Рак яичка. Клиническая картина

1.

На тему: Рак яичка. Клиническая картина.
Классификация. Диагностика. Лечение.
Подготовил: Аблаев Н
Проверил: Орманов А. Н
Шымкент 2020

2.

План
Введение
Заболеваемость
Смертность
Этиология
Классификация
Клиническая картина
Диагностический алгоритм
Лечение
Список использованной литературы

3.

Введение
• Яичко – парный орган, располагающийся в мошонке.
Функция яичек состоит в выработке спермы,
необходимой для оплодотворения. Кроме того, в
яичках образуются мужские половые гормоны –
андрогены, ответственные за развитие и
поддержание вторичных половых признаков. Яички
кровоснабжаются яичковыми артериями. Отток крови
от яичек осуществляется по яичковым венам. Лимфа
от яичек оттекает в лимфатические узлы
забрюшинного пространства.
• Рак яичка – злокачественная опухоль,
развивающаяся из тканей яичек (мужских половых
желез, расположенных в мошонке).

4.

5.

Заболеваемость
Опухоли яичка составляют около 1% всех новообразований у
мужчин и в 0,5% случаев является причиной смерти.
Новообразования тестикул чаще встречаются у мужчин 20-35
лет.
Двусторонние новообразования яичек развиваются только в 12% наблюдений.
В развитых странах выживаемость больных тестикулярным
раком достигает 90%.
• Люди негроидной расы болеют в 6 раз реже, чем европеоиды .
Азиаты также менее подвержены этому раку.
• За последние 5 лет по мировым статистическим данным
заболеваемость ОЯ возрасла в среднем на 30%
• В результате новых методов лечения РЯ признан излечимой
опухолью в 90% случаев

6.

Смертность
• По приросту заболеваемость ОЯ находится на
2-м месте.
• В 2010 году умер 21 больной, грубый
интенсивный показатель смертности составил
0,5 на 100 000 населения.
• Одногодичная летальность была 5,0%.
• Соотношение смертности и заболеваемости
раком яичка равно 0,18.

7.

Соотношение заболеваемость/ смертность

8.

Этиология
• Факторами риска рака яичка являются:
• крипторхизм в анамнезе.
• Установлено, что если в первый триместр беременности
женщина принимала эстрогены, то риск развития рака яичка
у сына повышается в 2-5 раз.
Травмы яичка.
Нарушения эндокринной системы.
синдром Кляйнфельтера.
рак яичка у родственников первой степени (отец или брат),
наличие внутритубулярной карциномы яичка (ВПК) или
бесплодие.
Вирусные поражения, в том числе ВИЧ.
Чрезмерное потребление жирной пищи

9.

Крипторхизм

10.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА
ОПУХОЛИ ЯИЧКА
Экстрагонадные
(локализованы
в средостении Герминативные Негерминативные
(семинома,
(опухоли из клеток
и забрюшинном
Лейдига,
пространстве) эмбриональная
карцинома,
опухоли из клеток
тератома,
Сертоли,
хориокарцинома,
гранулезоопухоль желточного
клеточные
мешка).
опухоли)

11.

ГРАДАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА ПО
КЛАССИФИКАЦИИ TNM(S)
• Распространение первичной опухоли устанавливается после
радикальной орхиэктомии (рТ):
рТх – первичная опухоль не оценивалась (если
радикальная орхиэктомия не выполнялась, используется
обозначение Тх);
рТ0 – нет доказательств наличия первичной опухоли;
pTis – carcinoma in situ;
рТ1 – опухоль ограничена яичком и придатком яичка без
признаков лимфатической / васкулярной инвазии;
рТ2 – опухоль ограничена яичком и придатком яичка с
признаками лимфатической – васкулярной инвазии, или
опухоль прорастает белочную оболочку с вовлечением
влагалищной оболочки яичка;
рТ3 – опухоль прорастает в семенной канатик с или без
признаков лимфатической / васкулярной инвазии;
рТ4 – опухоль распространяется на мошонку с или без
признаков лимфатической / васкулярной инвазии;

12.

ГРАДАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА ПО
КЛАССИФИКАЦИИ TNM(S)
• Метастазы в региональные лимфатические узлы (N):
Nx – региональные лимфатические узлы не
оценивались;
No – нет метастазов в региональных лимфатических
узлах;
N1 – метастазы в единичных лимфоузлах, 2 см и
менее в наибольшем размере;
N2 - – метастазы в единичных лимфоузлах, более2
см, но менее 5 см в наибольшем размере; или во
множестве лимфоузлов, но не более 5 см в наибольшем
размере;
N3 – метастазы в лимфоузлах более 5 см в
наибольшем размере.

