преждевременные роды
синдром фето-фетальной трансфузии (ФФТС)
тройня
тазовое предлежание первого плода
ФПН
тип хориальности (монохориальная
моноамниотическая двойня)
отягощенный акушерско- гинекологический и
семейный анамнез
экстрагенитальные заболевания
акушерские осложнения

35.

Резерв для родоразрешения женщин с
многоплодной беременностью через
естественные родовые пути
повторнородящие (ЭКО при вторичном
бесплодии),
соматически здоровые первородящие до 34
лет при физиологически протекающей
беременности двойней, головном
предлежании первого плода, сроке
беременности не менее 37 недель.
Мужское бесплодие (ИКСИ) не показание к
КС
Снижение частоты и степени тяжести ФПН
Достаточный акушерский опыт

36.

Перинатальные исходы при многоплодной
беременности
ЭКО
Спонтанная б-ть
92,0%
95,0%
2,9%
1,4% 0,7%
4,6%
2,3% 1,1%
Живые дети
Гибель:
Анте-
Интра-
Постнатальная

37.

Зависимость уровня перинатальных потерь у
пациенток после ЭКО от массы новорожденных
70
60
Масса новорожденных после ЭКО
Процент перинатальных потерь
50
40
%
30
20
10
0
500-1000 1001-1500 1501-2000 2001-2500
>2500 г

38.

Масса новорожденных при многоплодной
беременности
60
50
Спонтанное многоплодие
Многоплодие после ЭКО
40
%
30
20
10
0
500-1000 1001-1500 1501-2000 2001-2500
>2500 г

39.

Ab acty ad potentiam
От действительного к возможному
1.
2.
Прегравидарная подготовка перед ЭКО
Ведение беременных в специализированных центрах с
применением высокотехнологичных методов диагностики и
лечения:
- УЗИ в режиме 3Д/4Д
- совершенствование и развитие фетальной хирургии
(эндоскопическая лазерокоагуляция анастомозирующих
сосудов плаценты)
- новые возможности лечения
ФПН (трансплацентарное введение лекарств)
- Внедрение новых технологий
для выхаживания маловесных детей
- Адекватная послеродовая
реабилитация
- медицинская помощь детям

40.

Пути решения проблем многоплодной
беременности
1. Прегравидарная подготовка
2. Комплексное ультразвуковое исследование
(эхоскопия, импульсная допплерометрия, 3Д
динамическая допплерометрия)
3. Совершенствование и развитие фетальной
хирургии (эндоскопическая лазерокоагуляция
анастомозирующих сосудов плаценты)
4. Снижение частоты и степени тяжести ФПН
(трансплацентарное введение лекарств)
5. Внедрение новых технологий для выхаживания
маловесных детей
6. Адекватная послеродовая реабилитация женщин
7. Решение социально-экономических вопросов на
уровне МЗ и правительства РФ

41.

Залог успеха преемственность!
Отделение
ЭКО
Отделение
новорожденных

42.

43.

44.

45. Частота потерь беременности

Роды
Выкидыш
Ранние потери
Клинические потери
беременности
Доклинические потери
беременности
Неудачи
имплантации
Оплодотворение
Среди женщин с положительным тестом на
беременность каждая шестая женщина (16%) может
потерять беременность в первые три месяца