Многоплодная беременность

1. Многоплодная беременность

ФГБУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины
Асс. Маркова ЕВ
2023 г

2.

Многоплодной называют беременность двумя
или большим количеством плодов

3. - Проблема появления близнецов волнует умы с момента существования человечества, имеет этническое, культурное, социальное и

экономическое
звучание.
- Предания, связанные с
рождением близнецов, появлялись
во все века.
- Гиппократ считал, что близнецы –
результат деления семени на две
части,
- Демокрит рассматривал двойню
как результат избытка семени,
- Аристотель появление близнецов
объяснял расщеплением одного
зачатка на два. Но и до
настоящего времени нет
однозначной гипотезы,
объясняющей формирование
монозиготной двойни.

4. Частота встречаемости многоплодной беременности

Многоплодная беременность составляет от
0,5 до 2,0% всех родов.
Для подсчета частоты многоплодной
беременности в популяции может
использоваться формула Хеллина.
Частота встречаемости родов двойней – 1:80,
тройней – 1:802 , четверней – 1:803 и т.д.
Половина плодных яиц подвергается
резорбции на ранних сроках беременности.
Резорбция эмбриона наблюдается большей
частью в течение первых 7 недель гестации и
не встречается после 14 недель – синдром
«исчезающей двойни»

5. Причины многоплодной беременности

На фоне использования средств для
стимуляции овуляции при ЭКО
Возраст матери старше 30-35 лет
Наследственный фактор (по
материнской линии)
Принадлежность супругов к
определенной этнической группе
(в Китае частота рождения близнецов
3:1000 родов живыми детьми, а в
Нигерии – 57, 2:1000)
Высокий паритет родов
Аномалии развития матки
Наступление беременности сразу
после прекращения использования
оральных контрацептивов

6. Классификация: по зиготности

Однояйцевые (монозиготные,
гомологичные) – 1/3 всех двоен. Имеют
идентичный генотип,
поэтому однополые. Сходство
генетической «композиции» связано с
ранним делением яйцеклетки,
оплодотворенной одним
сперматозоидом, на две клеточные
массы, содержащие идентичную
генетическую информацию
Двуяйцевые (дизиготные,
гетерологичные) 2/3 всех двоен.
Образуются при оплодотворении двух
яйцеклеток двумя сперматозоидами,
вследствие чего каждый эмбрион
получает генетический материал
отдельно как от матери, так и от отца.

7.

Классификация: по типу плацентации
• Бихориальная - биамниотическая (дизиготная,
две плаценты – 80%)

8. Классификация: по типу плацентации

Монохориальная (одна плацента – 20 %):
- монохориальная, биамниотическая;
- монохориальная, моноамниотическая

9. Монозиготная двойня

!Оплодотворяется одна яйцеклетка
Число формирующихся плацент зависит от срока деления
единственной оплодотворенной яйцеклетки:
Первые 4 суток (до стадии морулы) – два эмбриона, два
амниона, два хориона/плаценты – бихориальная
биамниотическая двойня
4-8 суток после оплодотворения ( стадия бластоцисты)
– два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента –
монохориальная биамниотическая двойня
8-12 дней после оплодотворения – два эмбриона, один
хорион, один амнион, межплодовая перегородка
отсутствует – монохориальная моноамниотическая
двойня
После 13 -14 дня – сросшиеся двойни (сиамские
близнецы)

10. Диагностика

Основа диагностики многоплодной беременности –
Ультразвуковая диагностика
Определяется: количество плацент, пол плодов, наличие
амниотической перегородки. Оптимальный срок для
диагностики хориальности — 6–9 нед. беременности.
При наличии дихориальной двойни определяются два
плодных яйца, разделенных утолщенной перегородкой
2 мм и более. Использование данного критерия позволяет
диагностировать моно- и бихориальные двойни с точностью до 85%
и 92,3% соответственно
Допплерометрия кровотока сосудов в системе мать-
плацента-плод
- ЦДК сосудов плаценты при монохориальном типе
плацентации
- При наличии задержки внутриутробного развития одного
из плодов - еженедельная оценка биофизического
профиля, индекса амниотической жидкости,
еженедельная кардиотокография и допплерометрия
плацентарного кровотока

11.

Бихориальная двойня
Монохориальная двойня

12.