13.

14.

ГРАДАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА ПО
КЛАССИФИКАЦИИ TNM(S)
• Отдаленные метастазы (М):
Мх – наличие отдаленных метастазов не оценивалась;
М0 – нет отдаленных метастазов;
М1 – наличие отдаленных метастазов;
М1а – метастазы в легких или в отдаленных лимфоузлах;
М1b – другие (кроме легких и лимфатических узлах) отдаленные
метастазы.
• Сывороточные маркеры опухоли яичка (S):
Sx – исследование сывороточных маркеров не проводилось;
S0 – уровень сывороточных маркеров в норме;
S1 – лактатдегидрогеназа (ЛДГ)<1,5хN* и человеческий
хорионический гонадотропин (ЧХГ)<1000 нг/мл и альфа-фетопротеин
(АФП)<1000 нг/мл;
S2 – ЛДГ 1,5 – 10хN*, или ЧХГ 1000 – 10000 нг/мл, или АФП 1000
– 10000 нг/мл;
S3 – ЛДГ > 10хN*, или ЧХГ > 10000 нг/мл, или АПФ > 10000 нг/мл;
N* - значение верхней границы нормы для ЛДГ.

15.

Клиническая картина
Клиническая картина опухоли яичка складывается из
симптомов, обусловленных наличием первичной опухоли, и
метастазов. Наиболее частым проявлением опухоли яичка
являются боль, увеличение в размерах соответствующей
половины мошонки с появлением в ней прощупываемой
опухоли.
• Симптоматика, обусловленная метастазами рака яичка,
определяется тем, какой орган сдавливает опухолевый узел.
Боли в спине могут свидетельствовать об увеличении
забрюшинных лимфоузлов, которые сдавливают корешки
нервов, или о вовлечении в опухолевый процесс поясничной
мышцы. Сдавление нижней полой вены и блокада
лимфатических путей влекут за собой появление отеков
нижних конечностей. Нарушение оттока мочи по мочеточникам
может привести к развитию почечной недостаточности.
Следствием значительного увеличения забрюшинных
лимфоузлов может являться кишечная непроходимость.

16.

Клиническая картина
• При распространении опухоли выше диафрагмы
(мышечной перегородки между брюшной и грудной
полостью) поражаются лимфоузлы средостения, в связи с
чем появляются жалобы на одышку, кашель. Кроме того,
могут увеличиваться надключичные лимфоузлы.
• При некоторых опухолях яичка возможно развитие
гормональных нарушений. К ним относятся увеличение
молочных желез, снижение либидо, импотенция у
взрослых и раннее увеличение полового члена,
оволосение на лобке, мутация голоса, преждевременное
развитие костной и мышечной систем, частые эрекции у
детей.

17.

ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОПУХОЛИ
ЯИЧКА
Пальпация мошонки.
Онкомаркеры.
Ультразвуковое исследование
органов мошонки.
- ВНУТРИВЕННАЯ УРОГРАФИЯ
Компьютерная томография (для
оценки состояния забрюшиных
лимофузлов).

18.

ДИАГНОСТИКА РАКА ЯИЧКА
• ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ
При подозрении на рак яичка в крови обязательно
определяется уровень опухолевых маркеров – альфафетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГ)
и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
• УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ)
УЗИ позволяет выявить наличие опухоли яичка, оценить
ее размеры и структуру. УЗИ дает возможность
диагностировать метастазы рака яичка в лимфатических
узлах забрюшинного пространства, печени и других
органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

19.

ДИАГНОСТИКА РАКА ЯИЧКА
• РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
• Рентгенография органов грудной клетки выполняется,
чтобы определить наличие или отсутствие метастазов в
легкие.
• ВНУТРИВЕННАЯ УРОГРАФИЯ
• Внутривенная урография – метод рентгенологического
обследования, позволяющий оценить состояние верхних
мочевыводящих путей – почечных лоханок и
мочеточников. Это необходимо для планирования
тактики лечения, так как метастазы рака яичка в
забрюшинных лимфоузлах могут сдавливать
мочеточники.

20.

ДИАГНОСТИКА РАКА ЯИЧКА
• КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)
• КТ дает возможность диагностировать метастазы рака яичка в
забрюшинных лимфоузлах, определить их точную локализацию,
размеры, отношение к стенкам аорты и нижней полой вены, а
также диагностировать метастазы в печени, почках,
надпочечниках, лимфоузлах средостения, легких. КТ является
предпочтительным методом обследования больных раком яичка.
• АНГИОГРАФИЯ
• Так как метастазы рака яичка чаще всего располагаются в
забрюшинном пространстве в непосредственной близости от
таких крупных сосудов, как аорта и нижняя полая вена, у
некоторых пациентов при планировании хирургического лечения
необходимо получение изображения этих сосудов до операции.
Для этого под местной анестезией в бедренную артерию
проводится специальный катетер, который проводится в тот
сосуд, ход которого интересует хирурга. По катетеру вводится
контрастное вещество. После этого выполняется серия
рентгеновских снимков с требуемым изображением
магистральных сосудов.

21.

• ОРХФУНИКУЛЭКТОМИЯ
• На основании проведенного обследования
устанавливается предварительный диагноз рака яичка,
после чего во всех случаях производится
орхфуникулэктомия (удаление яичка с придатком и
семенным канатиком). Эта операция нужна не только для
удаления опухоли яичка, но и для исследования ткани
опухоли под микроскопом (гистологическое исследование).
Точные результаты гистологического исследования
чрезвычайно важны для выбора дальнейшей тактики
лечения.

22.

Лечение
• После получения всех результатов обследования, включая уровень
опухолевых маркеров и гистологическое заключение,
устанавливается точный диагноз и стадия заболевания.
Рак яичка разделяется на две принципиально различающихся по
своему клиническому течению группы: семиномы и несеминомы. В
группе несемином различают несколько видов опухолей. Часто
встречаются смешанные опухоли яичка.
Предположить принадлежность опухоли к какой-либо группе можно
еще до удаления яичка на основании изучения уровня опухолевых
маркеров. При семиноме уровень АФП, ХГ и ЛДГ нормальный, а при
несеминоме – повышенный. В зависимости от исходного уровня
маркеров можно предположить, как будет протекать болезнь: чем
выше уровень маркеров, тем хуже прогноз. Поэтому уровень АФП,
ХГ и ЛДГ также принимают во внимание при выборе тактики
лечения. Определение опухолевых маркеров при раке яичка – очень
чувствительный метод. Это значит что при очень маленьких
опухолевых узлах несеминомы, которые не видно даже при КТ,
повышенный уровень маркеров позволит врачу понять, что в
организме остались клетки рака и необходимо продолжать лечение.

23.

Классификация

24.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧКА
• ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧКА I СТАДИИ (НЕТ ОПУХОЛИ ЗА
ПРЕДЕЛАМИ ЯИЧКА)
Ниже перечислены виды лечения и последовательность их
применения при различных стадиях разных видов рака яичка.
В связи со значительным разнообразием и многоэтапностью
лечения, разобраться в этом сложно даже специалисту.
Поэтому, при желании, Вы можете сразу перейти к
информации об отдельных методах лечения, применяющихся
при раке яичка.
Семинома I стадии:
наблюдение
лучевая терапия на область забрюшинных лимфоузлов
химиотерапия карбоплатином (один курс)
• Несеминома I стадиинаблюдение (только у больных с
отсутствием неблагоприятных признаков при исследовании
опухоли под микроскопом)
• химиотерапия (2 курса по схеме BEP (блеомицин, этопозид,
цисплатин))

25.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧКА С МЕТАСТАЗАМИ
• Семинома IIA-В стадии (метастазы в забрюшинные лимфоузлы менее 5
см)
• лучевая терапия на область забрюшинных лимфоузлов
• Семинома IIC-III стадии
• химиотерапия (3 курса по схеме BEP)
• Оставшиеся после кончания лечения объемные образования при чистой
семиноме наблюдают. После завершения курса индукционной
химиотерапии Вам может быть рекомендовано выполнение позитронноэмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ), на основании
полученных после этого исследования данных может быть сделано
заключение о необходимости удаления забрюшинных
лимфоузлов. Операция в таком случае не производится.
• Несеминома IIA стадии (отрицательные маркеры, метастазы в
забрюшинные лимфоузлы менее 2 см)
• удаление лимфатических узлов из забрюшинного пространства с
последующей химиотерапией (2 курса по схеме ВЕР), кроме больных, у
которых при исследовании удаленных узлов под микроскопом выявлена так
называемая чистая тератома – опухоль, нечувствительная к химиотерапии
• 3 курса по схеме ВЕР и последующее удаление лимфатических узлов из
забрюшинного пространства, если они полностью не исчезли. Операция
выполняется только при отрицательных опухолевых маркерах.