3D УЗИ

13. Течение многоплодной беременности

Многоплодная беременность –
серьезное испытание для
организма женщины
Материнская заболеваемость и
смертность при многоплодной
беременности возрастает в 3-7
раз по сравнению с одноплодной
Частота развития преэклампсии
достигает 45%, возникает раньше,
протекает тяжелее, чем при
одноплодной беременности, из-за
увеличения плацентарной массы
У беременных с двойней
артериальная гипертензия и отеки
развиваются вследствие
избыточного увеличения
внутрисосудистого объема

14. Осложнения многоплодной беременности для матери

Анемия.
Гипертензия, индуцированная беременностью (14 – 20 %).
Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности,
протекает тяжелее
Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом
(20 %) периоде
Многоводие наблюдается в 5 – 8 % при беременности двойней,
особенно при моноамниотической двойне.
Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое
превышает частоту одноплодной беременности
Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной
беременности. Более 50 % беременностей, где в первый триместр
по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность,
заканчивались родами одним плодом
Тошнота, рвота беременных (ранний токсикоз) протекают тяжелее
Нарушение толерантности к глюкозе
Холестаз беременных.

15. Осложнения многоплодной беременности для плода

Высокая перинатальная смертность - 15%, что в 10 раз выше, чем
при одноплодной беременности. Увеличивается прямо
пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой
частотой преждевременных родов (до 50 %), и следующими
осложнениями у новорожденных:
Малой массой тела при рождении (55% масса менее
2500.0г.)
Синдром дыхательных расстройств
Внутричерепным кровоизлиянием
Сепсисом
Некротическим энтероколитом
Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации.
При монозиготной двойне показатели в 2 – 3 раза выше, чем у
дизиготных.
Врожденные пороки развития - 2 – 10%
Соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней
Патология пуповины и плаценты

16.

Перинатальная заболеваемость и смертность при
двойне зависят от хориальности.
Согласно исследованиям Sebire, уровень
перинатальной смертности, обусловленный
в основном глубокой недоношенностью плодов при
рождении, выше при монохориальной двойне, чем
при дихориальной (5 и 2% соответственно).
Частота преждевременных родов до 32 нед. при
монохориальной беременности составляет 10%
по сравнению с 5% при дихориальной двойне.
Частота самопроизвольного прерывания
беременности в период с 11-й по 24-ю нед. при
дихориальной двойне составляет 2%, при
монохориальной — около 10%

17. Осложнения многоплодной беременности для плода

Предлежание плаценты.
Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов)
Оболочечное прикрепление пуповины (1% при
одноплодной, 7% при двойне)
Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной, 8,7% при
двойне).
Выпадение петель пуповины в родах
Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) - до
15%,
Неправильное положение плода во время родов (50%)
Задержка внутриутробного развития плода - 70%
Неврологические расстройства: детский паралич,
микроцефалия, энцефаломаляция.
Внутриутробная гибель одного из плодов.

18. Синдром фето-фетальной гемотрансфузии

Наблюдается в 63-74% случаев монозиготной
двойни: специфическое осложнение для
монозиготной двойни с монохориальным типом
плацентации
Морфологический субстрат – анастомозирующие
сосуды между двумя фетальными системами
кровообращения
Характерны артериовенозные анастомозы,
расположенные не на поверхности, а в толще
плаценты, практически всегда проходят через
капиллярное ложе котиледона
Пусковым механизмом является патология развития
одного из плодов, который становится донором
Повышение периферической резистентности
плацентарного кровотока приводит к шунтированию
крови к другому плоду-реципиенту

19.

20.

21. Синдром фето-фетальной гемотрансфузии

Состояние плода-донора нарушается
из-за
гиповолемии, вследствие потери крови и гипоксии на
фоне плацентарной недостаточности
Плод-реципиент компенсирует увеличение ОЦК
полиурией
При этом увеличение коллоидного
осмотического давления приводит к
чрезмерному поступлению жидкости
из материнского русла через плаценту
Состояние плода-реципиента
нарушается вследствие сердечной
недостаточности, обусловленной
гиперволемией

22. Диагностика ФФТС

По данным УЗИ тип хориальности
Необходимо определять до 14 недель беременности.
Признаки ФФТС по данным УЗИ:
Разность количества околоплодных вод у плодов
(многоводие/маловодие)
Различие размеров мочевого пузыря (малые
размеры/отсутствие у плода-донора с маловодием
и большие размеры мочевого пузыря с
многоводием у плода-реципиента)
Водянка, асцит одного из плодов
Различие массы плодов (более 20%).
Опасность представляет, если разница в массе
более 25-30%

23. Диагностика ФФТС

По УЗ-критериям разработаны стадии СФФГ
(Quintero R. et al 1999) для определения
тактики ведения беременности:
I стадия – мочевой пузырь плода-донора
определяется
II стадия - мочевой пузырь плода-донора не
определяется, состояние кровотока ( в
артерии пуповины и/или венозном протоке)
не критическое
III стадия – критическое состояние кровотока у
плода-донора и/или реципиента
IV стадия – водянка у плода-реципиента
V стадия – антенатальная гибель одного или
обоих плодов

24. Метод лечения СФФГ тяжелой степени

Лазерная коагуляция
анастомозирующих сосудов плаценты
под эхографическим контролем –
соноэндоскопическая техника
Эффективность эндоскопической
лазеркоагуляционной терапии СФФГ
(рождение хотя бы одного живого
ребенка) составляет 70%

25.

26.

27. Альтернативная тактика ведения беременных с выраженным СФФГ

Дренирование избыточного количества
амниотической жидкости из амниотической
полости плода-реципиента
- Это паллиативный метод лечения, который
можно применять неоднократно, не
устраняет причину СФФГ
- Способствует снижению
внутриамниотического давления, компрессии
оболочечно-прикрепленной пуповины и
поверхностных сосудов плаценты
Эффективность амниодренажа составляет
30-83%

28. Обратная артериальная перфузия

Патология, присущая только монохориальной
двойне
В основе лежит нарушение сосудистой перфузии, в
результате один плод- реципиент развивается за
счет плода-донора вследствие наличия пупочных
артерио-артериальных анастомозов
Плод-донор («насос») – без структурных аномалий,
могут быть признаки водянки
Плод-реципиент
(«паразитирующий») – всегда
с множественными аномалиями,
несовместимыми с жизнью
Единственная возможность
сохранить жизнь плоду-донору –
фетоцид плода-реципиента
(лигирование пуповины)

29.

30.

31. Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности

Может наблюдаться в любом сроке гестации
Средняя частота гибели одного или обоих
плодов на ранних сроках гестации – 5%
Частота поздней ( во II и III триместрах
беременности) внутриутробной гибели
одного из плодов составляет 0,5-6,8% при
двойне, 11-17% при тройне
Основные причины поздней внутриутробной
гибели при монохориальной плацентации –
СФФГ, а при бихориальной – задержка
развития плода и оболочечное прикрепление
пуповины

32. Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности

При гибели одного из плодов во II-III
триместрах беременности возможно
прерывание беременности вследствие
выделения «мертвой» плацентой цитокинов и
простагландинов
Огромный риск для выжившего плода
представляют повреждения головного мозга,
обусловленные выраженной гипотензией
вследствие перераспределения крови от
живого плода в фетоплацентарный комплекс
погибшего

33. Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности

При внутриутробной гибели одного из плодов
при бихориальной двойне оптимальным
считают пролонгирование беременности
Бихориальная двойня. Антенатальная гибель одного из плодов в
22 недели

34. Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности

При монохориальном типе плацентации
единственный выход для спасения жизнеспособного
плода – кесарево сечение, произведенное как можно
быстрее после гибели одного из плодов, когда еще
не произошло повреждение головного мозга
выжившего плода
При внутриутробной гибели
одного из плодов из монохориальной
двойни на более ранних сроках
(до достижения жизнеспособности)
методом выбора служит немедленная
окклюзия пуповины мертвого плода

35. Эндоскопическая окклюзия сосудов пуповины

36. Сросшиеся близнецы

характерно для монохориальной
моноамниотической двойни
К наиболее частым типам срастания
относят: торакопаги (грудной отдел),
омфалопаги (брюшной отдел),
краниопаги (голова), пигопаги
(ягодицы) и ишиопаги (нижние
отделы позвоночника), а также
неполное расхождение
При внутриутробно
диагностированной (в ранние сроки)
сросшейся двойне беременность
прерывают.
При возможности хирургического
разделения новорожденных и
согласии матери выбирают
выжидательную тактику при ведении
такой беременности.

37. Статистика

Вероятность рождения сиамских
близнецов составляет примерно один
случай на 200 000 родов. Около половины
сиамских близнецов рождаются
мёртвыми. Результирующий уровень
выживания младенцев 5—25 %. Чаще
сиамские близнецы имеют женский пол
(70—75 % случаев).

38.

Наиболее знаменитой парой
близнецов были китайцы
Чанг и Энг Банкеры (1811—
1874), родившиеся в Сиаме
(современный Таиланд).
Много лет они
гастролировали с цирком
П. Т. Барнума под
прозвищем «Сиамские
близнецы», таким образом
закрепив это название за
всеми подобными случаями.
Чанг и Энг имели сросшиеся
хрящи грудной клетки (так
называемые близнецыксифопаги). В современных
условиях их могли бы легко
разделить.

39.

Омфалопаги (omphalopagus): срастание в
нижней части грудной клетки. Сердце не
затронуто, но близнецы часто имеют
общую печень, пищеварительный тракт,
диафрагму и другие органы. Такой тип
срастания у 34 % сиамских близнецов

40.