26.

• Несеминома IIB и более стадии
• 3 курса по схеме ВЕР с последующим удалением
лимфатических узлов из забрюшинного пространства при
неполном исчезновении метастазов. Операция выполняется
только при отрицательных опухолевых маркерах. Если в
удаленных опухолевых узлах обнаруживаются клетки опухоли,
не убитые химиотерапией, то проводится еще 2 курса
химиотерапии после операции.
• Наблюдение. Пациенты с I стадией рака яичка после
орхфуникулэктомии могут находиться под тщательным
наблюдением без какого-либо дополнительного лечения.
Однако при так называемой I стадии (нет признаков опухоли за
пределами яичка) у некоторых больных могут иметься
микроскопические метастазы опухоли, которые в большинстве
случаев находятся в забрюшинных лимфоузлах. Поэтому
таким пациентам может проводиться профилактическое
лечение.

27.

• Химиотерапия. Рак яичка очень чувствителен к современной
химиотерапии. Правильный выбор режима лечения
(препараты, дозы и кратность их введения) является залогом
успеха. Химиотерапия вызывает развитие ряда побочных
эффектов, вид которых зависит от применяемых препаратов.
Наиболее серьезными осложнениями являются
гематологические – связанные со снижением количества
разных форменных элементов крови. Уменьшение числа
лейкоцитов приводит к снижению устойчивости организма к
инфекции, тромбоцитов – к повышенной кровоточивости.
Поэтому регулярный контроль анализов крови во время
проведения химиотерапии является чрезвычайно важным. К
наиболее распространенным негематологическим осложнениям
химиотерапии относятся тошнота и рвота. Применение
современных противорвотных препаратов в абсолютном
большинстве случаев позволяет ликвидировать эти явления.
Остальные осложнения обсуждаются со специалистом по
химиотерапии. Обо всех изменениях самочувствия на фоне
проведения химиотерапии следует обязательно сообщать
врачу. При развитии тяжелых осложнений снижаются дозы
химиопрепаратов или химиотерапия
прерывается/отменяется.

28.

• Лучевая терапия. Семинома высоко
чувствительна к лучевой терапии. Перед
облучением выполняется КТ, на основании
которой определяются поля облучения. Они
включают область забрюшинных лимфоузлов,
располагающихся в виде цепочки вдоль аорты и
нижней полой вены. Облучение является
безболезненной процедурой и занимает
несколько минут в день. Лучевая терапия
проводится 5 дней в неделю в течение месяца. На
фоне облучения возможно появления боли в
животе, тошноты, рвоты, поноса . При высокой
интенсивности этих побочных явлений делается
перерыв в лучевом лечении до их стихания.

29.

• Забрюшинная лимфаденэктомия (удаление
забрюшинных лимфатических узлов) – это
полостная операция, во время которой удаляется
вся жировая клетчатка с лимфатическими узлами
из забрюшинного пространства. Наиболее
серьезным недостатком данной операции
является развитие ретроградной (в мочевой
пузырь) эякуляции и бесплодия. Это связано с тем,
что во время операции пересекаются
ответственные за семяизвержение нервные
волокна. При маленьких размерах метастазов
(менее 2 см) возможно оставление этих нервных
волокон и сохранение нормального
семяизвержения.

30.

НАБЛЮДЕНИЕ
• Регулярное проведение обследования (АФП, ХГ,
ЛДГ, а также УЗИ или КТ брюшной полости и
забрюшинного пространства и рентгенография или
КТ грудной клетки) в течение нескольких лет
жизненно необходимо больным раком яичка.
Частота визитов зависит от гистологического
строения опухоли, стадии заболевания и вида
проводившегося лечения. Контрольное
обследование направлено на раннее выявление
рецидивов заболевания, а также опухоли второго
яичка, которая может появиться после окончания
лечения у некоторых пациентов.

31.

Список использованной литературы
• https://www.ronc.ru/grown/treatment/diseases/rak-yaichek/
• Вельшер, Л. З. Клиническая онкология. Избранные лекции / Л.З.
Вельшер, Б.И. Поляков, С.Б. Петерсон. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2009. - 496 c.
• ОНКОЛОГИЯ. НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО
Под ред. М.И. Давыдова, В.И. Чиссова, 2013
[Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»]
• Онкология. Учебник. - Москва: РГГУ, 2014. - 288 c.
• Давыдов, М. И. Онкология [Текст] : учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х.
Ганцев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 920 с. : ил.