Торакопаги (thoracopagus): срастание тел в области
грудной клетки. В этом случае всегда затронуто
сердце. В случае общего сердца перспективы на
долгую жизнь как в случае хирургического
разделения, так и без него очень невелики. Такой
тип срастания наблюдается в 35-40 %.

41. Ишиопаги

Пигопаги

42. Сросшиеся близнецы (краниопаги)

43. Хирургическое разделение

44.

45. Ведение многоплодной беременности

Оптимальная общая прибавка в весе
при многоплодии – 20-22 кг
Оформление листа нетрудоспособности
по беременности и родам в 28 недель на
194 дня
Для профилактики преждевременных
родов рекомендуют ограничение
активной физической нагрузки

46. Особенности родов при многоплодии

Несвоевременное излитие околоплодных вод
Слабость родовой деятельности
Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты после рождения
первого плода
Гипоксия плода
Выпадение мелких частей плода и пуповины
Редким осложнением является сцепление
(коллизия) близнецов
Гипотоническое кровотечение в III и раннем
послеродовом периодах

47. Коллизия близнецов

Чаще встречается
при тазовом предлежании
I плода и головном предлежании
II плода.
Роды могут протекать без
осложнений до рождения
туловища I плода , далее головка
I плода не рождается, так как между его телом и
головкой вклинивается головка II плода.
В большинстве случаев роды
заканчиваются гибелью I плода.
При выявлении коллизии близнецов
требуется незамедлительное кесарево
сечение

48. Родоразрешение у беременных двойней

В настоящее время недостаточно данных в пользу рутинной
госпитализации женщин для соблюдения постельного режима.
Постельный режим не снижает риск преждевременных родов и не
снижает перинатальную смертность. При неосложненной
беременности госпитализация увеличивает риск ранних
преждевременных родов
Родоразрешение при неосложненном течении беременности:
бихориальная биамниотическая - 38 недель. Монохориальная
биамниотическая двойня - госпитализация в 36-37недель,
монохориальная моноамнитическая-33-34 недель, тройня-35-36
недель
При антенатальной гибели одного из плодов при глубоко
недоношенной беременности (до 34 недель) беременность нужно
пролонгировать. При монохориальной двойне при гибели одного
из плодов очень часто развивается острая кровопотеря второго
плода, что невозможно предотвратить даже срочным
родоразрешением путем операции кесарево сечение. Поэтому при
малых сроках гестации беременность также пролонгируется до
34 недель.

49. Показания для оперативного родоразрешения при многоплодной беременности

поперечное положение первого
плода или обоих плодов
тазовое предлежание первого
плода
сросшиеся близнецы
тройня и большее количество
плодов (в 35-36 недель)
монохориальная,
моноамниотическая двойня (в 3334 нед.)
Двойня + патология
беременности/экстрагенитальные
заболевания
рождение второго близнеца при
отсутствии головного предлежания
путем операции кесарево сечение
сопряжено с повышенной частотой
септических состояний у матери

50.

Естественные роды при двойне
- при головном затылочном предлежании первого/обоих плодов
- Масса каждого плода не более 3000 г
- Нормальные размеры таза у матери, отсутствие другой
акушерской/соматической патологии
- необходимо постоянное кардиомониторное наблюдение за
состоянием плодов
II период родов:
- пережатие пуповины после рождения первого плода
- наложение зажима на материнский конец пуповины;
- после рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и
вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода;
- при продольном положении плода, его удовлетворительном
состоянии по данным КТГ продолжить консервативное ведение
родов в течение 30 минут;
- при поперечном положении 2 плода, при отсутствии
противопоказаний, наружный поворот плода. При удавшемся
повороте - продолжить консервативное ведение родов;

51.

Тактика ведения естественных родов:
При неудачной попытке поворота - амниотомия с последующим
проведением наружно-внутреннего поворота плода на ножку с
последующей экстракцией за тазовый конец, при адекватном
обезболивании
если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или
отсутствуют в течение 30 минут - амниотомия с последующим в/в
введением окситоцина
если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или
больше 180 ударов в минуту), завершение родов путем наложения
вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец;
если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота
плода, угрожаемое состояние внутриутробного плода) показано
кесарево сечение.

52. Особенности ведения последового и раннего послеродового периодов при многоплодной беременности

Опасность кровотечения –
введение утеротонических
средств продолжают в
течение 2 часов
После рождения последа –
его тщательный осмотр для
выяснения целости долек,
оболочек и предварительного
определения вида двойни
Тщательное наблюдение за
родильницей

53. Благодарю за внимание!